2. I. PERINE Es una región en forma romboidal que comparte los mismos limites que la apertura inferior de la pelvis Está limitado, anteriormente, por la sínfisis del pubis; antero lateralmente, por las ramas isquiopubianas, lateralmente, por las tuberosidades isquiáticas, posterolateralmente, por los ligamentos sacro tuberosos; y, posteriormente, por el vértice del cóccix. Tiene un suelo compuesto por piel y fascia y un techo constituido por el diafragma pélvico con su cobertura fascial. Se divide mediante una línea que conecta las dos tuberosidades isquiáticas en una región o triángulo urogenital anterior, y una región o triángulo anal posterior Triangulo urogenital Triangulo anal Triangulo urogenital Triangulo anal
4. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL El triangulo o región urogenital o anterior se divide en dos espacios, denominados: Espacio perineal superficial o bolsa superficial del periné Espacio perineal profundo o bolsa profunda del periné.
5. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL ESPACIO PERIENAL SUPERFICIAL Se sitúa entre la membrana perineal [fascia inferior del diafragma urogenital] y la fascia del periné [fascia superficial del periné o fascia de Colles] Contiene el musculo transverso superficial del periné, los músculos isquicavernosos, los pilares del periné o clítoris, los músculos bulboesponjosos, el bulbo del pene o los bulbos vestibulares, el cuerpo o centro del periné [centro tendinoso], las glándulas vestibulares mayores [en la mujer], los nervios perineales y sus ramos, las ramas de los vasos pudendos internos
6. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL Fascia del periné o fascia de Colles Es la capa membranosa profunda que forma el límite inferior del espacio perineal superficial Se continúa con la túnica dartos del escroto, con el tejido subcutáneo del pene [fascia superficial del pene] y con la capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen [fascia de Scarpa] de la pared abdominal anterior. Membrana perineal Es la fascia anterior del diafragma urogenital que forma el límite inferior del espacio perineal profundo o bolsa profunda del periné y el límite superior del espacio perineal superficial Se sitúa entre el diafragma urogenital y los genitales externos, está perforada por la uretra, y se une al borde posterior del diafragma urogenital y a las ramas isquiopubianas Se engruesa anteriormente para formar el ligamento transverso del periné, que ocupa todo el ángulo subpubiano justo por detrás de la vena dorsal profunda del pene
7. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL 3. Músculos del espacio perineal superficial Músculos isquiocavernosos Músculos bulboesponjosos Músculo transverso superficial del periné 3A Músculos isquiocavernosos Se originan en la cara interna de las tuberosidades isquiáticas y de las ramas isquiopubianas. Se insertan en los cuerpos cavernosos [pilares del pene o del clítoris]. Están inervados por el ramo perineal del nervio pudendo de cada la do respectivo. Mantienen la erección del pene al comprimir los pilares y la vena dorsal del pene profunda del pene, con lo que se retarda el retorno venoso.
8. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL 3B Músculos bulboesponjosos Se originan en el cuerpo perineal y en el rafe fibroso del bulbo del pene en el hombre y delo cuerpo perineal en la mujer. Se insertan en el cuerpo esponjoso y en la membrana perineal en el hombre y en el arco del pubis y dorso del clítoris en la mujer. Están inervados por el ramo perineal del nervio pudendo de cada lado. En el hombre, comprimen el bulbo del pene, lo que impide el retorno venoso desde el pene, con lo que se mantiene la erección. La contracción [junto a la de los isquicavernosos] contrae el cuerpo esponjoso, con lo que se expulsan las últimas gotas de orina o la última porción de semen en la eyaculación. En la mujer, comprimen el tejido eréctil de los bulbos vestibulares y contraen el orificio vaginal
9. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL 3C Músculo transverso superficial del periné Se origina en las ramas y tuberosidades isquiáticas. Se inserta en el cuerpo perineal [centro tendinoso] Está inervado por el ramo perineal del nervio pudendo de cada lado. Estabiliza el cuerpo perineal [centro tendinoso] 4. Cuerpo perineal [centro tendinoso del periné] Es una masa fibromuscular localizada en el centro del periné entre el conducto anal y la vagina o el bulbo del periné. Actúa como un punto de inserción para los músculos transversos superficial y profundo del periné, bulbo esponjoso, elevador del ano y esfínter externo del año. 5. Glándulas vestibulares mayores [Bartolino] Se sitúan en el espacio perineal superficial, profundas a los bulbos vestibulares en la mujer. Son homólogas de las glándulas bulbouretrales en el hombre. Se comprimen durante el coito y secretan moco que lubrica la vagina. Los conductos desembocan en el vestíbulo entre los labios menores por debajo del himen
10. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL B. ESPACIO PERIENAL PROFUNDO Se sitúa entre la fascia superior del diafragma urogenital y la membrana perineal [fascia inferior del diafragma urogenital] Contiene los músculos transverso profundo del periné y el esfínter de la uretra, la porción membranosa de la uretra, las glándulas bulbouretrales [en el hombre], el nervio pudendo y las ramas de los vasos pudendos internos
11. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL 1. Músculos del espacio perineal profundo Músculo transverso profundo del periné Esfínter externo de la uretra 3A Músculo transverso profundo del periné Se origina en la cara interna de las ramas isquiáticas Se inserta en el rafe tendinoso medio y en el cuerpo perineal; en la mujer, también en la o pared de la vagina Está inervado por los ramos perineales del nervio pudendo. Estabiliza el cuerpo perineal y sostiene la próstata y la vagina
12. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL 3B Esfinter externo de la uretra Se origina en la rama púbica inferior Se inserta en el rafe medio y en el cuerpo perineal Está inervado por el ramo perineal del nervio pudendo. En el hombre rodea y contrae la uretra membranosa. En la mujer, posee una parte inferior que se inserta en la pared anterolateral de la vagina, formando un esfínter uretrovaginal que comprime tanto la uretra como la vagina
13. II. REGION O TRIANGULO UROGENITAL 2. Diafragma urogenital Está formado por el musculo transverso profundo del periné y el esfínter externo de la uretra; está revestido por la fascia superior y la membrana perineal [fascia inferior] Se extiende entra las ramas púbicas y las ramas isquiáticas de ambos lados, pero anteriormente no alcanza la sínfisis del pubis Posee una fascia anterior, la membrana perineal, que proporciona inserción para el bulbo del pene. Está formado por la uretra membranosa en el hombre y la vagina en la mujer 3. Glándulas bulbouretrales [ de Cowper] Se sitúan entre las fibras del esfínter externo de la uretra en el espacio perineal profundo en el hombre, en los lados posterolaterales de la uretra membranosa. Los conductos atraviesan la membrana perineal [fascia inferior del diafragma urogenital] para desembocar en la porción bulbosa de la uretra esponjosa [peneana]
14. III. REGION O TRIANGULO ANAL A. Fosa isquioanal o isquiorectal Es un espacio virtual a cada lado de la región ano rectal. Está separado de la pelvis por el elevador del ano y sus fascias Contiene grasa isquioanal, que permite la distensión del conducto anal durante la defecación; los nervios y los vasos rectales inferiores, ramos de los vasos pudendos internos y del nervio pudendo, y ramos perineales del nervio cutáneo femoral posterior [que se comunican con el nervio rectal inferior]
15. III. REGION O TRIANGULO ANAL Contiene el conducto pudendo [Alcock] en su pared lateral. Se trata de un conducto fascial constituido por una división de la fascia del obturador interno que deja paso al nervio pudendo y los vasos pudendos internos. Ocasionalmente, es el lugar donde un absceso puede propagarse a otra fosa a través de la comunicación sobre el ligamento o rafe ano coccígeo. Presenta los siguientes límites: Anterior: músculos esfínter de la uretra y transverso profundo del periné; Posterior: glúteo mayor y ligamento sacrotuberoso Superomedial: músculos esfínter externo del ano y elevador del ano Lateral: la fascia obturatriz que cubre al músculo obturador interno Suelo: la piel que cubre el triángulo anal
16. III. REGION O TRIANGULO ANAL b. Músculos del triangulo anal Obturador interno se origina en la cara interna de la membrana obturatriz, y mediante un tendón pasa desde la escotadura ciática para insertarse en la cara medial del trocante mayor del fémur. Está inervado por el nervio del obturador interno, su acción consiste en permitir la rotación lateral del muslo. El esfínter anal externo. Se origina en el vértice del cóccix y ligamento ano coccígeo y se inserta en el cuerpo perineal o centro tendinoso del periné. Está inervado por el nervio rectal inferior, y su acción consiste en cerrar el ano
17. III. REGION O TRIANGULO ANAL b. Músculos del triangulo anal Elevador del ano: Se origina en el cuerpo del pubis, el arco tendinoso del musculo elevador del ano [parte engrosada de la fascia obturatriz] y la espina ciática. Se inserta en el cóccix y en el ligamento ano coccígeo. Está inervado por ramas de las ramas anteriores de los nervios sacros de S3 y S4 y el ramo perineal del nervio pudendo. Sostiene y eleva el suelo pélvico. Posee de tres elementos: puborectal, pubococcigeo y el ileococcigeo y fibras que van como el elevador de la próstata o el pubovaginal Coccígeo o isqueococcigeo se origina en la espina ciática y ligamento sacroespinoso. Se inserta en el cóccix y en la parte inferior del sacro. Está inervado por ramos del cuarto y el quinto nervio sacro, y sostienen y eleva el suelo pélvico.
18. Recto Es la parte del intestino grueso que se extiende desde el colon sigmoides hasta el conducto anal, y se adaptan a la curvatura del sacro y el cóccix. Tiene una porción inferior dilatada denominada ampolla, que se sitúa inmediatamente por encima del diafragma pélvico y que almacena las heces Tiene un recubrimiento peritoneal en sus lados anterior, derecho e izquierdo en su tercio proximal; solo anteriormente en su tercio medio, y no está recubierto en su tercio distal Tiene una mucosa y una capa circular que forma tres pliegues transversos permanentes o válvulas de Houston, que parecen sujetar la masa fecal
19. Recto Recibe irrigación de las arterias rectales superior, media e inferior y de la arteria sacra media. La sangre venosa retorna al sistema de la vena porta hepática a través de la vena rectal superior y al sistema de la vena cava o sistémico por medio de las venas rectales media e inferior. Recibe fibras parasimpáticas a través del nervio esplácnico pélvico.
20. Conducto anal Se sitúa por debajo del diafragma pélvico y termina en el ano. Se di8vidse en dos tercios superiores o porción visceral, que corresponden al intestino, y en el tercio inferior o porción somática, que pertenece al periné en cuanto a la mucosa, la irrigación y la inervación. Tiene tres columnas anales, que son de 5 a 10 pliegues longitudinales de mucosa en su mitad superior y senos anales, que son una serie de recesos en forma de bolsa en el extremo inferior de la columna anal en al que desembocan las glándulas anales.
21. Conducto anal El esfínter anal interno es un engrosamiento del musculo liso circular en la parte inferior del recto, está separado del externo, musculo esquelético que contiene tres partes subcutánea, superficial y profunda] por un surco intermuscular o interesfinteriano denominado surco interesfinteriano , palpable por debajo de la línea anocutanea o línea blanca de Hilton
22. Conducto anal Posee un punto de demarcación entre las porciones viscerales y somática denominada línea pectínea o dentada, que es una línea aserrada que sigue las válvulas anales y cruza las bases de las columnas anales Su epitelio es cilíndrico o cubico por encima de la línea pectínea, y escamoso estratificado por debajo de esta. El drenaje por encima de la línea es portal, por debajo, sistémico Los vasos linfáticos por encima de la línea van a los ganglios iliacos internos, por debajo a los inguinales superficiales
23. Conducto anal La inervación sensitiva por encima de la línea viene dad por fibras procedentes del plexo pélvico y, por consiguiente, es de tipo visceral; en cambio, la inervación sensitiva por debajo de la línea viene dada por fibras somáticas del nervio pudendo Por encima de la línea pectínea se forman las hemorroides internas y, por debajo, las externas
24. Defecación Se inicia con la distención rectal El recto se llena al recibir el material procedente del colon sigmoides, y por impulsos aferentes transmitidos a la médula espinal por el nervio esplácnico pélvico, el cual al contraer la musculatura lisa del recto, aumenta la perístalsis, mientras que la inervación simpática lo disminuye, manteniendo el tono del esfínter interno y contiene fibras vasomotoras y sensoriales o del dolor.
25. Defecación Implica los siguientes procesos: Aumento de la presión IA Relajación de los músculos puborectales Contracción del musculo liso de la pared del recto La contracción de los esfínteres del ano y de los músculos puborectales para cerrar el conducto anal
