Coriocarcinoma, diagnóstico, seguimiento y tratamiento

Instituto Tecnológico de Santo
Domingo
Internado de Ginecología y
Obstetricia
CORIOCARCINOMA
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Br. Omar Moreta•Br. Ezequiel Mercado•Br. Hugo Victoria •Br. Laura
Pimentel
Coordinador: Dr. César
López
Asesor: Dr. Álvaro
Gartner
Santo Domingo, República
Dominicana

Enfermedad trofoblástica
gestacional

gestacional
Khanna JP. Enfermedad trofoblástica gestacional. Rev Med Cos Cen. 2016;73(618):173-8.
• Se caracteriza por una proliferación
anormal del trofoblasto placentario.
• Tipos histológicos
– Mola hidatiforme (parcial y completa)
– Mola invasiva
– Coriocarcinoma
– Tumor trofoblástico del sitio placentario
– Tumor epitelioide

gestacional
Hipócrates
400 a.C
Von
Grafenbrug
1565
Marchand
1895
Ascheim
y Zondek
1928
Brewer
1959
MacVicto
r y
Donald
1963
Li et al.
1956
Hertz et
al. 1961
Hechos históricos relevantes
Primera descripción de
la prueba de embarazo
Ultrasonografía para
diagnóstico de embarazo
molar
Metotrexato para el
coriocarcinoma metastásico

gestacional
Epidemiología
• Prevalencia depende de diversos factores de riesgo:
– Geografía
– Edad materna
– Historia de GTD previa
– Factores socioeconómicos
– Grupo sanguíneo
Berkowitz RS, Goldstein DP. Clinical practice. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009;360(16):1639-45.

gestacional
Epidemiología
• Norteamérica y Europa: 1 de cada 100-2 000 embarazos
• Edades extremas
– >40 años → 5x más probabilidades de embarazo molar
– <20 años → 1.5-2x más probabilidades de embarazo molar
• Antecedentes de embarazo molar
– 10x riesgo de 2 embarazo molar
– 1 000x riesgo de coriocarcinoma
Berkowitz RS, Goldstein DP. Clinical practice. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009;360(16):1639-45.

gestacional
Epidemiología (cont.)
• Frecuencia
80% → mola hidatiforme
15% → mola invasiva
5% → coriocarcinoma
0.2-2% → tumor trofoblástico del sitio
placentario
Brown J. Gestational trophoblastic disease. En: Kantarjian HM, Wolff RA, editores. The MD Anderson Manual of Medical Oncology. 3rd ed.
Texas: McGraw-Hill Education; 2016. p. 709-30.
Mola hidatiforme completa

gestacional
Epidemiología (cont. II)
• Coriocarcinoma y antecedentes
gestacionales
50% ← mola hidatiforme completa
25% ← aborto
20% ← embarazo a término
5% ← embarazo ectópico
Brown J. Gestational trophoblastic disease. En: Kantarjian HM, Wolff RA, editores. The MD Anderson Manual of Medical Oncology. 3rd ed.
Texas: McGraw-Hill Education; 2016. p. 709-30.
Mola hidatiforme completa

Neoplasia trofoblástica
gestacional

Neoplasia trofoblástica gestacional
Factores de riesgo
• Niveles elevados de hCG
• Altura uterina mayor de la
esperada para la fecha
• Quistes luteínicos de la teca
Barber EL, Soper JT. Gestational trophoblastic disease. En: DiSaia P, Creasman W, Mannel R, McMeekin DS, Mutch D, editores. Clinical
Gynecologic Oncology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 163-189.

Vigilancia posmolar
hCG cada 1-2
semanas
3 niveles
normales
consecutivos
hCG cada 1-3
meses por 6
meses
Anticoncepción
GTN posmolar
15-20% mola completa
1-5% mola parcial

Vigilancia posmolar
• Pacientes con historia de embarazo molar → Riesgo elevado de
GTN después de futuros embarazos
– Examen histopatológico de placenta y productos de la concepción
– Niveles de hCG sérico y ultrasonografía pélvica en el 1º trimestre de
cada embarazo subsecuente
– Niveles de hCG a las 6 semanas luego de cada nacimiento o aborto

Diagnóstico
• Entre la mitad y dos tercios de los casos de GTN que requieren
tratamiento vienen después de una evacuación de mola
completa o parcial.
– 50-70% tiene mola invasiva o persistente.
– 30-50% tiene coriocarcinoma.
• Diagnóstico temprano en el curso de la enfermedad por
monitoreo serial de la hCG
– Patrón de regresión de la hCG

Diagnóstico de la neoplasia trofoblástica gestacional por la FIGO
 Después de la evacuación molar: 4 valores o más de hCG en meseta (±10%) en por
lo menos 3 semanas (días 1, 7, 14 y 21)
 Después de la evacuación molar: un incremento de hCG del 10% o más para 3
valores o más en por lo menos 2 semanas (días 1, 7, 14)
 Después de la evacuación molar: persistencia de hCG por más de 6 meses
 Diagnóstico histológico de coriocarcinoma, mola invasiva o PSTT.
 Enfermedad metastásica sin sitio primario establecido, con hCG elevada y
diagnóstico de embarazo descartado.
hCG, gonadotropina coriónica humana; PSST, tumor trofoblástico del sitio placentario.

Patología
Coriocarcinoma
• Tumor con gran potencial maligno:
invasión de la pared uterina y
metástasis vía hematógena
– Pulmones, vagina, encéfalo, hígado, bazo,
riñones e intestino.

Patología
Macroscopía
• Tumor blando, carnoso y blanco amarillento
• Grandes áreas pálidas de necrosis isquémica
• Focos de ablandamiento quístico
• Hemorragia extensa
• Quistes luteínicos de la teca
Ellenson LH, Pirog EC. Gestational and placental disorders. En: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editores. Robbins and Cotran Pathologic
Basis of Disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 1034-41.

Patología
Microscopía
• Hiperplasia y anaplasia del
citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto
• Ausencia de vellosidades coriónicas
• Hemorragia
• Necrosis

Gonadotropina coriónica fantasma
• Falso positivo
• Elevaciones bajas
• Resultado de la interferencia en ensayos inmunométricos
• Causados por anticuerpos heterófilos no específicos en el
suero de la paciente

Efecto hook
• Falso negativo
• Por concentraciones muy elevadas del antígeno (hCG),
generalmente >1 000 000 mUI/mL
• Resultado de la saturación de los anticuerpos del
inmunoensayo

GTN quiescente
• Niveles bajos persistentes de hCG en la ausencia de cualquier
evidencia clínica o radiológica de GTN
– hCG <1 000 mUI/mL o que no varían más del doble por lo menos por 3
meses
• Mola hidatiforme es la causa más frecuente.
• Presencia de un foco de células sincitiotrofoblásticas altamente
diferenciadas y no invasivas ¿?

GTN quiescente
• Dar seguimiento en vez de tratamiento inmediato.
– Medición de la hCG hiperglucosilada (hCG-H)
– Diagnóstico de GTN: hCG-H aumenta más del 20% de la hCG total o
cuando la hCG total se duplica dos veces.

Evaluación preterapéutica
Metástasis
Hematógena
Vagina
Parametrio
Pulmones
Encéfalo
Hígado
TGI
Riñones
Bazo
Linfática

Historia clínica
• Duración del intervalo desde
el antecedente de embarazo
• Tipo de antecedente de
embarazo
• Tratamiento previo
Examen físico
• Metástasis vaginales
– Nódulos oscuros, azulados y
blandos en la mucosa
anterior de la vagina
• Úlceras
• Hemorragia
Evaluación de los factores de riesgo en la historia clínica, examen físico,
pruebas de laboratorio y examen radiológico.

Pruebas de laboratorio
• Niveles de hCG
– ¡PREVIO al inicio del
tratamiento!
Examen radiológico
• TAC
– Abdomen
– Pelvis
• IRM con contraste
– Encéfalo
• Sonografía pélvica
Evaluación de los factores de riesgo en la historia clínica, examen físico,
pruebas de laboratorio y examen radiológico.

Clasificación y estadificación
• Sistema de estadificación anatómica, establecido por la FIGO
• Índice de calificación pronóstica de la OMS – Sistema de
puntuación de factores de riesgo, modificado por la FIGO
Edad Embarazo índice
Intervalo en
meses desde
embarazo índice
Niveles de hCG
Tamaño del
tumor más
grande
Sitio de
metástasis
Número de
metástasis
Fracaso de
quimioterapia
previa

Sistema de Estadificación Anatómica
• Se basa en la localización, extensión y diseminación del tumor.
• Utiliza una nomenclatura en números romanos, del I al IV.
• Se reporta seguido de la puntuación de factores de riesgo,
separados por dos puntos (I-IV:1-25).

Sistema de estadificación anatómica de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia para la neoplasia
trofoblástica gestacional
Estadio Criterio
I Enfermedad confinada en el útero.
II
Enfermedad se extiende afuera del útero, pero se limita a las
estructuras genitales.
III
Enfermedad se extiende a los pulmones, con o sin
compromiso del tracto genital.
IV Todos los otros sitios de metástasis.
The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and critical assessment. Int J
Gynecol Cancer 2000;11:73

Sistema de puntuación de factores de riesgo
• Utiliza una nomenclatura en números arábigos, del 1 al 25.
• Se obtiene mediante la suma de los valores asignados a cada
factor de riesgo (0, 1, 2, 4).
• Se reporta precedido del estadio, separados por dos puntos
(I-IV:1-25).

Sistema de puntuación del 2000 revisado de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia para la neoplasia trofoblástica gestacional
Puntuación 0 1 2 4
Edad <40 ≥40 - -
Embarazo antecedente mola aborto término -
Intervalo de meses desde el
embarazo índice
<4 4-6 7-12 >12
Niveles de hCG sérico antes del
tratamiento (mUI/L) <103 103-104 104-105 >105
Tamaño del tumor más grande (el
útero inclusive) (cm)
<3 3-4 ≥5 -
Sitio de metástasis pulmón bazo, riñón gastrointestinal hígado, cerebro
Número de metástasis - 1-4 5-8 >8
Fracaso de la quimioterapia previa - - fármaco único ≥2 fármacos
The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and critical assessment. Int J
Gynecol Cancer 2000;11:73

GTN no metastásica y
metastásica de bajo riesgo
• Estadios I-III
+
• Puntuación de factores de
riesgo ≤6
GTN metastásica de alto
riesgo
• Estadios I-III
+
• Puntuación de factores de
riesgo ≥7
• Estadio IV por sí mismo
Las GTN se clasifican en no metastásica y metastásica de bajo riesgo, y
metastásica de alto riesgo.

Clinical Classification System
• Herramienta relativamente simple; para uso del médico general
• Identifica las pacientes de alto riesgo que requieren ser
referidas a un especialista.
• Infiere el pronóstico basándose en:
¿Qué nos compete como médicos generales?
Duración
Metástasis a
hígado y/o
encéfalo
Niveles de
hCG
Antecedente
de embarazo
a término
Quimioterapia
previa

Clinical Classification System para pacientes con neoplasia trofoblástica
gestacional maligna
Categoría Criterio
GTN no metastásica No evidencia de metástasis
GTN metastática Cualquier metástasis extrauterina
Buen pronóstico
Duración corta (<4 meses)
Ausencia de metástasis en hígado y/o encéfalo
Niveles de hCG antes del tratamiento <40,000 mUI/mL
No antecedentes de embarazo a término
No quimioterapia previa
Mal pronóstico
Duración larga (>4 meses)
Niveles de hCG antes del tratamiento >40,000 hCG mUI/mL
Metástasis en hígado y/o encéfalo
Antecedente de embarazo a término
Quimioterapia previa

Tratamiento de la GTN no metastásica y
Metotrexato
• 5 días, cada 2 semanas, I.M.
• Un curso adicional luego del primer valor normal de hCG
• Monitoreo minucioso de los índices hematológicos.
• No se recomienda en pacientes con función hepática alterada.
El tratamiento es mayormente conservador. Las pacientes responden a
terapia con fármaco único . Se ha logrado un 100% de supervivencia

Metotrexato
• Yarandi et al.
– Tasas de remisión de 60%- 90%
– Toxicidad baja
• Mousavi et al.
– Tasa de respuesta completa de 68%
– Promedio de 3.1 cursos necesarios para obtener respuesta

Actinomicina D
• Pulsos: bolus cada 2 semanas, I.V.
• Menor toxicidad que el metotrexato
• Yarandi et al.
– Tasas de remisión de 70%- 94%
• Mousavi et al.
– Tasas de remisión completa de 90%
– Promedio de 5.3 cursos necesarios para obtener respuesta
Toxicidad:
• Alopecia
• Náuseas
• Mielotoxicidad
• Daño al tejido
circundante

5-Fluorouracilo
• Utilizado frecuentemente en Asia
• Sung et al.
– Pacientes en estadio I
– Infusión continua por 10 días
– Tasa de remisión 93%
Toxicidad:
• Diarrea
• Náuseas
• Vómitos
• Hepatotoxicidad
• Estomatitis
• Alopecia

Etopósido
• Utilizado frecuentemente en Asia
• Wong et al.
– Tratamiento durante 5 días V.O.
– Tasa de remisión 98%
• Presenta riesgo significativo de desarrollar Leucemia Mieloide
Aguda
Toxicidad:
• Alopecia
• Estomatitis
• Náuseas
• Vómitos
• Mielosupresión

Etopósido & 5-
Fluorouracilo
• Debido a :
– ↑Toxicidad
– ↑Costo
– Toxicidad
– ↓Conveniencia
• No son utilizados de
primera línea.

Histerectomía
• Acorta la duración y cantidad de tratamiento farmacológico.
• Debe tomarse en cuenta la satisfacción de paridad de la
paciente.
• Es mandatorio continuar el tratamiento farmacológico hasta
normalizar los valores de hCG.

Manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo
Iniciar régimen de fármaco único con metotrexate o actinomicina D
Considerar histerectomía si la fertilidad no es deseada
Monitorear índices hematológicos, renales y hepáticos antes de cada ciclo de la quimioterapia
Monitorear niveles séricos de hCG semanales durante el tratamiento
Cambiar a régimen alternativo de fármaco único si hay resistencia o toxicidad severa al primer
fármaco
Si hay resistencia al fármaco alternativo:
1.Repetir evaluación metastásica
2.Considerar histerectomía si no hay metástasis extrauterinas
3.Terapia de múltiples fármacos (MAC o EMA/CO)
Remisión: tres valores normales consecutivos de hCG semanales
1 o 2 ciclos de quimioterapia de mantenimiento o consolidación

Tratamiento de la GTN de alto riesgo
Terapia MAC
• Metotrexato, actinomicina D y clorambucilo o ciclofosfamida
• Tasas de remisión del 63-73%
• Mutch et al. (1990) y Lurain et al. (1982)
– Quimioterapia de fármaco único seguida por quimioterapia combinada
vs. quimioterapia combinada primaria MAC
– Tasa de remisión 14-39% vs. 65-70%
La quimioterapia combinada es el tratamiento estándar,
con una tasa de supervivencia mayor del 94%.

Terapia CHAMOCA
• Ciclofosfamida, hidroxiurea, actinomicina D, metotrexato con
ácido folínico, vincristina y doxorubicina
• Remisiones sostenidas en el 56-83% de las pacientes
• Curry et al. (1989)
CHAMOCA MAC
Tasa de remisión 65% 73%
Tasa de curación 70% 95%
Toxicidad 45% 9%

Terapia EMA/CO
• Etopósido, metotrexato con ácido folínico, actinomicina D,
ciclofosfamida y vincristina
• Newlands et al. (1991) - Tasa de supervivencia 86%
• Agarwal et al. (2014) - Tasa de supervivencia 94%
Quimioterapia EMA/CO es el régimen más ampliamente
utilizado para el tratamiento de la GTN de alto riesgo.

Terapia PEA
• Cisplatino, etopósido y actinomicina D
• Tasa de supervivencia 57-100%
Terapia EMA/PE
• Surwit et al. (1991) - Se trató exitosamente a 4 pacientes de
alto riesgo.
• Toxicidad aguda ha limitado su uso como tratamiento de primera
línea.

GTN de alto riesgo farmacorresistente
• Terapia EMA/CO. Tasa de remisión 71-82%
• Terapia EMA/PE
– Newlands et al. (2000) - Tasa de remisión 95% en pacientes con
niveles de hCG en meseta durante la terapia EMA/CO vs. 75% de
pacientes con niveles de hCG progresivamente elevados
Alazzam et al. (2016)
Para la GTN de alto riesgo, la quimioterapia con EMA/CO es la más comúnmente usada como
tratamiento de primera línea, con las combinaciones como la EMA/PE como terapia de rescate.

Vigilancia durante y después de la terapia de la neoplasia trofoblástica gestacional
Monitorear niveles de hCG sérica semanal durante la quimioterapia
1. Respuesta: descenso >10% en la hCG durante un ciclo
2. Meseta: cambio ±10% en la hCG durante un ciclo
3. Resistencia: aumento >10% en la hCG durante un ciclo o meseta por dos ciclos de
quimioterapia
 Evaluar para nueva metástasis
 Considerar quimioterapia alternativa
 Considerar extirpación de sitios farmacorresistentes de la enfermedad
Remisión: tres valores normales consecutivos de hCG semanales
1. Quimioterapia de mantenimiento
Vigilancia de la remisión:
1. Valores de hCG cada 2 semanas × 3 meses
2. Valores de hCG cada mes para completar un año de seguimiento
3. Examen físico cada 6-12 meses por lo menos por 3-5 años
hCG, gonadotropina coriónica humana.

Cirugía y radioterapia
Histerectomía
• Eoh et al. (2015) - De 7 pacientes con enfermedad
farmacorresistente tratadas con histerectomía de rescate, 5 tuvieron
una respuesta clínica completa.
• Hammond et al. (1980)
– De 194 pacientes tratadas por GTN de bajo riesgo, 162 desearon preservar
su fertilidad, y el 89% pudo evitar la histerectomía.
– Las 32 pacientes tratadas con histerectomía primaria combinada con
quimioterapia de fármaco único de metotrexato o actinomicina D alcanzaron
la remisión.

Histerectomía primaria
• Suzuka et al. (2001) - Dosis total de etopósido fue menor en
pacientes con enfermedad no metastásica tratadas con
histerectomía adyuvante vs. las pacientes que fueron tratadas
únicamente con quimioterapia.
• No es efectiva para la GTN de alto riesgo.
Histerectomía primaria para las mujeres con GTN no
metastásica de bajo riesgo y que tengan paridad satisfecha.

Histerectomía demorada
• Hammond et al. (1980) - Casi todas las pacientes con GTN de
bajo riesgo que fueron tratadas con histerectomía por
resistencia a la quimioterapia primaria alcanzaron la remisión
sin requerir quimioterapia multifármaco.

Metástasis pulmonar
• Toracotomía con resección pulmonar en cuña
– Eoh et al. (2015) - Remisión completa en 3 pacientes con focos
farmacorresistentes en los pulmones
• Mujer en edad reproductiva que presente metástasis aparente
de sitio primario desconocido, debe ser tamizada con niveles de
hCG por la posibilidad de GTN.
Biopsia escisional no está indicada para confirmar diagnóstico.

Metástasis encefálica
• 8-15% de las pacientes con GTN metastásica
• Asociada a peor pronóstico
• Rustin et al. (1989) - Craniotomía con escisión de las lesiones
aisladas combinada con quimioterapia sistémica e intratecal en
altas dosis

Metástasis encefálica (cont.)
• Evans et al. (1995) - Quimioterapia, radioterapia y cirugía. Tasa
de supervivencia:
– Nueva metástasis del SNC con tratamiento previo: 38%
– Metástasis del SNC durante la terapia: 0%
– Metástasis del SNC antes del tratamiento primario: 75%

Metástasis encefálica (cont. II)
• Savage et al. (2015) - Quimioterapia EMA/CO y EMA/PE con
metotrexato intratecal sin radioterapia ni resección quirúrgica,
con tasa de remisión 85%
Hasta el 85% de las mujeres con metástasis encefálica por
GTN que se presentan para terapia primaria serán curadas.

Metástasis encefálica (cont. III)
• Craniotomía
– Es raro su uso para reseccionar lesiones farmacorresistentes.
– Se amerita para tratar descompresión aguda por lesiones
hemorrágicas.

Metástasis renal
• 1-20% de las pacientes tratadas por GTN metastásica
• Soper et al. (1988)
– 3 pacientes con metástasis renal sobrevivieron con nefrectomía inicial.
– 3 de las 5 defunciones también fueron tratadas con nefrectomía inicial.
El papel de la nefrectomía es limitado.

Metástasis hepática
• Factor pronóstico pobre
• Tasa de supervivencia 40-55%
• Barber et al. (2012)
– Tasa de supervivencia 41% en 17 pacientes
– Tasa de supervivencia 11% en pacientes con metástasis intraabdominales o
encefálicas concomitantes
– Introducción de la terapia EMA/CO aumentó tasa de supervivencia del 17 al
55%.

Metástasis hepática (cont.)
• Resección por hemorragia intraabdominal
• Considerar embolización angiográfica
• Barnard et al. (1986)
– Radioterapia total del hígado más quimioterapia MAC
– Tasa de supervivencia 13%

Manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional de alto riesgo
Evaluar para metástasis de alto riesgo: encéfalo, hígado, riñones
Estabilizar status médico de la paciente
Terapia multifármaco con EMA/CO o MAC
 Reciclaje agresivo puede requerir soporte de citoquinas
Manejo de metástasis encefálica
 Considerar radiación gamma knife si la lesión es aislada
 Metotrexato a dosis para el SNC
Manejo de metástasis hepática
 Considerar embolización angiográfica selectiva
Monitorear semanalmente los niveles de hCG durante el tratamiento
 Por lo menos 3 ciclos de quimioterapia de mantenimiento después de que los valores de
hCG se normalicen
SNC, sistema nervioso central; EMA/CO, etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina; MAC,
metotrexato, actinomicina D y ciclofosfamida; hCG, gonadotropina coriónica humana.

Conclusiones
• El coriocarcinoma es uno de los tipos de neoplasia trofoblástica
gestacional más frecuentes.
• Se asocia tanto al embarazo molar como el no molar.
• Los sitios de metástasis más frecuentes son los pulmones y la
vagina.
• Las metástasis encefálicas y hepáticas tienen un pronóstico
pobre.

Conclusiones
• La medición de los niveles de hCG es crucial para el
diagnóstico, pero se deben descartar falsos positivos y
negativos.
• No se justifica la biopsia para el diagnóstico de la enfermedad.
• En la evaluación preterapéutica se evalúan factores de riesgo,
examen físico, pruebas de laboratorio, examen radiológico para
la clasificación y estadificación de la enfermedad.

Conclusiones
• La clasificación y estadificación de la enfermedad permite elegir
el tratamiento más efectivo para la paciente.
• Para la GTN de bajo riesgo, la quimioterapia de fármaco único
con metotrexato o actinomicina D es el tratamiento estándar.
• La histerectomía está indicada en pacientes con GTN de bajo
riesgo y con paridad satisfecha.

Conclusiones
• Para la GTN de alto riesgo, la quimioterapia combinada
EMA/CO o MAC es el tratamiento de primera línea.
• La quimioterapia combinada EMA/PE se utiliza como
tratamiento de rescate.
• La cirugía y la radioterapia son medidas terapéuticas usadas
para controlar complicaciones de la GTN de alto riesgo.

Recomendaciones
• A los médicos ginecobstetras y familiares, descartar neoplasia
trofoblástica gestacional en pacientes en edad reproductiva con
antecedentes de embarazo e indicios de metástasis de sitio
primario desconocido a través del tamizaje con los niveles de
hCG.
• A los médicos ginecobstetras y familiares, hacer una buena
historia clínica para la correcta clasificación de las pacientes en
bajo y alto riesgo para derivar al centro hospitalario más
conveniente.

Recomendaciones
• A la comunidad científica, realizar más investigaciones en
cuanto a otras opciones quimioterapéuticas de rescate que sean
más efectivas y menos tóxicas para las pacientes con
enfermedad farmacorresistente.
• A los organismos nacionales e internacionales, la elaboración
de protocolos de seguimiento a pacientes con historia de
embarazo no molar.

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