Antibióticos, antivirales y antifúngicos en las uveítis

1. Tema 1b: Autores: Empar Sanz Marco, Salvador García-Delpech, Honorio
Barranco, Manuel Díaz Llopis
ANTIBIÓTICOS, ANTIVÍRICOS Y ANTIFÚNGICOS
Todo proceso infeccioso se asocia a una respuesta inmune, por lo que toda infección
conllevará una inflamación. De modo que los diferentes procesos infecciosos oculares
pueden inducir cuadros de uveítis (anterior, media y posterior) y escleritis.
Antes de iniciar el capítulo, recordaremos cuatro conceptos básicos que debemos
recordar ante una uveítis de posible etiología infecciosa:
1. Toda uveítis posterior con foco retiniano, debe considerarse la infección y
reactivación de toxoplasmosis como primera etiología en nuestro entorno.
2. Ante toda uveítis anterior hipertensiva debemos valorar la infección por virus
Herpesviridae.
3. Ante un sujeto sano con panuveítis: vitritis intensa, retinitis de rápida progresión
circunferencial y vasculitis unilateral, plantear inicialmente la infección por
Herpesviridae como agente causal e iniciar el tratamiento precozmente.
4. Ante una infección bacteriana en la que todavía no conozcamos el resultado del
cultivo ni el antibiograma, iniciaremos de manera empírica un tratamiento con
antibióticos de amplio espectro y posteriormente utilizaremos antibióticos de
espectro reducido según el resultado de antibiograma. De este modo elegiremos
el antibiótico más específico y también evitaremos la aparición de futuras
resistencias al fármaco.
Finalmente dependiendo de la sospecha diagnóstica y de la región ocular inflamada
trataremos
la
infección
utilizando
antibióticos,
antifúngicos
o
antivíricos
mediantediferentes vías de administración dependiendo de la patología a tratar.
A modo de simplificar el tratamiento de una uveítis infecciosa, podemos decir que
siempre utilizaremos un tratamiento basal sistémico y otro fármaco local dependiendo
de la localización del foco infecciosoen las uveítis infecciosas. Si el foco se encuentra
en polo anterior utilizaremos fármacos tópicos junto a fármacos sistémicos y en focos
en el polo posterior utilizaremos fármacos intravítreos junto a fármacos sistémicos. Las
diferentes vías de administración, los fármacos más comunes utilizados, sus dosis e
indicaciones principales aparecen expuestos a continuación.
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2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
1. TÓPICA
Los antibióticos tópicos, administrados bien en colirio o ungüento, se utilizan en
oftalmología para tratar las infecciones que afectan a la superficie ocular como: las
conjuntivitis, las blefaritis, los orzuelos y las queratitis.
También se usan como profilaxis prequirúrgica en diferentes cirugías oculares o como
parte del manejo post-operatorio, reduciendo el riesgo de endoftalmitis postquirúrgica.
Cualquier ulcera corneal infiltrada puede ser el foco de una endoftalmitis futura, por lo
que debe ser tratada inmediatamente mediante antibióticos de amplio espectro
inicialmente y posteriormente mediante antibióticos específicos para el germen causal.
Por otro lado, en una endoftalmitis de origen bacteriano también utilizaremos colirios
como tratamiento coadyuvante al tratamiento sistémico y al tratamiento intravítreo.
1.1.Colirios
Antibióticos
Encontramos básicamente dos tipos de colirios según la potencia de los fármacos que lo
conforman: los colirios antibióticos comunes y los reforzados. A continuación
expondremos los colirios antibióticos más frecuentemente utilizados tanto los comunes
como los reforzados.
Colirios antibióticos comunes (utilizados en España):
Aminoglucósidos: Tobramicina(Colirio Tobrex®, Tobrabact®) y Gentamicina
Cloranfenicol
Gramicidina+Neomicina sulfato+Polimixina B sulfato (Oftalmowell®)
Polimixina B sulfato+ Trimetoprima(Oftalmotrim®)
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacino
(Oftacilox®),Ofloxacino
(Exocin®),
Moxifloxacino (Vigamox®)
Colirios antibióticos reforzados: Estos se utilizan en las queratitis infecciosas y
también como tratamiento coadyuvante en las endoftalmitis. Además debemos tener en
cuenta que toda infección ocular que se asocie a una inflamación intraocular será
considerada grave, por lo que utilizaremos colirios antibióticos reforzados o en su
defecto Moxifloxacino tópico.
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3. Generalmente se utilizan combinaciones de dos colirios (ej. Vancomicina+Ceftazidima)
en las queratitis infecciosas, tanto por la gravedad de las potenciales complicaciones de
una queratitis infecciosa, como para cubrir el mayor espectro posible de gérmenes con
los antibióticos de los dos colirios.
Actualmente las fluorquinolonas, especialmente el Moxifloxacino, parecen haber
restado importancia a los colirios reforzados; pero debemos tener en cuenta al iniciar un
tratamiento empírico en una queratitis infecciosa la media-baja efectividad de las
quinolonas
frente
a
estreptococos,
enterococos,
pseudomonas,
anaerobios
y
estafilococos. Por tanto todavía no podemos prescindir de los colirios reforzados.
En cuanto a las familias antibióticas más utilizadas en España:
Cefalosporinas: Ceftazidima 50mg/dl
Glicopéptidos: Vancomicina 50mg/dl
Aminoglucósidos: Tobramicina4 mg/mL, Gentamicina 80mg/dl
Antifúngicos
Los antifúngicos tópicos se utilizan cunado sospechamos la participación de hongos,
como en ulceras infiltradas de evolución tórpida, en pacientes inmunodeprimidos, o tras
traumatismo vegetales. Los principales agentes causales fúngicos en la patología ocular
son la Cándida y los hongos filamentosos(Fusarium y Aspergillus).
Los antifúngicos se clasifican en macrólidos, poliénicos y azoles y dependiendo de si
sospechamos una Cándida o un hongo filamentoso utilizaremos una u otra familia de
antifúngicos.
Macrólidos:
o AnfotericinaB0,15-0,25%: Efectivo frente a Cándida.
Azoles:
o Fluconazol 0,2%: Activo frente a Cándida. Presenta una mayor
penetrancia ocular que la anfotericina B y la natamicina y una baja
toxicidad ocular.
o Voriconazol (3 µg/mL): Activo frente a Cándida y hongos filamentosos,
presenta buena estabilidad y actividad antifúngica durante 21 días.
Poliénicos:
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4. o Natamicina al 2,5% y al 5%, de elección en el tratamiento de las
queratitis por hongos filamentosos siendo de menor efectividad ante
la Cándida.
Antivíricos
Se han utilizado colirios de:Cidofovir, Idoxuridina, Vidarabina y Trifluridina; como
tratamientos alternativos al Ganciclovir y al Aciclovir tópicos en las queratitis por VHS
y VVZ. El colirio de Interferón-beta (IFN-beta) también se ha usado como tratamiento
coadyuvante en las queratitis herpéticas.
1.2.Pomadas
Se utilizan especialmente en el tratamiento de blefaritis, úlceras y erosiones corneales, y
como tratamiento nocturno de las conjuntivitis. Sin embargo las pomadas antibióticas se
utilizan sólo como tratamiento coadyuvante en las queratitis infecciosas graves. No
obstante, dentro del capítulo de queratitis asociadas a uveítis, se encuentran las
queratitis herpéticas cuyo tratamiento más común son dos pomadas antivíricas:
Aciclovir tópico (Zovirax pomada oftalmolosa®): utilizado en las queratitis y
queratouveítis causadas por virus herpes simple (VHS).
Ganciclovir tópico (Virgan®): utilizado en las endotelitis y uveítis anteriores
hipertensivas causadas por citomegalovirus (CMV).
2. SUBCONJUNTIVAL
Mediante esta vía de administración, conseguimos una administración depot del
antibiótico. Es especialmente útil en pacientes con cumplimentación deficiente de la
posología y en pacientes con queratitis infecciosas severas. Se han utilizado fármacos
como la gentamicina, tobramicina, vancomicina…entre otros.
3. INTRAVÍTREA
Debido a la presencia de la barrera hematoacuosa y de la barrera hematorretiniana, la
penetración vítrea de los fármacos administrados por vía sistémica es limitada, por lo
que en las endoftalmitis se hace necesaria la administración de fármacos intravítreos.
Generalmente se inyectan 0,05ml y el volumen máximo recomendado es de 0,1ml. Por
otra parte, debemos recordar que su administración está contraindicada, o al menos debe
administrarse con cautela en casos en los que se asocie, endoftalmitis con
adelgazamiento corneal patente, por el riesgo de perforación que conlleva. Finalmente
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5. debemos tener presente las posibles complicaciones secundarias a todo tratamiento
intravítreo:
1. Las debidas a la vía de administración (perforación ocular, desgarro retiniano,
catarata traumática, desprendimiento de retina, hemovítreo).
2. La potencial toxicidad retiniana de los fármacos inyectados (ej. Tobramicina)
3. La hipertensión ocular secundaria a la inyección de 0,1ml en la cavidad vítrea.
Antibióticos
Como en el caso de los colirios reforzados, clásicamente se han utilizado combinaciones
de dos antibióticos y actualmente también puede utilizarse el Moxifloxacino en
solitario. Los fármacos más comúnmente utilizados en España son:
Cefalosporinas: Cefatzidima1 mg/0,1 ml
Glicopéptidos: Vancomicina1 mg/0,1 ml
Aminoglucósidos: Tobramicina400 mcg/0,1 ml
Gentamicina0,1 mg/0,1 ml
Clindamicina(1mg/0,1ml): Eficaz frente a toxoplasmosis ocular.
Antivíricos
Se han utilizado en el tratamiento de las panuveítis herpéticas junto a tratamientos
sistémicos orales o intravenosos. De este modo se administran inyecciones intravítreas
de antivíricos en por ejemplo la necrosis retiniana aguda junto a valaciclovir oral:
Foscarnet[2.400 µg/0,1 ml (0,1 ml del frasco comercial)]
Ganciclovir(200 µg/ 0,1 ml). También se han utilizado dosis de 300-400 µg/0,1
ml ó 0,05 ml.
Otra opción terapéutica en pacientes inmunodeprimidos es la implantación de
dispositivos de liberación prolongada de antivíricos como el Ganciclovir (Vitrasert®) o
del Cidofovir (Vistide®).
Antifúngicos
Se han utilizado para el tratamiento de endoftalmitis y retinitis causadas por Cándida y
por hongos filamentosos. Los fármacos más utilizados son:
Anfotericina B (5-10 µg/ml): Activo frente a Cándida.
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6. Voriconazol (25 µg/ml): Eficaz frente a las endoftalmitis fúngicas por Cándida
y hongos filamentosos y endoftalmitis fúngicas refractarias a otros tratamientos
antifúngicos.
4. SISTÉMICA
Antibióticos
Vía intravenosa: Esta vía se utiliza principalmente en las perforaciones oculares y en
las endoftalmitis bacterianas.No existe un protocolo estandarizado de utilización de
antibioterapia intravenosa en estos casos. Sin embargo el tratamiento combinado con
Vancomicina(40mg/kg /día cada 6h) y cefalosporinas (Ceftazidima150mg/kg/día cada 8
h) es la prescripción más utilizada, sustituyendo las cefalosporinas por quinolonas
(Ciprofloxacino 30mg/kg/día cada 8 h) en caso de alergia.
Vía oral:Pocos fármacos alcanzan dosis terapéuticas intraoculares mediante su
administración oral. Los más utilizados son:
Moxifloxacino(400mg/día): Alcanza dosis terapéuticas en cavidad vítrea por
tanto puede ser utilizado como tratamiento antibiótico sistémico ambulatorio o
como tratamiento de mantenimiento tras el tratamiento intravenoso en una
endoftalmitis.
Linezolid(Zyvox®)(600mg/12 horas): Se utiliza para infecciones graves y
multirresistentes de modo ambulatorio.
Claritromicina(500mg/12h 14 días): Se utiliza como tratamiento inicial de las
endoftalmitis post-quirúrgica tardía o crónica, que muchas veces responde bien a
los corticosteroides tópicos, pero que típicamente recidiva con su suspensión. En
caso de no respuesta a la claritromicina estaría indicado el tratamiento
combinado con vitrectomía yVancomicinaintravítrea, y en caso de respuesta
insuficiente la eliminación del saco capsular y finalmente el explante de la lente
intraocular.
Sulfametoxazol
y
Trimetoprima(Septrinforte®)
(800/160
mg/día):
Tratamiento inicial más utilizado en nuestro entorno para la toxoplasmosis
ocular. En caso de respuesta deficiente se puede utilizar sulfadiacina (dosis de
carga de 2g seguida de 1g/6h durante 4-6 semanas) pirimetamina (dosis de carga
75-100mg, seguida de 25-75mg/día durante 4-6 semanas) o clindamicina.
Antivíricos
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7. La importancia del uso sistémico de antivíricos en las panuveítis herpéticas es su
eficacia para evitar la bilateralización del cuadro.
Vía intravenosa:
Aciclovir intravenoso: Antivírico efectivo frente a las retinitis por VHS y VVZ,
no es eficaz frente a las infecciones por CMV. La dosis inicial intravenosa es 1015 mg/kg/8h durante 7-10 días, pasando después a la vía oral a una dosis de 800
mg 5 veces al día durante 6-12 semanas, dejando posteriormente una dosis
menor de mantenimiento.
Foscarnet (Foscavir®): Eficaz frente a VHS, VVZ y CMV. En los pacientes
con SIDA y con retinitis por CMV, es su tratamiento de elección combinado con
el Ganciclovir sistémico, especialmente si han sufrido una recaída tras
tratamiento en monoterapia tanto con Foscarnet como con Ganciclovir. La dosis
de inducción es: 60 mg/kg/8h durante 14-21 días (infusión durante al menos 1
hora); la dosis de mantenimiento es: 90-120 mg/kg/día (infusión durante al
menos 1 hora). También se utiliza en las retinitis por VHS resistentes a
Aciclovir y en pacientes inmunodeprimidos. Existen dos dosificaciones posibles:
Opción 1: 40 mg / kg /8h durante 14-21 días; infundir durante al menos 1 hora.
Opción 2: 40-60 mg / kg/12h durante 14-21 días; infundir durante al menos 1
hora.
Ganciclovir(Cytovene®): Eficaz frente a VHS, VVZ y CMV. La dosis inicial
en el tratamiento por retinitis por citomegalovirus es 5 mg/kg/12h durante 1421días, luego pasaríamos a una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/día.
Vía oral
Aciclovir: Utilizado como tratamiento para las queratitis por VVZ, y en las
uveítis anteriores herpéticas. Se administra 800 mg 5 veces/día.
Famciclovir(Famvir®): Su principal ventaja es la posología, ya que sólo
requiere una toma diaria. Es activo frente al VHS y VVZ.
Valaciclovir(Valtrex®): Profármaco del Aciclovir, es efectivo frente VHS y
VVZ. Actualmente tratamiento de elección ambulatorio de la necrosis retiniana
aguda y de las uveítis anteriores de sospecha herpética. Puede ser utilizado
como tratamiento inicial o como tratamiento oral tras el aciclovir intravenoso.
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8. Se administra 1mg de valaciclovir cada 8 horas hasta la resolución del cuadro
agudo.
Vanganciclovir(Valcyte®): Tratamiento oral efectivo frente a VHS, VVZ y
CMV. Es un fármaco caro que puede ser utilizado como tratamiento inicial de
uveítis
hipertensivas
por
CMV
que
no
responden
a
corticoides
tópicos,Ganciclovir tópico y Valaciclovir. La dosis inicial del fármaco es
450mg/12h reduciéndose progresivamente tras una respuesta favorable
mantenida.
Antifúngicos
En las endoftalmitis fúngicas, el tratamiento de elección es la combinación del
antifúngicos vía sistémica y víaintravítrea. Los fármacos más utilizados sistémicamente
son:
Anfotericina B intravenosa (Fungizona®): Activa frente a Cándida. La dosis
inicial consiste en 1 mg/20 ml de suero glucosado infundido en 30 minutos. Si
no aparecen complicaciones se mantiene una perfusión de 0,1-0,3 mg/Kg en
suero glucosado (500 ml), incrementando hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento de 0,4-0,6 mg/kg/día, con infusión lenta de 2-6 horas. El
tratamiento se mantiene hasta alcanzar una dosis de 1-3g en 4-10 semanas.
Existe otra formulación, más cara pero que carece de efectos secundarios: la
Anfotericinaliposomal (Ambisome®).
Azoles vía oral: Siempre que vayamos a utilizar azoles de manera prolongada
debemos controlar mediante analíticas seriadas su potencial toxicidad hepática.
Ambos de los fármacos ahora expuestos son activos frente a Cándida y hongos
filamentosos:
a. Voriconazol (V-fend) 400 mg/día: Su administración sistémica a
demostrado
tener
buena
penetrancia
ocular,
encontrándose
concentraciones mínimas inhibitorias eficaces en humor vítreo y acuoso.
b. Ketoconazol 400 mg/día: Sólo se puede administrar de forma sistémica y
alcanza niveles terapéuticos en córnea y humor acuoso.
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