El documento describe el acretismo placentario (AP), una anomalía en la placentación que puede causar hemorragia intensa y otras complicaciones. Explica que el AP incluye diferentes grados de infiltración anormal de la placenta en la pared uterina, y que factores como cesáreas previas aumentan el riesgo. Además, enfatiza la importancia del diagnóstico prenatal para preparar un manejo multidisciplinario que minimice la morbimortalidad materna asociada a este cuadro clínico.

1. ACRETISMO
PLACENTARIO
Manejo del Riesgo y su ImplicanciaManejo del Riesgo y su Implicancia
Médico-LegalMédico-Legal
Dr. Rodolfo E. Lambruschini
MEDICO OBSTETRA

2. Se denomina a la placenta como acretaSe denomina a la placenta como acreta
cuando ésta se implanta en zonas donde lacuando ésta se implanta en zonas donde la
decidua es deficiente o anormal y por tantodecidua es deficiente o anormal y por tanto
hay una infiltración del miometrio porhay una infiltración del miometrio por
vellosidades coriales; esta infiltraciónvellosidades coriales; esta infiltración
puede ser focal, parcial o total. A su vezpuede ser focal, parcial o total. A su vez
esta condición se subdivide enesta condición se subdivide en acreta,acreta,
increta y percretaincreta y percreta. La placenta increta y. La placenta increta y
percreta infiltran todo el espesor de lapercreta infiltran todo el espesor de la
pared miometrial, en la percreta además laspared miometrial, en la percreta además las
vellosidades, perforan la serosa y llegan envellosidades, perforan la serosa y llegan en
algunas ocasiones a infiltrar órganosalgunas ocasiones a infiltrar órganos
vecinos, especialmente la vejiga. La PAvecinos, especialmente la vejiga. La PA
está limitada a la superficie miometrial. Laestá limitada a la superficie miometrial. La
frecuencia de presentación del AP varíafrecuencia de presentación del AP varía
entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi Aentre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A
1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).

3. 1.1. Hemorragia intensa, perforación uterina eHemorragia intensa, perforación uterina e
infeccionesinfecciones, son complicaciones del acretismo placentario, son complicaciones del acretismo placentario
(AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad(AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad
fundamentalmente materna.fundamentalmente materna.
2.2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicacionesLa mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones
pueden ser hasta del 10%.pueden ser hasta del 10%.
3.3. Es escencial disponer del diagnóstico prenatal (cuando seaEs escencial disponer del diagnóstico prenatal (cuando sea
posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor queposible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que
contemos.contemos.
4.4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursosSi tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos
suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casossuficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos será mejorserá mejor
derivar a la paciente.derivar a la paciente.
5.5. No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiereNo debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere
reexploración quirúrgica por sangrado persistente.reexploración quirúrgica por sangrado persistente.
Algunas consideraciones
iniciales:

4. Definición:
 El AP representa un espectro deEl AP representa un espectro de
anomalías en la placentación,anomalías en la placentación,
caracterizado por una adherenciacaracterizado por una adherencia
anormalmente fija a la pared uterinaanormalmente fija a la pared uterina..
 Básicamente se caracteriza por una deficiencia total oBásicamente se caracteriza por una deficiencia total o
parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoideparcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide
conocida como “CAPA DE NITABUCH”, las vellocidades seconocida como “CAPA DE NITABUCH”, las vellocidades se
fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves delfijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves del
mismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos losmismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos los
cotiledones.cotiledones.

5. Factores de Riesgo para que se
produzca AP:
 Placenta previaPlacenta previa
 Cesáreas anterioresCesáreas anteriores
 Cirugías uterinas previasCirugías uterinas previas
 Legrados uterinosLegrados uterinos
 Edad materna avanzadaEdad materna avanzada
 MultiparidadMultiparidad
 Alfa-feto-proteina aumentadaAlfa-feto-proteina aumentada

6. NUMEROS PARA TENER EN
CUENTA:
El antecedente de mayor reelevancia es laEl antecedente de mayor reelevancia es la
cesárea previa. La PP está relacionadacesárea previa. La PP está relacionada
directamente con el Nº de cesáreasdirectamente con el Nº de cesáreas
previas:previas:
 0.67% luego de la 1º0.67% luego de la 1º
 1.8% “ “ 2°1.8% “ “ 2°
 3% “ “ 3°3% “ “ 3°
 10% “ “ 4°10% “ “ 4°

7. MÁS NUMEROS:
Una vez localizada la PP, la posibilidad deUna vez localizada la PP, la posibilidad de
acretismo es de:acretismo es de:
 23% con antecedentes de 1 cesárea.23% con antecedentes de 1 cesárea.
 35% “ “ 2 “ ”35% “ “ 2 “ ”
 51% “ “ 3 “ ”51% “ “ 3 “ ”
 67% “ “ 4 “ ”67% “ “ 4 “ ”
““Recordar que sin cesáreas, existe un 5%Recordar que sin cesáreas, existe un 5%
de posibilidades de acretismo si se dade posibilidades de acretismo si se da
PP.”PP.”

8. DIAGNOSTICO
 ¡SOSPECHARLO! (¡SOSPECHARLO! (iinterrogar ANTECEDENTESnterrogar ANTECEDENTES))
 ECOGRAFIA, (ECOGRAFIA, (también Doppler color, Powertambién Doppler color, Power
Doppler y RNM)Doppler y RNM)
CRITERIOS ECOGRÁFICOS:CRITERIOS ECOGRÁFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm)
de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf.
Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor
sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.
3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-
uterina.
4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es
patognomónica de percretismo.

9. ¿ qué estudio complementario es más útil
para el diag.?
Levine y cols. realizaron un trabajoLevine y cols. realizaron un trabajo
comparativo para evaluar la precisión de:comparativo para evaluar la precisión de:
eco abdominal, vaginal, Doppler color,eco abdominal, vaginal, Doppler color,
Power Doppler y RNM en pacientes conPower Doppler y RNM en pacientes con
alto riesgo para AP y laalto riesgo para AP y la ecografíaecografía
abdominalabdominal fue la de mayor utilidad.fue la de mayor utilidad.
Si el área sonolúcida retroplacentaria era deSi el área sonolúcida retroplacentaria era de
2 o más mm, el Doppler y la RNM no2 o más mm, el Doppler y la RNM no
aportaban mucho más.aportaban mucho más.
El método que dá más información en PP, esEl método que dá más información en PP, es
la eco transvaginal con Doppler Power enla eco transvaginal con Doppler Power en
el mismo transductor.el mismo transductor.

10. CONTROL DE RIESGO
Dado que más del 80% de estas ptes.Dado que más del 80% de estas ptes.
requieren de histerectomía puerperal, larequieren de histerectomía puerperal, la
sospecha y la preparación diminuyen lasospecha y la preparación diminuyen la
morbimortalidad maternamorbimortalidad materna
EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y
deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:
UROLOGIA
ANESTESIA
HEMATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CIRUGIA
RADIOLOGIA

11.  UROLOGIAUROLOGIA:: aunque no haya indicios clínicos,aunque no haya indicios clínicos,
debemos sospechar la complicación vesical. Ladebemos sospechar la complicación vesical. La
cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el diagnóstico ycistoscopía preoperatoria puede ayudar en el diagnóstico y
preparar al equipo para una cirugía extensa (cistectomíapreparar al equipo para una cirugía extensa (cistectomía
parcial, disección de vejiga, identificación ureteral, etc.)parcial, disección de vejiga, identificación ureteral, etc.)
 ANESTESIA:ANESTESIA: debe estar preparado para manejar undebe estar preparado para manejar un
eventual shock hipovolémico, colocación de catétereseventual shock hipovolémico, colocación de catéteres
centrales, o anestesias generales con pacientes críticoscentrales, o anestesias generales con pacientes críticos
ante histerectomías dificultosas.ante histerectomías dificultosas.
 NEONATOLOGIA:NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad dedebido a la posibilidad de
nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de Neo.nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de Neo.
El momento ideal sería extracción en semana 34 o 35,El momento ideal sería extracción en semana 34 o 35,
previa amniocentesis y comprobación de madurezprevia amniocentesis y comprobación de madurez
pulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor lapulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor la
posibilidad y la cuantía de la hemorragia)posibilidad y la cuantía de la hemorragia)

12.  HEMATOLOGIA:HEMATOLOGIA: el promedio de pérdidas hemáticasel promedio de pérdidas hemáticas
en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán contarse con 8 a 10en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán contarse con 8 a 10
unidades de sangre para el inicio de la operación, ademásunidades de sangre para el inicio de la operación, además
plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamenteplasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente
eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilucióneritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilución
normovolémica.normovolémica.
 CIRUGIA:CIRUGIA: Es conveniente contar en quirófano con unEs conveniente contar en quirófano con un
cirujano experimentado en controlar hemorragias de loscirujano experimentado en controlar hemorragias de los
vasos pelvianos (cirujano general, vascular o ginecólogovasos pelvianos (cirujano general, vascular o ginecólogo
oncólogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligaduraoncólogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura
de las art. hipogástricas, aorta infrarrenal o disecciónde las art. hipogástricas, aorta infrarrenal o disección
pélvica.pélvica.
 RADIOLOGIA:RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con laactualmente se cuenta con la
embolización selectiva de art. Hipogástricas como parte delembolización selectiva de art. Hipogástricas como parte del
tratamiento. Otros la describen como profiláxis deltratamiento. Otros la describen como profiláxis del
sangrado. La colocación de catéteres antes del nacimientosangrado. La colocación de catéteres antes del nacimiento
es más útil que la embolización de urgencia. Se refierees más útil que la embolización de urgencia. Se refiere
como más fácil y con menos irradiación fetal a lacomo más fácil y con menos irradiación fetal a la
cateterización de las ilíacas por vía axilar.cateterización de las ilíacas por vía axilar.

13. ¡¡¡¡¡sabían que.......!!!!!!
La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o losLa invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los
parametrios genera casi invariablemente una activación delparametrios genera casi invariablemente una activación del
sistema de la coagulaciónsistema de la coagulación.. Como contrapartida, el sistemaComo contrapartida, el sistema
fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Estefibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este
consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservasconsumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas
de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea elde fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el
obstetra puede desconocer la existencia de una coagulaciónobstetra puede desconocer la existencia de una coagulación
intravascular diseminada subclínicaintravascular diseminada subclínica.. Si el proceso se estableceSi el proceso se establece
en una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, laen una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, la
hemorragia se descontrola en forma inmediata.hemorragia se descontrola en forma inmediata.
Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéuticoUna vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico
debe cuantificar la activación de la trombina y el consumodebe cuantificar la activación de la trombina y el consumo
subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDFsubsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF
(productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno,(productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno,
plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan elplaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el
30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se
puede optar por la terapia con heparina o por la interrupción delpuede optar por la terapia con heparina o por la interrupción del
embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal.embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal.

14. ¡¡¡ RIESGO LEGAL !!!
Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanosDado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos
vasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y devasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y de
urgencia, la conducta médica debe adecuarse a:urgencia, la conducta médica debe adecuarse a:
 Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con losSi existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los
elementos y personal necesarios para la patología enelementos y personal necesarios para la patología en
cuestión,cuestión, derivar la paciente a centro de mayorderivar la paciente a centro de mayor
complejidad.complejidad.
 Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresaDurante la emergencia obstétrica, se dejará expresa
constancia en la HC de cuándo se diagnosticóconstancia en la HC de cuándo se diagnosticó
(intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivación y/o de(intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivación y/o de
obtener mayores recursos en ese momentoobtener mayores recursos en ese momento

15. CLINICA:
 No existe un síndrome clínico para el AP.No existe un síndrome clínico para el AP.
 La manifestación extrema del AP en el pospartoLa manifestación extrema del AP en el posparto
es la retención de placenta, que luego deles la retención de placenta, que luego del
alumbramiento manual genera la Hemorragiaalumbramiento manual genera la Hemorragia
Puerperal que si no se trata adecuadamentePuerperal que si no se trata adecuadamente
promueve a la coagulopatía por consumo,promueve a la coagulopatía por consumo,
descompensación y shock.descompensación y shock.
 ¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara
hematuria, recurrir a la cistoscopía.hematuria, recurrir a la cistoscopía.

16. Tratamiento
Si bien existen muchasSi bien existen muchas
novedades “conservadoras”, el trat. pornovedades “conservadoras”, el trat. por
excelencia sigue siendo el quirúrgico (laexcelencia sigue siendo el quirúrgico (la
histerectomía).histerectomía).
 INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical.INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical.
 ““ UTERINA: fúndica.UTERINA: fúndica.
 REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todoREMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo
intento de alumbramiento, siempre que seaintento de alumbramiento, siempre que sea
obvio el AP. La histerectomía deberá serobvio el AP. La histerectomía deberá ser
rápida y mientras se administran ocitócicosrápida y mientras se administran ocitócicos
generosamente.generosamente.
¿?

17. SIGNOS INTRAOPERATORIOS DESIGNOS INTRAOPERATORIOS DE
APAP
1.1. Distorsión o deformación del seg. uterinoDistorsión o deformación del seg. uterino
inferior.inferior.
2.2. Tejido placentario invadiendo serosaTejido placentario invadiendo serosa
visceral uterina.visceral uterina.
3.3. Hipervascularización masiva delHipervascularización masiva del
segmento inferior en paciente consegmento inferior en paciente con
placenta previa.placenta previa.
4.4. Invasión placentaria de otros órganos.Invasión placentaria de otros órganos.
5.5. Vasculatura anómala que se extiendeVasculatura anómala que se extiende
desde la pared pelviana hacia eldesde la pared pelviana hacia el
segmento inf.segmento inf.

18. ¡¡¡¡ATENCIÓN!!!!
Si la paciente desea conservar laSi la paciente desea conservar la
fertilidad, deberá firmar elfertilidad, deberá firmar el
consentimiento que llevará ademásconsentimiento que llevará además
expresamente aclarado que lasexpresamente aclarado que las
maniobras para conservación delmaniobras para conservación del
útero, incrementan los riesgos y queútero, incrementan los riesgos y que
posiblemente se deba recurrirposiblemente se deba recurrir
igualmente a la histerectomía.igualmente a la histerectomía.

19. ¿A qué se refiere el Trat.
Conservador?
Si el AP es parcial, se podrá remover la mayorSi el AP es parcial, se podrá remover la mayor
parte de la torta placentaria y actuar conparte de la torta placentaria y actuar con
medidas locales como electrocoagulaciónmedidas locales como electrocoagulación
con Argón o Sutura hemostática profunda encon Argón o Sutura hemostática profunda en
la zona del acretismo. Otra alternativa podríala zona del acretismo. Otra alternativa podría
ser la sutura interrumpida circunferencial deser la sutura interrumpida circunferencial de
la superficie serosa uterina; esta abarcarála superficie serosa uterina; esta abarcará
todo el espesor del endometrio. Un últimotodo el espesor del endometrio. Un último
recurso sería el torniquete en el seg. inferior.recurso sería el torniquete en el seg. inferior.

20. HEMORRAGIA
En casos de hemorragia grave, se puede recurrirEn casos de hemorragia grave, se puede recurrir
a 2 medidas que pueden salvar a la pte.a 2 medidas que pueden salvar a la pte.
 Compresión aórtica infrarrenal manual, o disecciónCompresión aórtica infrarrenal manual, o disección
y clampeo instrumental por encima de suy clampeo instrumental por encima de su
bifurcación. Si se sospecha percretismo se puedebifurcación. Si se sospecha percretismo se puede
hacer esto, antes de la histerectomía.hacer esto, antes de la histerectomía.
 Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgiaIniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia
recurriendo rapidamente a la ligadura de lasrecurriendo rapidamente a la ligadura de las
hipogástricas.hipogástricas.
Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.

21. Principios quirúrgicos para este tipo de histerectomía:
 Los pedículos deben ser doblemente ligados,Los pedículos deben ser doblemente ligados,
 Se debe evitar la incisión directa sobre laSe debe evitar la incisión directa sobre la
vejigavejiga
(sangrado masivo por hiperneovascularización)(sangrado masivo por hiperneovascularización)
 En contados casos será subtotal, ya que enEn contados casos será subtotal, ya que en
la mayoría de las PP la zona del orificiola mayoría de las PP la zona del orificio
cervical es la que más sangracervical es la que más sangra..
 Conservar los anexos cuando sea posible.Conservar los anexos cuando sea posible.
 La P Percreta que involucra vejiga esLa P Percreta que involucra vejiga es
potencialmente catastrófica, la mortalidadpotencialmente catastrófica, la mortalidad
materna llega al 20% y la perinatal al 30%.materna llega al 20% y la perinatal al 30%.
 En estos casos es importante la cistoscopía.En estos casos es importante la cistoscopía.

22. TRATAMIENTOS
CONSERVADORES
Se limitan a pacientes hemodinamicamenteSe limitan a pacientes hemodinamicamente
estables, y acretismos que involucran solo unestables, y acretismos que involucran solo un
area, se proponen:area, se proponen:
 Sutura circular interrumpidaSutura circular interrumpida
 Taponaje intrauterinoTaponaje intrauterino
 Tratamiento con metotrexateTratamiento con metotrexate

23. POSOPERATORIO
Por ser ptes. politransfundidas se requierePor ser ptes. politransfundidas se requiere
monitoreo intensivo cuidandomonitoreo intensivo cuidando::
 Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominalDiuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal
persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubularpersistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular
aguda.aguda.
 Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos.Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos.
 El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG).El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG).
 Ante disminución inexplicable del Hto, pensar enAnte disminución inexplicable del Hto, pensar en
sangrado abdominal persistente.sangrado abdominal persistente.
 No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.
 Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir ySi hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y
expectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura yexpectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura y
heparinización.heparinización.
 Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.

24. PREVENCIÓN EN AP.PREVENCIÓN EN AP.
AUSENCIA DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
DAÑO
SECUELAS
P .PRIMARIA
P.SECUNDARIA
P.TERCIARIA

25.  PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA: evitar cesáreas innecesarias,: evitar cesáreas innecesarias,
evaluar los factores de riesgo y en casos en que seevaluar los factores de riesgo y en casos en que se
encuentran presentes intentar el diag. prenatal.encuentran presentes intentar el diag. prenatal.
 PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diag: si se cuenta con el diag
previo debemos, 1) asegurarnos los recursos para suprevio debemos, 1) asegurarnos los recursos para su
asistencia, 2) informar adecuadamente a la familia yasistencia, 2) informar adecuadamente a la familia y
obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte.obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte.
a un centro de mayor complejidad si no contamos cona un centro de mayor complejidad si no contamos con
los recursos necesarios.los recursos necesarios.
 PREVENCION TERCIARIAPREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la: si durante el parto o la
cesárea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgocesárea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgo
en HC como emergencia obstétrica, 2) informar a laen HC como emergencia obstétrica, 2) informar a la
familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3)familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3)
adecuar nuestra conducta a nuestrasadecuar nuestra conducta a nuestras realesreales
posibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en elposibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en el
posoperatorio y solicitar por escrito todas lasposoperatorio y solicitar por escrito todas las
interconsultas que se requieran al equipointerconsultas que se requieran al equipo
multidisciplinario que deberá escribir los informes demultidisciplinario que deberá escribir los informes de
las mismas en la HClas mismas en la HC

26. Si tenemos en cuenta estas
conductas,
estaremos poniendo las
bases para la mejor
atención de una clase de
pacientes de altísimo riesgo
médico y legal.

27. Muchas Gracias
(..y ojalá que nunca
les toque.)
Un amigo
(el abogado de
Osama Bin)