Otitis Media Aguda Dr. Walter Florez Guerra

1. OTITIS MEDIA AGUDA
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
MR3 Walter J. Florez Guerra

2. INTRODUCCION

3. “Otitis media (infeccion o inflamacion del oido
medio) definida por abultamiento moderado a
severo de la Membrana timpanica (MT) u
otorrea no debida a otitis externa”
Gates GA. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Otolaryngology: Head & Neck
Surgery, Cummings C, Frederickson J, Harker L (Eds), Mosby, Baltimore 1998. p.461.

4. CLASIFICACION

5. OTITIS MEDIA AGUDA:
• Enfermedad aguda (3 primeras semanas) caracterizada
por la presencia de fluido y inflamacion de mucosa que
cubre el oido medio.
• Causada frecuentemente por:
– Obstruccion de la trompa de eustaquio à Retencion de fluido
à Supuracion de secreciones retenidas
• Puede estar asociada a otorrea purulenta si hay ruptura
de la MT.

6. OTITIS MEDIA CON EFUSION:
• Presencia de fluido en oido medio sin signos agudos de
enfermedad o inflamacion de mucosa de oido medio.
• Usualmente se continua de una OMA pero tambien
puede resultar de barotraumas o alergia.
• Tipicamente produce hipoacusia conductiva y puede
preceder a una retraccion o perforacion de la MT.

7. MASTOIDITIS AGUDA
• El antrum mastoideo sirve de espacio aereo,
conectando el oido medio a celdas mastoideas.
• La mayor parte de OMAs estan asociadas a cierto
grado de inflamación o infección de la mastoides.
• Requiere evacuación quirúrgica urgente ya que la
infección puede diseminarse a sistema nervioso o
cuello.

8. EPIDEMIOLOGIA

9. • La frecuencia en adultos no se ha determinado
• Mayor incidencia entre los 6 a 24 meses con otro
pico incidencia entre los 5 – 6 años (inicio escolar),
afectando al 80% hasta los 6 años
• Mas frecuente en varones > mujeres
• Previa a la introducción de antibioticos, OMA se
presentaba en el 20% de los casos
• Acualmente la mastoiditis y otras complicaciones en
adultos aparecen en < 0,5% de los OMA.
Todberg T, Koch A, Andersson M, et al. Incidence of otitis media in a
contemporary Danish National Birth Cohort. PLoS One 2014; 9:e111732.

10. Factores de Riesgo:
• Edad: 6 – 18 meses, 5 – 6 años à Anatomia,
fisiologia y sistema inmune inmaduros
• Historia familiar (RR: 2,63)
• Colegios (RR 2,45)
• Lactancia materna (RR 0,87)
• Tabaco, contaminación (RR 1,66)
• Presentacion mas temprana de OMA es factor
predictor importante de recurrencia
Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors
for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22:1079.

11. ETIOLOGIA

12. DISFUNCION DE TROMPA DE EUSTAQUIO:
• La inclinacion de la trompa de eustacion durante la niñez y
adultez influencia en su incidencia.
• Sin embargo, una pobre funcion tubaria puede persistir en la
adultez.
• Disfuncion tubarica à Presion negativa en odio medio à Falta
de aeriacion y acumulacion de efusion à OMA c/s efusion

13. DISFUNCION DE TROMPA DE EUSTAQUIO:
• Causas frecuentes: Rinitis alergica y infecciones de
via respiratoria alta.
• Otras causas:
– Relacionados a mucosa (inflamatoria, inmunologica,
inmobilidad ciliar)
– Compresion extrinseca (tumor nasofaringeo, adenoides
grandes)
– Disfuncion de musculo palatino (paladar hendido y otras
malformaciones craniofaciales)

14. MICROBIOLOGIA:
• Bacteriologia
– Cultivos documentados obtenidos por cultivo de oido medio
obtenido por aguja de aspiracion.
– Infecciones similares en adultos
• S. pneumoniae y H. influenzae no tipificable
• Streptococo grupo A B-hemolitico, S. aureus y Moraxella catarrhalis
– S. pneumoniae es el mas importante en adultos.
• Serotipos: 19F, 14, 6B, 23F, 6A y 3
– Conjugado neumococico (PCV7) incluye serotipos (4, 6B,
9V, 15, 18C, 19F y 23F)
– Conjugado neumococico (Prevnar 13) aprobado en 03/2010
por la FDA, serotipos adicionales 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.
– Luego de la introduccion de la vacuna PCV7, el H.
influenzae NT aumento en incidencia.

15. MICROBIOLOGIA:
• OMA por H. Influenzae NT esta asociada al sindrome
OMA – conjuntivitis en niños
• S. aureus incluyendo MRSA son infrecuentes en OMA
pero puede prevalecer en OMC supurativa con otorrea
persistente.
• Streptococo GAS fue la causa mas frecuente durante la
era preantibiotica, era severa con perforacion frecuente
de la MT y mastoiditis
Bodor FF, Marchant CD, Shurin PA, Barenkamp SJ. Bacterial etiology of
conjunctivitis-otitis media syndrome. Pediatrics 1985; 76:26.
Hartnick CJ, Shott S, Willging JP, Myer CM 3rd. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus otorrhea after tympanostomy tube placement: an
emerging concern. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:1440.
Segal N, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. Acute otitis media caused by
Streptococcus pyogenes in children. Clin Infect Dis 2005; 41:35.

16. MICROBIOLOGIA:
• Otros organismos:
– Infecciones virales son frecuentes en la via respiratoria alta.
– Virus respiratorios han sido aislados de la nasofaringe en >
50% de niños con OMA y 25% de niños con OME
– Los virus aislados mas frecuentemente son: VRS, influenza
y rinovirus
– Infecciones combinadas bacteriana y viral suelen ser mas
severas que episodos solo virales o bacterianos
– Otras causas menos frecuentes de OMA son:
• Chlamydia trachomantis, otitis difterica, otitis tuberculosa, tetano
otogeno.
Chonmaitree T, Revai K, Grady JJ, et al. Viral upper respiratory tract infection and
otitis media complication in young children. Clin Infect Dis 2008; 46:815.

17. MICROBIOLOGIA:
• Biofilms:
– Rol reconocido en particular en casos antibioticoresistentes.
– Un biofilm inicia la agregacion bacteriana que se adhiere a
superficie.
– Su metabolismo y replicacion son lentos
– Son dificiles de erradicar ya que los antibioticos no
penetran activamente a la matriz formada.
– Son dificiles de cultivar.
– Han sido identificados en colesteatoma y tubos de
ventilacion.
Macassey E, Dawes P. Biofilms and their role in otorhinolaryngological disease. J
Laryngol Otol 2008; 122:1273.

18. INMUNOLOGIA:
• La membrana mucosa respiratoria que cubre el oido
medio y celdas mastoideas proveen de barrera
inmunologica defensiva.
• El moco que se renueva constantemente forma una
barrera rica en lisosima, una potente enzima
antibacteriana.
• La produccion de moco se incrementa en respuesta
a organismos invasores.
• Ademas dilatacion de vasos, migracion de celulas
blancas, actividad de enzima proteolitica y deposito
de anticuerpos contribuyen a la formacion de
secreciones mucopurulentas.
Ilia S, Goulielmos GN, Samonis G, Galanakis E. Host's response in otitis media:
understanding genetic susceptibility. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:929.

19. INMUNOLOGIA:
• La incidencia de OMA y complicaciones
relacionadas estan aumentadas en niños con
inmunodeficiencias congenitas o adquiridas, y el
riesgo persiste en la adultez.
• El riesgo de OMA y sus complicaciones tambien
están incrementados en pacientes con malignidad,
uso de drogas inmunosupresoras o historia previa
de irradiacion de nasofaringe.
Ilia S, Goulielmos GN, Samonis G, Galanakis E. Host's response in otitis media:
understanding genetic susceptibility. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:929.

20. VSR 49%
Parainfluenza 1,2 y 3 13.6%
Influenza tipo A y B 12.9%
Rinovirus 6.8%
Adenovirus 4.8%
H. Influenzae 13%
M. Catarrhalis 9%
S. Pneumoniae 8%
S. Pyogenes 1%
P. Aeuroginosa 18 a 67%
S. Aureus 14 a 33%
• S. Pneumoniae 40%
• H. Influenzae 25-30%
• M. Catarrhalis 10-20%
• S. Pyogenes 3%
• S. Aureus 2%
• P. Aeuroginosa 1-2%
Agente
• Lactante, Preescolar,
Escolar
• OMC en adolescentes
• > masculino
• Desnutrición
Huésped • Cambios de temperatura (
+ infección viral)
• Pocos cuidados durante la
infección
• Tabaquismo pasivo
• Antecedentes
Ambiente
TRIADA ECOLÓGICA

21. • Basado en cultivos por aspiracion de oido medio en
niños de 6 – 30 meses de edad se hallo:
– Bacterias en el 92%
– Virus en el 70%
– Ambos en el 66%
• La introduccion de la vacuna PCV7 redujo en 34% la
incidencia neumococica, pero solo el 67% de OMAs
• La incidencia de HiNT aumento de 40 a 55%
Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, et al. Microbiology of acute otitis media in children with
tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. Clin Infect Dis 2006; 43:1417.
Eskola J, Kilpi T, Palmu A, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute
otitis media. N Engl J Med 2001; 344:403.
Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, et al. Community-wide vaccination with the heptavalent
pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr
Infect Dis J 2004; 23:829.

22. ANATOMIA
PATOLOGICA

23. 1. Estadio Congestivo
2. Estadio Supurado
3. Estadio de Supuración abierta
(perforación)
4. Estadio de regresión y reparación

24. Otitis Media Aguda
Cuadro Clínico

25. ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS
• ESTADIO DE
HIPEREMIA
– Se inicia por cambios
de presión de oído
medio
– Dura 1 a 2 días
– Paciente presenta
sensación de plenitud y
con ligera hipoacusia

26. ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS
• ESTADIO DE EXUDACIÓN
– Hay producción de suero, fibrina, eritrocitos y
leucocitos que escapan de los capilares.
– Hay metaplasia de muchas cels. Epiteliales
cuboidales en cels. caliciformes

27. • ESTADIO DE EXUDACIÓN
– EF: Membrana engrosada y
eritematosa, dolor y fiebre
intensos .
– Hiperemia y sensibilidad en
reg. Mastoidea (niños y
lactantes)
ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS

28. • ESTADIO DE SUPURACIÓN
ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS

29. • ESTADIO DE
PERFORACIÓN
ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS

30. • ESTADIO DE RESOLUCIÓN
– Se abate la infección y la
otorrea
– Disminuye el engrosamiento
y el edema
– Cierra la perforación
– Mejora la audición.
ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS

31. MANIFESTACIONES
CLINICAS

32. • Sintomas mas frecuentes:
– Otalgia
– Hipoacusia
– Fiebre (puede estar ausente)
– Infeccion respiratoria alta o exacerbacion de rinitis alergica
dias previos
• Los sintomas son muy variables, la infeccion
tipicamente pero no siempre es unilateral.
• Si la MT se rompe (alivio de otalgia), puede estar
asociada a otorrea
• Desequilibrio es raro al igual que fiebre elevada,
dolor severo retroauricular y la paralisis facial.

33. DIAGNOSTICO

34. • Es importante el diagnostico preciso para evitar el
uso inapropiado de antibioticos – asociado con
aumento de resistencia bacteriana.
• Otoscopianeumatica: permite la evaluacion del
movimiento de la MT.
• Otomicroscopia: permite mayor definicion de la MT
– El examen muestra: enrojecimiento, opacificacion,
abultamiento, escasa mobilidad con presion neumatica.
– Puede haber purulencia en el canal asociada a ruptura de
MT.

35. • Triada que predice OMA,
confirmado con miringotomia en
83 – 99% de los casos:
– Abombamiento de la MT
– Mobilidad disminuida
– Eritema o turbiedad de la MT
• Otro estudio, demostro que el
abombamiento de la MT fue el
mejor predictor de OMA en vez
de eritema de la MT.
Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA
2003; 290:1633.

36. Miringitis Bullosa:
• Inflamación de MT que ocurre
en asociación a OMA,
presente en el 5% de los
casos
• Puede ser particularmente
dolorosa en el momento del
diagnostico.

37. Position of TM Mobility of TM Color of TM Predictive value, percent
Combinations with >80 percent predictive value of AOM compared with myringotomy
Bulging Distinctly impaired Cloudy 99
Bulging Slightly impaired Cloudy 99
Bulging Distinctly impaired Distinctly red 94
Bulging Slightly impaired Slightly red 93
Bulging Distinctly impaired Slightly red 85
Bulging Slightly impaired Distinctly red 83
Normal Distinctly impaired Cloudy 97
Normal Distinctly impaired Distinctly red 89
Combinations with <50 percent predictive value of AOM compared with myringotomy
Normal Slightly impaired Distinctly red 47
Normal Slightly impaired Slightly red 41
Normal Normal Cloudy 37
Normal Normal Distinctly red 15
Normal Normal Slightly red 7
Normal Normal Normal 0.1
Retracted Distinctly impaired Normal 29
Retracted Slightly impaired Normal 3
Table 1: Predictive value of
combinations of otoscopic
findings in children with
acute ear symptoms
TM: tympanic membrane.
Data from:
Pelton, SI. Otoscopy for the
diagnosis of otitis media.
Pediatr Infect Dis J 1998;
17:540.
Karma, PH, Sipila, MM,
Kayaja, MJ, Penttila, MA.
Pneumatic otoscopy and otitis
media: The value of different
tympanic membrane findings
and their combinations. In:
Recent advances in otitis
media: proceedings of the
Fifth International
Symposium, Lim, DJ,
Bluestone, CD, Klein, JO, et
al (Eds), Decker, Burlington,
Ontario, Canada, 1993. p. 41.

38. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

39. • OTITIS EXTERNA
– Suele ser mas dolorosa, especialmente a traccion suave, con una
MT normal
• DISFUNCION DE TROMPA DE EUSTAQUIO
– Pacientes con OMA unilateral recurrente (> 2 ep/6meses) à
Nasofibroscopia y/o RNM con contraste.
• PATOLOGIA NASOFARINGEA
– Pacientes con OMA unilateral recurrente (> 2 ep/6meses) à
Nasofibroscopia y/o RNM con contraste.
• INFECCION POR HERPES ZOSTER
– Establecido por rash vesicular tipico dermatomal que evoluciona a
lesiones costrosas
– Dolor prodromico precede al rash por muchos dias.
– Sd Ramsay Hunt: triada: paralisis facial ipsilateral, otalgia,
vesiculas que abarcan CAE y auricula y pueden causar vertigo
• Otras infecciones de cabeza y cuello

40. TRATAMIENTO

41. Analgésicos sistémicos y
tópicos:
• Dolor es una característica común de la OMA
y puede ser severa
• Se recomienda uso de ibuprofeno y
paracetamol.
• Lidocaina topica es una alternativa en niños >
2 años, contraindicada en perforacion de la
MT
Bertin L, Pons G, d'Athis P, et al. A randomized, double-blind, multicentre
controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of
acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996; 10:387.
Foxlee R, Johansson AC, Wejfalk J, et al. Topical analgesia for acute otitis media.
Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD005657.

42. • 1/4 de OMA son virales y se resuelven sin
tratamiento antibacteriano.
• 19% de infeccion neumococica y 25% de
infeccion por H. influenzae NT, se resuelven
espontaneamente.
Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Amoxicillin or myringotomy or
both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991;
87:466.
Terapia antibiótica:

43. • En 2004 la American Academy of
Pediatrics and the American Academy
of Family Physicians propuso un
protocolo para evitar la terapia
antibiotica para niños > 2 años, en
quienes el diagnostico era incierto y no
tenian sintomas severos
Jacobs MR, Dagan R, Appelbaum PC, Burch DJ. Prevalence of antimicrobial-
resistant pathogens in middle ear fluid: multinational study of 917 children with acute
otitis media. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:589.

44. • No existe evidencia para evitar el tratamiento ATB
en adultos con OMA, por lo que es pruedente
iniciarla par a prevenir complicaciones.
• Mientras se espera la respuesta ATB, es importante
CALMAR EL DOLOR.
• La mayoria de paciente mejoran con analgesicos
debiles como AINEs, sin embargo aveces es
necesario el uso de opioides.

45. Elección del Antibiotico
• Antibiotico con cobertura para S. pneumoniae, H.
influenzae NT, y M. catarrhalis
• Un metanalisis del 2001, concluyo que no hay
evidencia que soporte un regimen antibiotico
versus otro en OMA.
Takata GS, Chan LS, Shekelle P, et al. Evidence assessment of management of
acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute
otitis media. Pediatrics 2001; 108:239.

46. • La AMOXICILINA es la droga de eleccion para OMA en
sus 25 años de éxito clinico, aceptabilidad, efectos
adversos limitados y bajo costo.
• La Amoxicillina no es util contra bacterias productoras de
betalactamasa como H. influenzae NT y M. catarrhalis,
pero la actual incidencia de cadenas ampicilino
resistentes no es suficientemente alta como para cambiar
la terapia inicial.
• Un estudio observacional estimo que el 12% de
pacientes con OMA fallo con la terapia inicial.
• De los pacientes tratados con amoxicilina el 10% no tuvo
respuesta terapeutica.
Currie CJ, Berni E, Jenkins-Jones S, et al. Antibiotic treatment failure in four common
infections in UK primary care 1991-2012: longitudinal analysis. BMJ 2014;
349:g5493.

48. OMA adultos:
• Dosis usual de Amoxicilina es:
– Enfermedad leve a moderada: 500 mg c/12 h, o 250 mg c/8
h
– Enfermedad severa (fiebre, hipoacusia, dolor severo y/o
eritema) 875 mg c/12 h, or 500 mg c/8 h.
• Algunos expertos recomiendan dosis de
amoxicilinas para adultos de hasta 2 g c/8 h
Amsden GW. Tables of Antimicrobial Agent Pharmacology. In: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 7th ed., Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds),
Churchill Livingstone, Philadelphia 2010. p.718.

49. • Amoxicilina/Clavulanato debe ser considerada
en pacientes con otalgia severa y fiebre, para
cubrir posibilidad de H. influenzae NT
productor de betalactamasa.
• Se sugiere tratamiento por 5 – 7 dias, y 10
dias en pacientes con OMA severo.
• Existe poca evidencia en cuanto a la duracion
optima del tratamiento de OMA en adultos

50. Alergia a la Penicilina
• Alternativas a la amoxicilina en pacientes con alergia
a la penicilina depnde del tipo previo de
hipersensibilidad:
• Sin Hipersensibilidad tipo I (uriticario o anafilaxis):
– Cefdinir (300 mg twice a day or 600 mg once daily)
– Cefpodoxime (200 mg twice a day)
– Cefuroxime (500 mg every 12 hours)
– Ceftriaxone (2 g IM or IV once)
• Alergia severa a ATB Betalactamicos, un macrolido
(eritromicina + sulfisoxazole o aziromicina o
claritromicina) es la droga de eleccion. Trimetropin
sulfametoxasol puede ser usado en regiones donde
la resisstencia neumococica a esta combinacion no
es alta.

51. Falta de Respuesta Inicial
• Con una terapia ATB apropiada la mayoria de OMAs
mejoran entre las 48 – 72 horas.
• Cuando la amoxicilina falla, el paciente debe
continuar con un regimen de segunda linea de 10
dias como:
• Amoxicilina/clavulanato
• Cefuroxima (Cefalosporina de 2da generacion)
• Cefdinir VO o ceftriaxona IM (Cefalosporina de 3era
generacion)

52. Membrana timpanica Rota
• Combinacion de un ATB oral y topico + prevencion
de la entrada de agua al canal auditivo
• Se prefiere el uso de drogas topicas con baja acidez
y ototoxicidad como Ciprofloxacino
• La perforación permite el drenaje del absceso del
oido medio y libera la presion incrementada de odio
medio.
• En la mayoria de casos, la ruptura de la MT se
regenera en dias.
• Hipoacusia subjetiva persistente seguida de la
resolucion de la infeccion debe ser seguida con
audiometrias y consultas otorrinolaringologicas.

53. Miringocentesis
Indicaciones:
• OMA Severa con atelectasia o retracción
• Falla al tratamiento después de 4 semanas
• Hipoacusia conductiva severa
• Pacientes con una complicacion que requiere
cultivo para terapia adecuada
• Px en edo. Critico o inmunosuprimido
• Complicaciones endocraneanas
• Parálisis facial

54. COMPLICACIONES

55. Complicaciones
Intratemporales:
• Mastoiditis
• Paralisis Facial
• Laberintitis
• Hipoacusia
• Petrositis

56. Complicaciones
extratemporales:
• Absceso epidural, subdural y y cerebral
• Hidrocefalia otogena
• Meningitis otogena
• Trombosis de seno lateral

62. Key Action Statement 1A
• Clinicians should diagnose AOM in children who present with moderate to
severe bulging of the TM or new onset of otorrhea not due to acute otitis
externa. (Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Recommendation)

63. Key Action Statement 1B:
• Clinicians should diagnose AOM in children who present with mild bulging
of the TM and recent (less than 48 hours) onset of ear pain (holding,
tugging, rubbing of the ear in a nonverbal child) or intense erythema of the
TM. (Evidence Quality: Grade C, Rec. Strength: Recommendation)

64. Key Action Statement 1C
• Clinicians should not diagnose AOM in children who do not have MEE
(based on pneumatic otoscopy and/or tym- panometry). (Evidence Quality:
Grade B, Rec. Strength: Recommendation)

65. Key Action Statement 2:
• The management of AOM should include an assessment of pain. If pain is
present, the clinician should recommend treatment to reduce pain.
(Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Strong Recommendation)

66. Key Action Statement 3A: Severe AOM
• The clinician should prescribe an- tibiotic therapy for AOM (bilateral or
unilateral) in children 6 months and older with severe signs or symptoms (ie,
moderate or severe otalgia or otalgia for at least 48 hours, or temperature
39°C [102.2°F] or higher). (Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength:
Strong Recommendation)

67. Key Action Statement 3B: Nonsevere Bilateral AOM in Young Children
• The clinician should prescribe an- tibiotic therapy for bilateral AOM in
children younger than 24 months without severe signs or symptoms (ie, mild
otalgia for less than 48 hours, temperature less than 39°C [102.2°F]).
(Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Recommendation)

68. Key Action Statement 3C: Nonsevere Unilateral AOM in Young Children
• The clinician should either prescribe antibiotic therapy or offer obser- vation with
close follow-up based on joint decision-making with the parent(s)/caregiver for
unilateral AOM in children 6 months to 23 months of age without severe signs or
symptoms (ie, mild otalgia for less than 48 hours, tempera- ture less than 39°C
[102.2°F]). When observation is used, a mech- anism must be in place to ensure
follow-up and begin antibiotic ther- apy if the child worsens or fails to improve within
48 to 72 hours of onset of symptoms. (Evidence Qual- ity: Grade B, Rec. Strength:
Recom- mendation)

69. Key Action Statement 3D: Nonsevere AOM in Older Children
• The clinician should either pre- scribe antibiotic therapy or offer observation with close follow-up
based on joint decision-making with the parent(s)/caregiver for AOM (bilateral or unilateral) in
children 24 months or older without severe signs or symptoms (ie, mild otalgia for less than 48
hours, tempera- ture less than 39°C [102.2°F]). When observation is used, a mecha- nism must
be in place to ensure follow-up and begin antibiotic ther- apy if the child worsens or fails to
improve within 48 to 72 hours of onset of symptoms. (Evidence Quality: Grade B, Rec Strength:
Recommendation)

70. Key Action Statement 4A
• Clinicians should prescribe amoxi- cillin for AOM when a decision to treat with
antibiotics has been made and the child has not re- ceived amoxicillin in the past 30
days or the child does not have concurrent purulent conjunctivitis or the child is not
allergic to penicillin. (Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Recom- mendation)

71. Key Action Statement 4B
• Clinicians should prescribe an an- tibiotic with additional β-lactamase coverage for
AOM when a decision to treat with antibiotics has been made and the child has
received amoxicillin in the past 30 days or has concurrent purulent conjunc- tivitis or
has a history of recurrent AOM unresponsive to amoxicillin. (Evidence Quality: Grade
C, Rec. Strength: Recommendation)

72. Key Action Statement 4C
• Clinicians should reassess the pa- tient if the caregiver reports that the child’s
symptoms have wors- ened or failed to respond to the initial antibiotic treatment
within 48 to 72 hours and determine whether a change in therapy is needed.
(Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Recommendation)

73. • Key Action Statement 5A
• Clinicians should NOT prescribe prophylactic antibiotics to reduce the frequency of
episodes of AOM in children with recurrent AOM. (Evidence Quality: Grade B, Rec.
Strength: Recommendation)

74. Key Action Statement 5B
• Clinicians may offer tympanostomy tubes for recurrent AOM (3 epi- sodes in 6
months or 4 episodes in 1 year, with 1 episode in the preceding 6 months).
(Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Option)

75. Prevention of AOM: Key Action Statement 6A : Pneumococcal Vaccine
• Clinicians should recommend pneu- mococcal conjugate vaccine to all children
according to the schedule of the Advisory Committee on Im- munization Practices,
AAP, and AAFP. (Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Strong
Recommendation)

76. Key Action Statement 6B
• Influenza Vaccine: Clinicians should recommend annual in- fluenza vaccine to all
children according to the schedule of the Advisory Committee on Im- munization
Practices, AAP, and AAFP. (Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength:
Recommenda- tion)

77. Key Action Statement 6C
• Breastfeeding: Clinicians should encourage exclusive breastfeeding for at least 6
months. (Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Recommendation)

78. Key Action Statement 6D
• Clinicians should encourage avoidance of tobacco smoke exposure. (Evidence
Quality: Grade C, Rec. Strength: Recommenda- tion)