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FA-Fibrilación auricular

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Fibrilación auricular ESC 2012 update

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FA-Fibrilación auricular

  1. 1. FIBRILACIÓN AURICULARPedro Sarmiento RuizRichard Steve Duarte
  2. 2. Fibrilación auricular (FA) En pacientes con ACV agudo, laLa arritmia cardiaca sostenida más monitorización electrocardiográficafrecuente. (ECG) sistemática puede identificar la FA en 1/20 individuos.1-2% de la población general. La prevalencia de la FA aumenta con la edad, desde elLa FA aumenta 5 veces el riesgo deaccidente cerebrovascular (ACV).El riesgo de muerte por ACV relacionado 0,5% a los 40-50 años hasta un 5-con FA es el doble, y los costes de sumanejo están aumentados 1,5 veces. 15% a los 80 años
  3. 3. Episodios cardiovasculares relacionadoscon la fibrilación auricular
  4. 4. Enfermedades cardiovasculares y otrasasociadas a la fibrilación auricularEnvejecimiento Cardiopatía isquémicaHTA disfunción tiroideaIC sintomática ObesidadTaquimiocardiopatía OSAValvulopatías DMMiocardiopatíasCIA EPOCOtros defectos congenitos ERC
  5. 5. Mecanismos de la fibrilación auricularFactores auriculares Cambios fisiopatológicos como Cambios fisiopatológicos que consecuencia de la fibrilaciónpreceden a la fibrilación auricular auricularCardiopatíaestructural • Acortamiento del periodo refractario efectivo Remodelado auricular estructural • Perturbación de la función Proliferación y contráctil auricular diferenciación de los fibroblastos • FA «aislada», se han documentado cambios Disociación eléctrica inflamatorios y fibrosis
  6. 6. Definición 3. Intervalo entre 1. El ECG de dos activacionessuperficie muestra 2. No hay ondas auriculares, suele intervalos R-R P definidas ser variable y < irregulares. 200 ms.
  7. 7. Diagnóstico diferencial• Taquicardias auriculares y el aleteo o flutter auricular,• Ectopia auricular• Conducción nodal auriculoventricular anterógrada dual,Detección• Pulso irregular  sospecha de FA• Monitorización por ECG
  8. 8. Progresión
  9. 9. Técnicas electrocardiográficas para diagnosticar ymonitorizar la fibrilación auricularPacientes con sospecha de FA nodiagnosticada • EKG • Disnea o palpitaciones o diario y el Holter de eventos El registro Holter de 7 días Monitorizacion activado por síntomas pueden documentar la arritmia en un • EHRA IV, sincope recurrente, ACV FA. 70% de los pacientes con criptogénico * VPN FA está entre el 30 y 50%Pacientes con FA conocida • Monitorización  arritmia u otros síntomas relacionados con el tratamiento. • EKG a intervalos regulares Control frecuencia y ritmo
  10. 10. Tipos de fibrilación auricular
  11. 11. Manejo inicial• Estimación del riesgo de ACV• Factores que predisponen a la FA• Complicaciones de la arritmia• Busca de signos de cardiopatía estructuralMomento de inicio del episodio de arritmia
  12. 12. Los pacientes con FA y signos de ICA requieren un controlurgente de la frecuencia y, a menudo, cardioversión.Se debe realizar un ecocardiograma de urgencia enpacientes con deterioro hemodinámico.La mayoría de los pacientes con FA aguda necesitananticoagulación, a menos que tengan un riesgo bajo decomplicaciones tromboembólicas y no necesitencardioversión
  13. 13. Búsqueda causas subyacentesde FAEcocardiogramaPerfil tiroideoCH, Creatinina, proteinuria, determinación de la presión arterial y Glicemia enayunasEn determinados pacientes, puede considerarse el estudio de la funciónhepática.Es razonable realizar una prueba de estrés en pacientes con signos o factoresde riesgo de cardiopatía isquémica.Los pacientes con signos persistentes de disfunción ventricular izquierda osignos de isquemia miocárdica son candidatos para angiografía coronaria.
  14. 14. Manejo
  15. 15. Manejo antitrombótico
  16. 16. Riesgo de sangrado
  17. 17. SITUACIONES ESPECIALES
  18. 18. • Fibrilación auricular paroxística• Anticoagulación perioperatoria• Enfermedad vascular estable• Síndrome coronario agudo y/o intervención coronaria percutánea• Accidente cerebrovascular agudo.• Aleteo o flutter auricular• Cardioversion
  19. 19. Inhibidores Directos de la TrombinaInhibidores Directos del factor Xa
  20. 20. Anticoagulacion en cardioversionDuracion menor de 48 horas 1- iniciar con heparina no fraccionada para la cardioversion luego usar hbp mientras se consigue rango terapeutico de inr con AVK.Duracion mayor a 48 horas o 2-antocoagulacion plena.desconocida 3-si se usan avk minimo 3 semanas antes de procedimiento. **Si esta inestable seguir el paso 1.Despues de cardioversion Manenter anticoagulacion por 4 semanas O dependiendo de factores de riesgo.
  21. 21. Manejo de la frecuencia y el ritmo.• Agudo• Largo plazo
  22. 22. Manejo agudo de frecuencia y ritmo• Depende de sintomatologia y severidad • Hemodinamicamente inestables se prefiere controlar ritmo • La mayor proporcion se controla la frecuencia
  23. 23. Frecuencia en contexto agudo• Estable------- llevar a 80-100 lpm. • Beta bloqueador: preferible en estados de elevacion de tono adrenergico. • Calcio antagonistas no dihidropiridinicos • Historia de dis. Ventricular y sin. Preexitacion--- amiodarona• Inestable • Metoprolol iv 2.5 mg min hasta 15 cada 5 min. • Verapamilo iv • Amiodarona
  24. 24. Ritmo en contexto agudo
  25. 25. • Propafenona 2mg/kg en 10-20 min: cardioversion en 30 min a 2 horas. • Contraindicaciones similares a flecainida • No administrar en epoc pro efecto beta.• Amiodarona cardioversion en 24 horas. • 50 mg/kg iv en una hora luego a 50 mg h • 150 a 300 mg bolo continuar a 10 mg/kg en 24 horas• Ibutilida 1 o dos infusiones de 1 mg esprando 10 min. • Cardioversion en 30 min; mas eficaz en aleteo • Taquicardia ventricualr polimorfa: 10%
  26. 26. Ritmo en contexto agudo• La farmacológica es menos efectiva que la eléctrica. • Flecainida iv- fa de corta duracion, 2mg/kg por 10 min • A la hora se espera la cardioversión • 200-400 mg oral "bolsillo" en FA de inicio reciente • Evitar en cardiopatía estructural e isquemia. • Superior a propafenona
  27. 27. • Sotalol• B-bloqueador: metoprolol iv• Verapamilo
  28. 28. Cardioversión eléctrica• Idealmente descartar trombos auriculares• 100j luego con 50j hasta revertir.• Dos o mas ondas p despues de la descarga• Desfibrilador externo bifasico• Complciaciones • Eventros tromboembolicos 1-2% • Arritmias • Anestesia • Quemaduras
  29. 29. Recurrencias tras cardioversión • inmediatas: minutos • tempranas: primeros 5 dias • tardias
  30. 30. Manejo a largo plazo 1. Prevención de la tromboembolia. 2. Alivio sintomático. 3. Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular concomitante. 4. Control de la frecuencia. 5. Corrección del trastorno del ritmo.
  31. 31. Frecuencia y ritmo• Despues de llevar a sinusal se continua tratamiento antiarritmico hasta que haya pasado un tiempo prudente(meses)• Control precoz del ritmo no evidencia mejoria.• No hay diferencias entre controlar frecuencia y ritmo a largo plazo. • Desicion individualizada
  32. 32. Frecuencia• Palpitaciones, disnea, fatiga, mareo.• 60-80 lpm en reposo y 90 a 115 en ejercicio.• Farmacos mas comunes • Beta bloqueadores( preferidos en pacientes con isquemia miocardica o tono simpatico elevado) • Calcioantagonista nd: no administrar en pacientes con funcion sistolica deprimida
  33. 33. • Digitalicos: controlan respuesta solo en reposo• Dronaderona• Amiodarona (dis tiroidea, bradicardia), efectivo en pacientes con cardiopatia subyacente
  34. 34. Ablación para frecuencia• Modificación del nodulo av y del haz de his.• Medida usada cuando control de frecuencia con farmacos fracasa-- irreversible • Debe seleccionarse un implante cardiaco deacuerdo ala condicion del paciente. • Resincronizacion, marcapasos, etc.
  35. 35. Ritmo• Reduccion de sintomas.• No es efectiva la terapia farmacologica y busca mas disminuir episodios.• Es frecuente ver rams por los farmacos usados.
  36. 36. Ablación• Ablación con catéter • Sintomático con antiarrítmicos • Mantener anticoagulado • Eco y holter previo • aislamiento de venas pulmonares • ablación plexos gangionares • istmo inferior de aurícula en aleteo• Anticoagular por 3 meses mínimo• Ekg 3 meses 6 meses a los dos años
  37. 37. • Ablacion quirurgica • Procedimineto laberinto• Valvulopatias• Otros: radiofrecuencia, crioablacion, ondas de ultrasonido.
  38. 38. Tratamiento FA- causal• IECA+ ARA II • Primaria- cardiopatias, hipertension, factores de riesgo cardiovascular • Secundaria- mas antiarritmicos o post-ablacion• Antagonistas aldosterona• Estatinas • Posterior de intervenciones• Acidos grasos poliinsaturados
  39. 39. Poblaciones especiales• Insuficiencia cardiaca • Optimizar tratamiento y corregir causas potenciales • Betabloqueadores solos o con digital. • Amiodarona con fev disminuidas • Solo ao sin asa.• Atletas • 2 a 1o veces mas prevalente • Escasa mejoria, se plantean tratamiento hibridos.
  40. 40. • Enfermedad valvular • Enfermedad mitral progresiv, valvulopatia aortica avanzada • Evitar eventos tromboembolicos• Sindrome coronario agudo • 2-21%, reducido por la intervencion propia y por el uso de ieca, araii y betabloqueadores • Cardioversion electrica si esta inestable, • Amiodarona en respuesta rapida • Beta, calcioantagonistas• Diabetes • Depende de compromiso microangiopatico y metabolico en arbol vascular
  41. 41. • Ancianos • Riesgo elevado de tromboembolia • Altaincidencia y prevalencia de fa, en particular permanente• Enfermedad pulmonar • Mantener adecuada funcion respiratoria • Tratamientos para fa ineficaces • Calcioantagonistas, bisoprolol, flecainida• Miocardiopatia hipertrofica • 20-25%- de inicio temprano se recomienda cardiovertir • Amiodarona • Antiocoagular si no contraindicacion
  42. 42. • WPW • Ablacion. Aumenta riesgo de muerte subita• Hipertoridismo • 10-25%. Mantener adecuados niveles de hormonas. • Betabloqueadores, calcioantagonistas.
  43. 43. • Embarazo • Depende de los antecedentes si ya tenia presentan el 52% durante gestacion • Es bien tolerada con adecuada funcion ventricular • Idealmente no usar durante primer trimestre • Frecuencia • No usar betabloqueadores o digital. • Propanolol, atenolol, calcioantagonistas via oral. • Cardioversion • Flecainida • Electrica: no genera efectos adveros en el feto. • Anticoagulacion • Primer trimestre heparinas. • Evitar avk especialmente de 6-12 semanas.
  44. 44. Bibliografía• Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2011;365:981–992.• Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G,; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. NEJM 2011;365:883–891.• A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Gregory Y.H. Lip (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Irene Savelieva (UK), Dan Atar (Norway); 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

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