Dokumen ini berisi formulir pendaftaran jabatan pimpinan tinggi pratama untuk dua posisi yaitu asisten administrasi umum dan kepala badan pengelolaan keuangan dan aset. Formulir ini meminta informasi pribadi pelamar seperti nama, NIP, alamat, pendidikan, dan latar belakang pekerjaan.

1. Lampiran I Pengumuman
Nomor : 800/201/419.62/2016
Tanggal : 11 Februari 2016
No. Pendaftaran : .......... (Diisi panitia seleksi)
Jabatan yang Dilamar* : 1. Asisten Administrasi Umum
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
FORMULIR PENDAFTARAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat & tanggal lahir ( Usia) : ( Tahun)
4. No. KTP :
5. Jenis Kelamin :
6. Alamat Lengkap :
7. Email :
8. No. Telp/HP :
9. Eselon :
10. Golongan ruang :
11. Nama Jabatan :
12. TMT Jabatan :
13. Nama Instansi :
14. Diklat Kepemimpinan Terakhir :
15. Pendidikan Terakhir :
16. Bidang Studi/Jurusan :
17. Nama Perguruan Tinggi :
* Setiap pelamar hanya dapat melamar satu jabatan
Kediri, Februari 2016

2. Pendaftar,
Nama
NIP.