Evp

Quilmes, 2012

Enfermedad Vascular Periférica:
Aspectos Clínicos

Dr. Ignacio Bluro

Dr. Ignacio Bluro
Jefe Sección Angiología Clínica y Eco Doppler Vascular
Servicio de Cardiología
Hospital Italiano de Buenos Aires
Secretario Consenso de Prevención Cardiovascular SAC 2011
Director Consenso de Enfermedad Vascular Periférica SAC 2013

ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Conflictos de interés
Asesor Médico Boston Scientific
Investigador Principal Estudio Signify - Serviar
Todas las diapositivas cuentan con sus respectivas citas


Quilmes, 2012

Sindromes Clínicos

EVP

Claudicació
n
Intermitente

Isquemia
Crítica

Isquemia
Aguda


Quilmes, 2012

Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf

Angina Claudicación
Revascularización Revascularización
IAM Ulcera / grangrena
Muerte Amputación


Quilmes, 2012


Quilmes, 2012

Tasa de Eventos en pacientes con ateromatosis estable en
función de la cantidad de lechos vasculares afectados

18 Un lecho vascular Poli-Vascular
16
14
12
10
(%)

8
6
4
2
0
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total
JAMA 2010;304: 1350-57 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Tasa de Eventos según lecho afectado

Enf. Cronaria EVP.
Tasa de eventos por 100 pacientes /año

6

5

4

3

2

1

0
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte CV Evento Total

Eur Heart J 2009; 30:2318-26 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Presentación Clínica de la EVP

35 % Sintomas Atípicos

50% asintomático

15 % Sintomas típicos

1-2% isquemia crítica

Quilmes, 2012

Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros
Inferiores

Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT

Enf. Coronaria o CV
Control 24%
48%

EVP
13%

EVP + CV
16% 29% de los
paciente tenían
EVP
JAMA 2001; 286: 1317

Quilmes, 2012

Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros
Inferiores

Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT

Enf. Coronaria o CV
Control 24%
48%

EVP
7%

EVP + CV
10%
17% de los pacientes tienen EVP no
diagnosticada
JAMA 2001; 286: 1317

Quilmes, 2012

El conocimiento de la EVP por los médicos es relativamente bajo

PARTNERS, PAD Awareness

90 83
80
70
Pacientes (%)

60
49
50
40
30
20
10
0
Conocimiento de Conocimiento de
los pacientes los médicos
JAMA 2001;286:1317–1324. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Asociación entre EVP enfermedad coronaria y cerebrovascular
Estudio CAPRIE

Cerebrovascular 24.6 % 7.3 %
29.9 %
Coronaria

3.3 %
3.8 % 11.9 %

1 de cada 5 pacientes tiene 19.2 %
compromiso de mas de un
lecho vascular

EVP ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Cuál es la prevalencia de enfermedad coronaria en pecientes con EVP?


Quilmes, 2012

1000 ccg en ptes con EVP

Angor o IAM Sin angor o
previo IAM previo
90
80
70
60
50
(%)

40
30
20
10
0
Normal Significativa Severa Sev. Revasc

Ann Surg. 1984 Feb;199(2):223-33 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Prevalencia de Enf Coronaria en ptes con EVP

100
90
80
70
60
(%)

50
40
30
20
10
0
ECG Stress CCG

Circu 2006, ,114; 688 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Asintomático 1.- Determinar factores de Riesgo

Odds ratio
1 2 3 4

Sexo masculino (vs. femenino)
Edad (por cada 10 años)
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensión
Dislipemia
Hiperhomocisteinemia
Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)
Proteína C-reactiva
(PCR)
Insuficiencia renal

Quilmes, 2012

2.- Deteriminar Síntomas
Asintomático
Interrogatorio / Cuestionarios.

Sensibilidad 91% - Especificidad 99%
I IIa IIb III
La evaluación de dificultad en la marcha, claudicación o dolor
isquémico está recomendada en todos los adultos >50 años con
FRC y en todos los > de 70 años
J Clin Epidemiol. 1992;10:1101-9. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Asintomático 3.- Examen físico

I IIa IIb III


Quilmes, 2012

Asintomático

Odds ratio
1 2 3 4

Diabetes
Tabaquismo

Eco Doppler color

Indice Tobillo Brazo

Quilmes, 2012

Por qué es importante identificarlos?


Quilmes, 2012

Pronóstico de ptes con EVP

100
90

Mortalidad a 5 años
10 80
0
Control
70
Mortalidad

80 60
60 50
40
40 30
Ptes con EVP
20 20
10
0
0 3 6 9 12 1 1 ACE Ca mama EVP Ca colon Ca pulmon
años 5 8

Arch Intern Med 2003: 163; 884

Quilmes, 2012

Debemos evocar isquemia en todos los pacientes con EVP?


Quilmes, 2012

100

~ 5% ATC
%
Tto médico

0.6

0 1 2 3 4 5
Años


Quilmes, 2012

100

~ 5% ATC
%
Tto médico

0 1 2 3 4 5
Años


Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica

Sintomático
Atípico Típicos Cómo los identificamos?
s
I IIa IIb III
En todos los pacientes con síntomas de
claudicación intermitente debe realizarse
un ITB.

•Diagnosticar
•Estratificar severidad de enfermedad
•Determinar conducta
•Información estandarizada para seguimiento


Quilmes, 2012

Usando el ITB

ITB derecho ITB izquierdo ITB
80/160=0.50 120/160=0.75 (Normal >0.90)

TAS braquial TAS braquial Mayor TAs
150 mm Hg 160 mm Hg braquial

TAs TP 40 mm Hg TAs TP 120 mm Hg Mayor TAs en
TAs TA 80 mm Hg TAs TA 80 mm Hg TP o TA


Quilmes, 2012

Valores de Referencia

1.0-1.3 = Normal
0.9-1.0 = Límite
0.4-0.9 = Enf. Moderada
<0.4 = Enf. Severa
>1.3 = No compresible

2 Limitaciones
Calcifiación arterial: falsamente normal
En ptes con enf. aorto iliaca aislada el
ITB puede alterarse solo ante
ejercicio.


Quilmes, 2012

ITB y mortalidad total

N=5748; seguimiento medio 11.1 años

80
Mortalidad total (%)

70
60
50
40
30
20
10
0
<0.61 0.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.90 0.91-1.00 1.01-1.10 1.11-1.20 1.21-1.30 1.31-1.40 >1.40
(n=156) (n=141) (n=186) (n=310) (n=709) (n=1750) (n=1578) (n=696) (n=156) (n=66)

ITB basal
Circulation. 2006;113:388-393.
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

ITB como predictor de muerte y eventos CV a 3 años

Relación inversa entre ITB y eventos CV

2.5

RR aumenta 10.2% por cada
0.1 caida de ITB
Riesgo Relativo

2

1.5

1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
ITB

Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9 (Suppl 1):1–128, CAPRIE Trial

Quilmes, 2012

Efectividad del ITB en relación a otras pruebas de screening

Examen Sensibilidad % Especificidad, %

Papanicolau 30-87 86-100

SOMF 37-78 87-98

Mamografia 75-90 90-95

ITB 95 100

Arch Intern Med 2003: 163; 884 daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Sensibilidad y Especificidad del ITB para predecir eventos

EC Mortalidad
10
Cardiovascular
0
80 AC
Especificidad

Mortalidad
V total
60

40

20

10 20 30 40
Sensibilidad

Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:1463- daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Sintomático
Atípico Típicos Cómo lo evaluamos?
s

Aorto Iliaco
S 86% ; E 97%
Femoro popliteo
S 80% ; E 98%

Br J Surg 1996;83:404

I IIa IIb III
Identificar sitio y severidad de la estenosis, decidir conductas
terapéuticas.
I IIa IIb III

Seguimiento de by pass periféricos, especialmente los
venosos. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Angio RM de MMII

Gentileza Dr Marcelo Pietrani ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Cuándo realizar una arteriografía…?

I IIa IIb III
Se recomiendo su ralización cuando se planea un
procedimiento de revascularización.

I IIa IIb III
Se recomiendo controlar la función renal previo y
posteriormente a la realización de un estudio invasivo

I IIa IIb III
Realizar hemograma con recuento de eosinófilos pre y post
arteriografía. En caso de aumento pesquisar lipiduria.


Quilmes, 2012

Sindromes Clínicos
Cuándo Revascularizar ?

EVP
Nunca

Claudicació
Cuando Revascularizar?
n
Intermitente

Isquemia
Crítica Siempre

Isquemia
Aguda Siempre


Quilmes, 2012

Isquemia Crítica

Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante


Quilmes, 2012


Claudicación

Isquemia Isquemia
crítica crítica

Isquemia Subclínica crónica

Palpación / ITB / Doppler

Ulcera / grangrena
Amputación


Quilmes, 2012

Isquemia crítica

2005

Revascularizar siempre que sea
posible
AHA / ESC

El tratamiento endovascular
debe ser considerado en primer
lugar ESC 2011


Quilmes, 2012

Endovascular Cirugía

TASC TASC TASC TASC
A B C D

TASC TASC TASC TASC
A B C D

TASC II 2007 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Sindromes Clínicos

EVP

Claudicació
n
Intermitente

Isquemia
Crítica

Isquemia
Disminución súbita de perfusión menor a 2 semanas
Aguda


Quilmes, 2012
Isquemia Aguda de Miembros Inferiores

Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012
Isquemia Aguda de Miembros Inferiores

Determinación de Vitalidad del Miembro

Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Objetivos Terapéuticos

Prevención de Eventos Mejorar Sintomatología
Cardiovasculares Prevenir la pérdida del miembro


Quilmes, 2012

Mejora Función endotelial

Anti inflamatorio

Angiogenesis

Mejora metabolismo Muscular

Mejora factores reológicos

3-5´ 3-5´ 3-5´ 3-5´ 3-5´ 3-5´

Ejercicio –claudica – reposo – ejercicio- claudica-
reposo
NEJM 2002; 347: 1941-1951 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Intensidad de ejercicio y capacidad Intensidad de ejercicio y
funcional a los 6 meses
eventos cardiovasculares
Ensayo Clínico Randomizado

5
Cuartilo 4
Tiempo caminado (minutos)

4

Cuartilo 3
3

2 Cuartilo 2

1
Cuartilo 1
0
Control Ejercios Caminatas 1 2 3 4 5
de Fuerza

JAMA. 2009;301(2):165-174 Circulation 2006;114:242-248 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Ejercicio

I IIa IIb III
Ejercicio supervisadopor no menos de 30-45
min al menos 3 veces por semana


Quilmes, 2012

Factores de Riesgo de EVP

TBQ
DBT
HTA
DLP
Hiperhomocisteinemia
Prot C react.

-1 1 2 4


Quilmes, 2012

Riesgo de progresión a isquemia crítica

Diabetes x 4 Riesgo de Tabaquismo x3
Isquemia Crítica
ITB < 0.5 x 2.5
ITB <0.7 x3


Quilmes, 2012

Distancia Caminada

36 % Mortalidad Isquemia Crítica 30 % Oclusión By Pass

JAMA. 2003;290:86-97
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 38:449-55
J Vasc Surg 2005;42:67-74
Acta Med Scand 1987;221:253-60.

Quilmes, 2012

Tratamiento Anti Tabaquico

Droga Vs Placebo
Nicotina Vs Placebo OR 1.7 (1.55-1.88)

Bupropion Vs Placebo OR 1.56 (1.1-2.22)

Varenicline Vs Placebo OR 2.96 (2.12-4.12)

Droga Vs Droga
Nicotina Vs Bupropion OR 1.13 (0.20-6.42)

Varenicline Vs Bupropion OR 1.58 (1.22-2.05)

Varenicline Vs Nicotina OR 1.66 ( 1.17-2.36)

0 1.0 1 2 3 4 5 6

BMC Public Health 2006, 6:300 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Tabaquismo

I IIa IIb III
Todo paciente debe recibir tratamiento
antitabaquico, terapia conductual adyuvada con
nicotina o bupropion


Quilmes, 2012

Diabetes

I IIa IIb III El tratamiento hipoglucemianete a fin de
alcanzar un HbA1c < 7% reduce las
complicaciones microvasculares y
potencialmente mejorar reducir los eventos
cardiovasculares


Quilmes, 2012

Cilostazol

Arch Int Med 1999; 159:2041-50
Vascular Health and Risk Management 2008:4(6) 1197– ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Tto de la claudicación - Cilostazol

I IIa IIb III
Cilostazol (100 mg c/ 12 hs mejora los
síntomas e incrementa la máxima distancia
caminada (en ptes sin ICC)


Quilmes, 2012
Aspirina
33 Trials, n= 4939
BMJ 1994; 308 : 81

Claudicación intermitente

By pass periférico

Angioplastía Periférica

Mejor AAS 1.0 Peor
AAS
42 Trials, n= 9214 BMJ 2002;324;71-86
Claudicación intermitente

By pass periférico

Angioplastía Periférica
RRR 23% Muerte, IAM, ACV
1.0

Quilmes, 2012

Aspirina

n = 5269

Eventos Cardiovasculares

Muerte total

IAM No Fatal

ACV no Fatal

RRR 12% ; 0.88 (0.76-1.04)
0 1.0 2

JAMA. 2009;301(18):1909-1919 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Clopidogrel
CAPRIE Trial
AAS Vs Clopidogrel

ACV

IAM

EVP CHARISMA Trial
AAS Vs AAS + Clopi
Mejor AAS 1.0 Mejor Clopi
ACV

IAM

EVP

1.0
Lancet 1996; 348: 1329–39
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Antiplaquetarios: Qué dicen las Guias?
I IIa IIb III
AAS en dosis de 75 a 325 mg dia esta indicada a fin de
reducir riesgo de IAM , ACV y muerte en ptes con EVP

I IIa IIb III
Clopidogrel 75 mg dia es una alternativa efectiva en ptes
con EVP


Quilmes, 2012

Antiplaquetarios: Qué dicen las Guias?
I IIa IIb III
AAS en dosis de 75 a 325 mg dia esta indicada a fin de
reducir riesgo de IAM , ACV y muerte en ptes con EVP

I IIa IIb III
Clopidogrel 75 mg dia es una alternativa efectiva en ptes
con EVP

I IIa IIb III


Quilmes, 2012

Beta bloqueantes
2 Meta análisis: Punto Final distancia caminada libre de
dolor y máxima distancia caminada

Radack 1991

Miyajima 2004

ß1 Selectivos

-1 0 1
Empeora CI No Empeora CI

Arch Intern Med. 1991; 151: 1769-76
Yakugaku Zasshi 2004; 124: 825-831 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Beta bloqueantes
Ensayo Clínico no randomizado
Punto Final Muerte e IAM
n = 490, IAM Previo, Edad 80 años

RR 0.46 IC 95 ( 0.38-0.57)

-1 0 1

Am J Cardiol 2001; 87: 1284-86

Quilmes, 2012

Nebivolol vs Atenolol en Enfermedad Vascular Periférica

n=14
Estudio abierto, no randomizado

p=0.005
400 170

350 160
300 150
250
140
200
130
150
120
100
110
50

0 100

Atenolol Nebivolol Atenolol Nebivolol

FC ATN = 72 lpm; FC Nebivolol 76 lpm (p=0.44)

Bluro y col. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Beta bloqueantes

I IIa IIb III Los BB son antihipertensivos eficaces y no
están contraindicados en pacientes con
enfermedad vascular periférica


Quilmes, 2012

Los BB son antihipertensivos eficaces y no
Mortalidad total

Mortalidad Cardiovascular

ACV
Eventos Coronarios

0.4 0.6 0.8 1 1.2
ATN mejor Placebo Mejor
Lancet 2004; 364: 1684–89 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Beta bloqueantes

I IIa IIb III Los BB son antihipertensivos eficaces y no

Todos los pacientes con indicación de betabloqueantes deben
recibirlos independientemente de la presencia de EVP


Quilmes, 2012

IECA
Punto Final: Muerte, IAM y ACV
Ramipril
n = 9297 Placebo
n EVP = 4051

EVP Claudicación intermitente

No EVP

0.6 0.8 1
Sin Claudicación; ITB < 0.9

N Engl J Med 2000;342:145-53
European Heart Journal 2004; 25: 17–24 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Estatinas
HPS trial

n = 20536
nEVP = 1996

Enf coronaria + EVP

EVP

0.6 0.8 1
Reducción de Eventos
cardiovasculares con simvastatina


Quilmes, 2012

Dislipemia

ACC / AHA 2005

I IIa IIb III Estatinas estan indicadas a fin de alcanzar LDL <100

TASC II (2007)



Quilmes, 2012

LDL

LDL 100

LDL 70

Riesgo de Eventos


Quilmes, 2012

Normal = Habitual

Doval, RAC 2005; 73;3:244 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Tratamiento de pacientes estables con EVP
Registro de Rotterdam n=2420

% de pacientes tratados entre Reducción de eventos CV
2000 y 2004 atribuible a tratamiento
45
40
35
Estatinas (IC 0.36-0.58)
30
25 β-bloq (IC 0.58-
(%)

0.80)
20
AAS (IC 0.61-0.84)
15
10
IECA (IC 0.69-0.94)
5
0
Estatinas β-bloq. Aspirina IECA
0 1
JACC 2006: 47(6) 1182 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Estimación de reducción de mortalidad en ptes con EVP
tratados
Prevalencia Mortalidad Muertes Vidas
EVP 7 a. salvadas
2
27% 1 8
4

2
29% 2 8
4
100 29% a
3
39% 3 11
3
aPARTNERS Study
1Cardiovascular health Study
2 Limburg PAOD study 4
57% 4 17
3 Saskatchewan Health Study
4 Rotterdam Study
9

Quilmes, 2012

Conclusiones

•La EVP se encuentra subdiagnosticada.
•Los individuos con EVP sintomatíca o asintomática tienen un
riesgo igual o incluso mayor a los pacientes con enfermedad
coronaria.
•Todo paciente con indicación de ser tratado con beta
bloqueantes debe recibirlo independientemente de presentar
EVP.
•Todos los individuos con EVP deben ser tratados en forma
intensiva como una población de alto riesgo vascular.


Quilmes, 2012

Conclusiones

EVP Rol fundamental de las medidas de prevención alcanzando metas para
pacientes de muy alto riesgo.

Claudicació Las caminatas supervisadas deben ser el primer escalón de
n tratamiento, quedando los procedimientos de resvascularización
Intermitente (preferentemente endovsasculares) para individuos que no mejoran
con tto médico.
Isquemia La revascularización es primordial, eligiendo el método que menos
Crítica riesgo implique para el paciente y considerando la expectativa de vida
y la disponibilidad de conductos venosos para revascularización.

Isquemia Es fundamental determinar la viabilidad del miembro y revascularizar
Aguda en forma perentoria.


Quilmes, 2012

www.hospitalitaliano.org.ar/campus

Enfermedad Vascular
Periférica

Eco Doppler Vascular

Quilmes, 2012

Muchas Gracias !


Quilmes, 2012

www.hospitalitaliano.org.ar/campus

Enfermedad Vascular
Periférica

Quilmes, 2012

Asintomático Sintomático Isquemia Crítica

Dejar de Fumar

Caminata programada

Estatinas

Aspirina

IECA

Beta Bloqueantes

Cilostazol

Revascularización

Quilmes, 2012

Prevalencia EVP
NHANES1 4.3% En una población de
Edad >40 años prevención primaria
San Diego2
Edad media 66 años 11.7% definida por la edad y la
presencia de factores
NHANES1 14.5% de riesgo, casi uno de
Edad 70 años
cada 3 tiene EVP.
Rotterdam3 19.1%
Edad >55 años

Diehm4 19.8%
Edad +65 años.

PARTNERS5 29%
Edad >70 años , o 50–69 años con historia de DBT o TBQ.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

NHANES=National Health and Nutrition Examination Study;
PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program].
1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743.
2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105.
4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Tasa de Eventos en pacientes con eventos previos en
función de la cantidad de lechos vasculares afectados

18 Un lecho vascular Poli-Vascular 18
16 16
14 14
12 12
10 10
(%)

(%)
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total
JAMA 2010;304: 1350-57 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Sintomático
Por qué es importante identificarlos?
Atípico Típicos
s
4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP
10 p=0,014
RR EVP vs. controles

7,8
8

6 p=0,006
4,0 p=0,005
4 3,1

2

0
Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales

La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la
mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular
J Cardiovasc Med 2006;7:608–613. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Sobrevida de pacientes con EVP en relación a la
enfermedad coronaria

10
0
80

60 Enfermedad Coronaria

40 Enfermedad Carotidea
Enf. Miembros Inferiores
20 AAA
AAA complicado
0

0 5 10 13
años
J Am Coll Cardiol 2008;51:1588–96 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Tratamiento en función de la localización de la enfermedad
aterosclerótica
EVP Enf. coronaria
80
70
60
50
(%)

40
30
20
10
0
AAS β-bloq. IECA AAS+IEC
Estatina
A+Estat
s
J Vasc Surg 2006; 44 : 314 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Historia natural de EVP a 5 años

Morbilidad M.I. Morbi-Mortalidad CV

CI estable Empeora CI Isq. Crítica Eventos CV no Mortalidad
70-80% 10-20% 1-3% fatal 20% 5-30%

Causa CV Causa no CV
75% 25%


Quilmes, 2012

Predictores independientes de Muerte, IAM y
ACV

Enfermedad Vascular
Periférica

Evento Coronario
Previo

Diabetes

Aspirina

Estatinas

0 1.0 1 2

JAMA 2010;304(12):1350-1357 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012


Claudicación

Isquemia Isquemia
crónica crónica

Isquemia Subclínica crónica

Palpación / ITB / Doppler

Ulcera / grangrena
Amputación


Quilmes, 2012

TASC II ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Cuál es el rol de la cirugía?


Quilmes, 2012

• Introduction
• Key point summary Recommendations for revascularization:
• Endovascular techniques should be primarily used to treat conditions where the same level of
symptomatic improvement will be obtained as using open repair/bypass procedures
• Recommended treatment options for aortoiliac and femoral popliteal lesions vary depending on the
severity of the patient's disease. In general, endovascular procedures are recommended for
comparatively mild lesions, whereas surgical intervention is recommended for patients with severe
occlusions or stenoses
• Inflow and outflow arteries:
– Inflow: provided that the origin of the graft and the flow of the artery are not compromised, any artery can be
used as an inflow artery for a femoro-distal bypass
– Outflow: the least diseased distal artery should be used as the outflow vessel in a femoro-tibial bypass
– The ideal conduit for a femoral below-knee popliteal and distal bypass is the long saphenous vein
– Patients undergoing revascularization should receive antiplatelet treatment both before and after their
procedure. This therapy should continue indefinitely unless the patient develops any contraindications
– A clinical surveillance program should be initiated for all patients undergoing a lower extremity bypass graft
procedure


Quilmes, 2012

TASC II

Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

C. I. ESC


Quilmes, 2012

Angioplastia Vs Stent en territorio femoro-popliteo


Quilmes, 2012

Permeabilidad de procedimientos endovasculares

Permeabilidad primaria (%, 95% CI)
0 20 40 60 80 100

ATP Iliaca

Stent iliaco

ATP Femoro Poplitea
1 año seguim
2 años seguim
3 años seguim
Stent Femoro popliteo 4 años seguim
5 años seguim
ATP infrapoplitea

Guias AHA 2005; J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012


EVP
Asintomática

Claudicación
Intermitente

Isquemia Crítica

Isquemia Aguda


Quilmes, 2012
Test de Caminata

Sintomático

• Protocolo estandarizado a
12° y 3.2 km/h.
• Determinar capacidad
funcional y seguimiento en
el tiempo.
• Indicado cuando el ITB es
normal a pesar de presentar
síntomas típicos de
claudicación

. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012
La EAP es asintomática habitualmente

Una de cada 5 personas
con edad ≥65 años,
que visita al médico de AP
padece EAP (definida
como ITB <0,9)

Sólo 1 de cada 10 de estos
pacientes presentarán
síntomas clásicos de
claudicación intermitente

Si se confía únicamente en
los síntomas clásicos de la
claudicación intermitente,
muchas EAP pueden pasar
desapercibidas

Atherosclerosis 2004;172:95–105. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

ITB y capacidad funcional

% de detención antes de los 6 Distancia caminada en 6 minutos
minutos
70
60
50
Pacientes (%)

500
40 400

Metros
30 200
20 200
10 100
0 0

ITB ITB

ITB= Indice Tobillo Brazo
McDermott MM, et al. Ann Intern Med. 2002;136:873-883. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Isquemia Crítica


Eco Doppler + ITB Normal o Mínima
aterosclerosis

Considerar embolia o
flegmasia cerulea
dolens


Quilmes, 2012

Isquemia Crítica


aterosclerosis

Aterosclerosis

Revascularización Considerar embolia o
Posible flegmasia cerulea
dolens


Quilmes, 2012

Isquemia Crítica


aterosclerosis

Aterosclerosis

Tto médico o Revascularización Considerar
N
amputación Posible embolia, Vasculitis u
o
otras causas


Quilmes, 2012

Isquemia Crítica


aterosclerosis

Aterosclerosis

Tto médico o Revascularización Considerar embolia o
N
amputación Posible flegmasia cerulea
o
dolens
Si

RNM o
Angiografía

Revascularizar

Quilmes, 2012

TA
TA

FG


Quilmes, 2012

↓TA

↓FG


Quilmes, 2012

↓TA
ATII

↓FG


Quilmes, 2012

IECA en Estenosis Renal
n=1887 n=1693

Mejor IECA Peor IECA

Punto Final Combinado
Muerte
ACV
IAM
ICC
IRA

Hiperkalemia

Dialisis
0.40 0.60 0.80 1 1.2 1.4 1.6 1.80 2.0

Am Heart J 2008;156:549-55 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Tendencia temporal de ingreso a dialisis de los pacientes
con estenosis renal

4
% de Progresión a diálisis

3

Uso de IECA
2
Proteinuria

1

No Ingreso a Ingreso a dialisis
dialisis
0
90-95 95- 2000- 2005-
2000 05 09

Progress Cardiovasc Dis 2009;52:184-195 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Isquemia Aguda


Quilmes, 2012

Isquemia crítica
2005

Revascularizar siempre que sea
posible
AHA / ESC

2005

Cuando hay compromiso del
flujo de entrada y salida, la
obstrucción al flujo de entrada
debe tratarse primero AHA 2005

El tratamiento endovascular
debe ser considerado en primer
lugar ESC 2011


Quilmes, 2012

Isquemia crítica

En pacientes con isquemia crítica distal y expectativa
de vida menor a 2 años o ausencia de Safena Mayor la
angioplastía con balón debe ser el procedimiento AHA 2011
inicial.

En pacientes con isquemia crítica distal y expectativa
de vida mayor a 2 años y Safena Mayor disponible es
razonable realizar un by pass como tratamiento inicial. AHA 2011


Quilmes, 2012

Progresión de EVP

Grandes Vasos Pequeños Vasos

TBQ

Pack years x 10

Diabetes

HTA sistólica

Col total / HDL

Estatinas

AAS

0 1.0 1 2 3 4 5 6 0 1.0 1 2 3 4 5 6

Circulation. 2006;113:2623-2629 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar

Quilmes, 2012

Isquemia Aguda

Cirugía / Embolectomía

Endovascular
TASC II 2007


Evp

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