Este documento describe el caso de un paciente que recibió un trasplante renal y posteriormente desarrolló una infección bacteriana. El paciente fue ingresado dos veces por un aumento de la creatinina y se le diagnosticó un linfocele obstructivo. Se aislaron varias bacterias resistentes en cultivos, incluido Acinetobacter baumanii. El paciente recibió varios antibióticos para tratar la infección. El documento también resume factores de riesgo, etiología, epidemiología y tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes

1. A propósito de un caso…
Alba Pérez-Aragón Sánchez
R2 NEFROLOGÍA
HUSE

2. Día 0
No precisó de HD
No transfusiones
No biopsia
No rechazos agudos
No complicaciones Qx post-trasplante
TRASPLANTE RENAL
DONANTE CADÁVER
ALTA: Cr 1.78, CLCr 38ml/min
niveles de tacrolimus N
Doppler: OK
Prednisona+ MCF+ ranitidina+ basiliximab+
valganciclovir (pte confirmar CMV donante)
Cita en CCEE el 08/07 (no acude)
Día más 20
Ingreso programado:
Sospecha de
incumplimiento
terapéutico
NIVELES DE
INMUNOSUPRESORES
BAJOS
Días 30-40 Dia mas 50 aprox
NUEVO INGRESO
Cr alta: 1,68
DG: LINFOCELE OBSTRUCTIVO
Con repercusión función renal
Cr: 2,38

3. 2ºingreso
post-Tx
TRASPLANTE
RENAL

4. TAC Se compara con el estudio previo del 3
semanas previas.
• Aumento de tamaño de la colección
perirrenal del injerto que actualmente
alcanza 40x75 mm frente a 40x60
previos, y que esta en relación con
linfocele ya conocido.
• Aunque la vía urinaria es parcialmente
valorable en el TC sin contraste parece
evidenciarse una dilatación
uréteropielocalicial en grado similar al
observado en el estudio previo
anteriormente mencionado, y anterior a
la colocación de nefrostomía.
• Bases pulmonares sin evidencia de
condensaciones.
• Conclusión: crecimiento de la colección
perirrenal del injerto.
¿QUÉ HACEMOS A CONTINUACIÓN?

5. Tto en PLANTA
• HEMOCULTIVOS
• UROCULTIVOS
• Drenaje linfocele: análisis del mismo (microbiológico y bq)
• Instauramos tto atb empírico:
PIPERACICLINA-TAZOBACTAM
• Bajamos dosis de inmunosupresores (leucopenia moderada)
• Transfusión de 2CCHH

6. Resultados:
• Urocultivos: negativos
• Hemocultivos: Enterococcus faecium+Enterobacter cloacae BLEE+
• Cultivo líquido biológico (siete días posterior a hemocultivos) :
Daptomicina + meropenem
Acinetobacter baumanii multi R
Tigeciclina + colistina (3 semanas)

7. Acinetobacter baumanii
• IDENTIFICACIÓN: bacilos o cocobacilos gram negativos.
- 25 genoespecies: A. baumannii la más F aislada y con mayor importancia clínica
- No fermentadores de glucosa
- aerobios estrictos
- catalasa positivos y oxidasa negativos.
- Crecen bien en todos los medios de cultivo de rutina (Tª 33-35ºC)
• EPIDEMIOLOGÍA: puede ser hallado en múltiples medios
- Hospitalario: aparatos de VM, catéteres, líquido de diálisis peritoneal…
- UCI y quemados: el uso masivo de antibióticos cepas multirresistentes
- flora normal piel adultos sanos (manos) y colonizar cavidad oral, faringe e
intestino: reservorios epidemiológicos muy importantes en brotes nosocomiales.
- Infecciones respiratorias, TGU, heridas, tejidos blandos… Causan con frecuencia
bacteriemias.

8. Mecanismo de resistencias
B-LACTÁMICOS AMINOGLICÓSI-DOS
QUINOLONAS
B-lactamasasas Enzimas inactivantes: aminoglicosido-
3-fosfotransferasa VI: inactiva
amikacina
OTROS:
Imipenems
Mutaciones en genes gyrA y parC
Disminución permeabilidad memb externa
Alteración de las PBPs
Carbapenemasa

9. Tto en multirresistencias
• FR para multiR:
- enf base
- atcd de cirugía o instrumentación
- estancia UCI
- uso previo de atb amplio espectro (imipenem, meropenem, piper-tazo...)
• Tratamientos atb combinados
- Tigeciclina
- Colistina
- Inhibidores de las B-lactamasas: sulbactam.
- Aminoglicósidos: tobramicina y amikacina
• Aislamiento de contactos
• Estudio de colonización: frotis rectal, inguinal, axilar POSITIVOS en el paciente

10. INFECCIONES BACTERIANAS
EN EL
PACIENTE TRASPLANTADO

11. Epidemiología
• Infecciones más frecuentes en el TOS
• Ocasionan mayor mortalidad
• Variaciones en incidencia de infecciones según el tipo de trasplante:
TRASPLANTE VALORES EN %
Pulmonar 54
Hepático 33-68
Renal 47
Páncreas 35
Cardiaco 21-30
Frecuencia infecciones bacterianas según el tipo de trasplante

12. Type of
transplant
N Infections
per patient
Infection
related
mortality
(%)
Bacterie
mia (%)
Most common-site Proportion all of
infections (%)
Renal 64 0,98 0 5 Urinary tract 41
Heart 119 1,36 15 13 Lungs 27
Heart-lung 31 3,19 45 19 Lungs 57
Liver 101 1,86 23 23 Abdomen and biliary
tract
23
Data are from University of Pittsburgh experience, 1983-1990

13. Factores de Riesgo

14. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN BACTERIANA EN LOS
PERÍODOS POSTRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO
Período (mes) Factor de riesgo Etiología
INICIAL (1)
- Frecuencia de infección máxima
- Infecciones bacterianas
- Nosocomiales
Exposición Nosocomial:
Cirugía
ventilación mecánica
catéteres iv
sonda vesical
antimicrobianos
transmisión cruzada, ambiental
- Entero bacterias: Shigella,
Salmonella, E.Coli
- bacilos gram-negativos:
P.aeruginosa, A.baumanii
- Cocos gram +: S. epidermidis, S.
aureus,
- Enterococcus spp
- Legionella spp.

15. Período (mes) FACTORES DE RIESGO Etiología
INTERMEDIO (2-6mes)
- Mayor inmunosupresión
- Infecciones víricas
- Infecciones oportunistas
Inmunosupresión: episodios de
rechazo, infección por CMV
Complicaciones quirúrgicas
tardías
Legionella spp., Salmonella spp.,
Nocardia spp., L. monocytogenes,
M. tuberculosis,
M. no tuberculosis,
enterobacterias, S. Aureus
Enterococcus spp., P. aeruginosa
TARDÍO (7-12)
- Dosis mínimas de IS
- Frecuencia similar a pobl.gral
- Patógenos comunidad
Patógenos de la comunidad
S.pneumoniae, H. influenzae, E.
coli,
K. pneumoniae, M. tuberculosis
Esta cronología no es válida cuando el Rec. de trasplante no evoluciona bien

16. PRINCIPALES INFECCIONES BACTERIANAS EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE
Trasplante Infección más frecuente Otras infecciones
HEPÁTICO
1. Infección lecho qx
- Abceso hepático
- Absceso intraabdominal
- Peritonitis
- Colangitis
- Infección de la HQ superficial y
profunda
POLIMICROBIANAS:
enterobacterias, enterococos,
anaerobios.
• Neumonías
• Bacteriemia primaria
• Pielonefritis
• Colitis pseudomembranosa
PÁNCREAS
• Infección del lecho Qx:
- S.aureus> Streptococcus spp>
Enterococcus> enterobacterias
- HQ superficial y profunda
- Abcesos
- Peritonitis
• ITUs
• Osteomielitis
• artritis…

17. CARDIACO
• Neumonias
1er mes: Nosocomial >2 mes: Comunidad
- P.aeruginosa - S.pneumoniae
- A. baumanii - H.influenzae
- Enterobacterias - M.catarrhalis
- S.aureus - Legionella spp
- L.pneumophila
Oportunistas:
- N.asteroides
- M. tuberculosis
- R.equii
- P.jirovecii
• Bacteriemia primaria
• Mediastinitis ( 3%)
- Ppales: S.aureus y S. epidermidis
- Otros: BGN, M.hominis y Legionella
• ITUs
PULMONAR
• Neumonías+++: primeras semanas
- Los más frecuentes: BGN
- FR: órgano no estéril, aclaramiento mucociliar…
- Paciente FQ: P.aeruginosa y B.cepacia
• Neumonías tardías: 3-6 meses post
(bronquiolitis obliterante)
- BGN los más frecuentes
• Traqueobronquitis
• Sinusitis
• bacteriemia primaria
• ITU
• mediastinitis

18. RENAL
1. Urinaria:
- ITU
- Pielonefritis
2. Neumonias
Bacterianas> oportunistas (hongos, CMV,
P.jirovecii).
3. Bacteriemia primaria
4. Infecciones HQ: Raras y graves

19. Infecciones urinarias en Trasplante renal
• 3 primeros meses
• Primera causa de bacteriemia
• Bacteriuria asintomática
• ITUI: sd miccional asociado +/- hematuria
• PNA: Fiebre + deterioro de la función renal +/- dolor injerto renal
• Etiología
Gram +
- Enterococcus spp.
- Corynebacterium urealyticum: urocultivos neg
Gram -: BGN
- E.Coli y otras enterobacterias
- P. aeruginosa (PNA)
uropatía obstruct
cálculos estruvita
 Complicaciones IQ:
- Fístulas
- Estenosis/reflujo vía excretora
- Hematoma perinefrítico…
+ PRUEBA DE IMAGEN (Eco injerto)
• TTO: Cubrir a gram negativos : ciprofloxacino 500/12h, norfloxacino 400/12h, trimetropim-sulfametoxazol 160-800/12h
si criterios de gravedad, ITUS previas, sospecha PNA: cubrir P. aeruginosa y Enterococcus spp

21. Estudio….

22. Estudio de Cohortes entre Sep 2003- Feb 2005
Incidencia
Características clínicas
Etiología
Cronología
F.R
ITUs bacterianas en los distintos TOS

26. ANTIMICROBIANOS INTERACCIÓN
CICLOSPORINA
INTERACCIÓN
TACROLIMUS
EFECTOS ADVERSOS
Rifampicina niveles niveles *** rechazo agudo
Eritromicina niveles niveles nefrotoxicidad
Claritromicina Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad
Azitromicina Aumento niveles ND Nefrotoxicidad
Ciprofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad
Levofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad
Aminoglicósidos Suma nefrotoxicidad Suma de toxicidad *** nefrotoxicidad
Cotrimoxazol # Suma nefrotoxicidad Aumento niveles Nefrotoxicidad
Cloranfenicol Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad
Vancomicina Suma nefrotoxicidad Suma nefrotoxicidad Nefrotoxicidad
Cit P450 +: Aumento metabolismo: reducción niveles de IS
-: aumentan niveles > Nefrotoxicidad y neurotoxicidad

27. Conclusiones
• Valoración paciente febril trasplantado en URG:
1. Clínica+ P.complementarias O.D
2. Tiempo post-trasplante
3. Inicio temprano tto antibiótico empírico
4. Cultivos
5. Ajuste de antibiótico a función renal en trasplante renal y/o ERC
asoc
• FOCO más probable según sitio quirúrgico

28. Bibliografia
• J.M Aguado, B Almirante, J. Fortún; Protocolos clínicos SEIMC:
Infecciones en el paciente trasplantado
• Harrison, Principios Medicina Interna
• Mandell Douglas and Bennets ‘’principles and practice of infectious
disease’’, 7th. Chapter 312: Infections in Solid Organ Trasplant
Recipients
• Pubmed: bacterial urinary tract infection after Solid Organ
Trasplantation (cohorte’s study)

29. Gracias 