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1. GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ
SECRETARIA DA EDUCAÇÃO
1ª COORDENADORIA REGIONAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO – CREDE 1
EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA
QUESTIONÁRIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS DO ALUNO
ALUNOS NOVATOS 2018
RESPONDER TODAS AS PERGUNTAS ABAIXO
ESCOLA: EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA
NOME COMPLETO: ________________________________________________________
1. UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE CADASTRADO(A): _____________________________________________
MATRÍCULA DO POSTO: __________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____
NOME DA MÃE: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________
NOME DO PAI: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________
ENDEREÇO: _______________________________________________
2. DADOS DO CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO:
( ) ATUALIZADO ( )ATRASADO ( ) SEM INFORMAÇÃO
3. DADOS SOBRE O(A) ALUNO(A):
3.1- O ALUNO(A) VIVE COM:
( ) PAIS ( ) SÓ PAI ( ) SÓ MÃE ( ) OUTROS: ______________________________
3.2- O PARTO FOI: ( ) NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) FÓRCEPS ( ) PREMATURO
3.3- TEVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
3.4- TEVE PROBLEMAS NO CRESCIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ____________________________
3.5- TEM ALGUMA DIFICULDADE DE:
( ) ENXERGAR ( ) FALAR ( ) OUVIR ( ) ANDAR ( ) MOVIMENTAR BRAÇOS E PERNAS
3.6- DOENÇAS QUE JÁ TEVE:
( ) DENGUE ( ) CHIKUNGUNYA ( ) HEPATITE ( ) MENINGITE ( ) PNEUMONIA
ALERGIAS: ( ) NA PELE ( ) ALIMENTAR ( ) BRONQUITE ( ) RENITE
( ) OUTRA QUAL? ________________________________
3.7- TEM OU TEVE PROBLEMA NO CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
3.8- FAZ ACOMPANHAMENTO DESSE PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _________________________
3.9 – TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? __________________________
3.10- TEM INTOLERÂNCIA A LACTOSE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
3.11- TEM INTOLERÂNCIA A GLÚTEN? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?____________________________
3.12- TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?_______________________________
3.13- TEM OU TEVE DESMAIO OU CONVULSÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
3.14- USA ALGUMA PRÓTESE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________________
3.15- TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________
PRA QUÊ?________________________________
3.16- É ACOMPANHADO POR CAUSA DISSO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________
ACRESCENTE ALGO QUE NÃO FOI CITADO: ________________________________________________________
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ASSINATURA DO ALUNO:______________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: _______________________________________