A propósito de un
caso…
María Cristina Taboada Ruiz
R2 de Microbiología
MOTIVO DE CONSULTA
•Paciente varón de 73 años que
acude a urgencias por dolor
intenso, aumento de volumen y
eritema a nive...
ANTECEDENTES PERSONALES
ALERGIAS
• Furacín
• Yodo
SITUACIÓN SOCIAL
• Natural de Huesca
• Jubilado
• Vive solo con su espos...
ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS TÓXICOS
•Exfumador desde hace 10
años. Fumaba 1 paquete al
día durante 40 años
•Niega alco...
ANTECEDENTES PERSONALES
TRATAMIENTO HABITUAL
• Metformina
• Ácido acetilsalicílico
• Pentoxifilina
• Valsartran
• Levotiro...
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
MENINGITIS EN LA INFANCIA
TROMBOFLEBITIS DE MII EN 1982
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS T...
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ÚLCERA CRÓNICA EN MII SECUNDARIA A INSUFICIENCIA
VENOSA
• 30 años de evolución
• 25/09/2012: P. a...
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
1980 y 1998: COLOCACIÓN DE PTC IZQUIERDA POR
FRACTURA TRAS ACCIDENTE DE TRÁFICO
2011: BYPASS FEMO...
ENFERMEDAD ACTUAL
DOLOR A NIVEL DE PIE, ERITEMA EN RODILLA Y
CADERA IZQUIERDA DE UN MES DE EVOLUCIÓN
VISITADO POR SU MAP E...
ENFERMEDAD ACTUAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Constantes vitales: TA: 130/70 ; FC: 87 lpm ; FR: 20 rpm ; SATO2: 95%
• Buen estado...
ENFERMEDAD ACTUAL
VALORADO POR TRAUMA
QUE REALIZA ARTROCENTESIS
OBTENIENDO LÍQUIDO
PURULENTO
SE SOLICITA TC DE MII
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
¿QUÉ MICROORGANISMO SOSPECHARIAIS?
¿ QUÉ TRATAMIENTO INICIARÍAIS?
¿TOMARÍAIS ALGUNA OTRA MEDIDA?
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
ARTRITIS SÉPTICA DE RODILLA IZQUIERDA Y ABSCESO
SUBCUTÁNEO DE CADERA Y MUSLO IZQUIERDO
GRAM DE LÍQ...
RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS
Líquido articular 12/03
Streptococcus pyogenes
Biopsias y exudados de herida quirúrgica 12/03:
...
Streptococcus pyogenes
HISTORIA
• 1874: Billroth demuestra la presencia de estreptococos
en casos de erisipela e infeccion...
DESCRIPCIÓN DEL PATÓGENO
Cocos grampositivos de 0.6 a 1.0 µm que
aparecen en parejas o cadenas cortas o
moderadamente larg...
CLASIFICACIÓN DE LANCEFIELD DE LOS
ESTREPTOCOCOS
“Infectious diseases and their etiological agents”. Mandell, Douglas and ...
FACTORES DE VIRULENCIA SOMÁTICOS
Pueden presentar cápsula de ác.
Hialurónico que protege de la fagocitosis
Proteína M en l...
FACTORES DE VIRULENCIA
EXTRACELULARES
• Inhibida reversiblemente por O2
• Toxica para eritrocitos, PMN, plaquetas,
lisosom...
FACTORES DE VIRULENCIA
EXTRACELULARES
Dnasas A, B, C y D Hialuronidasas Estreptoquinasa
Exotoxina
estreptocócica
pirogénic...
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
• Infección bacteriana más común en la infancia sobre todo entre
...
FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PERIODO DE
INCUBACION DE 2 A 4
DÍAS
DOLOR DE
GARGANTA,MALESTAR,
FIEBRE...
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
ESCARLATINA
•Causada por S. pyogenes
productor de exotoxinas
pirogénicas.
•Aparece generalm...
ESCARLATINA: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
RASH CUTÁNEO
SEGUIDO DE
DESCAMACIÓN.
PETEQUIAS
DISPERSAS
PIEL EN PAPEL
DE LIJA
ENANT...
COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN
ESTREPTOCÓCICA
COMPLICACIONES SUPURATIVAS
• Estructuras contiguas: celulitis y abscesos per...
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
PIODERMA ESTREPTOCÓCICA
• Lesiones purulentas que se derivan de infecciones primarias de la...
PIODERMA: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
COMIENZA COMO
UNA PÁPULA QUE
EVOLUCIONA A
VESÍCULA
RODEADA POR
ERITEMA
PÚSTULAS QUE SE
...
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
ERISIPELAS
• Procesos a nivel de dermis con afectación
linfática.
• Más comunes en niños y ...
ERISIPELAS: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
LAS LESIONES
SE ELEVAN POR
ENCIMA DE LA
PIEL
CIRCUNDANTE
LESIONES COLOR
ROSA SALMÓN
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PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
CELULITIS ESTREPTOCÓCICA
•Inflamación difusa de la piel y
tejido subcutáneo.
•Resultado de ...
CELULITIS: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
DOLOR LOCAL,
HINCHAZÓN Y
ERITEMA
LESIONES DIFUSAS Y
EXTENSAS NO
ELEVADAS
LESIONES MÁS
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CELULITIS: FACTORES DE RIESGO
USUARIOS DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL
PACIENTES CON ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFÁTICO DE ...
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
FASCITIS NECROTIZANTE ESTREPTOCÓCICA
• Infección del tejido subcutáneo y de la fascia.
• Rá...
FASCITIS NECROTIZANTE:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
COMIENZA COMO
UN ERITEMA LEVE
QUE EVOLUCIONA
RÁPIDAMENTE CON
INFLAMACIÓN
T...
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
SÍNDROME DEL SHOCK
TÓXICO
• Infección estreptocócica de inicio
súbito que conduce a shock y...
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO:
POSIBLES FACTORES DE RIESGO
FACTORES PREDISPONENTES AL SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTRECTOCÓCICO...
OTRAS INFECCIONES
BACTERIEMIA
LIFANGITIS
SEPSIS PUERPERAL
ENDOCARDITIS
MENINGITIS
NEUMONÍA
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
MUESTRAS ADECUADAS
•Frotis faríngeo
•Frotis cutáneo
•Punciones de lesiones cutáneas
•Biopsias
•...
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
CULTIVO MICROBIOLÓGICO
• Gold standard
DETECCIÓN RÁPIDA DE ANTÍGENO
• Alta especificidad (mayor...
TRATAMIENTO
Indicado en individuos con faringitis sintomática después
de que se confirme la presencia de S. pyogenes por c...
TRATAMIENTO
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO: ALTAS DOSIS
DE PENICILINA+ CLINDAMICINA
• La clindamicina y la eritromicina son mas...
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A proposito de_un_caso_21-03-14

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  1. 1. A propósito de un caso… María Cristina Taboada Ruiz R2 de Microbiología
  2. 2. MOTIVO DE CONSULTA •Paciente varón de 73 años que acude a urgencias por dolor intenso, aumento de volumen y eritema a nivel de rodilla izquierda
  3. 3. ANTECEDENTES PERSONALES ALERGIAS • Furacín • Yodo SITUACIÓN SOCIAL • Natural de Huesca • Jubilado • Vive solo con su esposa que es dependiente. • Buen apoyo familiar
  4. 4. ANTECEDENTES PERSONALES HÁBITOS TÓXICOS •Exfumador desde hace 10 años. Fumaba 1 paquete al día durante 40 años •Niega alcohol
  5. 5. ANTECEDENTES PERSONALES TRATAMIENTO HABITUAL • Metformina • Ácido acetilsalicílico • Pentoxifilina • Valsartran • Levotiroxina • Brivudina • Naproxeno si precisa • Zaldiar si precisa • Paracetamol si precisa • Pregabalina • Lormetazepam • Dexclorfeniramina
  6. 6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MENINGITIS EN LA INFANCIA TROMBOFLEBITIS DE MII EN 1982 HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS TIPO II
  7. 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ÚLCERA CRÓNICA EN MII SECUNDARIA A INSUFICIENCIA VENOSA • 30 años de evolución • 25/09/2012: P. aeruginosa y MRSA • 12/11/2012: S. pyogenes • 26/09/2013: P. aeruginosa • 12/11/2013: MRSA • 03/01/2014: E. cloacae y S.aureus ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA CRÓNICA EN SEGUIMIENTO POR ACV
  8. 8. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS 1980 y 1998: COLOCACIÓN DE PTC IZQUIERDA POR FRACTURA TRAS ACCIDENTE DE TRÁFICO 2011: BYPASS FEMOROPOPLITEO A SEGUNDA PORCIÓN CON VENA SAFENA INTERNA INVERTIDA • Infección inguinal por P. aeruginosa con desbridamiento local + tratamiento ATB
  9. 9. ENFERMEDAD ACTUAL DOLOR A NIVEL DE PIE, ERITEMA EN RODILLA Y CADERA IZQUIERDA DE UN MES DE EVOLUCIÓN VISITADO POR SU MAP EN SU DOMICILIO SIENDO ORIENTADO Y TRATADO COMO UN HERPES ZOSTER (NERVINEX, ANALGESIA Y ACYCLOVIR) AUMENTO DE VOLUMEN, ERITEMA Y DOLOR INTENSO FIEBRE DE 38-38.5ºC Y MALESTAR GENERAL POR LO QUE ACUDE A URGENCIAS 11/03/2014
  10. 10. ENFERMEDAD ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA • Constantes vitales: TA: 130/70 ; FC: 87 lpm ; FR: 20 rpm ; SATO2: 95% • Buen estado general, color normal, bien hidratado • Cardiocirculatorio: auscultación rítmica, sin soplos • Respiratorio: no distrés, buena ventilación bilateral, no estertores. • Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación sin masias ni visceromegalias • Piel y faneras: enrojecimiento en tercio proximal del muslo, tercio distal en su cara interna, tercio proximal de la pierna y pie, zonas de fluctuación en muslo y pierna GASOMETRÍA • pH: 7,51 ; PO2: 71; PCO2: 32; HCO3: 25,5. ANALÍTICA • Leu: 24,20 (90,30% neutrófilos); PCR: 30,70; troponinas: 164
  11. 11. ENFERMEDAD ACTUAL VALORADO POR TRAUMA QUE REALIZA ARTROCENTESIS OBTENIENDO LÍQUIDO PURULENTO SE SOLICITA TC DE MII
  12. 12. ENFERMEDAD ACTUAL
  13. 13. ENFERMEDAD ACTUAL
  14. 14. ENFERMEDAD ACTUAL ¿QUÉ MICROORGANISMO SOSPECHARIAIS? ¿ QUÉ TRATAMIENTO INICIARÍAIS? ¿TOMARÍAIS ALGUNA OTRA MEDIDA?
  15. 15. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ARTRITIS SÉPTICA DE RODILLA IZQUIERDA Y ABSCESO SUBCUTÁNEO DE CADERA Y MUSLO IZQUIERDO GRAM DE LÍQUIDO ARTICULAR CON ABUNDANTES COCOS GRAMPOSITIVOS EN CADENAS LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO DE CADERA Y RODILLA IZQUIERDAS CON TOMA DE NUMEROSAS MUESTRAS DE BIOPSIA Y EXUDADOS DE HERIDA TOMA DE HEMOCULTIVOS Y SE INICIA TRATAMIENTO CON PIPER-TAZO + VANCOMICINA
  16. 16. RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS Líquido articular 12/03 Streptococcus pyogenes Biopsias y exudados de herida quirúrgica 12/03: Streptococcus pyogenes Estudio portador MRSA: Positivo frotis nasal Se cambia el tratamiento a penicilina + ac fusídico en fosas nasales y clorhexidina en ingles y axilas.
  17. 17. Streptococcus pyogenes HISTORIA • 1874: Billroth demuestra la presencia de estreptococos en casos de erisipela e infecciones de heridas • 1879: Pasteur en muestras de sangre en sepsis puerperales. • 1883: Fehleisen aisla estreptococos en cultivo puro de lesiones de erisipelas • 1884: Rosenbach lo denomina Streptococcus pyogenes
  18. 18. DESCRIPCIÓN DEL PATÓGENO Cocos grampositivos de 0.6 a 1.0 µm que aparecen en parejas o cadenas cortas o moderadamente largas en muestras clínicas Inmóviles, no formadores de esporas, catalasa negativos y anaerobios facultativos Colonias en agar sangre, de blancas a grises, de 1 a 2 mm, betahemolíticas
  19. 19. CLASIFICACIÓN DE LANCEFIELD DE LOS ESTREPTOCOCOS “Infectious diseases and their etiological agents”. Mandell, Douglas and Bennett’s
  20. 20. FACTORES DE VIRULENCIA SOMÁTICOS Pueden presentar cápsula de ác. Hialurónico que protege de la fagocitosis Proteína M en la pared celular indispensable para la virulencia Proteínas M-like que cooperan con la proteína M para evitar la fagocitosis Adhesinas: ácido lipoteicoico, proteina M y proteínas de unión a fibronectina • Protege de la fagocitosis • 120 serotipos/genotipos • La inmunidad adquirida por producción de Ab opsonizantes contra proteína M • Mac: se une a CD16 en los PMN e inhibe la fagocitosis y la muerte celular • Shp: tiene un papel en el transporte de hierro intracelular
  21. 21. FACTORES DE VIRULENCIA EXTRACELULARES • Inhibida reversiblemente por O2 • Toxica para eritrocitos, PMN, plaquetas, lisosomas • Antigénica: anticuerpos ASO marcadores de infección reciente Estreptolisina O • Se produce cuando S. pyogenes crece en presencia de suero o albumina, α-lipoproteína, ARN o detergentes. • No antigénica, no se inhibe por O2, termolábil • Daños tisulares semejantes a estreptolisina O Estreptolisina S
  22. 22. FACTORES DE VIRULENCIA EXTRACELULARES Dnasas A, B, C y D Hialuronidasas Estreptoquinasa Exotoxina estreptocócica pirogénica B (SpeB) C5a peptidasa • Familia de superantígenos asociada con el síndrome del shock tóxico, fascitis necrotizante y otras infecciones severas • SpeA y SpeC: toxinas de la escarlatina
  23. 23. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA • Infección bacteriana más común en la infancia sobre todo entre niños de 5 y 15 años • No asociada a género • Transmisión por contacto directo persona-persona, via gotas de saliva o secreciones nasales • 15 al 20% de portadores sanos entre niños en edad escolar. Menor en adultos • Transmisión más probable durante la fase aguda • Si no se recibe tratamiento antibiótico pueden aparecer anticuerpos tipo-específicos en suero entre 4 y 8 semanas despues de la infección
  24. 24. FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS PERIODO DE INCUBACION DE 2 A 4 DÍAS DOLOR DE GARGANTA,MALESTAR, FIEBRE Y DOLOR DE CABEZA ENROJECIMIENTO, EDEMA, E HIPERPLASIA LINFOIDE DE LA PARTE POSTERIOR DE LA FARINGE Y AMÍGDALAS, CON EXUDADOS DISCRETOS INFECCIÓN AUTOLIMITADA, LA FIEBRE DESAPARECE EN 3-5 DÍAS
  25. 25. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS ESCARLATINA •Causada por S. pyogenes productor de exotoxinas pirogénicas. •Aparece generalmente tras una infección faringea.
  26. 26. ESCARLATINA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS RASH CUTÁNEO SEGUIDO DE DESCAMACIÓN. PETEQUIAS DISPERSAS PIEL EN PAPEL DE LIJA ENANTEMA EN PALADAR DURO Y BLANDO LENGUA VELLOSA CON PAPILAS ROJAS
  27. 27. COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA COMPLICACIONES SUPURATIVAS • Estructuras contiguas: celulitis y abscesos periamigdalares, absceso retrofaríngeo, linfadenitis cervical supurativa, mastoiditis, sinusitis aguda y otitis media • Meningitis, absceso cerebral, trombosis de senos venosos intracraneales • Artritis, endocarditis, osteomielitis o absceso hepático COMPLICAICONES NO SUPURATIVAS • Fiebre reumática aguda • Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica
  28. 28. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS PIODERMA ESTREPTOCÓCICA • Lesiones purulentas que se derivan de infecciones primarias de la piel • Más prevalente en niños que viven en condiciones socioeconómicas deficientes en climas tropicales y subtropicales. • Mayor incidencia entre los 2 y 5 años • Colonización previa de la piel e inoculación intradérmica por abrasiones, pequeños traumas o picaduras de insectos que llevan al desarrollo del impetigo • Generalmente en un periodo de 2 a 3 semanas de la colonización de la piel aparece colonización nasofaríngea. • Diferentes serotipos de S. pyogenes que en infecciones faríngeas..
  29. 29. PIODERMA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZA COMO UNA PÁPULA QUE EVOLUCIONA A VESÍCULA RODEADA POR ERITEMA PÚSTULAS QUE SE AGRANDAN Y SE ROMPEN DANDO LUGAR A LAS COSTRAS CARACTERÍSTICAS LAS LESIONES SE CURAN LENTAMENTE DEJANDO ZONAS DESPIGMENTADAS FRECUENTES EN CARA Y EXTREMIDADES. BIEN LOCALIZADAS Y FRECUENTEMENTE MÚLTIPLES
  30. 30. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS ERISIPELAS • Procesos a nivel de dermis con afectación linfática. • Más comunes en niños y ancianos. • Causadas casi exclusivamente por estreptococos betahemolíticos. • Afectación principalmente de extremidades y facial
  31. 31. ERISIPELAS: MANIFESTACIONES CLÍNICAS LAS LESIONES SE ELEVAN POR ENCIMA DE LA PIEL CIRCUNDANTE LESIONES COLOR ROSA SALMÓN BRILLANTE MARCADO EDEMA CON FORMACIÓN DE AMPOLLAS LA INFLAMACIÓN SE ACOMPAÑA DE ESCALOFRÍOS, FIEBRE Y TOXICIDAD
  32. 32. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS CELULITIS ESTREPTOCÓCICA •Inflamación difusa de la piel y tejido subcutáneo. •Resultado de la infección de quemaduras, heridas o incisiones quirúrgicas
  33. 33. CELULITIS: MANIFESTACIONES CLÍNICAS DOLOR LOCAL, HINCHAZÓN Y ERITEMA LESIONES DIFUSAS Y EXTENSAS NO ELEVADAS LESIONES MÁS CLARAS QUE EN LA ERISIPELA PUEDEN APARECER MANIFESTACIONES SISTÉMICAS: FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y MALESTAR
  34. 34. CELULITIS: FACTORES DE RIESGO USUARIOS DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL PACIENTES CON ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFÁTICO DE LAS EXTREMIDADES PACIENTES CON BYPASS CORONARIO: las lesiones aparecen en la extremidad de la cual se extrajo la vena safena RUPTURA DE LA BARRERA CUTÁNEA: úlceras en piernas, heridas, dermatofitosis LA COLONIZACIÓN ANAL PUEDE ACTUAR COMO RESERVORIO
  35. 35. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS FASCITIS NECROTIZANTE ESTREPTOCÓCICA • Infección del tejido subcutáneo y de la fascia. • Rápida evolución a necrosis y gangrena de la piel y tejidos adyacentes • Aparece generalmente después de un trauma inaparente o una herida quirúrgica • Puede extenderse al tejido muscular produciento miositis y mionecrosis
  36. 36. FASCITIS NECROTIZANTE: MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZA COMO UN ERITEMA LEVE QUE EVOLUCIONA RÁPIDAMENTE CON INFLAMACIÓN TISULAR LA PIEL SE OSCURECE VOLVIENDOSE MORADA APARECIENDO BULLAS EN EL 4º O 5º DÍA APARECE LA GANGRENA. ALTA MORTALIDAD INCLUSO CON TRATAMIENTO ADECUADO LA BACTERIEMIA ES FRECUENTE Y PUEDEN APARECER ABSCESOS METASTÁSICOS
  37. 37. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO • Infección estreptocócica de inicio súbito que conduce a shock y fallo multiorgánico • Las exotoxinas pirogénicas actúan como superantígeno lo que conlleva la produccion masiva de citoquinas proinflamatorias y linfoquinas que contribuyen al shock • Puerta de entrada: vagina, faringe, mucosa y piel en el 50% de los casos
  38. 38. SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO: POSIBLES FACTORES DE RIESGO FACTORES PREDISPONENTES AL SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTRECTOCÓCICO Edad (neonatos y personas de edad avanzada) Diabetes Alcoholismo Procedimientos quirúrgicos Traumas Penetrantes: picaduras de insectos, laceraciones, abrasiones, quemaduras) No penetrantes: hematoma, contusiones, distensión muscular, hemartrosis Varicela e influenza Fármacos antiinflamatorios no-esteroideos
  39. 39. OTRAS INFECCIONES BACTERIEMIA LIFANGITIS SEPSIS PUERPERAL ENDOCARDITIS MENINGITIS NEUMONÍA
  40. 40. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MUESTRAS ADECUADAS •Frotis faríngeo •Frotis cutáneo •Punciones de lesiones cutáneas •Biopsias •Sangre
  41. 41. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO CULTIVO MICROBIOLÓGICO • Gold standard DETECCIÓN RÁPIDA DE ANTÍGENO • Alta especificidad (mayor de 95%) • Menor sensibilidad que el cultivo
  42. 42. TRATAMIENTO Indicado en individuos con faringitis sintomática después de que se confirme la presencia de S. pyogenes por cultivo o detección de antígeno “Infectious diseases and their etiological agents”. Mandell, Douglas and Bennett’s
  43. 43. TRATAMIENTO SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO: ALTAS DOSIS DE PENICILINA+ CLINDAMICINA • La clindamicina y la eritromicina son mas activas en modelos experimentales de fascitis necrotizante y mionecrosis • Las PBP de S. pyogenes no se expresan durante la fase de crecimiento estacionario • La clindamicina inhibe la producción de exotoxinas y proteína M • La clindamicina tiene una vida media más larga
  44. 44. GRACIAS

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