Los principales problemas de salud                                   Abordaje del consumo de drogas: una propuesta        ...
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Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la Atención Primaria

  1. 1. Los principales problemas de salud Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primaria Manel Anoro Preminger Médico de familia. EAP Raval Sud. Barcelona. Fernando Caudevilla Gallego Médico de familia. Centro de Menores «El Madroño». Madrid. Palabras clave: > Droga Nel·lo Monfort Lázaro Médico de familia. EAP Cariñena. Vila-real. > Atención primaria > Prevención Miembros del Grupo de Intervención en Drogas de la semFYC.INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA —¿Consumes drogas? Resulta interesante prestar atención a algunos datos sobre —«Alguna pasti en verano, con los amigos». el consumo de drogas y los problemas derivados de éste para Frente a esta respuesta es habitual que al médico de familia se entender mejor la situación actual y evitar juicios precipitados.le presenten algunas dudas: ¿Las pastis son los tripis? ¿Se referi- Las prevalencias en el uso, la morbimortalidad relacionada conrá a eso del éxtasis que se toma en las discos, no? ¿Son tan peli- el consumo o el número de inicios de tratamiento que generangrosas como se dice? ¿Producen adicción? ¿Por dónde empiezo? las distintas sustancias son muy diferentes según la droga a laNo exageramos si afirmamos que existe un gran desconocimien- que nos estemos refiriendo. Así, el alcohol, continúa siendoto sobre cómo abordar el consumo de drogas desde la atención la sustancia que más se consume, la que más problemas deprimaria. No sólo desconocemos cómo tratar su abuso, sino que salud genera (se calcula que aproximadamente el 10% de lamuchas veces ni hemos oído hablar de las sustancias y no es población española presenta algún trastorno relacionado conextraño que buena parte de lo que conocemos provenga de fuen- su consumo y que entre el 10 y el 15% de las urgencias, el 4%tes no habituales para nosotros: un periódico, el telediario o un de los ingresos hospitalarios, el 30 y el 50% de los accidentescomentario del vecino, y pocas veces de la bibliografía o de evi- mortales de tráfico, así como unas 20.000 muertes al año sondencias científicas. causadas por el consumo de alcohol), la que mayor gasto sani- tario produce (el coste social y sanitario de los trastornos rela- El término droga presenta distintos usos según el ámbito cionados con el alcohol se estimaron, en 1998, en unos 3.800desde donde se defina. En medicina se trataría de cualquier sus- millones de euros) y la que conlleva un mayor número de con-tancia con capacidad para prevenir o curar enfermedades o sultas en atención primaria relacionadas con su abuso (15-mejorar el bienestar físico o mental. Pero en el uso común, este 20%)4-6. Por otro lado, el consumo de heroína ha disminuidotérmino se refiere a aquellas sustancias que presentan efectos mucho en los últimos años, junto al número de consumidorespsicoactivos e, incluso más específicamente, a las drogas ilegales. jóvenes que se inician en esta droga y el de muertes por reac- ción aguda a esta sustancia. El consumo de cocaína y los pro- Existen varias categorías para clasificar las drogas; una de las blemas asociados a su abuso han aumentado de forma impor-más utilizadas es la que las divide en: depresoras del sistema ner- tante. El cannabis es la droga ilegal más extendida y que sevioso central (SNC) (alcohol, opiáceos, hipnóticos o ácido gamma- consume a una edad media más temprana. El consumo dehidroxibutírico [GHB]), estimulantes del SNC (cocaína o anfetami- éxtasis (MDMA) parece haberse estabilizado después de unosnas), cannabinoides (hachís y marihuana), entactágenos (éxtasis años de incremento en su uso, y existe un ligero descenso en el[MDMA]), alucinógenos (LSD, mescalina o setas), inhalantes (colas consumo de alucinógenos (tabla 2 y figuras 1 a 3).y disolventes) y otros (ketamina o fenciclidina [PCP])1 (tabla 1). Las vías de administración de una droga pueden ser múltiples,las características de la persona que las consume muy diferentes PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS ASOCIADOSy los contextos de uso de la sustancia, muy distintos2. De este AL CONSUMO DE DROGASmodo, los problemas y riesgos relacionados con su consumo tie-nen una gran variabilidad. Algunos son comunes: accidentes de La herramienta fundamental para detectar problemas en eltráfico, dependencia, problemas familiares, laborales o de pareja3, consumo de drogas debe ser una correcta anamnesis, y es muyy otros pueden ser diferentes y estar asociados al desconocimien- útil emplear elementos de la entrevista motivacional comoto, a la falta de información sobre los efectos, dosis y composi- estrategia de abordaje, tanto en la detección del consumoción o al hecho de que se trate de sustancias ilegales. como a la hora de dar consejo sanitario7. El modelo teórico de17 AMF 2006;2(8):431-441 431
  2. 2. Tabla 1432 Clasificación de las sustancias adictivas Sustancia Nombre Forma de Vías de Comienzo Efectos deseados/ Efectos no Efectos adversos Efectos por Tolerancia Dependencia Detección Nel·lo Monfort Lázaro en la calle presentación administración de efecto buscados deseados graves consumo a física (F) y en orina Manel Anoro Preminger más frecuentes largo plazo psíquica (P) Fernando Caudevilla Gallego Depresores del SNC Alcohol Priva Oral 15-30 min Relajación, euforia, Alteración de la Coma, depresión Hepatopatía, + F ++ Sí (7-12 h) desinhibición coordinación, respiratoria, polineuropatía, P ++ torpeza psicomotriz, hipotermia demencia, náuseas, vómitos hipovitaminosis B, neoplasias Heroína Caballo, jaco Polvo Intranasal Inmediato Relajación, Disminución del nivel Coma y depresión Uso intravenoso: +++ F +++ Sí (36-72 h) Inhalada eliminación del de conciencia. respiratoria infecciones por VHC P +++ (heroína marrón: dolor y la ansiedad Gran tolerancia y (sobredosis). o VIH chino o plata) dependencia. Uso intravenoso: intravenosa Uso intravenoso: endocarditis (frecuente la flebitis, abscesos asociación con cocaína: ++ speed-ball) Hipnóticos Rulas Comprimidos Oral 30-45 min Disminución de la Somnolencia, relajación Coma y depresión Embotamiento F ++ Sí (72 h) ansiedad, hipnótico, muscular intensa. respiratoria emocional. P ++ relajante Tolerancia y Convulsiones si hay dependencia deprivación brusca GHB Éxtasis Líquido Oral 10-20 min Relajación, Coma, depresión No conocidos +/– F+ No líquido desinhibición, respiratoria e euforia hipotermiaAMF 2006;2(8):431-441 Estimulantes del SNC Cocaína Perico, Polvo, cristal Intranasal, 1-5 min Estimula, excita, Irritabilidad, insomnio, Cardiovasculares: Ulceración nasal, +++ F +/– Sí (72 h) coca, inhalada-fumada disminuye la fatiga, agitación, agresividad, hipertensión, angina de psicosis paranoica P +++ nieve (base o basuco) el sueño y el apetito. dificultad de pecho-IAM, accidente intravenosa Aumenta la seguridad concentración. cerebrovascular, subjetiva, vivencias Tolerancia importante taquiarritmias, de bienestar y elevada dependencia convulsiones. Psiquiátricos: psicológica delirio, psicosis Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primaria Anfetaminas Speed Polvo Intranasal 1-5 min Activación, reducción Pérdida de apetito, Episodios cardiovasculares, Anorexia, psicosis ++ F +/– Sí (48-72 h) de la sensación de insomnio, bruxismo, taquiarritmias. P ++ fatiga y la necesidad sequedad de boca, Convulsiones, psicosis de dormir. temblor, irritabilidad, paranoides Euforia, locuacidad y dificultad para orinar, sensación de fatiga autocontrol18
  3. 3. 19 Tabla 1 Clasificación de las sustancias adictivas (cont.) Sustancia Nombre en Forma de Vías de Comienzo Efectos deseados/ Efectos no Efectos adversos Efectos por Tolerancia Dependencia Detección Nel·lo Monfort Lázaro la calle presentación administración de efecto buscados deseados graves consumo a física (F) y en orina Manel Anoro Preminger más frecuentes largo plazo psíquica (P) Fernando Caudevilla Gallego Cannabis María, Picadillo hojas Fumada, oral 5-60 min Relaja y desinhibe. Náuseas, tos, Psicosis paranoide, Síndrome +/– F– Sí (14 a chocolate, (marihuana), Facilitador de las disminución de las crisis de ansiedad amotivacional P+ 20 días) hachís, resina (hachís), relaciones sociales. funciones cerebrales (el riesgo se incrementa grifa aceite Elevación del humor ejecutivas y de la en el uso oral) memoria a corto plazo, agitación, ansiedad, hipotensión, cefalea Entactágenos MDMA Pastis, Comprimidos, Oral 60 min Efectos emocionales Pérdida de apetito, Hipertermia (golpe de Neurotoxicidad + F– Sí (72 h) éxtasis, X, cristal y sensuales: intimidad sequedad de boca, calor), hepatotoxicidad, no establecida. P+ pirulas, y cercanía con otras bruxismo, insomnio, hiponatremia Déficit de memoria, mimosines personas, confianza sudoración, concentración y seguridad en uno disminución de la y aprendizaje mismo, incremento concentración. de la capacidad para Alteración del estado comunicarse, de ánimo desinhibición. Incremento de la capacidad de percepción de sonidos (consumo asociado a la música y al baile) Ketamina K, special K Polvo Intranasal 5-15 min Euforia, locuacidad, Dolores musculares, Coma acompañado Déficit de memoria, ++ F +/– NoAMF 2006;2(8):431-441 pérdida de descoordinación, de estado disociativo concentración y P ++ coordinación, ansiedad profundo aprendizaje alucinaciones visuales y auditivas, amnesia Alucinógenos LSD Ácidos, Cartoncitos Sublingual 20-60 min Alucinaciones visuales Insomnio, confusión, Psicosis aguda + F– No tripis, secantes y auditivas ansiedad (mal viaje), P– micropuntos taquicardia Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primaria IAM, infarto agudo de miocardio; GHB, ácido gammahidroxibutírico; MDMA, metilenodioximetanfetamina; SNC, sistema nervioso central; VHC, virus de la hepatitis C; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.433
  4. 4. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort LázaroTabla 2Prevalencias de consumo de sustancias psicoactivas entre la población española de 15-64 años frente a estudiantesde 15-18 años en 2003 Edad media de inicio Consumo alguna vez Consumo el último mes 15-64 años 15-18 años 15-64 años 15-18 años 15-64 años 15-18 añosAlcohol 16,7 13,7 88,6 82 64,1 65Cannabis 18,5 14,5 29 42,7 7,6 25Hipnóticos/sedantes 30 14,8 – 7 – 2,4Cocaína 20,9 15,8 5,9 9 1,1 –MDMA-éxtasis 20,3 15,6 4,6 5 0,4 1,5Anfetaminas 19,6 15,7 3,2 4,8 0,2 1,5Alucinógenos 19,9 15,8 3 4,7 0,2 1,5Heroína 22 – 0,9 – 0 –Fuentes: Observatorio Español Sobre Drogas (OED). Encuesta Domiciliaria sobre Abuso de Drogas en España. Observatorio Español Sobre Drogas (OED). Encuesta Escolar 2004.la entrevista motivacional define una serie de estadios (pre- El consejo de saludcontemplativo, contemplativo, acción, mantenimiento y recaí-da). En cada uno de estos estadios el paciente presenta carac- El consejo de salud sobre consumo de drogas debería tenerterísticas y necesidades distintas; el papel básico del profesio- en cuenta una serie de actitudes y conductas por parte del pro-nal consiste en reconocer en qué estadio se encuentra el fesional: crear un clima de confianza y confidencialidad, evitarpaciente para poder aplicar las estrategias más adecuadas en las actitudes de juicio moral, transmitir una información realis-cada momento, además de ayudar a pasar al estadio siguiente. ta y objetiva y valorar, siempre, las características personales,El estadio de recaída no se considera como fracaso, sino como las del consumo (si existe) y también las del contexto del indi-parte del proceso natural. La entrevista motivacional tiene su viduo en aquel momento. Es decir, se debe intentar realizar unaaplicación fundamental dentro del tratamiento integral de la prevención basada en un consejo individualizado, que evitepatología adictiva, pero muchos de sus elementos pueden ser prejuicios y actitudes censuradoras. Todo ello enmarcado en elempleados en relación con el consumo de drogas sin necesidad respeto al derecho de autonomía de la persona y favoreciendode que exista una adicción como tal. su implicación en el proceso de toma de decisiones. Por los Figura 2Figura 1 Proporción de tratados por abuso o dependenciaSustancias psicoactivas relacionadas con las urgencias de sustancias psicoactivas (%). España, 2002por consumo de drogas (%). España, 1996-2002 70 60 60 Heroína Heroína 50 Cocaína 50 40 Hipnóticos/ 40 Cocaína sedantes 30 30 Alcohol Cannabis Cannabis 20 20 MDMA-éxtasis 10 MDMA-éxtasis 10 Anfetaminas 0 Alucinógenos Todas las Admitidos Admitidos 0 por 1.ª vez menores de 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 admisiones (46.744 casos) en la vida 18 años (17.836 casos) (1.480 casos)Fuentes: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DJPNSD).Observatorio Español sobre Drogas (OED). Fuentes: DJPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Indicador tratamiento.434 AMF 2006;2(8):431-441 20
  5. 5. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort LázaroFigura 3 sumo, ofreciendo información objetiva y consejo personaliza- do y razonado.Detección de sustancias psicoactivas en conductores Finalmente, las demandas surgidas desde la familia, muchasfallecidos en accidente de tráfico. España, 1999-2003 veces parten de una falta de conocimiento real sobre el consumo de drogas y de un miedo a lo desconocido, sobredimensionado60 por campañas mediáticas poco rigurosas y muy alarmistas. Análisis positivos50 Alcohol etílico solo Se buscan y se piden soluciones rápidas y drásticas. De-40 bemos intentar analizar la situación con calma, resolviendo30 Alcohol y otras drogas dudas y prejuicios, transmitiendo información clara, objetiva20 sobre la sustancia y su consumo: no todo consumo equivale a Otras drogas sin alcohol toxicomanía o adicción, ni todo aquel que fuma hachís acaba-10 rá en la heroína o es posible que la persona aún no necesite 0 tratamiento especializado13. 1999 2000 2001 2002 2003Fuente: Instituto Nacional de Toxicología. Mensajes dirigidos a las personas que no consumen drogas (prevención primaria)mismos factores que envuelven el consumo de drogas (ilegali-dad, estigmatización, miedos, culpas, prejuicios, etc.), todos Los motivos por los cuales una persona decide no consumirestos elementos pueden necesitar cierto tiempo para conjun- pueden ser distintos: miedo, falta de interés, experiencias pre-tarse y, por lo tanto, no debemos tener prisa8,9. vias negativas, creencias religiosas o problemas de salud, y puede ser interesante que, si se habla del tema, nos los pueda Deberíamos intentar potenciar el vínculo establecido pre- plantear. El refuerzo positivo para mantener esta abstinenciaviamente con la persona y ofrecer la posibilidad de mostrarnos será nuestro objetivo. Pero no podemos olvidar que esta deci-como referente («...gracias por la confianza», «...es un tema sión puede cambiar y habrá que estar atentos. Como ejemplos:suficientemente serio y está bien que hablemos», «...para cual-quier otra duda ya sabes, aquí estamos»). Tanto para los que • Recordar siempre la peligrosidad de viajar en un vehículoconsumen como para los que no, podemos transmitir el men- cuando quien conduce ha consumido drogas.saje de que la mejor manera de evitar problemas con las dro- • Ofrecer, en todo momento, la posibilidad de entregar infor-gas es no consumirlas. mación sobre drogas. No está demostrado que informar esti- mule el consumo. No podemos pasar por alto las circunstancias que condicio-nan al profesional en el momento de la intervención (tiempo,espacio, recursos, etc.). Así, puede ser útil, según la situación, Mensajes dirigidos a personascombinar intervenciones breves, como el consejo mínimo, cuya que consumen drogasutilidad está demostrada en el caso del alcohol (grado de reco-mendación B)10, y con una evidencia débil en el resto de dro- Aquí aparecen los conceptos de reducción de riesgos,gas11, o la entrega de material informativo12, con la implemen- entendido como aquellas actividades que intentan evitar latación de charlas, talleres o programas de reducción de daños. aparición de problemas relacionados con el consumo de dro- gas, y de reducción de daños, actividades dirigidas a disminuir Pueden introducirse preguntas cortas sobre consumo de los daños ocasionados por un consumo de drogas claramentesustancias en la anamnesis general, de la misma forma que se problemático.pregunta por el consumo de medicamentos. No todos los tiposde consumo de cualquier droga van a requerir el mismo tipo de Como ya hemos señalado, los problemas relacionados conintervención. Es importante priorizar la detección de los patro- el consumo de drogas no se limitan a la adicción a la sus-nes de consumo desadaptativos y los problemas asociados a tancia. Pueden ser múltiples y será fundamental detectarloséste. Muchos consumos de drogas son experimentales u oca- para empezar a trabajar. Las razones para abandonar o redu-sionales y no requieren de mayor intervención que el consejo cir un consumo pueden partir de problemas muy alejadossanitario. No se trata de juzgar el estilo de vida ni desenmas- de la adicción. Así, en el caso de una pareja que no aceptacarar el comportamiento del paciente, sino de poder evaluar, el consumo, una experiencia negativa de un amigo, la ver-desde una actitud empática y de respeto, las consecuencias güenza a reconocer el consumo delante de la familia o unapara la salud que pueda tener una determinada pauta de con- simple orden judicial para evitar una multa pueden ser los21 AMF 2006;2(8):431-441 435
  6. 6. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort Lázaromotivos que lleven al paciente a consultar. A partir de aquí, Desaconsejar siempre el uso de drogas en personas con pro-e individualizando el caso, evaluaremos conjuntamente las blemas físicos (enfermedades cardiovasculares, diabetes) o psi-repercusiones, los problemas asociados, la posible adicción a quiátricos y en situaciones como el embarazo o la lactancia.la sustancia y, finalmente, determinaremos el abordaje tera- Fomentar el diálogo e implicar a la persona en la valoración depéutico. Sin la colaboración estrecha, constante, razonada y su consumo: «Tú te conoces mejor que nadie, ¿qué piensas?,consensuada del paciente las posibilidades de éxito son ¿crees que este consumo es problemático?», «¿decides tú cuán-mínimas. do debes consumir?», «¿descansas alguna temporada?», estimu- lando la propia responsabilidad y reforzando las habilidades Preguntaremos sobre los problemas aparecidos con el personales.consumo (físicos, de pareja, familiares, económicos, conamistades, psicológicos, laborales, de dependencia, etc.) y Si la persona ha decidido continuar consumiendo, se puedesobre los motivos por los cuales la persona consume (diver- aconsejar sobre un consumo más seguro: evitar la mezcla desión, dependencia a la sustancia, calmar la ansiedad, aguan- ciertas sustancias, hidratarse bien si se toma éxtasis para evitartar toda la noche, relacionarse mejor, presión del grupo, etc.). un golpe de calor, qué hacer si aparece una crisis de ansiedadNo olvidemos que no todas las sustancias tienen las mismas o una emergencia, etc.características, que sus consumos no presentan los mismosproblemas y que los patrones de consumo o los motivos parahacerlo no son iguales. Esto nos permitirá valorar si nos ABORDAJE DEL CONSUMO PROBLEMÁTICOencontramos delante de un uso esporádico o de una situa-ción de abuso problemática. DE DROGAS No es extraño que el abordaje terapéutico de los problemas de drogas genere cierta angustia al médico de familia: pocoUso esporádico (reducción de riesgos) tiempo, demandas urgentes, desconocimiento de sustancias y pautas, recetas que se pierden, listas de espera interminables La línea que separa un consumo esporádico de uno más en los centros de atención a drogodependencias (CAD), visitashabitual no está clara, del mismo modo que la frontera entre espontáneas, angustias familiares, historias para no dormir.uso y abuso o entre consumo problemático o no problemático Ante esta situación, de sobras conocida, ¿podemos hacer algo?es difusa y difícil de determinar. En este sentido, podemos La respuesta es sí.afirmar que el consumo de cualquier droga comporta un ries-go, y será en el ámbito de los riesgos, y no sólo en el de los El primer paso y fundamental es establecer con el pacienteproblemas, donde nos tendremos que manejar. A modo de una adecuada evaluación clínica (como en cualquier patolo-ejemplo, podemos decir que el consumo de unas cervezas gía), que incluya historia detallada de las características deltiene poco riesgo, a corto plazo, de producir dependencia, consumo (droga, vía de uso, inicio, frecuencia, policonsumo,pero más riesgo de tener problemas si se conduce una moto. tratamientos previos, reacciones adversas, etc.), una explora-O que entre los problemas asociados al consumo de una droga ción física y un diagnóstico correcto de la patología orgánicailegal está el hecho de desconocer absolutamente lo que uno secundaria al consumo y de la situación de abuso o depen-compra y se toma por la sencilla razón de que se trata de sus- dencia.tancias ilegales. El siguiente paso es establecer los objetivos, siempre con el Podemos mostrar a la persona que su decisión de consu- paciente. Si el diagnóstico es de dependencia (tabla 3) puedemir también puede cambiar y debemos incidir en los aspec- resultar aconsejable plantear como objetivo la abstinenciatos positivos de este cambio: mejor rendimiento físico o completa, aunque éste no sea necesariamente el objetivointelectual, alternativas de ocio más valoradas, sensación de inmediato y haya que plantearse una serie de objetivos opera-autocontrol, gestión de la propia economía, etc. y analizar tivos intermedios (paso a paso). En los casos de abuso, por lolos negativos: presión por parte del grupo o la pareja, sen- general se pueden plantear medidas de control del consumotirse diferente o no aceptado, aguantar el ritmo de toda una que en caso de fracasar aconsejan reorientar el objetivo a lanoche de fiesta, etc., siempre fomentando la adquisición de abstinencia.hábitos saludables. En este momento del abordaje clínico es preciso evaluar la Recordar que las posibles consecuencias negativas de las posibilidad de aparición de síntomas de abstinencia e iniciardrogas van más allá de los efectos físicos o psíquicos: conduc- su tratamiento. Toda colaboración (familia, pareja, personalción de vehículos, problemas legales, familiares o de pareja, de enfermería) aumenta la probabilidad de realizar la desin-relaciones sexuales menos seguras, interferencias en el trabajo, toxicación —superación del proceso de abstinencia— conestudios u otras obligaciones. éxito.436 AMF 2006;2(8):431-441 22
  7. 7. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort LázaroTabla 3Criterios del DSM-IV para dependencia de sustancias1) Tolerancia definida como: a) Necesidad de incrementar la cantidad de sustancia para alcanzar intoxicación o efecto deseado b) Disminución del efecto con el uso continuado de la misma cantidad de la sustancia2) Abstinencia manifestada como: a) Síndrome de abstinencia característico de la sustancia b) Toma de la misma sustancia (o parecida) para evitar síntomas de abstinencia3) La sustancia se toma con más frecuencia o en cantidades mayores de lo deseado4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos para evitar o controlar el uso de la sustancia5) Reducción importante del tiempo dedicado a actividades sociales, ocupacionales o recreacionales debido al uso de la sustancia6) El uso de la sustancia es continuado a pesar del conocimiento de tener problemas físicos o psicológicos persistentes o recurrentes que probablemente han sido causados o exacerbados por la sustanciaPara el diagnóstico de dependencia es necesario cumplir 3 o más criterios durante un período de un año. Delante de un consumo abusivo de cualquier droga siempre Tabla 4deberemos plantearnos la necesidad de derivar al paciente a unCAD. El mantener la abstinencia o el control sobre el uso de la sus-tancia va a exigir, en muchos casos, la derivación a estos recursos Equivalencias entre el volumen de bebida alcohólicaespecíficos de drogas con los que es preciso mantener un contac- y unidades de bebida estándar (UBE)to fluido. En España aparece la dificultad añadida de que la granmayoría de recursos formales pertenecen a redes de tratamiento Bebida Volumen UBEajenas al Sistema Nacional de Salud (de dependencia municipal, Vino 1 vaso (100 ml) 1concertadas con ONG, etc.). La experiencia demuestra que las difi- 1l 10cultades se solucionan más fácilmente con el contacto directo delos profesionales de los diversos centros que con el establecimien- Cerveza 1 caña (200 ml) 1to de protocolos formales por parte de las instituciones. 1l 5 A pesar de que, como veremos, es posible tratar desde la Destilados 1 copa (50 ml) 2atención primaria un síndrome de abstinencia mediante una 1 carajillo (25 ml) 1desintoxicación o realizar el tratamiento a largo plazo de la des- 1 combinado (50 ml) 2 1l 40habituación, la mayoría de los casos de abusos de sustancias sebeneficiarán de un abordaje especializado y multidisciplinario. Cava, licores de fruta, 1 copa (50 ml) 1Los CAD no sólo ofrecen medicación especial (metadona), sino vermut,etc. 1 vermut (50 ml) 1que disponen de psiquiatras, psicólogos o educadores para el 1l 20imprescindible abordaje psicológico de la dependencia.Además, por leve que pueda parecernos el problema, no sabe-mos cómo evolucionará el consumo y un vínculo tempranocon el CAD puede evitar problemas futuros (listas de espera, patrón de consumo, drogas asociadas, síntomas físicos, proble-dificultades de tratamiento). Esta derivación puede ser difícil: mas sociofamiliares asociados), la exploración física (signos deno se reconoce el problema, falta de motivación o soporte afectación digestiva, cardiovascular, neurológicos, etc.), marca-familiar, problemas sociales o económicos, listas de espera, dores biológicos (GGT, cociente AST/ALT > 1 o la elevación deletc., y nuestro trabajo se centrará en intentar completar el VCM)6. Existen varios tests para el cribado de la dependenciaproceso de inicio de tratamiento lo antes posible. alcohólica: AUDIT y CBA; entre ellos destaca, por su brevedad y fácil utilización en la consulta, el CAGE. Para la confirmación de la dependencia nos podemos ayudar del MALT o de los cri-Alcohol terios diagnósticos de dependencia de alcohol según la cuarta edición del Manual Diagnóstico de Enfermedades Mentales de La evaluación clínica del abuso de alcohol se iniciará con el la American Psychiatric Association (DSM-IV) o la Clasificacióncálculo del consumo (tabla 4), una buena anamnesis (inicio, Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización23 AMF 2006;2(8):431-441 437
  8. 8. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort LázaroMundial de la Salud (todos los tests y criterios diagnósticos Deshabituaciónestán disponibles en: http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2005/pdf/974.pdf). Abordaje psicosocial. Tratamientos individuales conductivo- conductuales o sistémico-familiares y grupales con programas de autoayuda, motivacionales o de prevención de recaídasDesintoxicación (desde los CAD, ONG o algunos grupos de alcohólicos rehabili- tados).Sólo si existe dependencia física o síndrome de abstinencia. Lafinalidad del tratamiento de desintoxicación es conseguir la Abordaje farmacológico. Los fármacos que han demostradoabstinencia de una manera controlada, evitando en lo posible su eficacia en el tratamiento de la deshabituación alcohóli-los síntomas de deprivación y anticipándonos a la aparición de ca14-16 se detallan a continuación.graves complicaciones orgánicas potencialmente mortales,como el delirium tremens. Las probabilidades de éxito de estetipo de desintoxicación ambulatoria dependerán de factores • Interdictores: disulfiram 250-500 mg/24 h (1-0-0), cianami-como la cantidad de alcohol, el compromiso del paciente, un da cálcica 60 mg/12 h (10-15 gotas/12 h).soporte familiar estrecho o de un seguimiento más o menosintensivo. Consumos de alcohol muy elevados, con clínica de • Fármacos anticraving (disminuir el deseo de beber): acam-abstinencia muy marcada necesitarán, a pesar de un buen prosato, que se ha demostrado efectivo a largo plazo parasoporte familiar, de un ingreso hospitalario. Para la realización mantener la abstinencia. Administrar 2 g/día (3-0-3) yde la desintoxicación domiciliaria puede ser necesario mante- mantener, al menos, un año; naltrexona, 50 mg/día (1-0-ner al paciente de baja durante aproximadamente 10 días con 0), efectiva en la abstinencia a corto plazo (grado dereposo domiciliario y supervisión continuada. recomendación B). El tratamiento se basa en tres aspectos: Se recomienda, si es posible, la combinación de un inter- dictor y un (o los dos) anticraving, siempre unido a un estre-• Hidratación: consumo de abundantes líquidos, zumos, frutas cho seguimiento clínico y psicológico (grado de recomenda- y verduras. ción B).• Vitaminoterapia: del grupo B por vía oral durante 3-4 sema- nas (sin grado de evidencia establecido).• Sedación: clormetiazol (mayor experiencia de uso) o benzo- diazepinas (grado de recomendación A) (tabla 5). Heroína Es frecuente que cuando un paciente pide ayuda para aban- donar el consumo de heroína ya acuda con una propuesta deTabla 5 tratamiento. Por imposible que nos pueda parecer, intentarla puede ser una buena estrategia para iniciar un vínculo de tra-Pautas de desintoxicación alcohólica tamiento: «Pienso que es mejor iniciar la metadona, pero si crees que podrás quitarte sólo con pastillas... pues lo probamosPauta de desintoxicación Pauta de desintoxicación mientras esperas la cita del CAD». Dejando claro que el segui-con clormetiazol con diazepam 5 mg miento debe realizarse en el CAD, podemos intentar siempre una desintoxicación, sobre todo en pacientes con consumosMín. Máx. Mín. Máx. 4-3-4 4-4-4 reducidos, recaídas de corta duración o vías como la fumada o1-1-2 1-1-21-1-1 3-3-4 1-1-1 4-3-4 esnifada.1-0-1 3-3-3 1-0-1 3-3-40-0-1 3-2-3 0-0-1 3-3-3Suspender 2-2-3 Suspender 3-2-3 Desintoxicación 2-1-3 2-2-3 2-1-2 2-1-3 1-1-2 2-1-2 Utilizaremos una benzodiazepina de vida media larga y un 1-1-1 1-1-2 agonista opiáceo durante 7-12 días, añadiendo un hipnótico 1-0-1 1-1-1 potente por la noche (tabla 6). La pauta dependerá, básica- 0-0-1 1-0-1 mente, de la cantidad de heroína consumida (resultará de utili- Suspender 0-0-1 dad guiarse por lo que nos refiere el paciente), pero consumos Suspender superiores a 500 o 750 mg de heroína requerirán dosis de desin- toxicación plenas.438 AMF 2006;2(8):431-441 24
  9. 9. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort LázaroTabla 6Pautas de desintoxicación de heroína Agonista opiáceo: dextropropoxifeno 150 mg Benzodiazepina (mantener durante toda la desintoxicación) Hipnótico100-200 mg heroína 750-1.000 mg heroína Clorazepato dipotásico 50 mg Clonazepam 2 mg Lormetazepam 2 mgMín. 2-1-1/2-1-1/1-1-1/1-1-1/ Máx. 3-3-3/3-3-3/ Mín. 1/2-0-1/2 Mín. 1/2-0-1/2 0-0-11-0-1/1-0-1/1-0-0/1-0-0 3-2-3/3-2-2/2-2-2/ 2-1-2/2-1-1/1-1-1/ Máx. 1-1-1 Máx. 1-1-1 1-0-1/1-0-0Deshabituación de la cocaína. Algunos estudios preliminares con modafinil25 apuntan su posible utilidad, así como el de la inmunoterapia En pacientes en que la desintoxicación ha sido efectiva se con una vacuna (sólo ensayada en modelos animales) específi-debe continuar el seguimiento desde el CAD. Los programas ca para la adicción a la cocaína26. El uso del disulfiram hade mantenimiento con metadona, el apoyo psicosocial y las demostrado ser efectivo independientemente de su efectocomunidades terapéuticas son las únicas estrategias terapéuti- sobre el consumo de alcohol27.cas que han demostrado su efectividad en el mantenimiento dela abstinencia18,19 (grado de recomendación B). El manteni-miento sólo con naltrexona 50 mg/24 h (agonista opiáceo), Benzodiazepinasuna vez ha remitido el síndrome de abstinencia, no ha demos-trado ser eficaz17. La dependencia de este tipo de sustancias requiere una buena valoración de la situación (motivo por el cual se indica- ron, tiempo de consumo, aparición de síndrome de abstinencia,Cocaína vida media de la sustancia consumida, personalidad del pacien- te, etc.). Además, a veces se puede confundir la abstinencia de El abordaje de la dependencia a la cocaína es complejo. Su las benzodiazepinas con la ansiedad por la cual fueron indica-alta dependencia psicológica, su consumo compulsivo y la das, obligándonos a una retirada muy gradual y a una valora-escasez de tratamientos efectivos hacen difícil su abandono. ción especializada desde el CAD. A pesar de ello, y mientrasUna vez más, la evaluación clínica nos ayudará a valorar el esperamos la visita del CAD, podemos intentar una desintoxi-paciente (frecuencia de uso, escalada en el consumo: esnifada, cación teniendo en cuenta algunos detalles:fumada en base e intravenosa, consumo concomitante conalcohol, uso recreativo o diario, etc.). • Pactar y consensuar la pauta con el paciente, dejándole libertad para detener la reducción o aumentar dosis en cier- tas situaciones.Desintoxicación • Cambiar las benzodiazepinas de vida media corta por una de vida media larga como el diazepam en tres tomas diarias. La dependencia física a la cocaína es leve y, por lo tanto, Así, 10 mg de diazepam equivalen a 1 mg de alprazolam,utilizaremos dosis bajas de benzodiazepinas para tratar la 20 mg de clordiazepóxido, 1 mg de lorazepam o a 2 mg deansiedad que puede aparecer en los primeros días. flunitrazepam. • Establecer controles frecuentes, informar sobre el proceso, revisión constante de la pauta de desintoxicación y facilitarDeshabituación el acceso del paciente a nuestra consulta. Sólo el abordaje psicoterapéutico desde el CAD junto alabandono del consumo de alcohol han demostrado efectividad Otras drogasen el mantenimiento de la abstinencia a cocaína20. No se dis-pone de suficientes pruebas científicas de que fármacos como En los casos de dependencia del resto de sustancias (canna-la olanzapina21, la carbamazepina22, los agonistas dopaminér- bis, LSD, MDMA, etc.), disponemos de muy pocas alternativasgicos23 o los antidepresivos24 sean útiles para la deshabituación para su tratamiento. Una vez más realizaremos una buena eva-25 AMF 2006;2(8):431-441 439
  10. 10. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort Lázaroluación clínica y podemos utilizar ansiolíticos en el abordaje LECTURAS RECOMENDADASinicial si aparece síndrome de abstinencia. Drogas al desnudo. Bilbao: Askagintza; 2004. Disponible en: http://www. askagintza.comReducción de daños Una guía que informa, de forma amena, ágil, rigurosa, clara y objetiva, sobre las distintas drogas: sus características, los problemas asociados a su uso y cómo reducir los riesgos y daños relacionados con su consu- Finalmente, no hay que olvidar que durante el proceso que mo.va desde la detección de un consumo problemático, la decisión Energycontrol.org [homepage en internet]. Energy Control. Barcelona.de iniciar un tratamiento, su inicio, y hasta después de inicia- Disponible en: http://www.energycontrol.org/do, el consumo de drogas puede persistir. Es en este punto Desde su web se pretende dar información a consumidores para respon-donde cobran importancia las actividades de reducción de sabilizar y prevenir consumos problemáticos. El enlace dispone de abun-daños. Así, a los usuarios de droga por vía parenteral, se bene- dante material sobre las distintas drogas dirigido a consumidores. Walton S. Colocados. Una historia cultural de la intoxicación. Barcelona:ficiarán del acceso a material limpio para venopunción28, y de Alba; 2003.consejos sobre técnicas de inyección o de uso de drogas más En él su autor desarrolla la tesis de que a lo largo de la historia el hom-seguros29. Se procurará informar sobre cómo evitar la transmi- bre siempre ha tendido individualmente a buscar estados de euforia,sión de enfermedades infecciosas, y fomentar la vinculación y frente al poder coercitivo de las instituciones que han intentado cana-la retención en atención primaria y en los CAD. Habrá que estar lizar esa fuerza hacia sentimientos colectivos de identidad o religiosos.alerta para detectar, tratar y derivar problemas de salud rela-cionados con algunas prácticas de riesgo: infección por losvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de las hepatitis B(VHC) y C (VHC), tuberculosis, enfermedades oportunistas en BIBLIOGRAFÍAinmunodeprimidos, patología dual (coexistencia en un mismo 1. Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. A clinical guide to diagnosis andindividuo de un trastorno inducido por el consumo de una sus- treatment. Nueva York: Plenum Medical Book Company; 2000.tancia psicoactiva y de un trastorno psiquiátrico), riesgo de 2. Delegación de Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.sobredosis y otros problemas más sociales. Observatorio Español sobre Drogas Informe n.º 6. Madrid: DGPND Ministerio del Interior; 2003. Disponible en: http://www.pnsd. Puede ocurrir que la abstinencia no sea un objetivo asumi- msc.es/Categoria2/publica/pdf/oed-6.pdfble. En estos casos, una reducción en el consumo, el trata- 3. Camí J, Farré M. Drug addiction; mechanisms of disease. N Engl J Med.miento de problemas de salud concomitantes (curas, infeccio- 2003;349:975-86. 4. De Llama B, Jubete M, Piñera M, Cañizares P. Adicción al alcohol: diag-nes oportunistas, etc.) o el mismo acompañamiento o asesora- nóstico y tratamiento en Atención Primaria. Médicos de Familia. 2003;miento (counselling) mientras se esperan cambios de actitud, 3:35-45.pueden ser objetivos plenamente legítimos. 5. Llambrich A, et al. Alcohol. Publicaciones de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona; 2000. 6. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. 5.ª ed. Madrid:RESUMEN Elsevier; 2003. 7. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Memoria Los cambios aparecidos en los últimos años en relación 2002. Madrid: DGPND, 2003. Disponible en: http://www.pnsd. msc.es/Categoria2/publica/pdf/memo2002.pdfcon el consumo de drogas (nuevas sustancias, cultura del 8. Funes J. Los adolescentes y las drogas. Barcelona: Aguilar; 1996.ocio, inicios tempranos, etc.) obligan al médico de familia a 9. Sedó C. Apunts sobre la conducció de situacions relacionades amb usosampliar sus conocimientos y a mejorar sus estrategias de de drogues. Quadern del Mòdul 4 del Màster d’Intervenció socioeduca-prevención y tratamiento. Una buena formación en cuanto a tiva amb infants, adolescents i joves en risc o conflictes socials.sustancias, un diagnóstico clínico acertado, un acercamien- Barcelona: Universitat Ramon Llull; 2000.to objetivo y sin prejuicios al consumidor o la transmisión de 10. Fernández MI, Bermejo CJ, Alonso M, Herreros B, et al. Efectividad del consejo médico breve para reducir el consumo de alcohol en bebedores.información veraz, contrastada y realista, nos permitirán Aten Primaria. 1997;19:127-32.individualizar mucho mejor la situación y escoger el mejor 11. ctfphc.org [homepage en internet]. Canadian Task Force on Preventiveabordaje. Unas buenas habilidades en el manejo de fárma- Healt Care. Disponible en: http://www.ctfphc.org/cos para la desintoxicación o la deshabituación facilitarán el 12. Energycontrol.org [homepage en internet]. Energy Control. Barcelona.inicio del tratamiento en caso de consumo problemático. El Disponible en: http://www.energycontrol.org/seguimiento, el cuidado y el consejo al paciente que ya sigue 13. Òrgan Tècnic de Drogodependències. L’atenció primària davant les dro-tratamiento en el CAD, junto con medidas de reducción de gues de síntesi. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social; 1999. Disponible en: http://www.gencat.daños a aquellos consumidores que no han abandonado el net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/drogsint.pdfconsumo, serán estrategias útiles desde la atención prima- 14. Garbutt JC, et al. Pharmacological treatment of alcohol dependence: aria. review of the evidence. JAMA. 1999;281:1318-25. 15. Verheul R, et al. Predictors of acamprosate efficacy: results from a poo- led analysis of seven European trials including 1485 alcohol-dependent patients. Psychopharmacology. 2005;178:167-73.440 AMF 2006;2(8):431-441 26
  11. 11. Manel Anoro Preminger Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuación desde la atención primariaFernando Caudevilla GallegoNel·lo Monfort Lázaro16. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol depen- 23. Soares BGO, Lima MS, Reisser AAP, Farrell M. Agonistas dopaminérgicos dence. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001867. para la dependencia de cocaína. En: La Biblioteca Cochrane Plus, núme-17. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M, Kirchmayer U, Verster A. Oral ro 1, 2006 [consultado el 23-03-2006]. Oxford: Update Software. naltrexone maintenance treatment for opioid dependence. The 24. Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO, Farrell M. Antidepresivos para la Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: dependencia de la cocaína. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, CD001333. DOI: 10.1002/14651858.CD001333.pub2. 2006 [consultado el 23-03-2006] Oxford: Update Software Ltd.18. Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S. Psychosocial 25. Dackis CA, et al. Neuropsycopharmacology. 2005;30:205-11. combined with agonist maintenance treatments versus agonist mainte- 26. Sofuoglu M, Kosten TR. Emerging pharmacological strategies in the fight nance treatments alone for treatment of opioid dependence. The against cocaina addiction. Expert Opin Emerg Drugs. 2006;11:91-8. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: 27. Carroll KM, et al. Efficacy of disulfiram and cognitive behavior therapy CD004147. DOI: 10.1002/14651858.CD004147.pub2. in cocaine-dependent outpatients. A randomized placebo-controlled19. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance the- trial. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:264-72. rapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. The 28. Plan Nacional sobre el sida. Guía para la puesta en marcha de programas Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: de intercambio de jeringuillas. Madrid: Ministerio de Sanidad y CD002209. DOI: 10.1002/14651858.CD002209. Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/20. Lima MS, de Oliveira Soares BG, Reisser AA, Farrell M. Pharmacological enfTransmisibles/sida/docs/tbc.pdf treatment of cocaine dependence: a systematic review. Addiction. Direcció General de Drogodependències i sida. Manual d’injecció higiè- 2002;97:931-49. nica per a professionals. Barcelona: Generalitat de Catalunya.21. Baño MJ. Uso de olanzapina en el tratamiento del abuso de drogas estimu- Departament de Sanitat i Seguretat Social; 2002. Disponible en: lantes. Una revisión. Trastornos adictivos. 2001;3(Monográfico 2):33-40. http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/manu.pdf22. Carbamazepina para la dependencia de la cocaína. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2005 [consultado el 23-03-2006]. Oxford: Update Softward. Cuaderno del médico de familia. Abordaje del consumo de drogas • Es imprescindible un buen conocimiento sobre las distintas sustancias. • Transmisión de información individualizada, veraz, objetiva, contrastada, realista y sin prejuicios al consumidor y a la familia. • El consejo de salud es una buena herramienta en el abordaje inicial del consumo de drogas. • No debemos tener prisa. • Podemos utilizar canales poco medicalizados: folletos, páginas web u ONG en consumos iniciales o no problemáticos. • Cuando detectamos un consumo problemático, iniciar, siempre que sea posible, la derivación y vinculación a un centro de atención a drogodependencias (CAD). • Si existe síndrome de abstinencia, valorar inicio de desintoxicación desde nuestra consulta. – Alcohol: a) clometiazol 192 mg, cápsulas: 4-3-4 (máximo) en pauta descendente o diazepam 5 mg: 4-4-4 (máximo) en pauta descendente; b) complejo vitamínico B, comprimidos: 1-0-0 durante proceso de desintoxicación; c) deshabituación (abstinencia de más de una semana): disulfiram o cianamida cálcica mínimo 6 meses, naltrexona y/o acamprosato durante 3-6 meses. – Heroína: a) dextropropoxifeno 150 mg, cápsulas: 3-3-3 (máximo) en pauta descendente; b) clorazepato dipotásico 50 mg: 1-1-1 (máximo) o clonazepam 2 mg: 1-1-1 (máximo) durante proceso de desintoxicación; c) lormetazepam 2 mg: 0-0-1 durante proceso de desintoxicación. – Benzodiazepinas: cambiar a diazepam 10 mg según equivalencias y realizar pauta descendiente lenta. • Estar siempre atentos a recaídas. • Si persiste el consumo, aplicar estrategias de reducción de daños. • Atentos a la sobredosis por opiáceos en pacientes largamente abstinentes que recaen en el consumo de heroína.27 AMF 2006;2(8):431-441 441

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