A continuacion la ponencia magistral presentada en el XIV Congreso Nacional de Endocrinologia, San Salvador Junio 2014.

1. Nuevas Guias para el Diagnostico y
Manejodel Sindrome de Ovarios
Poliquisticos
Dra. Xiomara Emely Juàrez Membreño.
Endocrinòloga.
Hospital “San Juan de Dios” San Miguel.
Junio 2014.

4. Enfermedad Poliquística del Ovario
NO ES POLIQUISTICA…
NO ES SOLAMENTE OVARICA…
Y NO ES UNA ENFERMEDAD…

5. SOP: ¿Una sola Enfermedad?
Obesidad
Hiperactividad Adrenal
Hiperinsulinemia
Anovulacion
Defectos de Receptor
Defectos Post-receptor
Etc. etc. etc.
SOP
**Debemos de pensar de manera similar al Sindrome de Cushing’s**

6. Generalidades
• Stein y Leventhal en 1935: describieron un grupo de 7
mujeres obesas con amenorrea, infertilidad, hirsutismo y
ovarios poliquísticos.
• A pesar de su alta incidencia, el diagnóstico genera
dificultades ya que no existe un test diagnóstico específico.

7. • Trastorno endócrino más frecuente en mujeres jóvenes.
• Afecta 5-20% de mujeres en edad fértil
• Frecuente anovulación crónica y exceso de andrógenos.
• 20% en edad reproductiva tienen signos de ovarios
poliquísticos en la ecografía.
• El 50% de esas mujeres tienen sg clínicos o bioquímicos de
anovulación y/o exceso de andrógenos
Roe AH, Dokras A. The diagnosis of polycystic ovary syndrome in
adolescents. Rev Obstet Gynecol. 2011;4:45-51

8. DEFINICIÓN

9. • Es un síndrome, no enfermedad, incluye trastornos de etiología
diversa que coinciden en un fenotipo común característico
• Signos y síntomas heterogéneos, pueden variar en el tiempo,
dado por una secrecion exagerada de andrógenos a nivel del
ovario y suprarrenales
• Se requiere excluir otras causas de trastornos del ciclo
menstrual y exceso de andrógenos
• Se trata de un diagnóstico de exclusión

10. Criterios diagnósticos según
diferentes años y organizaciones

11. Criterios diagnósticos según diferentes años
y organizaciones
1990: National Institute of Health
1) Anovulación crónica
2) Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
Con exclusión de otras causas
Ambos criterios para diagnóstico
2003 : Consenso de Rotterdam
1) Oligo o anovulación
2) Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
3) Ovarios poliquísticos
Exclusión de otras causas
2 de 3 criterios para diagnóstico

12. • Ninguno de los grupos anteriores tiene
criterios específicos para las adolescentes,
por lo que deben de utilizarse los mismos
criterios clínicos que en adultos
Azziz R, Carmina E, Dewailly D. Task Force on the phenotype of the polycystic ovary syndrome of the
androgen excess and PCOS Society. The Androgen excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary
syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009;91:456-88

14. 2006 : Androgen Excess Society (AES)
1)Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia
2)Disfunción ovárica: olgo-anovulación y/o ovarios poliquísticos
3)Exclusión de otras etiologías
3 criterios para diagnóstico

18. ¿Porque es tan difícil definir la enfermedad?

21. Fisiopatologia

24. Ehrmann D. N Engl J Med 2005;352:1223-1236
The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis and the Role of Insulin

25. Producción
SHBG**
Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia
SOP
Anormalidades
LH/FSH
Hiperandrogenismo Anovulación
Producción
Andrógeno
Ovárico
Hiperinsulinemia
**SHBG= Globulina ligadora de hormonas sexuales

26. Nestler J. N Engl J Med 2008;358:47-54
Pathophysiological Characteristics of the Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

27. Clinica

29. • Suele iniciarse en menarca
• Incremento abrupto de peso
• Anovulación crónica:
oligomenorrea
amenorrea
sangrados uterinos disfuncionales
• Disminución de la fertilidad
• Acantosis nigricans como marcador de hiperinsulinismo

30. Anovulación Crónica

31.  Simple hirsutismo hasta franca virilización
 Los síntomas y signos involucran a la unidad pilocebácea
- hirsutismo
- acné, piel grasa
- alopecia
 Sistema reproductivo: amenorrea e infertilidad.
 Hiperandrogenismo alteraciones CV:
hipertensión, enfermedad microvascular y
dislipidemia
diabetes mellitus tipo 2
HIPERANDROGENISMO

33. Definición de Hirsutismo
• Vello terminal
• Zonas andrógeno dependientes en mujeres
• Diagnóstico: CLÍNICO
• Problema estético o de salud o ambos ????
• Como se cuantifica:
escala Ferriman-Gallwey: score > 8
• Diferenciar de hipertricosis vello fino mayor extensión se relaciona con genética o
medicamentos (anticonvulsivantes – diazoxido)

34. Limitaciones
Subjetividad (depende del observador)
Diferencia entre razas
La mayor localización en una zona puede aumentar el score

36. Reloj biológico del vello
La duración se relaciona con la
localización
Etapa de la vida
Estado hormonal
Genética

37. Alopecia Androgenica

38. Diagnostico

39. 1.Historia Clínica
2.Exploración Clínica
3.Pruebas complementarias

41. Morfología de ovario poliquístico
Ecografia transvaginal (FFP):
12 o mas folículos de entre 2-9mm y/o
un volumen ovárico mayor de 10 cc (calculado: 0.5 x diam. longitudinal x diámetro
transverso x diámetro antero posterior)
Es suficiente que un ovario cumpla con los criterios
ACO: suspender 3 m y luego realizar ETV
Amenorrea: en cualquier momento o luego de sangrado estimulado con
progesterona.
En las adolescentes esto puede ser normal entre: 80-100%!!!!

42. ECOGRAFIA

43. ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS
• 40% alteración de la tolerancia a la glucosa
• 10% DM2 a los 40 años
• 30-75% obesidad
• Perfil lipídico aterogénico
• HTA (luego de la menopausia)

44. ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS
• Predisposicion enfermedad macrovascular y trombosis.
• Riesgo 7 v > IAM
• Riesgo CV esta aumentado por la coexistencia de FRCV,
disfunción endotelial
disminución de actividad fibrinolitica
aumento de act procoagulante
resistencia al efecto vasodilatador de la insulina.

45. ¿ A quien y como estudiar a
pacientes con hirsutismo?

46. o Hirsutismo moderado o grave (mayor a 15)
o Hirsutismo de cualquier grado si:
 Aparición repentina o rápidamente progresiva
 clitoromegalia (descartar tumor secretor de androg.)
 Se asocia con:
 Irregularidad menstrual o infertilidad
 Obesidad central
 Acantosis nigricans

48. Dosificación de andrógenos
• Testosterona es el andrógeno circulante mas abundante
• Proviene de ovario o suprarrenal
• Testosterona total - libre - biodisponible
• 17 OH progesterona para descartar hiperplasia suprarrenal

49. HSC NO CLÁSICA
• Frecuencia 0.1-1%.
• Clínica en etapa peripuberal o adulta.
• Hirsutismo
• Oligomenorrea
• Acné
• Infertilidad
Déficit enzimático de:
• 21- hidroxilasa 90%
• 11 β-hidroxilasa 5%

50. 17 Hidroxiprogesterona
(0-220)
359.0
Androstenodiona (50-220)
2,382.0

52. Tratamiento

54. Yo lloraba porque no tenía
zapatos hasta que ví un niño
que no tenía pies.
Guayasamín.

55. TRATAMIENTO
• Individualizado!!!
• Valorar deseo de fertilidad.
Destinado a:
TRATAMIENTO DE LA INSULINORESISTENCIA
DISMINUIR HIPERANDROGENISMO
CORREGIR ALTERACIONES CUTANEAS
RESTABLECER CICLOS MENSTRUALES
• OVULACION
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD SI HAY DESEO GESTACIONAL

56. Aspectos a tener en cuenta
• Grado de hirsutismo: escala F y G, edad de aparición, grado de progresión y
distribución
• Inicio peri menarquia orienta a SOP, aparición posterior y rápida hace
necesario excluir causa tumoral
• Acné en adolescencia o adultez, solo o con otros elementos
• Buscar otros signos de virilización (hipertrofia del clítoris, hipotrofia
mamaria, aumento de masas muscular)
• Considerar las medidas antropométricas: peso, talla, IMC (peso/talla2),
cintura, cadera (adiposidad central)
• Acantosis nigricans

58. Tratamiento Farmacológico

59. Razones para usar sensibilizadores a la
insulina en SOP
• Mejoría en los niveles de Andrógenos
• Normalización de las reglas
• Incremento en la ovulación espontánea
• Mejor respuesta a la inducción de la ovulación
• Mejoría en los parámetros metabólicos y lípidos
• Mejoría al entorno de la implantación (?)

60. • Incremento en la sensibilidad periférica a la
insulina
Mecanismo de Acción de la Metformina en SOP
Moghetti et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:139.
Diamanti-Kandarakis et al.Eur J Endocrinol. 1998; 138:269.

61. Mecanismo de Acción de la Metformina en SOP
• Cambios en la función ovárica
…..No hay evidencia de que la metformina de
manera independiente afecte la producción de
testosterona por las células de la teca humana in
vitro
Nestler et al.: J Basic Clin Physiol Pharmacol 1998:197-204

62. Razones para utilizar los sensibilizadores a la
Insulina en SOP: MEJORIA EN LOS ANDROGENOS
•Reducción de la testosterona sérica libre
….Numerosos estudios han demostrado que tanto las
mujeres delgadas y obesas con SOP reducen sus
niveles de testosterona libre cuando son tratadas con
metformina, troglitazona o d-chiro-inositol. Esto
puede estar acompañado de incrementos en SHBG.

63. Tratamiento Farmacológico: ACO
• Los mejores agentes de primera línea en pacientes que no desean embarazo.
• El pilar de tratamiento del PCOS son los ACO combinados que contengan
etinil estradiol en conjunto con una progestina con baja actividad
androgénica. Un antiandrógeno puede agregarse para beneficio adicional en
el control del hirsutismo.
• Reducen los niveles de andrógenos.
• Hirsutismo y acné responden bien a terapia estrogénica.

64. •Mujeres que no desean tomar anticonceptivos orales, pueden
tomar progestina intermitente oral, curso de 7-10 días de acetato
de medroxiprogesterona (Provera) una vez cada 1-3 meses.
•Esta terapia puede ofrecer protección endometrial, pero no
reduce los efectos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo).

65. Tratamiento farmacológico
• Anticonceptivos orales (ACO) : (2 +)
• Mujer sin deseo de embarazo: ACO o Antiandrógenos (2+)
• No se recomienda:
Antiandrógenos si no se asegura método anticonceptivo (1 +)
(Teratogénicos)

66. Terapia combinada
Hirsutismo importante:
• Luego de 6 meses monoterapia con ACO, sugieren adición de
antiandrogenos (2 +)

67. Fármaco Mec. acción Eficacia Otros
Espironolactona Inh : Recep Androg.
5 alfa reductasa
100 mg mayor reducción que placebo K, diuresis PA , Mareos
Acetato de
ciproterona
Protente antiandrogeno
Inh : Recep Androg.
5 alfa reductasa
Gonadotrofinas
2 mg con EE, fue más eficaz que placebo
pero no mejor que otro AA
Drospirenona muy débil Estudio de 12 m
Comparó: ACO con Drospirenona o CPA:
reducciones similares
Finasteride Inh:5 alfa reductasa Ensayos: uno mostró igual eficacia
finasteride con Espiron, Otro sugiró
Espironolac..más eficaz
Reducción del hirsutismo 30-60%.
Efecto similar a otros AA, sin
importantes efect. Adv.
Flutamida Inh receptores androg,
Dosis 250-750 mg /día
Escasos datos disponibles Propensión a toxicidad hepática. No
es de primera línea.

68. Consideraciones especiales
• Riesgos a largo plazo.
• Infertilidad.

69. Riesgos a largo plazo
• La prevalencia de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 es
incrementada en PCOS.
• Mujeres con PCOS tienden a tener HDL más bajas y LDL y triglicéridos
más altos.
• Estimulación estrogénica sin oposición incrementa el riesgo de
carcinoma endometrial.
• Apnea del sueño se presenta con incidencia más alta en mujeres con
PCOS.

70. Infertilidad
• No deben usarse ACO ni antiandrógenos.
• Es importante completar estudio de infertilidad básica de la pareja.
• Pérdida de peso.
• Sensibilizadores a la insulina.
• Citrato de clomifene y gonadotropinas exógenas pueden también usarse
para inducir ovulación.

71. PUNTOS CLAVE
• PCOS es la patología endocrinológica más común en mujeres en
edad reproductiva
• Criterios mínimos para diagnosticar PCOS son 2 de 3 de los
siguientes:
1. Oligo- o anovulación.
2. Evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo.
3. Ovarios poliquísticos.
• Otras condiciones asociadas con hiperandrogenismo deben excluirse
(hiperprolactinemia, tumores productores de andrógenos, CAH de
inicio tardío).

72. • La estimulación estrogénica crónica vista en PCOS produce hiperplasia
endometrial y sangrado uterino disfuncional y puede llevar a carcinoma
endometrial.
• Otras condiciones metabólicas asociadas con PCOS pueden ser sindrome
metabólico, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea
del sueño e infertilidad.

73. G
R
A
C
I
A
S