2. Introducción
El hipotiroidismo congénito ocurre en 1:2000 a 1:4000
RN y es la causa prevenible más común de retardo
mental.
El hipotiroidismo congénito es una urgencia, el
objetivo es prevenir el retardo mental que es
irreversible si se demora la terapia
3. La mayoría de los RN con hipotiroidismo tienen pocos
o ningún síntoma o signo de su deficiencia hormonal,
por lo que el diagnostico clínico se hace dificultoso.
Es por esto que a mediados de los años 70 comenzó en
EEUU el programa de screening de hipotiroidismo
congénito.
4. Situación en chile
Tamizaje neonatal en Chile desde los ‘90
Incidencia en Chile 1/ 2892
Área metropolitana 1/ 4000
Antofagasta 1/ 2228
5. epidemiología
Francia: 1:4000
Grecia: 1:1800
EEUU: 1:4094 (1987) y 1:2372 (2002)
New york program (2000-2003):
caucásicos: 1:1815
Afroamericanos: 1:1902
latinos: 1:1559
Asiáticos: 1:1016
Embarazo múltiple >2: 1:575
Gemelos: 1:876
No gemelos: 1:1765
Pretermino: 1:1396
Termino: 1:1843
Madre mayor a 40 años: 1:1328
Madre menor a 20 años: 1:1703
Gaudino R, Garel C, Czernichow P, Léger J. Proportion of various types of thyroid disorders among newborns with congenital hypothyroidism and
normally located gland: a regional cohort study. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 62:444.
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Harris KB, Pass KA. Increase in congenital hypothyroidism in New York State and in the United States. Mol Genet Metab 2007; 91:268.
6. Frecuencia M:H 2:1
Las mujeres presentan más tiroides ectópica
Los caucásicos presentan más agenesia respecto a los
afroamericanos
La dishormonogenesis no tiene diferencias
epidemiológicas entre razas
Eugène D, Djemli A, Van Vliet G. Sexual dimorphism of thyroid function in newborns with congenital hypothyroidism. J Clin
Endocrinol Metab 2005; 90:2696.
Stoppa-Vaucher S, Van Vliet G, Deladoëy J. Variation by ethnicity in the prevalence of congenital hypothyroidism due to
thyroid dysgenesis. Thyroid 2011; 21:13.
7. etiología
Nagasaki K, Asami T, Ogawa Y, et al. A study of the etiology of congenital hypothyroidism in the Niigata prefecture of Japan in
patients born between 1989 and 2005 and evaluated at ages 5-19. Thyroid 2011; 21:361.
8. Disgenesia tiroidea
Su forma más común es la tiroides ectópica, donde las
mujeres predominan (104 vs 37).
5% de los pacientes con disgenesia presentan otra
malformación, más comúnmente defectos septales
cardiacos.
RN con trisomía 21 presentan una incidencia más alta
de disgenesia tiroidea
Devos H, Rodd C, Gagné N, et al. A search for the possible molecular mechanisms of thyroid dysgenesis: sex ratios and associated
malformations. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2502.
van Trotsenburg AS, Kempers MJ, Endert E, et al. Trisomy 21 causes persistent congenital hypothyroidism presumably of thyroidal
origin. Thyroid 2006; 16:671.
9. Resistencia a TSH
Mutaciones en el receptor de TSH que lleva a tener
elevados niveles de TSH y bajos niveles de T4.
Detectado en el 5% de los RN con hipotiroidismo
clínicamente notorio
Sunthornthepvarakui T, Gottschalk ME, Hayashi Y, Refetoff S. Brief report: resistance to thyrotropin caused by
mutations in the thyrotropin-receptor gene. N Engl J Med 1995; 332:155.
10. Dishormonogenesis
Herencia autonómica recesiva
El defecto más común esta en la actividad de la
peroxidasa tiroidea
Otros:
Defecto en el transporte de yodo
Defecto en la generación de la hidrogeno peroxidasa
Producción anormal de tiroglobulinas
Deficiencia de yodotirosina dehalogenasa
Bakker B, Bikker H, Vulsma T, et al. Two decades of screening for congenital hypothyroidism in The Netherlands: TPO
gene mutations in total iodide organification defects (an update). J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:3708.
11. Otras causas
Defectos en el transporte de hormonas tiroideas
Defectos en el metabolismo de hormonas tiroideas
Resistencia a hormonas tiroideas
Hipotiroidismo central
12. Hipotiroidismo transitorio
Más común en Europa que en América.
Causas
Deficiencia de yodo
Transferencia placentaria de TRB-Ab
Uso de drogas anti-tiroideas
Exposición a altas dosis de yodo (amiodarona,
yodopovidona, contraste de yodo)
Gran hemangioma hepático
Delange F, Dalhem A, Bourdoux P, et al. Increased risk of primary hypothyroidism in preterm infants. J Pediatr 1984; 105:462. Zakarija M, McKenzie JM,
Eidson MS. Transient neonatal hypothyroidism: characterization of maternal antibodies to the thyrotropin receptor. J Clin Endocrinol Metab 1990;
70:1239. Brown RS, Bellisario RL, Mitchell E, et al. Detection of thyrotropin binding inhibitory activity in neonatal blood spots. J Clin Endocrinol Metab
1993; 77:1005. pacaud D, Huot C, Gattereau A, et al. Outcome in three siblings with antibody-mediated transient congenital hypothyroidism. J Pediatr
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and consumptive hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab 2008; 21:701. Bourjeily G, Chalhoub M, Phornphutkul C, et al. Neonatal thyroid function:
effect of a single exposure to iodinated contrast medium in utero. Radiology 2010; 256:744.
13. Clínica
Más del 95% de los RN con hipotiroidismo tienen
pocos (si es que tienen) síntomas o signos que orienten
el diagnostico.
Antecedentes familiares puede ayudar:
Vivir en zona con carencia de yodo
Madre con enfermedad tiroidea autoinmune
Antecedente familiar de dishormonogenesis
Uso de yodo o drogas anti-tiroideas en el embarazo
Alm J, Hagenfeldt L, Larsson A, Lundberg K. Incidence of congenital hypothyroidism: retrospective study of neonatal laboratory screening
versus clinical symptoms as indicators leading to diagnosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289:1171.
14. In útero
Variabilidad cardiaca disminuida al RBNE (50%)
Se asocia a una mayor frecuencia de malformaciones
congénitas, principalmente cardiacas.
Shoham I, Aricha-Tamir B, Weintraub AY, et al. Fetal heart rate tracing patterns associated with congenital hypothyroidism. Am J
Obstet Gynecol 2009; 201:48.e1. Olivieri A, Stazi MA, Mastroiacovo P, et al. A population-based study on the frequency of additional
congenital malformations in infants with congenital hypothyroidism: data from the Italian Registry for Congenital Hypothyroidism
(1991-1998). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:557.
15. Periodo neonatal
Tamaño normal Piel seca
Peso normal o aumentado Hipotermia
Circunferencia craneal Ictericia prolongada (>3d)
aumentada Bocio al nacer en unos pocos con
Epífisis de rodilla no calcificada dishormonogenesis, generalmente
(más común en hombres) se desarrolla más tarde
Letárgia Mal apetito
Hipokinesia Deglución dificultosa
Constipación Edema genital
Macroglosia Voz ronca (llanto)
Hernia umbilical Bradicardia
Fontanelas posterior >5mm Episodios de apneas
Hipotonía Cardiomegalia
Distencion abdominal Cianosis perisferica
Law WY, Bradley DM, Lazarus JH, et al. Congenital hypothyroidism in Wales (1982-1993): demographic features, clinical presentation and
effects on early neurodevelopment. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48:201.
Van Vliet G, Larroque B, Bubuteishvili L, et al. Sex-specific impact of congenital hypothyroidism due to thyroid dysgenesis on skeletal
maturation in term newborns. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2009.
21. Programas de tamizaje ya son rutina en EEUU,
Canadá, Europa, Israel, Japón, Australia y nueva
Zelandia.
En el resto del mundo se están desarrollando aun, y en
Chile el programa actual mide la TSH plasmática.
En 1992 el MINSAL inició el programa de tamizaje en
la región metropolitana, y en 1998 en todos los
servicios públicos del país.
22. Determinación de TSH en sangre total de
tarjeta de papel filtro en Chile
Inmunoradiometria (IRMA)
Punto de corte es menor o igual a 20 mUI/ml
Inmunofluorometria (DELFIA)
Punto de corte menor o igual a 15 mUI/ml
Sobre estos valores de debe pedir una segunda muestra
23. Requisitos para la toma de muestra
Tener más de 40 horas de vida(idealmente a partir de las 48hrs).
Notificar si está en tratamiento con antibióticos (igual debe ser recolectada)
Especificar que el RN este recibiendo leche materna o artificial al menos 24
horas. Informar si esta con nutrición parenteral.
Todos los prematuros deben tener 7 días de vida, aquellos <35 semanas de
gestación, se toma a los 7 días y deben ser recitados para un nuevo examen
a los 15 días de vida.
Los RN patológicos deberán ser examinados al cumplir con los requisitos
mencionados.
24. Causas de falsos positivos
Muestra tomada antes de 40 hs de vida
Muestra contaminada con alcohol iodado
Exposición materna a medicamentos anti-tiroideos
Exposición del niño o la madre a yodopovidona
Hipoalbuminemia
25. Causas de falsos negativos
Prematuros (<35 semanas)
Deficiencia de globulina ligadora de T4
Hipotiroidismo central
Error de laboratorio
Tratamiento con dopamina o dexametasona
Transfusiones sanguíneas
26. Diagnostico definitivo
TSH plasmática mayor a 10 mUI/ml
T4 plasmática menor a 10 ug/dl
T4L plasmática menor a 0.8 ng/dl
Cintigrafía tiroidea alterada
Retardo edad ósea en radiografía de rodilla
En una hipertirotropinemia solo se altera la TSH
27. IRMA
TSH
0.1 – 16.0 > 20 0
16-20
mUl/ml mUl/ml
mUl/ml
Repetir
tarjeta
<20 >20
mUI/ml mUI/ml
Pedir
muestra de
suero
TSH TSH >10 mUI/ml TSH >10 mUI/ml
normal y T4
normal T4 >10 ng/dl T4 <10 ng/dl
hipertirotropinemi Hipotiroidismo
negativo
negativo
a congénito
28. DELFIA
TSH
0.1 – 15.0
12-15 > 15 mUl/ml
mUl/ml
mUl/ml
Repetir
tarjeta
<15 mUI/ml >15 mUI/ml
Pedir
muestra de
suero
TSH TSH >10 mUI/ml TSH >10 mUI/ml
normal y T4
normal T4 >10 ng/dl T4 <10 ng/dl
hipertirotropinemi Hipotiroidismo
negativo
negativo
a congénito
29. Tratamiento
Debe iniciarse antes de los 15 días de vida y el paciente
tiene que controlarse periódicamente de por vida.
Es importante educar adecuadamente a los padres y
entregar todas las indicaciones por escrito
30. Medicamento
Levotiroxina Sódica (100ug/m2)
Comenzar con 10 a 15 μg/kg/día
Mantener niveles T4 entre 10 – 16 μg/dl y T4L entre 1.4
a 2.4ng/dl desde los 30 días de tratamiento.
Mantener de por vida, preferir dosis altas
Macerar tabletas y combinar con leche materna o
formula.
American Academy of Pediatrics, Rose SR, Section on Endocrinology and Committee on Genetics, American Thyroid Association, et al.
Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006; 117:2290.
Selva KA, Harper A, Downs A, et al. Neurodevelopmental outcomes in congenital hypothyroidism: comparison of initial T4 dose and
time to reach target T4 and TSH. J Pediatr 2005; 147:775.
31. Control periódico
Historia Clínica Completa(datos de contacto)
Control Clínico
0 a 1 mes de edad c/15 días
1 a 12 meses de edad mensual
12 a 36 meses de edad c/3 meses
> 36 meses de edad c/ 6 meses
Rx edad ósea : 3, 6 y 12 meses y después anual
Ex. Neurológico: 3, 12 y 18 meses, posteriormente anual.
Ex. Psicométrico: 3, 12, 18 y 24 meses, anual hasta los 4 años.
32. Dosis de L-tiroxina según edad
edad Ug/d Ug/Kg/d
0-6 m 10-15
25-50
6-12 m 50-75 8-10
1-5 a 75-100 5-6
6-12 a 100-150 4-5
> 12 años 100-200 2-3
33. pronostico
Si el tratamiento es realizado exitosamente, el paciente
debería crecer normalmente y alcanzar los hitos del
desarrollo como corresponde, así como un CI normal.
Solo un pequeño grupo desarrolla ciertas alteraciones
neurológicas.
Se esta estudiando el aumento en la frecuencia de
obesos a partir de los 5 años, y algunos problemas en la
función cardiaca en aquellos adultos que nacieron con
hipotiroidismo.
Aronson R, Ehrlich RM, Bailey JD, Rovet JF. Growth in children with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening. J Pediatr
1990; 116:33. Arenz S, Nennstiel-Ratzel U, Wildner M, et al. Intellectual outcome, motor skills and BMI of children with congenital
hypothyroidism: a population-based study. Acta Paediatr 2008; 97:447. Salerno M, Oliviero U, Lettiero T, et al. Long-term cardiovascular
effects of levothyroxine therapy in young adults with congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2486.
34.
35.
36. Introducción
Es la alteración más común de la tiroides en los niños,
y más frecuentemente se genera por tiroiditis
autoinmune.
Cualquiera sea la causa, la disminución de la función
de las hormonas tiroideas tiene efectos deletéreos en el
crecimiento, desarrollo puberal y rendimiento escolar.
Rallison ML, Dobyns BM, Keating FR, et al. Occurrence and natural history of chronic lymphocytic thyroiditis in childhood. J Pediatr 1975;
86:675.
37. Clínica
Bocio (signo físico más frecuente en Dolores musculares
tiroiditis) Alteraciones visuales y cefaleas
Disminución en la velocidad de (hipófisis)
crecimiento Talla baja
Disminución en el rendimiento Sobrepeso
escolar Facie abotagada
Pereza
Bradicardia
Letargia
Hiporeflexia
Intolerancia al frio
Pubertad retrasada
Constipación
Pubertad precoz (raro)
Piel seca
Galactorrea
Cabello quebradizo
amenorrea
Mixedema facial
de Vries L, Bulvik S, Phillip M. Chronic autoimmune thyroiditis in children and adolescents: at presentation and during long-term follow-up.
Arch Dis Child 2009; 94:33.
Ozer G, Yüksel B, Kozanoğlu M, et al. Growth and development of 280 hypothyroidic patients at diagnosis. Acta Paediatr Jpn 1995; 37:145.
39. Tiroiditis autoinmune (Hashimoto)
Causa más frecuente en niños
Genera atrofia de la glándula o bocio
Más común en mujeres y en caucásicos
Su presentación más común es bocio eutiroideo
Demirbilek H, Kandemir N, Gonc EN, et al. Hashimoto's thyroiditis in children and adolescents: a retrospective study on clinical,
epidemiological and laboratory properties of the disease. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20:1199.
40. Patogenia
Tiroiditis atrófica: citotoxicidad mediada por células
que lleva a la apoptosis de las células foliculares.
Tiroiditis bociosa: los anticuerpos estimulan el
crecimiento de la glándula, exceso de TSH y/o
infiltración linfocítica.
Matsuura N, Konishi J, Yuri K, et al. Comparison of atrophic and goitrous auto-immune thyroiditis in children: clinical, laboratory and
TSH-receptor antibody studies. Eur J Pediatr 1990; 149:529.
41. Patologías asociadas
Síndrome de Down
Síndrome de Turner
Síndrome de Klinefelter
Diabetes tipo I
Enfermedad celiaca
Se recomienda tamizaje anual
Mazen I, El-Ruby M, El-Bassyouni HT. Variable associations of Klinefelter syndrome in children. J Pediatr Endocrinol Metab 2010; 23:985. Ivarsson SA,
Ericsson UB, Gustafsson J, et al. The impact of thyroid autoimmunity in children and adolescents with Down syndrome. Acta Paediatr 1997; 86:1065.
El-Mansoury M, Bryman I, Berntorp K, et al. Hypothyroidism is common in turner syndrome: results of a five-year follow-up. J Clin Endocrinol Metab
2005; 90:2131. Riley WJ, Maclaren NK, Lezotte DC, et al. Thyroid autoimmunity in insulin-dependent diabetes mellitus: the case for routine screening.
J Pediatr 1981; 99:350. Cassio A, Ricci G, Baronio F, et al. Long-term clinical significance of thyroid autoimmunity in children with celiac disease. J
Pediatr 2010; 156:292. DeBoer MD, LaFranchi S. Differential presentation for children with autoimmune thyroiditis discovered because of symptom
development or screening. J Pediatr Endocrinol Metab 2008; 21:753.
42. Complicaciones
Derrame pleural y pericárdico
Encefalopatía de Hashimoto
Martinez-Soto T, Deal C, Stephure D, et al. Pericardial effusion in severe hypothyroidism in children. J Pediatr Endocrinol Metab
2010; 23:1165.
Alink J, de Vries TW. Unexplained seizures, confusion or hallucinations: think Hashimoto encephalopathy. Acta Paediatr 2008;
97:451.
43. Diagnostico
Ante la sospecha clínica deben pedirse exámenes de
laboratorio:
TSH
T4 total
T4 libre
Tiroglobulina sérica
Anti-TPO
Estudios de imagen si corresponde
44. Valores normales
Nelson, J Pediatr 1993; 123:899; Elmlinger, Clin Chem Lab Med 2001; 39:973; and Esoterix (Endocrine Sciences).
46. Tratamiento
L-tiroxina sódica:
1-3 años: 4-6 mcg/kg/d
3-10 años: 3-5 mcg/kg/d
>10 años: 2-4 mcg/kg/d
Preferir dosis en la mitad del rango, a menos que sea de Dx tardío, donde se prefiere las
dosis más bajas.
Objetivo:
TSH: 0.5-2.0 mUI/L (irrelevante en hipoT central)
T4: 9-13 ug/dL
T4L: 1.2-1.8 ug/dL
Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and
monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13:3.
47. Pronostico
El hipotiroidismo severo antes de la pubertad, a pesar
del tratamiento, puede significar un déficit de estatura
de 8-14 cm.
El tratamiento en pacientes con hipotiroidismo
crónico puede generar mal rendimiento escolar e
hiperactividad, además de pseudotumor cerebri poco
después de iniciar el tratamiento
Rivkees SA, Bode HH, Crawford JD. Long-term growth in juvenile acquired hypothyroidism: the failure to achieve normal adult stature. N Engl J Med 1988;
318:599. Rovet JF, Daneman D, Bailey JD. Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine therapy for juvenile acquired hypothyroidism. J
Pediatr 1993; 122:543. Van Dop C, Conte FA, Koch TK, et al. Pseudotumor cerebri associated with initiation of levothyroxine therapy for juvenile
hypothyroidism. N Engl J Med 1983; 308:1076.
48. Una vez iniciada la terapia, debe mantenerse hasta que
el desarrollo puberal este completo, luego de esto pude
plantearse la posibilidad de discontinuar la L-tiroxina y
medir la función tiroidea un mes después.
Sklar CA, Qazi R, David R. Juvenile autoimmune thyroiditis. Hormonal status at presentation and after long-term follow-up. Am J Dis Child 1986; 140:877.
Moore DC. Natural course of 'subclinical' hypothyroidism in childhood and adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:293. Wang SY, Tung YC, Tsai
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