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Nota de Evolución o Nota SOAP

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Nota de Evolución (Nota SOAP). Definiciones en Semiología: ¿Qué es un signo? ¿Qué es un síntoma? ¿Qué es un síndrome?. Concepto de Nota SOAP Partes de la Nota SOAP: S: Subjetivo, O: Objetivo, A: Análisis, P: Plan. En cada apartado, se explica qué debe ir escrito en cada párrafo.
Dos (2) Ejemplos de Nota SOAP, enfocados a casos comunes de Otorrinolaringología (ORL).

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Nota de Evolución o Nota SOAP

  1. 1. ESCUELA DE MEDICINA Nota SOAP Estudiante: Rolando E. Obando Ortiz Preceptor: Dr. Erasmo Vallester Otorrinolaringología 2 de Junio de 2015
  2. 2. Definiciones en Semiología ¿Qué es un signo? ¿Qué es un Síntoma? Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez, Cap. 1-La enseñanza y el aprendizaje de la Medicina y la Semiología, En: Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica- Enseñanza basada en el Paciente.(1a edición- 3a reimpresión), editado por : Horacio A. Argente. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires-Argentina, 2008, Página 4. Signo: manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico mediante:  Examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) Métodos complementarios de dx (hiperglicemia, nódulo pulmonar). Síntoma: manifestación subjetiva de enfermedad. Percibida por el paciente. El médico sólo puede descubrirlo por interrogatorio. Son ejemplos: el dolor, la disnea, y las palpitaciones. Síndrome: Conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí
  3. 3. ¿Qué es? Nota SOAP University of Wisconsin-School of Medicine and Public Health. The SOAP or Focused Progress Note. [Documento en Internet]. Madison (WI)-USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: https://www.fammed.wisc.edu/sites/default/files//webfm-uploads/documents/med-student/pcc/pds-soap-focused- progress-note.pdf
  4. 4. ¿Qué partes tiene?¿Qué partes tiene? NOTA SOAPNOTA SOAP •Resumen del paciente, •Sus problema(s) •Posibles diferenciales. •Razonamiento clínico •1er p: dolencia principal, enfermedad actual, apropiada Revisión por sistemas •2do p: partes apropiadas o significativas de la historia médica pasada. (P) Plan •Uno para cada problema. Tiene 4 componentes: 1.Pruebas dx 2.Plan terapéutico 3.Educación al paciente 4.Seguimiento •1er p: Hallazgos al Ex Físico. (Inc SV) •2do p: Pruebas diagnósticas (rayos x o pruebas de laboratorio),
  5. 5. Ejemplo Nota SOAP MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy. Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas. Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media. Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó: Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día. Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR. La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó azitromicina. La paciente continúa teniendo fiebre, drenaje nasal abundante, y tos profunda. Sus ojos se han curado. La paciente está aquí, para que sea evaluada.
  6. 6. Ejemplo Nota SOAP MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC. COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas. Hay una abundante rinorrea. Orofaringe: limpia, despejada. Cuello: revela adenopatías bilaterales. ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina. PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina- Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará 200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten. R.O. Estudiante de Medicina-UIP
  7. 7. Ejemplo Nota SOAP MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC. COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas. Hay una abundante rinorrea. Orofaringe: limpia, despejada. Cuello: revela adenopatías bilaterales. ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina. PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina- Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará 200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten. R.O. Estudiante de Medicina-UIP

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