FGV / IBRE – Estratégias inovadoras de Gestão Hospitalar: A experiência do município do Rio de Janeiro

GOVERNANÇA E GESTÃO
Governança e Gestão
Estratégias inovadoras de Gestão Hospitalar:
A experiência do município do Rio de Janeiro
Daniel Soranz | 2014
seminário
dos hospitais de atendimento público no Brasil

Estratégias inovadoras de Gestão Hospitalar
A experiência do município do Rio de Janeiro
danielsoranz@smsdc.rio.rj.gov.br
PARA DISCUSSÃO
Daniel Soranz
Secretário Municipal de Saúde
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Antecedentes: Anos 90
O marco referencial do Programa de Reforma
Administrativa proposto pelo MARE é o
Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado
(1995)
Crises no RJU e necessidade de flexibilização da
gestão de recursos humanos.
Teixeira, Marcia. Desenhos alternativos de incorporação e gestão do trabalho médico na SMS do Rio de Janeiro: as
experiências dos hospitais Lourenço Jorge e Salgado Filho. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde
Pública; 1999. 141 p.
20-out-14 1

Principais experiências
• 1995 - Convenio com associações de moradores da
Maré e Paquetá
• 1996 – 2010- Cooperativas H.M. Lourenço Jorge,
posterirormente cooperativas na rede de atenção
primária da Zona Oeste e posteriormente a toda a rede
municipal.
• 1997- em andamento - Projeto 40 horas H.M. Salgado
Filho e CMS Alvimar de Carvalho.
• 1998 – Fundações de apoio ENSP e INCA
• 2005 - em andamento - Empresa privada com fins
lucrativos, Hospital Municipal Ronaldo Gazolla
20-out-14 2

Desafio: SUSTENTABILIDADE
20-out-14 3

Município do Rio de Janeiro,
2008
 Um dos maiores gasto per capita em
saúde do País.
 Os piores indicadores do País até 2008.
 O menor financiamento publico municipal
entres as Capitais em 2008.
 Crescimento planos privados (52,8%)
 2.459.561 beneficiários em 2000
 3.371.459 beneficiários em 2012
 Redução dos serviços públicos/Consulta
por habitante
 Cobertura SF inexpressiva
 Sistema fragmentado
 Regras pouco claras e desestruturadas
20-out-14 4

PARTICIPAÇÃO (%) DOS SERVIÇOS
HOSPITALARES NA DESPESA
Fonte: Fundo Nacional de Saúde/Ministério da Saúde,
valores executados, SIOPS/Brasil e OCDE.
TOTAL DE SAÚDE - 2010
Anos
BRASIL:
(%) de gasto com
média e alta
complexidade em
relação ao total do MS
2008 67,0%
2009 66,9%
2010 66,5%
2011 66,8%
2012 65,5%
2013 65,7%
20-out-14 5

83% do orçamento FMS
gasto com Hospitais 2008
1. Decisão politica de
estruturar um sistema
de economia de
mercado
2. Lobby da indústria de
procedimentos e
medicamentos
3. Desestruturação do
planejamento e
centralização excessiva
do planejamento
4. Subfinanciamento
20-out-14 6

Desafios da reforma administrativa
• Execução orçamentaria 2008
– Despesas sem prévio empenho e dividas superiores a 250 MM
– Recursos nas contas de 300MM
• Tempos médios dos processos
– 8 meses material de consumo 2009/2010
– 16 meses para material permanente 2008/2009/2010
• Tempos dos remanejamentos
• Transparência dos contratos
• Fortalecimento do SUS
20-out-14 7

Síntese dos desafios da
reforma administrativa
Measuring quality isn’t the
problem
Changing it is
Davies, 2000
“The definition of insanity is
continuing to do the same
thing over and over again
and expecting a different
result."
Albert
Einstein
20-out-14 8

Principais Influências
• Missão dos Cuidados Primários Contratualização
• Contratualização do NHS com os TRUSTS
• Analise de contratos nacionais e internacionais
em APS.
20-out-14 9
1.

Arcabouço jurídico municipal para a criação
das Organizações Sociais em Saúde (OSS)
Lei Municipal 5.026 de
19 de maio de 2009
Decreto-Lei 30.780 de
2 de junho de 2009.
20-out-14 10

Procuradoria Geral do Município
classifica os contratos de gestão
como “convênios” – Parecer No
08/2010-CR
Marcos legais
20-out-14 11

Fortalecimento de autonomia
das Coordenações de Área
• DAS 10B para os Coordenadores
• Composição majoritária - Comissão
Técnica de Avaliação
• Desconcentração Orçamentária
• CTA composta por indicação de
diversas áreas técnicas, de diferentes
Subsecretarias
• Transparência e co-responsabilização
20-out-14 12

Unicidade ao Sistema
Unicidade ao Sistema
• Regras claras e
e definidas pela SMS
• Compra dos medicamentos
de atenção primária e
laboratório centralizado.
20-out-14 14

Atenção primária no assento
do condutor
Sistemas de saúde com bom desempenho na APS
tem características em comum:
Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
20-out-14 15

Atenção primária no assento
do condutor
Sistemas de saúde com bom desempenho na APS
tem características em comum:
20-out-14 16

Manual de implantação, avaliação
da qualidade dos materiais
Manual de implantação, avaliação da qualidade dos
materiais, especificações, programação visual e arquitetônica:
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Princípios
• Patrimônio publico
– Devolução da unidades alugadas e construção de
unidades e reforma do patrimônio do SUS
– Devolução de 19 espaços alugados e emprestados
– Reforma de 82 unidades próprias
– Incorporação municipalização de 3 unidades Estaduais
• CMS Adelino Simões em 2 meses
• IASEJ PENHA – CF Felippe Cardoso
• IASERJ Madureira – CF Souza Marques
– Equipamento para 70 CF e 130 CMS
20-out-14 18

Patrimônio Público
ANTES DEPOIS
20-out-14 19

Reforma das unidades
EX: CMS Waldyr Franco
ANTES DEPOIS
20-out-14 20

Processo de Implantação
de uma UBS: ANTES
Construção
Ex: Clínica da Família Olímpia Esteves
início da obra: 2004
várias paralisações: até 2007
retomada da obra: mar/2009
inauguração: nov/2009
20-out-14 21

de uma UBS: ANTES
Aquisição de material permanente
Abertura do processo de compra: jul/2009
Entrega do material: fev/2011
• Mobiliário e equipamentos estocados no
CINCAL
• Fundo rotativo
• Cotização dos funcionários
20-out-14 22

de uma UBS: DEPOIS
• Modelo de gestão atual
Construção
 tempo médio da licitação da obra até a
inauguração da unidade: 6 meses
Aquisição de material permanente
 do processo de compra à entrega média de 15
dias
 equipamentos de grande porte: 30 dias Ex: RX
20-out-14 23

Patrimônio

Princípios equipe
– Eliminação dos Vínculos Precários
• Funcionários há 12 anos nos CMS sem vínculos formais
• 2.307 cooperativados, ONG e outros vínculos precários
– Manutenção da força de trabalho existente,
“mudar o modelo não significa mudar as pessoas”
“respeito aos vínculos existentes”
– Incorporação aos contratos de todos os funcionários
que trabalhavam na assistência com ajustes gradual a
ao novo modelo de atenção (SF ou NASF).
20-out-14 25

Princípios equipe
Criação de plano de incentivo único e pactuado entre
todas as OS e a SMS para a Atenção Primária 2013.
• Plano de Gratificações
Gratificação médica de responsabilidade técnica e regulação (RT)
Gratificação por titulação (residência 18%, + mestrado 18% e + doutorado 18%)
Gratificação de gerência de unidade: 40% sobre o salário-base.
Gratificação por distancia (AP 3.3, 5.1, 5.2, 5.3) médico.
Gratificação por titulação (ACS, com nível Técnico ACS).
Gratificação de 30% trimestral devido ao alcance das metas de desempenho
possibilidade de 1.2 salário (14º)
20-out-14 26

Princípios - equipe
• Como você classifica o seu grau de satisfação
em trabalhar em sua Unidade ? (n=13.973)
Fonte: Pesquisa de Opinião dos Centros Municipais de Saúde e Clínicas da
20-out-14 28
Família do Município do Rio de Janeiro, Rede de Estações OTICS-RIO/
SUBPAV/SMS-RJ, junho de 2013.

Rotatividade e seus mitos
Principais pontos e motivos de alta rotatividade
apresentados
– Recrutamento e seleção com problemas
– Remuneração inadequada (médico, principalmente)
– Baixo comprometimento organizacional
– Problemas no suporte organizacional ou clínico
– Mercado de trabalho aquecido (médico, principalmente)
– Problemas com clima organizacional
– Violência no local de trabalho
– Transito e dificuldade de transporte para a unidade
20-out-14 29

• Alguns parâmetros
Fonte: Nodari, Giancarlo Dal Bó Satisfação no Trabalho em uma Empresa Multinacional: Um Estudo de Caso Revista de
Administração da UNIMEP, v.8, n.2, Maio / Agosto – 2010
20-out-14 30

• Média nas equipes
de atenção
primária:16,6%
- É marcante a variação
entre OS, unidade e
categoria profissional
Rotatividade de pessoal/turnover =
Demissão + desligamento/ funcionários
ativos
20-out-14 31

Equipes Completas
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Linha de Base dez de cada ano
Média de
equipes
completas
(%) 25,4% 46,9% 79,5% 74,7% 93,9% 94%
(%) de
cobertura
Município
Rio de
Janeiro 3,5% 8,9% 17,0% 25,1% 40,7% 41%
20-out-14 32

Técn./
Assist. de
Dentista
Enfermeiro Médico Dentista
33
Avaliação dos Profissionais 2012
(MAPEAR n=10.350)
Conhece o __________ responsável da equipe pelo nome ou
características físicas?
Agente
de Saúde
SATISFAÇÃO 100% 99% 99% 99% 97%
CONHECIA PROFISSIONAL 76% 63% 73% 56% 70%
ATENÇÃO E CORDIALIDADE 100% 98% 99% 98% 98%
SE APRESENTOU PELO NOME 100% 98% 99% 99% 97%
CHAMOU PELO NOME 99% 98% 99% 99% 97%
APARÊNCIA CUIDADA 100% 99% 99% 98% 98%
LAVOU AS MÃOS 82% 70% 83% 84% 26%
APARENTOU SER PROFISSIONAL,
C/ CONHECIMENTO
100% 99% 99% 98% 98%

Construção dos contratos de gestão
• Características dos
contratos de gestão
do Rio de Janeiro.
– 100% de financiamento
público
– Ausência de capital privado
– Prestação de contas
mensal com avaliação de
metas trimestral
20-out-14 34

Construção dos contratos de gestão
– Governança para padrões da empresa privada, mas
sem alienação de ativos
– Ausência de privatização - não houve privatização
de hospitais do Rio de Janeiro (empresa privada,
com alienação de ativos públicos).
– Comparação permanente dos resultados e custo
global com a administração direta.

Contribuição de todos na avaliação
Foco nos resultados
• CTA
– Composição
– Funcionamento
• TCM
• CGM
• PG/PADM
• MP
• Controle Social
Fonte: Brasil. Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado / Secretaria da Reforma do Estado Organizações sociais. / Secretaria da
Reforma do Estado. Brasília: Ministério da Administração e Reforma do Estado, 1997. 74 p. (Cadernos MARE da reforma do estado; v. 2)
20-out-14 37

Custos e tempo
• Curva ABC
20-out-14 38

Controle e avaliação
“Para definição e monitoramento das metas, rever o modelo de gestão
administrativa, no caso da Reforma no Rio de Janeiro, foi condição
sine qua non.”
“A cidade buscou, à exemplo de outros municípios brasileiros o modelo
das Organizações Sociais, como alternativa para flexibilidade e
agilidade gerencial, autonomia financeira e administrativa, voltadas para
os resultados e para a sua clientela, viabilizando racionalizar a utilização
dos recursos e incrementar a prática de prestação de contas, associando
responsabilidade na alocação de recursos a desempenho e resultados
sociais. Isso sem dispensar os mecanismos do aparato estatal de
controle e auditoria, como órgãos de Controladoria Geral e Tribunal de
Contas do Município.” (Torres,2013).
Torres, MRC “Modelli di governance e di gestione per lo sviluppo dei sistemi di salute e assistenza alla persona/Analisi comparativa Emilio-
Romagna, l'Italia e la città di Rio de Janeiro, in Brasile. 2013”. Alma Mater Studiorum - Università di Bologna - Representación en la
República Argentina Tesi finale del Programma Accademico “Politiche e Gestione della Salute. Europa – América Latina 2013
20-out-14 40

Organização Social
2009 – Saúde da Família
2010 – UPA Vila Kennedy
2011 – Hospital Municipal Evandro Freire e Hospital
da Mulher Mariska Ribeiro
2012 – Hospital Municipal Pedro II e Maternidade
Maria Amélia Buarque de Holanda
20-out-14 41

DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE LEITOS HOSPITALARES
SEGUNDO MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO E
TIPO DE PRESTADOR - RIO DE JANEIRO - SETEMBRO DE 2014
20-out-14 42
Tipo de Prestador
Qtd existente
(A+B) (%)
Qtd SUS
(A) (%)
Quantidade
Não SUS (B) (%)
Público
11.917 53,7%
10.035 88,4%
1.882 17,3%
Administração direta 11.149 50,2%
9.267 81,7% 1.882 17,3%
Com apoio de OSS
535 2,4%
535 4,7% - 0,0%
Com empresa privada
233 1,0%
233 2,1% - 0,0%
Filantrópico
2.184 9,8%
446 3,9%
1.738 16,0%
Privado
8.108 36,5%
865 7,6%
7.243 66,7%
Total
22.209 100,0%
11.346 100,0%
10.863 100,0%
Fonte: CNES, 2014

DIMINUIÇÃO DO SETOR HOSPITALAR
Leitos Hospitalares por 100.000 hab
1200
1000
800
600
400
200
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1989
1990
1992
1999
2005
2009
2011
Leitos por 100.000 hab
Rio São Paulo Portugal Espanha Inglaterra Itália
Fonte: AMS / IBGE e CNES/MS para os dados do Rio de Janeiro e São Paulo, países da Europa, dados OCDE

Principais resultados
Gráfico 8.2: Percentual de hipertensos com registro de
pressão arterial nos últimos 6 meses
20-out-14 44

Qualidade
Fonte: SINAN
20-out-14 45

Metas e efetividade na avaliação de
qualidade da ESF
Fonte: Assessoria de Atividade Física/SPS/SUBPAV/SMSDC-RJ

FONTE: Harzheim E & Marguerites KL, 2013
PCATOOL
2013
20-out-14 danielsoranz@smsdc.rio.rj.gov.br 47

PCATOOL
2013

Avaliações externas
“Não há dúvida de que foi realizada uma revolução na qualidade da APS do
Rio de Janeiro em apenas quatro anos. Ao compararmos uma unidade tipo C
com uma Clínica da Família parece que se abriu uma passagem no espaço-tempo,
e saímos diretamente da década de 70 para o século XXI. E isto não
é retórica. As unidades tipo C são pouco orientadas à APS e têm sua
(des)organização muito rigidamente ligada às ações programáticas. As
unidades tipo B são o meio-termo entre as unidades A e C.”
“Os resultados da análise multivariável do PCATool-Brasil versão
profissionais mostram inequivocamente que as unidades do modelo A
apresentam superior, independente e significativamente maior orientação
para APS que as unidades do modelo B e C.”
http://www.sbmfc.org.br/media/file/Pesquisa%20Avaliativa%20sobre%20aspectos%20de%20implantacao-%20estrutura-
%20processo%20e%20resultado%20das%20clinicas%20de%20familia%20na%20cidade%20do%20Rio%20de%20Janeiro%20(2).pdf
20-out-14 49

Atuais Desafios
20-out-14
50
 Demostrar eficiência
- publicizar resultado
 Desmistificar
privatização
 Aumentar a
transparência
 Profissionalizar o
controle interno

Atuais Desafios
20-out-14
51
 Parceiros certos
para o tipo de
unidade
 Espirito publico e
intencionalidade da
parceria.
 Sub-financiamento

Obrigado!
Daniel Soranz
Secretário Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Secretaria Municipal de Saúde
Prefeitura do Rio de Janeiro
20-out-14 52

Referências bibliográficas (a)
BRASIL. Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado / Secretaria da Reforma do Estado Organizações sociais. /
Secretaria da Reforma do Estado. Brasília: Ministério da Administração e Reforma do Estado, 1997.
BRASIL, Regime Jurídico dos ACES. Diário da República 2008; 1.ª série - nº 38 - Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro de
2008.
CORDEIRO, Hésio (1991). Controvérsias no financiamento do SUS. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, CEBES, (31):19-24
COTTA, R. M. M. Et al. A crise do SUS e a fuga para o mercado. Ciência e Saúde Coletiva, v. 3, n. 1, p. 94-105, 1998.
DOWLING, B, GPs and Fundholding in the NHS. Aldershot: Ashgate. 2001
ESCOVAL, A Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/20 Escola Nacional de Saúde Pública,Lisboa,
2009.
FAVERET FILHO, Paulo & OLIVEIRA, Pedro J . de (1990). A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema
de saúde. Planejamento e Políticas Públicas, (3):139-62
FORGIA, Gerard M. & La Couttolenc, Bernard F. Desempenho Hospitalar no Brasil Em Busca da Excelência. Editora Singular,
2009.
HARZHEIM E, Marguerites KL Pesquisa Avaliativa Sobre Aspectos de Implantação, Estrutura, Processo e Resultados das Clínicas
da Família na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre – RS, 2013
LE GRAND J, Mays N, Mulligan JA, eds. Learning from the NHS internal market: a review of the evidence . London: King's Fund,
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Contratualização com as unidades de saúde familiar para 2007. Agências de contratualização dos serviços de saúde; 28 de
dezembro de 2006. [acedido 2010 jul. 10].
MAYS N, Wyke S, Malbon G, Goodwin N, eds. The purchasing of health care by primary care organisations. an evaluation and
guide to future policy . Buckingham: Open University Press, 2001.
PINTO, LF and SORANZ, DR. Planos privados de assistência à saúde: cobertura populacional no Brasil. Ciênc. saúde coletiva
[online]. 2004, vol.9, n.1
20-out-14 53

Referências bibliográficas (a)
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primários. Plano Estratégico 2007/2009.
Richard B. SALTMAN, Ana Rico, Wienke Boerma, editors. Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European
primary care. Open University Press: Maidenhead. 2006. p. 251 ISBN: 978 0 335 21365 8.
TEIXEIRA, Marcia. Desenhos alternativos de incorporação e gestão do trabalho médico na SMS do Rio de Janeiro: as
experiências dos hospitais Lourenço Jorge e Salgado Filho. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde
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WILKIN D, Coleman A, Dowling B, Smith K, eds. The national tracker survey of primary care groups and trusts 2001/2002: taking
responsibility ? Manchester: National Primary Care Research and Development Centre, 2002.
20-out-14 54

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