Hipotiroidismo congenito y adquirido en pediatria

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breve traducción de trabajos actuales sobre hipotiroidismo en pediatría

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Hipotiroidismo congenito y adquirido en pediatria

  1. 1. Introducción El hipotiroidismo congénito ocurre en 1:2000 a 1:4000 RN y es la causa prevenible más común de retardo mental. El hipotiroidismo congénito es una urgencia, el objetivo es prevenir el retardo mental que es irreversible si se demora la terapia
  2. 2.  La mayoría de los RN con hipotiroidismo tienen pocos o ningún síntoma o signo de su deficiencia hormonal, por lo que el diagnostico clínico se hace dificultoso. Es por esto que a mediados de los años 70 comenzó en EEUU el programa de screening de hipotiroidismo congénito.
  3. 3. Situación en chile Tamizaje neonatal en Chile desde los ‘90 Incidencia en Chile 1/ 2892 Área metropolitana 1/ 4000 Antofagasta 1/ 2228
  4. 4. epidemiología  Francia: 1:4000  Grecia: 1:1800  EEUU: 1:4094 (1987) y 1:2372 (2002)  New york program (2000-2003):  caucásicos: 1:1815  Afroamericanos: 1:1902  latinos: 1:1559  Asiáticos: 1:1016  Embarazo múltiple >2: 1:575  Gemelos: 1:876  No gemelos: 1:1765  Pretermino: 1:1396  Termino: 1:1843  Madre mayor a 40 años: 1:1328  Madre menor a 20 años: 1:1703Gaudino R, Garel C, Czernichow P, Léger J. Proportion of various types of thyroid disorders among newborns with congenital hypothyroidism andnormally located gland: a regional cohort study. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 62:444.Skordis N, Toumba M, Savva SC, et al. High prevalence of congenital hypothyroidism in the Greek Cypriot population: results of the neonatalscreening program 1990-2000. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18:453.Harris KB, Pass KA. Increase in congenital hypothyroidism in New York State and in the United States. Mol Genet Metab 2007; 91:268.
  5. 5.  Frecuencia M:H 2:1 Las mujeres presentan más tiroides ectópica Los caucásicos presentan más agenesia respecto a los afroamericanos La dishormonogenesis no tiene diferencias epidemiológicas entre razasEugène D, Djemli A, Van Vliet G. Sexual dimorphism of thyroid function in newborns with congenital hypothyroidism. J ClinEndocrinol Metab 2005; 90:2696.Stoppa-Vaucher S, Van Vliet G, Deladoëy J. Variation by ethnicity in the prevalence of congenital hypothyroidism due tothyroid dysgenesis. Thyroid 2011; 21:13.
  6. 6. etiologíaNagasaki K, Asami T, Ogawa Y, et al. A study of the etiology of congenital hypothyroidism in the Niigata prefecture of Japan inpatients born between 1989 and 2005 and evaluated at ages 5-19. Thyroid 2011; 21:361.
  7. 7. Disgenesia tiroidea  Su forma más común es la tiroides ectópica, donde las mujeres predominan (104 vs 37).  5% de los pacientes con disgenesia presentan otra malformación, más comúnmente defectos septales cardiacos.  RN con trisomía 21 presentan una incidencia más alta de disgenesia tiroideaDevos H, Rodd C, Gagné N, et al. A search for the possible molecular mechanisms of thyroid dysgenesis: sex ratios and associatedmalformations. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2502.van Trotsenburg AS, Kempers MJ, Endert E, et al. Trisomy 21 causes persistent congenital hypothyroidism presumably of thyroidalorigin. Thyroid 2006; 16:671.
  8. 8. Resistencia a TSH Mutaciones en el receptor de TSH que lleva a tener elevados niveles de TSH y bajos niveles de T4. Detectado en el 5% de los RN con hipotiroidismo clínicamente notorioSunthornthepvarakui T, Gottschalk ME, Hayashi Y, Refetoff S. Brief report: resistance to thyrotropin caused bymutations in the thyrotropin-receptor gene. N Engl J Med 1995; 332:155.
  9. 9. Dishormonogenesis  Herencia autonómica recesiva  El defecto más común esta en la actividad de la peroxidasa tiroidea  Otros:  Defecto en el transporte de yodo  Defecto en la generación de la hidrogeno peroxidasa  Producción anormal de tiroglobulinas  Deficiencia de yodotirosina dehalogenasaBakker B, Bikker H, Vulsma T, et al. Two decades of screening for congenital hypothyroidism in The Netherlands: TPOgene mutations in total iodide organification defects (an update). J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:3708.
  10. 10. Otras causas Defectos en el transporte de hormonas tiroideas Defectos en el metabolismo de hormonas tiroideas Resistencia a hormonas tiroideas Hipotiroidismo central
  11. 11. Hipotiroidismo transitorio  Más común en Europa que en América.  Causas  Deficiencia de yodo  Transferencia placentaria de TRB-Ab  Uso de drogas anti-tiroideas  Exposición a altas dosis de yodo (amiodarona, yodopovidona, contraste de yodo)  Gran hemangioma hepáticoDelange F, Dalhem A, Bourdoux P, et al. Increased risk of primary hypothyroidism in preterm infants. J Pediatr 1984; 105:462. Zakarija M, McKenzie JM,Eidson MS. Transient neonatal hypothyroidism: characterization of maternal antibodies to the thyrotropin receptor. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1239. Brown RS, Bellisario RL, Mitchell E, et al. Detection of thyrotropin binding inhibitory activity in neonatal blood spots. J Clin Endocrinol Metab1993; 77:1005. pacaud D, Huot C, Gattereau A, et al. Outcome in three siblings with antibody-mediated transient congenital hypothyroidism. J Pediatr1995; 127:275. Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE, Martino E. Effects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid functionand subsequent neurodevelopment. J Endocrinol Invest 2001; 24:116. Mouat F, Evans HM, Cutfield WS, et al. Massive hepatic hemangioendotheliomaand consumptive hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab 2008; 21:701. Bourjeily G, Chalhoub M, Phornphutkul C, et al. Neonatal thyroid function:effect of a single exposure to iodinated contrast medium in utero. Radiology 2010; 256:744.
  12. 12. Clínica  Más del 95% de los RN con hipotiroidismo tienen pocos (si es que tienen) síntomas o signos que orienten el diagnostico.  Antecedentes familiares puede ayudar:  Vivir en zona con carencia de yodo  Madre con enfermedad tiroidea autoinmune  Antecedente familiar de dishormonogenesis  Uso de yodo o drogas anti-tiroideas en el embarazoAlm J, Hagenfeldt L, Larsson A, Lundberg K. Incidence of congenital hypothyroidism: retrospective study of neonatal laboratory screeningversus clinical symptoms as indicators leading to diagnosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289:1171.
  13. 13. In útero  Variabilidad cardiaca disminuida al RBNE (50%)  Se asocia a una mayor frecuencia de malformaciones congénitas, principalmente cardiacas.Shoham I, Aricha-Tamir B, Weintraub AY, et al. Fetal heart rate tracing patterns associated with congenital hypothyroidism. Am JObstet Gynecol 2009; 201:48.e1. Olivieri A, Stazi MA, Mastroiacovo P, et al. A population-based study on the frequency of additionalcongenital malformations in infants with congenital hypothyroidism: data from the Italian Registry for Congenital Hypothyroidism(1991-1998). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:557.
  14. 14. Periodo neonatal  Tamaño normal  Piel seca  Peso normal o aumentado  Hipotermia  Circunferencia craneal  Ictericia prolongada (>3d) aumentada  Bocio al nacer en unos pocos con  Epífisis de rodilla no calcificada dishormonogenesis, generalmente (más común en hombres) se desarrolla más tarde  Letárgia  Mal apetito  Hipokinesia  Deglución dificultosa  Constipación  Edema genital  Macroglosia  Voz ronca (llanto)  Hernia umbilical  Bradicardia  Fontanelas posterior >5mm  Episodios de apneas  Hipotonía  Cardiomegalia  Distencion abdominal  Cianosis perisfericaLaw WY, Bradley DM, Lazarus JH, et al. Congenital hypothyroidism in Wales (1982-1993): demographic features, clinical presentation andeffects on early neurodevelopment. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48:201.Van Vliet G, Larroque B, Bubuteishvili L, et al. Sex-specific impact of congenital hypothyroidism due to thyroid dysgenesis on skeletalmaturation in term newborns. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2009.
  15. 15. Alm et al. Brit Med J 289:1171-175, 1984
  16. 16. Desarrollo Retardo mental RDSM Talla baja Retraso en la erupción dental Hernia umbilical Hernia inguinal Pubertad retrasada Dificultad en el aprendizaje
  17. 17. Programas de tamizaje
  18. 18.  Programas de tamizaje ya son rutina en EEUU, Canadá, Europa, Israel, Japón, Australia y nueva Zelandia. En el resto del mundo se están desarrollando aun, y en Chile el programa actual mide la TSH plasmática. En 1992 el MINSAL inició el programa de tamizaje en la región metropolitana, y en 1998 en todos los servicios públicos del país.
  19. 19. Determinación de TSH en sangre total detarjeta de papel filtro en Chile Inmunoradiometria (IRMA) Punto de corte es menor o igual a 20 mUI/ml Inmunofluorometria (DELFIA) Punto de corte menor o igual a 15 mUI/ml Sobre estos valores de debe pedir una segunda muestra
  20. 20. Requisitos para la toma de muestra Tener más de 40 horas de vida(idealmente a partir de las 48hrs). Notificar si está en tratamiento con antibióticos (igual debe ser recolectada) Especificar que el RN este recibiendo leche materna o artificial al menos 24 horas. Informar si esta con nutrición parenteral. Todos los prematuros deben tener 7 días de vida, aquellos <35 semanas de gestación, se toma a los 7 días y deben ser recitados para un nuevo examen a los 15 días de vida. Los RN patológicos deberán ser examinados al cumplir con los requisitos mencionados.
  21. 21. Causas de falsos positivos Muestra tomada antes de 40 hs de vida Muestra contaminada con alcohol iodado Exposición materna a medicamentos anti-tiroideos Exposición del niño o la madre a yodopovidona Hipoalbuminemia
  22. 22. Causas de falsos negativos Prematuros (<35 semanas) Deficiencia de globulina ligadora de T4 Hipotiroidismo central Error de laboratorio Tratamiento con dopamina o dexametasona Transfusiones sanguíneas
  23. 23. Diagnostico definitivo TSH plasmática mayor a 10 mUI/ml T4 plasmática menor a 10 ug/dl T4L plasmática menor a 0.8 ng/dl Cintigrafía tiroidea alterada Retardo edad ósea en radiografía de rodilla En una hipertirotropinemia solo se altera la TSH
  24. 24. IRMA TSH0.1 – 16.0 > 20 0 16-20mUl/ml mUl/ml mUl/ml Repetir tarjeta <20 >20 mUI/ml mUI/ml Pedir muestra de suero TSH TSH >10 mUI/ml TSH >10 mUI/ml normal y T4 normal T4 >10 ng/dl T4 <10 ng/dl hipertirotropinemi Hipotiroidismo negativo negativo a congénito
  25. 25. DELFIA TSH0.1 – 15.0 12-15 > 15 mUl/mlmUl/ml mUl/ml Repetir tarjeta <15 mUI/ml >15 mUI/ml Pedir muestra de suero TSH TSH >10 mUI/ml TSH >10 mUI/ml normal y T4 normal T4 >10 ng/dl T4 <10 ng/dl hipertirotropinemi Hipotiroidismo negativo negativo a congénito
  26. 26. Tratamiento Debe iniciarse antes de los 15 días de vida y el paciente tiene que controlarse periódicamente de por vida. Es importante educar adecuadamente a los padres y entregar todas las indicaciones por escrito
  27. 27. Medicamento Levotiroxina Sódica (100ug/m2) Comenzar con 10 a 15 μg/kg/día Mantener niveles T4 entre 10 – 16 μg/dl y T4L entre 1.4 a 2.4ng/dl desde los 30 días de tratamiento. Mantener de por vida, preferir dosis altas Macerar tabletas y combinar con leche materna o formula.American Academy of Pediatrics, Rose SR, Section on Endocrinology and Committee on Genetics, American Thyroid Association, et al.Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006; 117:2290.Selva KA, Harper A, Downs A, et al. Neurodevelopmental outcomes in congenital hypothyroidism: comparison of initial T4 dose andtime to reach target T4 and TSH. J Pediatr 2005; 147:775.
  28. 28. Control periódico Historia Clínica Completa(datos de contacto) Control Clínico  0 a 1 mes de edad c/15 días  1 a 12 meses de edad mensual  12 a 36 meses de edad c/3 meses  > 36 meses de edad c/ 6 meses Rx edad ósea : 3, 6 y 12 meses y después anual Ex. Neurológico: 3, 12 y 18 meses, posteriormente anual. Ex. Psicométrico: 3, 12, 18 y 24 meses, anual hasta los 4 años.
  29. 29. Dosis de L-tiroxina según edadedad Ug/d Ug/Kg/d0-6 m 10-15 25-506-12 m 50-75 8-101-5 a 75-100 5-66-12 a 100-150 4-5> 12 años 100-200 2-3
  30. 30. pronostico Si el tratamiento es realizado exitosamente, el paciente debería crecer normalmente y alcanzar los hitos del desarrollo como corresponde, así como un CI normal. Solo un pequeño grupo desarrolla ciertas alteraciones neurológicas. Se esta estudiando el aumento en la frecuencia de obesos a partir de los 5 años, y algunos problemas en la función cardiaca en aquellos adultos que nacieron con hipotiroidismo.Aronson R, Ehrlich RM, Bailey JD, Rovet JF. Growth in children with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening. J Pediatr1990; 116:33. Arenz S, Nennstiel-Ratzel U, Wildner M, et al. Intellectual outcome, motor skills and BMI of children with congenitalhypothyroidism: a population-based study. Acta Paediatr 2008; 97:447. Salerno M, Oliviero U, Lettiero T, et al. Long-term cardiovasculareffects of levothyroxine therapy in young adults with congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2486.
  31. 31. Introducción  Es la alteración más común de la tiroides en los niños, y más frecuentemente se genera por tiroiditis autoinmune.  Cualquiera sea la causa, la disminución de la función de las hormonas tiroideas tiene efectos deletéreos en el crecimiento, desarrollo puberal y rendimiento escolar.Rallison ML, Dobyns BM, Keating FR, et al. Occurrence and natural history of chronic lymphocytic thyroiditis in childhood. J Pediatr 1975;86:675.
  32. 32. Clínica  Bocio (signo físico más frecuente en  Dolores musculares tiroiditis)  Alteraciones visuales y cefaleas  Disminución en la velocidad de (hipófisis) crecimiento  Talla baja  Disminución en el rendimiento  Sobrepeso escolar  Facie abotagada  Pereza  Bradicardia  Letargia  Hiporeflexia  Intolerancia al frio  Pubertad retrasada  Constipación  Pubertad precoz (raro)  Piel seca  Galactorrea  Cabello quebradizo  amenorrea  Mixedema facialde Vries L, Bulvik S, Phillip M. Chronic autoimmune thyroiditis in children and adolescents: at presentation and during long-term follow-up.Arch Dis Child 2009; 94:33.Ozer G, Yüksel B, Kozanoğlu M, et al. Growth and development of 280 hypothyroidic patients at diagnosis. Acta Paediatr Jpn 1995; 37:145.
  33. 33. Etiología
  34. 34. Tiroiditis autoinmune (Hashimoto)  Causa más frecuente en niños  Genera atrofia de la glándula o bocio  Más común en mujeres y en caucásicos  Su presentación más común es bocio eutiroideoDemirbilek H, Kandemir N, Gonc EN, et al. Hashimotos thyroiditis in children and adolescents: a retrospective study on clinical,epidemiological and laboratory properties of the disease. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20:1199.
  35. 35. Patogenia  Tiroiditis atrófica: citotoxicidad mediada por células que lleva a la apoptosis de las células foliculares.  Tiroiditis bociosa: los anticuerpos estimulan el crecimiento de la glándula, exceso de TSH y/o infiltración linfocítica.Matsuura N, Konishi J, Yuri K, et al. Comparison of atrophic and goitrous auto-immune thyroiditis in children: clinical, laboratory andTSH-receptor antibody studies. Eur J Pediatr 1990; 149:529.
  36. 36. Patologías asociadas  Síndrome de Down  Síndrome de Turner  Síndrome de Klinefelter  Diabetes tipo I  Enfermedad celiaca  Se recomienda tamizaje anualMazen I, El-Ruby M, El-Bassyouni HT. Variable associations of Klinefelter syndrome in children. J Pediatr Endocrinol Metab 2010; 23:985. Ivarsson SA,Ericsson UB, Gustafsson J, et al. The impact of thyroid autoimmunity in children and adolescents with Down syndrome. Acta Paediatr 1997; 86:1065.El-Mansoury M, Bryman I, Berntorp K, et al. Hypothyroidism is common in turner syndrome: results of a five-year follow-up. J Clin Endocrinol Metab2005; 90:2131. Riley WJ, Maclaren NK, Lezotte DC, et al. Thyroid autoimmunity in insulin-dependent diabetes mellitus: the case for routine screening.J Pediatr 1981; 99:350. Cassio A, Ricci G, Baronio F, et al. Long-term clinical significance of thyroid autoimmunity in children with celiac disease. JPediatr 2010; 156:292. DeBoer MD, LaFranchi S. Differential presentation for children with autoimmune thyroiditis discovered because of symptomdevelopment or screening. J Pediatr Endocrinol Metab 2008; 21:753.
  37. 37. Complicaciones Derrame pleural y pericárdico Encefalopatía de HashimotoMartinez-Soto T, Deal C, Stephure D, et al. Pericardial effusion in severe hypothyroidism in children. J Pediatr Endocrinol Metab2010; 23:1165.Alink J, de Vries TW. Unexplained seizures, confusion or hallucinations: think Hashimoto encephalopathy. Acta Paediatr 2008;97:451.
  38. 38. Diagnostico Ante la sospecha clínica deben pedirse exámenes de laboratorio:  TSH  T4 total  T4 libre  Tiroglobulina sérica  Anti-TPO  Estudios de imagen si corresponde
  39. 39. Valores normalesNelson, J Pediatr 1993; 123:899; Elmlinger, Clin Chem Lab Med 2001; 39:973; and Esoterix (Endocrine Sciences).
  40. 40. Interpretación de resultados TSH alta/T4 baja: hipotiroidismo primario TSH ligeramente alta (< 7.5 mUI/L): repetir examen (mayoría normaliza) TSH alta/ T4 normal: hipotiroidismo subclínico TSH baja/T4 baja: hipotiroidismo central (8AM:4PM<1.3)
  41. 41. Tratamiento L-tiroxina sódica:  1-3 años: 4-6 mcg/kg/d  3-10 años: 3-5 mcg/kg/d  >10 años: 2-4 mcg/kg/d Preferir dosis en la mitad del rango, a menos que sea de Dx tardío, donde se prefiere las dosis más bajas. Objetivo:  TSH: 0.5-2.0 mUI/L (irrelevante en hipoT central)  T4: 9-13 ug/dL  T4L: 1.2-1.8 ug/dLBaloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis andmonitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13:3.
  42. 42. Pronostico  El hipotiroidismo severo antes de la pubertad, a pesar del tratamiento, puede significar un déficit de estatura de 8-14 cm.  El tratamiento en pacientes con hipotiroidismo crónico puede generar mal rendimiento escolar e hiperactividad, además de pseudotumor cerebri poco después de iniciar el tratamientoRivkees SA, Bode HH, Crawford JD. Long-term growth in juvenile acquired hypothyroidism: the failure to achieve normal adult stature. N Engl J Med 1988;318:599. Rovet JF, Daneman D, Bailey JD. Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine therapy for juvenile acquired hypothyroidism. JPediatr 1993; 122:543. Van Dop C, Conte FA, Koch TK, et al. Pseudotumor cerebri associated with initiation of levothyroxine therapy for juvenilehypothyroidism. N Engl J Med 1983; 308:1076.
  43. 43.  Una vez iniciada la terapia, debe mantenerse hasta que el desarrollo puberal este completo, luego de esto pude plantearse la posibilidad de discontinuar la L-tiroxina y medir la función tiroidea un mes después.Sklar CA, Qazi R, David R. Juvenile autoimmune thyroiditis. Hormonal status at presentation and after long-term follow-up. Am J Dis Child 1986; 140:877.Moore DC. Natural course of subclinical hypothyroidism in childhood and adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:293. Wang SY, Tung YC, TsaiWY, et al. Long-term outcome of hormonal status in Taiwanese children with Hashimotos thyroiditis. Eur J Pediatr 2006; 165:481.

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