Curarisation le moniteur TOFSCAN idmed

1
2016
curarisation
pour
Tous
la

Première Edition
Pr. T. Fuchs Buder
Département d’Anesthésie Réanimation
CHU Nancy - Université de Lorraine
T. Bagnol - Idmed
F. Bernert - Idmed
La curarisation pour Tous
Utilisation du TOFscan®
pour le monitorage de la curarisation
Guide de poche pour les praticiens

3
Mentions légales
TOFscan®
et iDMed sont des marques déposées et appartenant à la société iDMed (France). Dräger est une marque déposée et appartenant
à la société Drägerwerk AG & Co. KGaA (Allemagne). TOFscan®
est un système de monitorage de la curarisation par accélérométrie
tridimensionnelle. Organisme de certification : SNCH (CE0499). Classement du dispositif : IIa . Destination : Professionnels de Santé
Fabricant : IDMED. Pour un bon usage du dispositif, lire attentivement le manuel utilisateur avant utilisation.
Référence du document : PG-TOF-V1-FR : Ver : 04/2016
Rappel
Objectif de ce livret
La lecture de ce livret va vous permettre de prendre connaissance
des thématiques et aspects suivants :
• Les bases de la transmission neuromusculaire
• Le monitorage du bloc neuromusculaire
• La mise en œuvre du monitorage du bloc neuromusculaire
• L’utilisation du moniteur de curarisation TOFscan®
• Les questions les plus fréquentes que se posent les utilisateurs
sur le monitorage du bloc neuromusculaire
Ce livret est destiné à apporter des informations
pratiques dans la mise en œuvre de la curarisation.
Il ne remplace en aucun cas le manuel utilisateur du
TOFscan®
ni la formation dispensée aux utilisateurs.
Les auteurs et les sociétés iDMed et Dräger ne pourront
être tenus pour responsables de l’usage ou de la mise
en œuvre des informations présentes dans ce livret.

Sommaire
Les bases de la transmission
neuromusculaire
1. La transmission neuromusculaire
2. Les curares non-dépolarisants et dépolarisants
3. Antagonisation
4. Ce qu’il faut retenir
P. 05
1.
La surveillance du bloc
neuromusculaire
1. Stimulation nerveuse
2. Electrodes
3. Effets des curares sur les différents muscles
4. Sites de stimulation neuromusculaire
5. Différents types de stimulation
6. Estimation / Mesure du bloc neuromusculaire
P. 15
2.
Le TOFscan®
1. La technologie du TOFscan®
2. Mesure d’impédance
3. Le courant de stimulation
4. Les différents capteurs
5. Les différents tests et mesures
6. Sites et stimulations conseillés pour les
différents instants de la curarisation
P. 323.
Mise en œuvre
du monitorage P. 51
4.
Questions / réponses
Remerciements P. 59
5.

6
unites
Neuromusculaire
cetylcholine
pre-jonctionne
onction
neuromusculaire
Curares non-depolarisan
et polarisants
Potentiel d‘action
Chapitre 1 :
Bases de la
transmission
neuromusculaire

7
La transmission neuromusculaire comprend l’ensemble des phénomènes
permettant la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromus-
culaire et conduisant à la contraction musculaire (Réf : 1, 2).
Figure 1:
Représentation schématique de la
jonction neuromusculaire au niveau
de la plaque motrice
Cf : Figure 2
Axone
Diffusion du
potentiel d’action
Axone terminal
Sarcolemme
Nucleus
Jonction neuromusculaire
Tout motoneurone est issu de la moelle épi-
nière ; il comprend un axone entouré d’une
gaine de myéline. Son trajet se fait sans inter-
ruption jusqu’à la jonction neuromusculaire.
A l’approche de la fibre musculaire, l’extrémité
de l’axone perd sa gaine de myéline et devient
proche d’une zone spécialisée du muscle ap-
pelée « plaque motrice ». Ils sont séparés par
un espace étroit d’environ 50 nm, appelé fente
synaptique. L’ensemble constitue la jonction
neuromusculaire (Fig. 1, 2).
1. La transmission neuromusculaire

8
Le récepteur cholinergique nicotinique est constitué de cinq sous-
unités dont deux s’appellent α et sont identiques. Les autres sous-unités
protéiques sont appelées β, δ et ε ou γ selon le type de récepteur. L’activation
du récepteur nicotinique nécessite la fixation d’un agoniste endogène
(acétylcholine) ou d’un agent pharmacologique d’origine exogène (curare).
Synthèse et stockage de l’acétylcholine
Après sa synthèse dans l’axoplasme, l’acétylcholine est transportée, en
prévision du stockage et de la libération, dans des vésicules synaptiques.
Les vésicules se regroupent pour former des bandes orientées parallèle-
ment aux crêtes des plis de la plaque motrice, là où sont situés la majorité
des récepteurs cholinergiques. Seule une petite partie des vésicules (1%)
est immédiatement disponible.
La libération du reste des vésicules, dites « de réserve » n’a lieu qu’en cas de
stimulation nerveuse répétée.
Figure 2 : Représentation schématique de la jonction neuromusculaire au niveau de l’axone terminal
Axone terminal du moto neurone
Mitochondrie
Fente synaptique
Ensemble de
myofibrille
Plis de la
jonction
sarcolemme
plaque motrice
Tubule
Cf figure 3
L’acétylcholine, avant d’être stockée, est synthétisée dans la terminaison de
l’axoplasme à partir de choline et d’acétyle co-enzyme A. Approximativement la
moitié de la choline utilisée pour la synthèse provient du recaptage de la choline
issue de l’hydrolyse de l’acétylcholine par l’acétylcholinestérase.

9
L’arrivée d’un potentiel d’action au niveau d’une terminaison nerveuse en-
traîne la libération simultanée de 200 à 300 vésicules, ce qui permet la libé-
ration de 1 à 1,5 million de molécules d’acétylcholine. Environ 80 % de l’acétyl-
choline va se fixer sur les récepteurs cholinergiques avant de se dissocier de ces
récepteurs et d’être hydrolysée par l’acétylcholinestérase, ce qui empêche une
nouvelle liaison de l’acétylcholine avec le récepteur.
Les deux sous-unités α sont chacune porteuses d’un site de fixation spéci-
fique pour les agonistes nicotiniques. Quand deux molécules d’acétylcholine se
fixent sur le récepteur, elles entraînent un changement de conformation du récep-
teur et l’ouverture du canal ionique.
Figure 3 : Libération des molécules d’acétylcholine
Axone terminal
Fente synaptique
Axone terminal
Fixation de l'acétyl-
choline
au récepteur d’ouverture
du canal Na + / K +
K+
Na+
Acétylcholinestérase
Choline
Acide
Acétique
Molécule ACh
Vésicule

10
Ce mode de fonctionnement est facilité par la proximité respective des
zones de libération de l’acétylcholine, appelées zones actives, et des
plis des crêtes où les récepteurs sont concentrés.
Les potentiels de plaque sont la conséquence de l’activation et de l’ou-
verture simultanées de plusieurs milliers de pores qui vont permettre une
entrée massive d’ions sodium et la dépolarisation de la plaque motrice.
Quand un potentiel de plaque atteint le potentiel seuil (- 50 à – 40 mV), il
déclenche l’apparition d’un potentiel d’action. Il répond à la loi du « tout ou rien »
et se propage à tout le sarcolemme pour déclencher la contraction musculaire.
Récepteurs pré-jonctionnels
De faibles concentrations d’agonistes (acétylcholine) peuvent augmenter la
libération d’acétylcholine suite à une stimulation nerveuse.
L’hypothèse serait qu’une partie de l’acétylcholine libérée dans la fente synap-
tique, suite à une stimulation nerveuse se fixerait à des récepteurs choliner-
giques pré-synaptiques afin de faciliter la mobilisation d’acétylcholine depuis
les zones de réserve en cas de stimulations répétées.
Ce rétrocontrôle positif peut être inhibé par l’administration de curare
non-dépolarisant.
Ceci explique la fatigue musculaire observée lors de stimulations répétées après
administration d’un curare non-dépolarisant.

11
2. Pharmacologie de la transmission neuromusculaire
Seul un petit nombre de récepteurs a besoin d’être activé par l’acétylcholine
pour entrainer la dépolarisation de la plaque motrice.
En conséquence, le bloc induit par les curares non-dépolarisants ne sera pas dé-
tectable cliniquement et la force musculaire ne diminuera pas tant que 75% des
récepteurs post-synaptiques ne seront pas occupés par ce type d’antagoniste.
Le bloc est complet, au niveau des muscles périphériques, quand environ 90%
des récepteurs sont occupés ; d’où la notion de marge de sécurité de la jonction
neuromusculaire.
Les muscles respiratoires comme le diaphragme ont même une marge de sécu-
rité encore plus importante.
Les curares non-dépolarisants agissent en se fixant de manière compé-
titive avec l’acétylcholine sur les mêmes sites au niveau de la sous-uni-
té α du récepteur cholinergique nicotinique.
Ils sont incapables de produire un changement dans la conformation
des protéines et d’ouvrir le canal ionique.
En cas d’utilisation d’un curare non-dépolarisant, la réponse musculaire n’est
pas soutenue en cas de stimulation tétanique, de stimulation double burst
(DBS) ou de train de quatre (TOF), alors que chez un patient non curarisé, la
réponse est soutenue jusqu’à des fréquences de 50 Hz.
Cet épuisement musculaire est caractéristique pour le bloc non-dépola-
risant et est attribué à la baisse de libération d’acétylcholine liée à l’effet
pré-synaptique des curares non-dépolarisants. L’autre caractéristique prin-
cipale du bloc non-dépolarisant est la facilitation post-tétanique, c’est à dire
une mobilisation d’acétylcholine suite à une stimulation tétanique.
Curares non-dépolarisants et dépolarisants

12
Curares dépolarisants
zzzz z
z
Les curares dépolarisants entraînent une dépolarisation de la
membrane post-synaptique comparable à celle liée à l’action de
l’acétylcholine, mais de durée prolongée. L’installation du bloc dépola-
risant est accompagnée des fasciculations des fibres musculaires liées à
l’activation aléatoire des terminaisons nerveuses.
Le bloc dépolarisant lié à la succinylcholine se caractérise par la diminu-
tion de la réponse musculaire, mais contrairement au bloc lié aux curares
non-dépolarisants, il n’y a pas de fatigue musculaire en cas de stimulations
répétées, ni de facilitation post-tétanique.
Les quatre réponses du TOF sont donc réduites de la même ampleur et la stimu-
lation tétanique ne facilite pas la mobilisation d‘acétylcholine. La conséquence
clinique des caractéristiques du bloc dépolarisant est que le monitorage habi-
tuel de la curarisation par TOF, DBS, ou PTC ne permet pas de surveiller un bloc
dépolarisant.
En cas d’administration continue de succinylcholine, un bloc de phase II
caractérisé par une fatigue musculaire lors des stimulations répétées et l’ap-
parition d’une facilitation post-tétanique peut se développer. Ces mécanismes
sont encore mal connus.

13
En France le seul anticholinestérasique disponible est la néostigmine.
L’interaction entre le curare et la néostigmine se déroule à la jonction neu-
romusculaire et elle est indirecte : la néostigmine agissant en inhibant
l’acétylcholinestérase, ce qui augmente la quantité d’acétylcholine dispo-
nible au niveau de la jonction neuromusculaire et permet ainsi le dépla-
cement des molécules de curare encore fixées sur les récepteurs de la
jonction neuromusculaire.
En conséquence, la néostigmine ne peut en aucun cas lever un bloc
neuromusculaire profond ; elle ne doit être administrée qu’après le début de
la décurarisation. Idéalement 3 à 4 réponses au train de quatre sont néces-
saires avant que l’antagonisation par la néostigmine puisse être envisagée.
Le monitorage neuromusculaire a donc une double fonction lors de
l’utilisation de la néostigmine : déterminer si le niveau de décurarisation
spontanée est suffisant pour pouvoir administrer la néostigmine et surveil-
ler l’effet de la néostigmine pour s’assurer que le malade ne soit pas extubé
avant que la récupération neuromusculaire soit complète.
Antagonisation

14
Cyclodextrines
Même les blocs profonds peuvent être rapidement reversés avec cette mo-
lécule, à condition que la dose de sugammadex soit adaptée à la profondeur
du bloc neuromusculaire.
Dans ce contexte, le monitorage de la curarisation permet de déterminer la dose
de sugammadex requise.
L’interaction entre le curare et le sugammadex se déroule dans le plasma.
Après injection, les molécules de sugammadex présentes dans la circulation
sanguine vont rapidement capter les molécules de curare.
Cette réaction va entraîner une baisse très rapide des concentrations de
curare libre dans le plasma, cette chute est à l’origine de la diffusion passive
du curare des récepteurs cholinergiques post-synaptiques de la jonction
neuromusculaire vers le plasma et en conséquence de la disparition de la
curarisation.
L’action du sugammadex est spécifique aux curares stéroïdiens, notamment
le rocuronium et le vecuronium.
Il n’est donc plus nécessaire d’avoir un certain niveau de décurarisation
avant une éventuelle administration de l’antagoniste avec cette molécule.

15
Références
1. Lammens S., Hounfodji P., Krejci E., Plaud B. Physiologie de la plaque motrice.
Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation 2007. Elsevier Masson SAS, pages 325 – 340.
2. Fuchs-Buder T. Neuromuscular monitoring in clinical practice and research.
Edition Springer 2010, pages 1 - 24.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La transmission neuromusculaire correspond à une série d’étapes
moléculaires qui assurent la transformation d’un potentiel d’action
du motoneurone en un potentiel d’action au niveau de la fibre
musculaire.
Le neuromédiateur physiologique est l’acétylcholine.
Au niveau post-synaptique, l’acétylcholine interagit avec un récepteur
nicotinique spécifique constitué de 5 sous-unités.
L’acétylcholine est rapidement inactivée et dégradée par l’acétyl-
cholinestérase, qui elle-même peut être inhibée par des anticho-
linestérasiques augmentant la durée de vie de l’acétylcholine.
L’occupation de ce récepteur par des curares inhibe la transmission
neuromusculaire et provoque ainsi une paralysie réversible.
Le bloc non-dépolarisant est caractérisé par une fatigue musculaire
après stimulation répétée et une facilitation post-tétanique. Ces
caractéristiquessont à la base du monitorage de la curarisation par
TOF (train de quatre) et DBS (fatigue musculaire après stimulation
répétée) ou par PTC (facilitation post-tétanique).
Le bloc dépolarisant en revanche ne montre ni fatigue après sti-
mulations répétées, ni facilitation post-tétanique.
Ce qu’il faut retenir

16
unites
Neuromusculaire
cetylcholine
pre-jonctionne
onction
neuromusculaire
et polarisants
La surveillance du bloc
neuromusculaire
Chapitre 2 :

17
1. Stimulation nerveuse
Le monitorage de la curarisation repose sur le principe de la stimulation
nerveuse électrique en amont et sur la mesure de la réponse en aval au ni-
veau musculaire. Lors d’une stimulation nerveuse, la réponse musculaire aug-
mente progressivement avec l’accroissement de l’intensité délivrée, un pla-
teau est obtenu quand toutes les fibres sont stimulées.
L’intensité maximale est alors atteinte et la réponse musculaire n’augmente
plus malgré l’augmentation de l’intensité délivrée. Cette intensité peut varier
d’un nerf à l’autre et selon les patients ; elle est autour de 40 – 50 mA pour
le nerf ulnaire et 25 – 30 mA pour le nerf facial. Une intensité supérieure de
10% à ce seuil (seuil = «supra maximale»), est habituellement choisie pour
garantir des conditions de stimulation stables dans le temps.
Le TOFscan®
utilise par défaut deux valeurs d’intensités différentes suivant les
capteurs qui sont utilisés par le praticien. Pour le capteur adducteur du pouce et
du gros orteil de pied, la valeur par défaut est de 50 mA. Dans le cas du capteur
sourcil ou pédiatrique, c’est 30 mA. Il est à noter qu’à tout moment l’utilisateur
peut modifier cette valeur afin de l’adapter à sa pratique.
Figure 1 : Représentation
de la réponse musculaire
en fonction du courant
de stimulation
Zone supra-maximale
Courant en
mA
Force de
contraction

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2. Electrodes
Les curamètres sont connectés à deux électrodes qui se trouvent à proxi-
mité du nerf à stimuler (Fig. 2). Il existe des électrodes spécifiques pour
le monitorage de la curarisation qui sont optimales pour les stimulations,
mais les électrodes de type électrocardiogramme (ECG) pourvues de gel
conducteur peuvent fournir de bonnes conditions de stimulation dans le cas
où leurs caractéristiques sont compatibles avec cet usage.
Figure 2 : Positionnement
des électrodes
sur le nerf ulnaire
Afin d’optimiser les conditions de stimulation nerveuse, il est recommandé
d’espacer les deux électrodes de stimulation de 2 à 4 cm et de les placer sur le
trajet du nerf à stimuler (Fig. 2). De plus il est préférable de positionner l’élec-
trode négative en position
distale (la plus éloignée
du cœur).
Il est primordial d’éviter une stimulation directe du muscle. Contrairement à
une réponse motrice suite à une stimulation nerveuse, une stimulation directe
du muscle ne montre pas de signe caractéristique d’un bloc non-dépolarisant,
c’est à dire l’épuisement de la réponse motrice.
Une stimulation directe du muscle montre plutôt de faibles contractions sans
effet d’épuisement, ces faibles contractions persistant même en cas de bloc
moteur profond. Le risque de stimulation directe est toujours existant quand les
électrodes sont directement placées sur le muscle à évaluer.
Il est donc fortement recommandé de choisir un couple nerf-muscle de manière
à ce que la stimulation nerveuse et l’évaluation de la réponse motrice soient
topographiquement les plus distantes possibles, comme c’est le cas lors de la sti-
mulation du nerf ulnaire et l’évaluation de la réponse du muscle adducteur du pouce.
Remarques
2-5 cm

19
3. Effets des curares sur les différents muscles
De plus le diaphragme se curarise plus rapidement que l’adducteur du
pouce. Ceci s’explique par la vascularisation du diaphragme qui se fait di-
rectement à partir de gros troncs et au débit sanguin relativement plus
important qu’au niveau de l’adducteur du pouce.
Les différents muscles de l’organisme répondent différemment aux
effets des curares et ceci à la fois en termes de délai d’installation, de
durée et d’intensité de la curarisation (Fig. 3A et 3B).
Muscles respiratoires
Les muscles respiratoires sont plus résistants aux effets des curares non-dé-
polarisants que les muscles périphériques. La courbe dose-action du dia-
phragme est déplacée vers la droite par rapport à celle de l’adducteur du pouce.
Le rapport des DA50 (dose responsable d’une dépression de 50% de la force mus-
culaire) du diaphragme et de l’adducteur du pouce est compris entre 1,5 et 1,75.
Ainsi une dose de curare entrainant une paralysie de l’adducteur du pouce
n’entraînera pas de paralysie complète du diaphragme. Cette résistance du dia-
phragme par rapport aux muscles périphériques explique également une décu-
rarisation plus précoce de ce muscle comparée à l’adducteur du pouce.
Il est donc tout à fait possible que le diaphragme soit déjà bien décurarisé et
perturbe les conditions chirurgicales notamment pour des interventions cœlios-
copiques, pendant que l’adducteur du pouce ne montre encore aucun signe de
décurarisation.

20
La paralysie des muscles laryngés, en particulier les adducteurs respon-
sables de la fermeture des cordes vocales, est indispensable à l’obtention de
bonnes conditions d’intubation. La DA50 est comprise entre 1,5 et 2,0.
La résistance aux curares non-dépolarisants des muscles adducteurs laryngés
et du diaphragme explique pourquoi il est possible d’observer, lors de l’induction
de l’anesthésie, une paralysie complète de l’adducteur du pouce alors que les
cordes vocales sont incomplètement ouvertes ou que le patient tousse.
L’installation de la paralysie des muscles adducteurs laryngés est plus rapide
que celle de l’adducteur du pouce, comme c’est le cas pour le diaphragme.
Contrairement aux muscles adducteurs laryngés et au diaphragme, les muscles
impliqués dans le maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures
tels que le masséter ou le génioglosse sont plus sensibles aux curares non-dé-
polarisants.
Leur courbe dose-action est alors déplacée vers la gauche par rapport à celle de
l’adducteur du pouce. De même les muscles impliqués dans la déglutition sont
également très sensibles aux effets des curares non-dépolarisants.
Ces données confirment le fait qu’il est possible d’observer une curarisation ré-
siduelle de ces muscles avec le risque d’une obstruction des voies aériennes
supérieures ainsi que le risque d’inhalation, alors que l’adducteur du pouce est
déjà décurarisé.
Muscles des voies aériennes

21
Figure 3A : Ordre de la décurarisation des muscles
Le diaphragme est le dernier muscle à être complètement curarisé et le premier
à se décurariser.
Remarque
Patient non curarisé
Muscles
1. Pharynx
2. Muscles mâchoire/ Mastication
3. Langue / Perméabilité des voies respiratoires /
Génioglosse
4. Adducteur du pouce
Fléchisseur du gros orteil - Muscle abdominaux
5. Orbiculaire de l’œil
6. Muscles des cordes vocales
7. Muscle du sourcil
8. Diaphragme
Patient profondément curarisé
Evolutiondeladécurarisation
La résistance des mus-
cles aux curares non-dé-
polarisants peut être
schématisée par les
phases de remplissage
et vidange d’une bouteille
afin de saisir la chrono-
logie de la curarisation
complète des muscles
Figure 3B :
Résistance
des muscles
aux curares
non-dépolarisants
Perfusion curare
Patient profondément curarisé
Diaphragme
M. sourcil
M. cordes vocales
Orbiculaire
de l’œil
Add. pouce
Génioglosse
Pharynx
Elimination curare

22
4. Sites de stimulation neuromusculaire
Ces sites remplissent les objectifs fixés à différents degrés.
Le couple nerf ulnaire/muscle adducteur du pouce est le plus souvent utilisé.
En sa faveur nous retiendrons la réponse bien définie de l’adducteur du pouce et
le risque quasi inexistant de stimulation musculaire directe.
Mais l’accès au pouce et à la main peut être un facteur limitant dans des situa-
tions de positionnement chirurgical du patient où les bras sont mis le long du
corps.
• Le nerf ulnaire, dont la stimulation provoque l’adduction du pouce et la
flexion des quatre derniers doigts de la main.
• Le nerf tibial postérieur, dont la stimulation provoque la flexion du gros
orteil et de la cheville.
• Le nerf facial, dont la stimulation provoque l’élévation de la partie la plus
interne du sourcil.
Dans la pratique clinique de tous les jours, il n’est pas possible de stimuler
le nerf récurrent laryngé pour mesurer le degré de paralysie des muscles
laryngés lors de l’intubation ou encore le nerf phrénique en per-opératoire
pour s’assurer du niveau de relâchement diaphragmatique.
En revanche, de nombreux nerfs périphériques sont accessibles pendant l’in-
tervention chirurgicale et peuvent être stimulés pour ainsi évaluer l’intensité du
relâchement musculaire. Le site de stimulation idéal doit être facilement acces-
sible pendant l’intervention, la réponse musculaire bien perceptible et de plus,
qu’elle puisse être mesurée ou enregistrée. Ce site de stimulation idéal doit bien
évidemment éviter tout risque de stimulation musculaire directe.
En pratique clinique, les trois unités nerf/muscle suivantes les plus souvent
utilisées sont :

23
C’est là qu’entre en jeu la stimulation du nerf facial/muscle sourcil (fronce-
ments des sourcils = corrugator supercilii ou corrugateur du sourcil). Ce site
est en effet facilement accessible mais la réponse musculaire est parfois difficile
ou discutable à percevoir et difficile à mesurer avec un monitorage instrumental.
Mais surtout, il y a un réel risque de stimulation directe avec ce site et donc
de confondre les mouvements de la mâchoire suite à une stimulation directe
du muscle masséter avec la profondeur du bloc neuromusculaire au niveau du
sourcil.
Finalement ce muscle est plutôt résistant aux effets des curares. Sa récupé-
ration neuromusculaire ne permet pas d’exclure une curarisation résiduelle au
niveau des muscles plus sensibles, tel que le muscle génioglosse qui joue un
rôle-clef pour la perméabilité des voies aériennes supérieures.
La stimulation du nerf tibial postérieur provoque la flexion du gros orteil et
de la cheville qui donne une sensibilité et un profil de curarisation compa-
rables au comportement de l’adducteur du pouce (Fig. 3).
Il est préférable de ne pas changer le site de stimulation en cours d’anesthésie
dans le cas de l’utilisation d’un moniteur objectif.
Un changement du site de stimulation pendant l’anesthésie provoque une
perte de la valeur de référence initiale.

24
5. Différents types de stimulation
Stimulation unique : c’est le mode de stimulation le
plus simple. Une fréquence de 0,1 Hz (une stimulation
toutes les 10 secondes) est habituellement employée.
Ce mode est relativement indolore mais il est peu uti-
lisé en pratique clinique. Son manque de sensibilité (la
réponse à une stimulation unique pouvant être normale
en présence d’une curarisation résiduelle) ne permet
pas son usage clinique en fin d’intervention (Fig. 4).
Train de quatre : le train de quatre (Td4) ou train of four
(TOF) est le mode de stimulation le plus polyvalent.
Développé à la fin des années soixante, il permet de
surveiller l’installation du bloc neuromusculaire, de
guider les réinjections éventuelles de curare, ainsi
que d’évaluer la récupération neuromusculaire.
Il consiste en quatre stimulations, chacune séparée
d’une demi-seconde (Fig. 5).
Figure 5 : Stimulation TOF
Ce mode de stimulation repose sur l’observation que le rapprochement
des stimulations s’accompagne de l’apparition d’une fatigue musculaire
(Fig.6). Une fréquence de 2 Hz (une stimulation toutes les demi-secondes) a
finalement été retenue car elle permet de détecter facilement les réponses,
tout en observant une fatigue aussi importante que lors de stimulations
à des fréquences plus élevées. Quatre stimulations successives sont alors
suffisantes à cette fréquence car la fatigue musculaire détectable atteint
son maximum dès la quatrième stimulation.
ST ou Single TWITCH
Td4 ou TOF
(Train de quatre ou Train Of Four)
0,2 ms
Figure 4
0,2 ms 0,5 s
~2 s.

25
Lors de l’installation d’un bloc non-dépolarisant, les quatre réponses ont
tendance à diminuer progressivement en commençant par la quatrième
réponse, la première réponse disparaissant en dernier (Fig. 6). Le retour de la
première réponse signifie que la force musculaire est comprise entre 0 et 10%
de la valeur contrôle, la réapparition de la deuxième réponse correspond à une
force musculaire comprise entre 10 et 20%. La quatrième réponse réapparaît
quand la force musculaire atteint au moins 25% de la valeur contrôle (Fig. 6).
Dès que les quatre réponses sont présentes, on peut évaluer l’intensité de la qua-
trième par rapport à la première, c’est le rapport T4/T1 (Fig. 6). Un rapport T4/
T1 supérieur à 90% correspond à une récupération neuromusculaire suffisante
pour exclure une curarisation résiduelle.
Les principaux inconvénients du train de quatre ou TOF sont les suivants :
Le train de quatre ne doit pas être répété à des intervalles de temps
inférieurs à dix secondes, sous peine de modifier l’estimation ultérieure
de la curarisation.
la difficulté (voire l’impossibilité) à détecter par estimation visuelle ou
tactile toute fatigue musculaire pour des rapports T4/T1 supérieurs à
40%. Seule l’utilisation d’un monitorage instrumental tel que le TOFscan®
élimine cette faiblesse et permet de mesurer de manière objective le rapport
T4/T1.
le train de quatre ne permet pas de détecter un bloc moteur profond ;
seule la stimulation PTC ou compte post-tétanique le permet.
l’impossibilité de surveiller un bloc dépolarisant. Contrairement au bloc
neuromusculaire non-dépolarisant, un bloc dépolarisant est caractérisé par
l’absence d’un épuisement après stimulation répétée. Après un curare dépo-
larisant, les quatre réponses du TOF diminuent donc de la même amplitude
pour finalement disparaitre toutes les quatre au même moment. En consé-
quence le rapport T4/T1 est soit « 1 », soit « 0 » après un curare dépolarisant
comme la succinylcholine, ce qui limite fortement la pertinence à surveiller
un bloc dépolarisant.

26
Figure 6 : Utilisation de la stimulation TOF
Le diaphragme est le dernier muscle à être complètement curarisé et le premier
à se décurariser.
Le TOFscan® incorpore une amélioration du rapport T4/T1 « classique » : le rap-
port T4/Tref. Ce mode exprime l’intensité de la quatrième réponse du train de
quatre par rapport à une valeur de référence prise avant injection du curare. Cette
modification rend le TOF indépendant du phénomène d’épuisement, comme il est
maintenant exprimé par rapport à la valeur de référence initiale.
Ceci est un développement majeur du train de quatre et permet ainsi de l’utiliser
pour la surveillance d’un bloc non-dépolarisant mais aussi pour la première fois
pour surveiller un bloc dépolarisant après succinylcholine.
Stimulations
électriques
Mouvement
de pouce
Patient non curarisé
Injection curare
Installation
de la curarisation
Curarisation profonde
(pas de réponse au TOF)
Début de la
décurarisation
Patient partiellement
curarisé Patient
totalement décurarisé

27
Dans les deux cas de figure, chacune des deux séries de stimulations est
perçue comme une seule contraction bien distincte. Le DBS 3.2 semble
plus sensible que le DBS 3.3 à la détection de la curarisation résiduelle. Par
défaut le TOFscan®
stimule en mode DBS 3.3. Même si cette technique est
plus sensible que le train de quatre pour détecter visuellement ou tactile-
ment une curarisation résiduelle, elle ne permet quand même pas de détecter
les curarisations résiduelles de faible importance, c’est-à-dire dans le cas de
rapport T4/T1 supérieur à 60%. Seul le monitorage instrumental permet de
détecter ces niveaux de curarisation résiduelle d’une manière fiable. Il est
donc à privilégier par rapport au DBS.
Figure 7 : Stimulations et évolution des 2 réponses au DBS 3.3
Le Double Burst Stimulation : destiné à la détection d’une éventuelle curarisation
résiduelle par l’évaluation de la réponse neuromusculaire exclusivement de façon
visuelle ou tactile (1,2). Ce mode de stimulation consiste en deux séries de stimu-
lations très brèves à 50 Hz, séparées par un intervalle de 0,75 seconde (Fig. 7). La
première série comprend toujours trois impulsions, la deuxième est composée soit
de 3 impulsions (DBS 3.3), soit de deux impulsions (DBS 3.2) (Fig. 7).
DBS ou Double Burst Stimulation
DBS3.3 : 2 séries de 3 stimulations électriques
Stimulations électriques Mouvements de pouce
0,75 s 0,2 ms

28
Figure 8 : Stimulation PTC
3 réponses
musculaires
mesurées
(exemple de
curarisation
profonde)
Mouvements
non pris
en compte
Mouvements
pris en compte
dans la réponse
au PTC
PTC ou Post-Tetanic Count
Le compte post-tétanique : ce mode de stimulation est réservé au monitorage
des blocs neuromusculaires profonds en l’absence de réponse au TOF. Le compte
post-tétanique (CPT) ou post-tetanic count (PTC) consiste en une stimulation
tétanique de 50 Hz pendant 5 secondes suivie d’une pause de 3 secondes, et de 10
ou 15 stimulations simples à une fréquence de 1 Hz (Fig. 8). Le PTC incorporé dans
le TOFscan®
consiste en 10 stimulations simples. Seul le nombre de contractions
mesurées après la stimulation tétanique est pris en considération (Fig. 8).
La stimulation tétanique est responsable de la mobilisation de l’acétylcholine du
compartiment de stockage vers le compartiment où elle est immédiatement dis-
ponible, d’où la possibilité d’une facilitation post-tétanique lors d’une stimulation
dans les secondes suivant la stimulation tétanique.
Ce phénomène de facilitation post-tétanique est à l’origine du concept et
de l’utilisation du compte post-tétanique. Ce phénomène est caractéristique
pour le bloc neuromusculaire non-dépolarisant, il n’existe pas lors d’un bloc
dépolarisant après succinylcholine.
Tant qu’il n’y a pas plus que trois réponses au PTC, la profondeur du bloc neu-
romusculaire est telle qu’on peut avec une quasi-certitude, exclure tout mouve-
ment diaphragmatique. L’existence d’au moins 6 - 8 des 10 réponses est évoca-
trice de la proximité du retour de la première réponse du TOF.
Un intervalle d’au-moins 3 minutes est nécessaire entre deux PTC afin de ne pas
fausser l’estimation ultérieure de la curarisation.
10 stimulations
5 s 3 s
Stimulations électriques PTC
Mouvements de pouce

29
La possibilité de lever la tête du plan du lit pendant 5 secondes (Head lift test
positif) est le test clinique le plus souvent utilisé pour mettre en évidence une
curarisation résiduelle en fin d’intervention mais il nécessite la compréhension
et la coopération du patient.
De plus il perd de sa valeur s’il est maintenu moins de 5 secondes, comme
c’est souvent le cas en pratique clinique. L’estimation clinique est à considérer
comme information supplémentaire lors de l’évaluation de la décurarisation. Elle
ne peut en aucun cas remplacer le monitorage de la curarisation.
Estimation visuelle ou tactile : c’est la façon la plus simple d’estimer le degré
de curarisation à la suite d’une stimulation nerveuse au bloc opératoire ou en
salle de réveil.
L’estimation tactile ou visuelle ne pose pas de problème tant qu’il s’agit de comp-
ter le nombre de réponses musculaires lors d’un train de quatre ou d’un compte
post-tétanique. Le principal problème reste la mise en évidence de la fatigue
musculaire avec un « simple » curamètre (n’incorporant pas de capteur), même
pour un observateur entraîné.
Estimation clinique : le retour à la normale du volume courant et des
échanges gazeux normaux en phase de réveil a longtemps été considéré
comme le témoin d'une décurarisation complète.
Ces critères ne sont pas suffisants pour éliminer une curarisation résiduelle
car le diaphragme, les muscles respiratoires accessoires et les muscles ad-
ducteurs laryngés sont parmi les premiers muscles à se décurariser et il
peut être tentant d’extuber un patient sur le retour à la normale de ces seuls
critères.
Mais ils ne garantissent pas la récupération du masséter ou des muscles su-
pra-hyoïdiens qui assurent la perméabilité des voies aériennes supérieures
et dont la récupération est plus tardive.
Estimation / Mesure du bloc neuromusculaire

En cas de rapport T4/T1 supérieur à 0,4, ou lors de l’utilisation du test DBS en
cas de rapport T4/T1 supérieur à 0,6 ; plus aucune fatigue musculaire ne peut
être détectée visuellement ou tactilement, d’où le risque de surestimer le degré-
de décurarisation.
Il manque à cette évaluation, visuelle ou tactile, la sensibilité pour détecter les
«faibles» niveaux de curarisation résiduelle. Malheureusement ces «faibles» ni-
veaux de curarisation résiduelle peuvent compromettre la perméabilité de voies
aériennes supérieures et ne sont donc pas anodins pour le patient.

31
Le monitorage instrumental permet de mesurer de manière objective le rapport
T4/T1. Par rapport à l’évaluation tactile ou visuelle, il contribue à une meilleure
détection des faibles niveaux de curarisation résiduelle et améliore ainsi la per-
tinence du train de quatre pour l’évaluation de la récupération du bloc neuro-
musculaire.
Pour les stimulations DBS et PTC, les mo-
niteurs comptent uniquement le nombre
de réponses musculaires mais ne cal-
culent pas de rapport d’amplitude. Avec le
développement des techniques basées sur
l’utilisation d’accéléromètres mono ou tridi-
mensionnels, sont apparus des capteurs à
installation rapide permettant de mesurer
la profondeur du bloc neuromusculaire de
façon simple et précise.
En effet à masse constante, la force déve-
loppée par un muscle est directement pro-
portionnelle à l’accélération musculaire qui
elle, peut être mesurée facilement à l’aide
de tels capteurs (accéléromètre).
Contrairement aux deux autres techniques
de mesure objectives du bloc neuromus-
culaire que sont la mécano-myographie et
l’électromyographie, l’utilisation d’un accé-
léromètre n’est pas limitée à des usages
scientifiques mais est utilisée en pratique
clinique quotidienne.
Le TOFscan®
est le dernier
développement de cette
technique et utilise un ac-
céléromètre tridimensionnel
intégré à une attelle permet-
tant un positionnement à la
fois simple, rapide et fiable.
Mesure du bloc neuromusculaire

32
Références
1. Fuchs-Buder T., Meistelman C. Monitorage de la curarisation et prévention de la curarisation
résiduelle - AFAR 2009; 28: S40 – S44
2. Fuchs-Buder T., Schreiber JU, Meistelman C. Monitoring neuromuscualar block : an update.
Anaesthesia 2009; 64 (Suppl 1): 82 - 89
3. Baillard C. Diagnostic et incidence de la curarisation résiduelle post-opératoire.
Journées d’enseignement post-universitaire (J.E.P.U.) 2009, pages 119 - 124
1
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5
6
7
8
9
10
Les signes cliniques ne permettent pas d’exclure une curarisation résiduelle.
La force musculaire augmente progessivement avec l’accroissement de
l’intensité du courant délivré lors de stimulations électriques.
Un plateau est obtenu quand toutes les fibres musculaires sont stimulées.
Le diaphragme et les muscles laryngés sont plus résistants aux effets des
curares que l’adducteur du pouce.
Le muscle géniogloss et le masséter sont fortement impliqués dans le maintien de
la perméabilité des voies aériennes supérieures et sont plus sensibles aux curares
que le diaphragme, l’adducteur du pouce et les muscles adducteurs laryngés.
L’évaluation tactile ou visuelle du train de quatre ne permet pas de détecter
une fatigue musculaire pour des rapports T4/T1 à 40%.
Le DBS est plus sensible dans le cas d’une appréciation visuelle que le train
de quatre, mais il ne permet pas de détecter une fatigue musculaire pour des
rapports T4/T1 à 60%.
Seule la mesure objective avec un monitorage instrumental tel que le TOFscan®
permet de détecter des niveaux de curarisation résiduelle au-delà d’un T4/T1 60%
Contrairement au T4/T1 « classique », seul le T4/Tref permet de surveiller un
bloc dépolarisant suite à la célocurine.
Le Compte post-tétanique (CPT ou PTC) est réservé au monitorage des blocs
profonds (nécessaires pour des impératifs chirurgicaux) en l’absence de réponse
au train de quatre.

33
unites
Neuromusculaire
cetylcholine
pre-jonctionne
onction
neuromusculaire
et polarisants
le tofscan
Chapitre 3 :

34
Figure 1 : Le moniteur TOFscan®
avec son capteur-attelle
(version adulte)
Le TOFscan®
est un curamètre utilisant la technique de l’accélérométrie tridi-
mensionnelle. Il permet une mesure objective et précise du fonctionnement de
la jonction neuromusculaire.
La forme ergonomique de son capteur-attelle (adducteur du pouce) assure un
confort optimal à vos patients et permet de fiabiliser les mesures tout en facili-
tant sa mise en place et son maintien tout au long de l’anesthésie.
Son développement en collaboration avec des praticiens a permis de créer un
appareil simple et fiable qui répond au besoin de monitorage de la curarisation
et améliore le service rendu au patient.

35
1. La technologie du TOFscan®
Ainsi, même si la position du capteur n’est pas optimale et que le pouce
fait un mouvement « de travers », la mesure sera adaptée pour optimi-
ser la qualité du résultat. Les données sont recueillies à un rythme de 200
mesures par seconde et transmises numériquement au TOFscan®
. Cela per-
met une transmission parfaite des données. En cas de parasite extérieur,
les mesures ne peuvent pas être « à moitié justes » comme sur un capteur
analogique. Elles restent toujours bonnes, ou tout simplement non trans-
mises. Il n’y a pas de niveau intermédiaire. Ce mode de fonctionnement est
fondamental pour la confiance que l’utilisateur attend d’un monitorage.
Le TOFscan®
doit ses performances en grande partie à son capteur 3D. Issu
des dernières technologies en matière de microsystèmes électromécaniques
(MEMS),cecapteurincorporeunaccéléromètrecapabledefournirunemesuredu
mouvement quelle que soit la direction de celui-ci. Un algorithme particulier a
été développé à cet effet. Il s’agit de trouver la direction principale du mouve-
ment et de mesurer son amplitude maximale à chaque stimulation.
Dans les paragraphes suivants, nous allons découvrir en détail les principales
caractéristiques et fonctionnalités du TOFscan®
et de ses capteurs. Nous
avons choisi d’aborder ces aspects sous un angle pratique et ayant un sens
pour l’utilisation clinique quotidienne. Nous n’aborderons pas en détail les stimu-
lations électriques qui sont précisées dans le chapitre précédent.
Les principales caractéristiques
et leurs usages en clinique

36
Le TOFscan®
comme tous les curamètres est un stimulateur électrique à
courant constant. Ainsi quelle que soit l’impédance (résistance) de la peau,
il stimulera le patient avec un courant électrique identique sélectionné par
l’utilisateur (20, 30, 40, 50 ou 60 mA).
Ce fonctionnement est possible tant que la tension est inférieure ou égale à
300 V. Ainsi pour un courant maximal à 60 mA, la résistance maximale
(ou impédance réelle) de la peau devra être égale ou inférieure à 5 kOhms.
2. Mesure d’impédance
Les 3 états possibles du niveau de l’impédance
affichés par le TOFscan®
Si la résistance de la peau est supérieure à cette valeur, le curamètre sera
dans l’impossibilité de stimuler le patient avec le courant sélectionné. Le
niveau d’impédance de la peau est affiché à droite de l’écran sous la forme
d’un icone de 3 couleurs différentes.
Lorsque ce symbole est de couleur rouge la résistance électrique est trop
importante, le TOFscan®
ne générera pas de stimulation électrique.
Il est important de se rappeler qu’une bonne impédance (faible résistance)
est obtenue en utilisant des électrodes de bonne qualité et un nettoyage de
la peau avant application des électrodes.
Le nettoyage de la peau (dégraissage) peut être réalisé à l’aide d’alcool ou
de solution alcoolique. Il est nécessaire de patienter 1 à 2 minutes après le
nettoyage de la peau avant de positionner les électrodes.
Seul le niveau vert d’impédance (icone de couleur verte) permet une stimu-
lation optimale du patient. La couleur jaune vous informe d’une situation
non-optimale devant si possible être améliorée par un changement d’élec-
trode ou un nettoyage plus efficace de la peau.

37
En sélectionnant ce sous-menu dans le menu de configuration du TOFscan®
(symbolisé par une pince) par une pression sur le bouton molette, l’utilisa-
teur peut ajuster l’intensité (le courant en mA) des stimulations. Par défaut, le
TOFscan®
est configuré avec un courant à 50 ou 30 mA en fonction du capteur
connecté.
Il est couramment admis que pour obtenir une stimulation supra-maximale,
le courant nécessaire pour la stimulation du nerf ulnaire ou du nerf tibial chez
l’adulte est de 50 mA (valeur par défaut utilisée par le TOFscan®
).
Cette valeur est fixée à 30 mA en pédiatrie pour une stimulation de ces nerfs. La
valeur de stimulation couramment admise dans le cas du monitorage du muscle
du sourcil (corrugateur supercillié ou corrugateur du sourcil) est de 30 mA.
L’utilisateur peut ajuster cette valeur suivant son propre jugement. Il conviendra
tout de même de prendre en considération, avant modification de la valeur par
défaut du courant les risques potentiels d’une stimulation inadaptée au patient
(risques de lésion de la peau ou autres).
3. Le courant de stimulation
La connexion des électrodes au TOFscan®
est réalisée à l’aide de deux câbles disposant
de pinces-électrodes. Ces deux pinces sont
de couleurs différentes afin de simplifier leur
mise en place sur les électrodes.
La pince rouge sera désignée comme proxi-
male et la noire comme distale.
• La noire sera la plus éloignée (distale) du
cœur du patient sur le trajet du nerf
• tandis que la rouge (couleur du cœur) sera
la plus proche du cœur.

38
4. Les différents capteurs
Le TOFscan®
comme tous les cu-
ramètres est un stimulateur élec-
trique à courant constant.
Ainsi quelle que soit l’impédance
(résistance) de la peau, il stimu-
lera le patient avec un courant
électrique identique sélectionné
par l’utilisateur (20, 30, 40, 50 ou
60 mA).
Capteur adducteur du pouce
(modèles adulte et pédiatrique)
Le TOFscan®
propose toute une gamme de capteurs afin de couvrir au
maximum les pratiques médicales en termes de monitorage de la curari-
sation et décurarisation.
Tout au long de l’utilisation de l’appareil, l’utilisateur devra vérifier que le cap-
teur utilisé conserve une position identique à celle réalisée lors de sa mise
en place. Il en est de même pour le bras, la jambe ou la tête du patient qui ne
devra pas changer de position pendant toute la durée du monitorage.
Fig 2
Positionnement
du capteur sur la
main du patient
Fig 3
Capteur
«adducteur du
pouce» taille
pédiatrique
Lors de la mise en place du capteur, le câble ne devra pas exercer de tension sur
le capteur-attelle ou sur les pinces électrodes. Il doit permettre au capteur de
bouger librement en fonction des mouvements du pouce.
L’immobilisation des trois derniers doigts de la main permet d’améliorer l’am-
plitude du mouvement du pouce et d’obtenir des mesures plus précises lors du
monitorage du mouvement du pouce.

39
Fig 4
Positionnement des
électrodes et du capteur
Dans le cas où le capteur-attelle ne se conforme pas à la forme de la main du pa-
tient,ilpeutêtrefixépardel’adhésifafind’êtremaintenudansunepositionidéale.
Dans le cas du monitorage du muscle adducteur du pouce (capteur adulte ou
pédiatrique), les électrodes seront positionnées sur le trajet du nerf ulnaire au niveau
du poignet à l’intérieur du bras. Les électrodes seront espacées de 2 à 4 cm dans le
cas d’électrodes simples.
Il est fondamental de bien positionner les électrodes afin de stimuler le nerf et non
un muscle périphérique.
Remarques

40
Il est fondamental de bien positionner les électrodes afin de stimuler le nerf
facial et non un muscle.
Le positionnement du capteur est essentiel dans le cas du capteur
« sourcil ». Sa fixation par adhésif ainsi que la difficulté à le position-
ner au contact direct du muscle concerné peuvent entrainer un grand
nombre de mesures erronées.
Les électrodes de stimulation sont à positionner sur la racine du nerf facial
à proximité du tragus. Leur positionnement se fera de part et d’autre d’une
ligne imaginaire reliant le tragus au milieu de l’arête du nez du patient. La
distance inter-électrodes sera comprise entre 2 et 4 cm.
Le capteur « sourcil » permet d’évaluer le niveau de curarisation du patient en
mesurant la réponse du muscle corrugateur du sourcil.
Le capteur est positionné sur le muscle corrugateur du sourcil. Le câble du cap-
teur ne doit exercer aucune tension sur le capteur. Le capteur est fixé à l’aide d’un
adhésif double face sur la peau du patient. Cet adhésif doit être adapté à une
utilisation médicale au contact de la peau des patients et permettre une fixation
fiable pendant toute la durée du monitorage.
Capteur sourcil
(capteur du corrugateur du sourcil)
Remarque
Fig 5
Positionnement
du capteur «sourcil»
au niveau du sourcil
du patient
Positionnement
des électrodes
pour stimuler
le nerf facial

41
Le positionnement doit permettre un mouvement libre du capteur. Le câble
capteur n’exerce aucune tension sur le capteur. Ce dernier est fixé à l’aide d’un
adhésif simple face en contact avec le gros orteil du patient.
Cet adhésif doit être adapté à une utilisation médicale au contact de la peau des
patients. Il est à noter que le doigt de pied du patient ainsi que sa cheville doivent
être libres de tout mouvement.
Les électrodes de stimulation sont à positionner sur le nerf tibial au-dessus de la
cheville. La distance inter-électrodes sera comprise entre 2 et 4 cm.
Fig 6
Positionnement
du capteur «orteil»
sur le gros orteil du patient
Fig 7
Positionnement du
capteur «orteil»
et des électrodres de
stimulation
Capteur fléchisseur du gros orteil
ou capteur « orteil »

42
5. Les différents tests et menus
Menu TOF
La stimulation TOF est l’une des stimulations les plus couramment utilisées,
elle est composée de 4 stimulations (de 200 µs) espacées de 0,5 seconde.
Le menu « TOF » regroupe 4 options ou sous-menus. Nous détaillons chacune
d’elles ci-dessous. Ce mode permet de réaliser la stimulation « TOF » sous deux
formes. Soit directe par un appui de l’utilisateur sur le bouton-molette, soit auto-
matique avec une fréquence de répétition sélectionnée par l’utilisateur.
La mise en place du capteur est intuitive et doit se faire sans effort ou contor-
sion de la main du patient.
Sous-menu TOF
Dans le cas où le TOFscan®
est connecté à un câble équipé d’un capteur accé-
léromètre, il affichera après la stimulation électrique le calcul du pourcentage de
l’amplitude de la quatrième réponse sur la première (ratio T4/T1, TOF en %) en jaune
au milieu de l’écran.
Le TOFscan®
affiche également un graphique en barres permettant la visualisa-
tion des amplitudes des différentes réponses. Dans le cas où l’utilisateur a réalisé
une mesure de référence, celle-ci sera symbolisée sur le graphique en barres par une
ligne jaune horizontale, le rapport T4/Tref sera lui aussi affiché.
Le nombre de réponses prises en compte est affiché sous la forme d’un rapport X/4
(X étant le nombre de réponses musculaires détectées).
Si l’amplitude de la réponse T2 est supérieure à celle de T1, le TOFscan®
affiche le
rapport T4/T2 (en lieu et place de T4/T1). Le temps mort ou temps de pause entre
deux stimulations de type « TOF » imposé par le TOFscan®
est de 12 secondes.
L’utilisateurdevravaliderlalecturedesrésultatsenappuyantsurlebouton-moletteafin
depouvoirréaliserd’autresstimulations.Lescalculsdepourcentagesontlimitésà100%.
Remarque

43
Le sous-menu « DELAIS TOF » permet de présélectionner la fréquence de ré-
pétition des stimulations pour le mode « TOF AUTO » avant son démarrage.
La sélection des valeurs s’effectue en naviguant avec le bouton-molette (par
rotation) et en sélectionnant la valeur désirée en appuyant sur ce même bouton.
La valeur par défaut est celle d’une stimulation toutes les 15 secondes.
Le mode « TOF AUTO » permet de programmer des stimulations TOF à une
fréquence donnée. Ainsi le TOFscan®
réalise des stimulations « TOF » à une
période sélectionnée par défaut par l’utilisateur, dans le menu « DELAIS TOF ».
Les fréquences disponibles sont une mesure toutes les 15 s, 30 s, 1 min, 2 min,
5 min et 15 min.
• Après avoir sélectionné la fréquence de stimulation via le menu « DELAIS TOF »
l’utilisateur se positionne dans le menu « TOF AUTO » et démarre le cycle des
stimulations en appuyant sur le bouton-molette de façon continue (au moins
1 seconde). La première stimulation est effective 4 secondes après l’appui.
• L’arrêt d’une programmation s’effectue en appuyant sur le bouton-molette, le
TOFscan®
se repositionne alors dans le menu « TOF AUTO ».
• Les résultats affichés sont identiques au menu « TOF ».
• Une rotation de la molette au cours du mode « TOF AUTO » permet de modifier
directement la fréquence de répétition.
Sous-menu «TOF AUTO»
Sous-menu « DELAIS TOF »

44
La valeur de référence et le rapport T4/Tref :
Le sous-menu « REFERENCE » ou « REF »
La mesure de référence permet à l’utilisateur de mémoriser la réponse
motrice du patient à une stimulation électrique de type TOF lorsque le
patient est anesthésié mais pas encore curarisé. Cette valeur de référence
peut permettre une meilleure évaluation du niveau de décurarisation du pa-
tient et une mesure réelle des effets des curares polarisants.
Le TOFscan®
réalise une stimulation « TOF » afin de calculer l’amplitude
moyenne des quatre réponses musculaires, cette valeur sera notée « Tref ».
Cette amplitude moyenne sera utilisée pour le calcul T4/Tref et affichée lors
des prochaines stimulations de type « TOF ».
Le temps mort (ou temps de pause) entre deux stimulations « REFERENCE »
est de 12 secondes. La suppression d’une valeur de référence se fait par un
appui sur le bouton- molette dans le sous-menu « REF ».
Dans le schéma ci-dessous, nous comparons les résultats des calculs des
rapports T4/T1 et T4/Tref pour un curare non-dépolarisant et un curare dépo-
larisant au moment de la mise en place de la curarisation du muscle adduc-
teur du pouce.
Patient non curarisé Patient curarisé
Calcul des rapports
T4/T1 et T4/Tref
T4/T1=45/100*100=45%
T4/Tref=45/100*100=45%
Concordance des valeurs
T4/T1 et T4/Tref
Calcul des rapports
T4/T1 et T4/Tref
T4/T1=45/45*100=100%
T4/Tref=45/100*100=45%
Non concordance des
valeurs T4/T1 et T4/Tref
Curare
dépolarisant
Curare
non-dépolarisant
100
45
100
45

45
Menu « TET »
La stimulation de type tétanique ou stimulation « TETANOS » permet de sti-
muler un patient durant 5 s à 50 Hz. Le TOFscan®
n’affichant pas de mesure à la
fin de ce test, il n’attend pas de validation de l’utilisateur à la fin de la stimulation
pour réactiver la fonction de navigation du bouton-molette. La réponse motrice
du patient n’est pas mesurée par le capteur du TOFscan®
, l’utilisateur l’apprécie-
ra de façon visuelle.
Le temps mort (ou temps de pause) imposé par le TOFscan®
entre deux sti-
mulations « TET » est de 3 minutes. La stimulation « TET » n’est absolument
pas recommandée dans le cas du monitorage du muscle du sourcil.
Cet exemple nous permet d’appréhender l’intérêt du calcul T4/Tref dans le cas
de la mise en place de la curarisation avec la succinylcholine. A contrario du
rapport T4/T1, il montre l’action de la succinylcholine sans pour autant donner
d’indication contradictoire au rapport T4/T1 dans le cas des curares non-dépo-
larisants. L’intérêt clinique du rapport T4/Tref est en cours d’investigation dans
la validation de la décurarisation et dans d’autres domaines.
L’épreuve de référence est uniquement utilisée pour le calcul T4/Tref lors des
stimulations électriques.
La stimulation utilisée pour la référence comme toutes les stimulations élec-
triques, doit être uniquement réalisée sur des patients anesthésiés. Les stimula-
tions peuvent être très douloureuses pour un patient non anesthésié.
Après l’affichage du résultat, il faut appuyer sur le bouton-molette afin de re-
tourner au menu de sélection.
Remarques
Remarque

46
Mode « DBS »
Sous-menu « DBS »
Le TOFscan®
permet de réaliser des stimulations « double burst stimulation»
ou « DBS ». Il propose à l’utilisateur 2 types de mode « DBS » via le menu
« MODE DBS ».
Le mode DBS peut permettre de détecter une éventuelle curarisation résiduelle.
Les stimulations « DBS » sont composées de deux séries de stimulations à
50 Hz espacées d’une pause de 750 ms. Suivant le mode « DBS » sélectionné,
les séries sont composées de 2 ou 3 impulsions (durée des impulsions : 200 µs).
En mode « DBS », la réponse motrice du patient n’est pas mesurée par le capteur
du TOFscan®
, l’utilisateur l’appréciera de façon visuelle.
Le TOFscan®
propose par défaut la stimulation « DBS 3.3 ». L’utilisateur peut
déclencher cette stimulation par un appui prolongé sur le bouton-molette ou la
stimulation 3.2 après l’avoir sélectionnée via le menu « Mode DBS ».
La stimulation « PTC » ou « Post Tetanic Count » est utilisée pour les blocs mo-
teurs profonds et en l’absence de réponse à la stimulation TOF. La stimulation
« PTC » est composée d’une stimulation « TETANOS » d’une durée de 5 s à 50 Hz
suivie d’une pause de 3 secondes puis de 10 stimulations « SINGLE TWITCH ».
Mode « PTC »
Le temps mort (ou temps de pause) après une stimulation « DBS » est de 20
secondes. La stimulation « DBS » n’est absolument pas recommandée dans le
cas du monitorage du muscle du sourcil.
Remarque

47
Sous-menu « PTC »
En sélectionnant ce sous-menu, l'utilisateur démarre la stimulation PTC en
appuyant de façon continue sur le bouton molette.
A l'issue de la stimulation (durée de 18 secondes), le TOFscan®
affiche le nombre
de réponses musculaires détectées. Il trace sous forme de barres chacune
d'elles afin de comparer leurs amplitudes respectives.
Sous-menu « TOF+PTC »
Cette stimulation est la composition d’une stimulation « PTC » précédée d’une
stimulation « TOF ». Cette stimulation permet de vérifier que le patient ne ré-
pond pas à la stimulation « TOF » avant de démarrer une stimulation « PTC ».
Ainsi la stimulation « TOF » est suivie de la stimulation « PTC » seulement si le
TOFscan®
a mesuré moins de 3 réponses aux quatre stimulations du « TOF ».
C’est la stimulation la plus simple. Elle provoque une contraction musculaire
unique. La réponse motrice du patient n’est pas mesurée par le capteur du TOFs-
can®
, l’utilisateur l’appréciera de façon visuelle.
Mode « ST »
Le temps mort (ou temps de pause) après la stimulation « PTC » ou « TOF+P-
TC » imposé par le TOFscan®
est de 3 minutes. Il est important de se rappeler
que normalement les stimulations « PTC » et « TOF+PTC » ne sont utilisées qu’en
l’absence de réponse aux stimulations « Single Twitch » et « TOF ».
Les stimulations « PTC » et « TOF+PTC » ne sont absolument pas recomman-
dées dans le cas du monitorage du muscle du sourcil.
Remarques

48
Sous-menu « 0.1 Hz »
Le TOFscan®
répète une stimulation Twitch toutes les 10 secondes après ap-
pui prolongé sur le bouton-molette.
L’arrêt de la stimulation 0.1 Hz est possible par un simple appui sur le bou-
ton-molette par l’utilisateur.
La durée de vie des stimulations répétées « 0.1 Hz » et « 1 Hz » est de 10
minutes, après ce délai le TOFscan®
stoppe la stimulation.
Il n’y a pas de temps mort (ou temps de pause) à respecter entre chaque sti-
mulation « Twitch ».
Le praticien appréciera le temps nécessaire de pause à respecter en fonction du
nombre de stimulations réalisées.
Sous-menu « Twitch »
En appuyant sur le bouton-molette (2 s), l’utilisateur déclenche la stimulation.
Sous-menu « 1 Hz »
Le TOFscan®
répète une stimulation Twitch toutes les secondes après appui
prolongé sur le bouton-molette.
L’arrêt de la stimulation 1 Hz est possible par un simple appui sur le bouton-mo-
lette par l’utilisateur.
Remarques

49
6. Sites et stimulations conseillés pour les
différents instants de la curarisation
Nous avons, dans le tableau présenté ci-après, synthétisé l’utilisation des
différentes stimulations et capteurs en fonction de la pratique clinique.
Ce tableau n’est pas un mode d’emploi à suivre à la lettre au regard de la
diversité des conditions de la pratique clinique, mais il permet de mettre
en avant les pratiques les plus courantes en termes de monitorage de la
curarisation et décurarisation.
Ce tableau s’applique dans le cas de mesures objectives réalisées par le TOFscan®
(pas dans le cas de mesures visuelles ou tactiles).
Remarque

50
Intubation
Per-opératoire
Décurarisation
SSPI/
Réanimation
BlocProfondBlocModéréCurarisation/
Décurarisation
Nerfs/
Muscles
Ulnaire/
Adducteurdu
pouce
TOFPTCTOFTOFTOF
Nerffacial/
Corrugateur
dusourcil
TOFTOF
Nerftibial
postérieur/
Fléchisseurdu
grosorteilet
delacheville
TOFPTCTOFTOF

51
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tous les capteurs du TOFscan® utilisent la technologie d’accéléro-
métrie tridimensionnelle pour une mesure réelle des mouvements et
un affranchissement de tout processus de calibration.
La mesure d’impédance est un critère important afin de disposer de
conditions de stimulation stables dans le temps mais ne pas provo-
quer de lésion de la peau du patient.
Le courant de stimulation est configuré par défaut à 50 mA pour les
capteurs de pied et main (version adulte) et à 30 mA pour les capteurs
sourcil et main (version pédiatrique).
Le TOFscan® ne nécessite aucune étape de calibration et peut être
utilisé à tout moment sur un patient déjà curarisé ou non.
Les 3 capteurs ont des positionnements différents et des courants
de stimulation différents à respecter.
Les stimulations implémentées dans le TOFscan® sont : TOF, PTC,
TETANOS, ST et le DBS.
La prise d’une valeur de référence permet le monitorage des cu-
rares dépolarisants et peut permettre d’affiner le monitorage de la
décurarisation. La mesure de l’efficacité des curares dépolarisants est
seulement possible via le calcul T4/Tref.

52
unites
Neuromusculaire
cetylcholine
pre-jonctionne
onction
neuromusculaire
et polarisants
Mise en oeuvre
Dans ce chapitre, nous allons suivre pas à
pas une stratégie de curarisation pour une
intervention chirurgicale.
Chapitre 4 :

53
Une femme de 42 ans (110 kg pour 1,56 m, IMC 45) doit subir une chirurgie
bariatrique, plus précisément un by-pass gastrique sous cœlioscopie. Dans
ses antécédentss on trouve un diabète type 2 et un RGO (reflux gastro-oesopha-
gien). Elle est opérée sous anesthésie générale, l’induction se fait par propofol,
remifentanil et succinylcholine et l’entretien par desflurane, remifentanil et ro-
curonium.
Gestion du bloc neuromusculaire :
Les objectifs pour la gestion du bloc neuromusculaire sont les suivants :
• induction à séquence rapide (ISR) : succinylcholine 1mg/kg
• bloc profond (PTC 3) pendant toute l’intervention : bolus de rocuronium
• décurarisation par antagonisation au sugammadex
Pour cette intervention, les impératifs anesthésiques et chirurgicaux imposent
l’utilisation d’un curamètre qui permettra la :
• La surveillance du bloc dépolarisant, notamment sa récupération
• La surveillance du bloc profond induit par des bolus de rocuronium
• La détermination de la dose de sugammadex pour l’antagonisation en fonction
de la profondeur du bloc
• surveillance de la récupération après antagonisation par sugammadex

55
• Accessibilité à l’avant-bras
• Ce capteur est intégré dans une attelle, ce qui facilite à la fois sa mise en place
et renforce la fiabilité des mesures
• Le couple « nerf ulnaire - muscle adducteur du pouce » minimise une stimula-
tion musculaire directe en raison de la distance entre le site de la stimulation
nerveuse et le site de l’évaluation musculaire
• Le muscle adducteur du pouce permet un monitorage de la profondeur de
curarisation dans toutes les situations énoncées ci-dessus (bloc dépolarisant,
bloc profond, récupération,…) sans avoir à changer de site
• Contrairement au diaphragme, l’adducteur du pouce est un muscle plutôt sen-
sible qui récupère tardivement du bloc neuromusculaire. Ceci évite une sures-
timation de la récupération neuromusculaire avec un risque d’extubation trop
précoce
Site du monitorage neuromusculaire/choix du capteur :
En fonction du patient et de son installation, nous avons la possibilité
de choisir entre quatre capteurs différents :
• capteur « adducteur du pouce » (modèle adulte et modèle pédiatrique)
• capteur « sourcil » (muscle concerné : corrugateur du sourcil)
• capteur « orteil » (muscle concerné : fléchisseur du gros orteil)
L’installation de la patiente en décubitus dorsal permet un accès
direct aux membres supérieurs, le capteur « adducteur du pouce »
(modèle adulte) est choisi comme solution de monitorage de la cu-
rarisation.
Les principales raisons de ce choix sont les suivantes :

56
Pour toutes ces raisons, le capteur « adducteur de pouce » s’impose généra-
lement comme capteur à choisir en première intention.
Seulement dans des situations où son installation est difficile ou impossible du
fait de contraintes chirurgicales, les capteurs « orteil » ou « sourcil » devront être
éventuellement utilisés.
Il est fortement déconseillé de changer le site de monitorage pendant l’inter-
vention. Chaque changement du site de monitorage rend inutilisable la valeur
de référence.
Mode de monitorage et démarrage du TOFscan® : lors de l’induction par Dipri-
van et rémifentanil, mais avant l’injection du curare, une valeur de référence est
enregistrée (durée de la manipulation : 1 seconde). Puis on sélectionne le mode
«TOF Auto» avec une fréquence de répétition à 15 s, la succinylcholine (1mg/kg
du poids réel) est injectée et la patiente est intubée.
• La valeur de référence doit être enregistrée avant l’injection du curare. Elle
correspond à l’amplitude moyenne des quatre réponses musculaires du TOF.
• Cette valeur est notée « Tref ». Elle est représentée graphiquement à l’écran
par une ligne jaune positionnée au-dessus des barres symbolisant l’amplitude
des réponses T1, T2, T3, T4 (cf.: Fig. 2 et Fig. 3).
• La valeur de référence (Tref) et l’amplitude de la quatrième réponse « T4 » à
la stimulation TOF permettent le calcul du rapport «T4/Tref». Ce rapport « T4/
Tref » peut permettre une meilleure évaluation du niveau de décurarisation ain-
si qu’une mesure réelle des effets des curares dépolarisants.
Remarques

57
Non pertinence
du rapport
T4/T1
Figure 2 : Action de la succinylcholine
Ligne jaune : symbolisation de la
valeur de référence
Amplitude
des réponses
musculaires
Rapport
T4/Tref=60%
Figure 1 : Enregistrement de la valeur de référence
Monitorage du bloc dépolarisant après succinylcholine : contrairement aux curares
non-dépolarisants,iln’existepasd’épuisementmusculaireencasdeblocdépolarisant.
Lesquatreréponsesdutraindequatresontréduitesd’unmêmefacteur,lerapportdelaqua-
trième réponse sur la première (T4/T1) reste donc inchangé. C’est pour cette raison que ce
typedeblocnepeutpasêtresurveilléparlerapport« T4/T1 ».Contrairementau« T4/T1 »,la
valeur« T4/Tref »prendenconsidérationlaquatrièmeréponseparrapportàlavaleurde
référence avant injection du curare. C’est ainsi que la récupération après succinylcholine
peutêtresurveillée.
Monitoragedublocnon-dépolarisantaprèsrocuronium :septminutesaprèsl’injectionde
succinylcholine,lavaleurT4/Trefestà60%etaprès10minutes,cettevaleurestà95%.

58
Figure 3 : Fin d’action de la succinylcholine
Amplitude
des réponses
musculaires
Rapport
T4/Tref=95%
Figure 4 : Installation de la curarisation par rocuronium
Afin de mettre en place une curarisation profonde, une première dose de 30
mg de rocuronium (0.6 mg/kg du poids idéal (156 cm - 106 = 50 kg)) est
injectée.
Dès que la dernière réponse du train de quatre a disparu, nous passons en mode
PTC pour continuer à surveiller la profondeur du bloc neuromusculaire.

59
Des réinjections de 15 mg/kg de rocuronium sont réalisées dès que le nombre
de réponses au PTC dépasse 3, afin de maintenir un bloc profond compatible
avec les contraintes chirurgicales. A la fin de l’intervention, le bloc profond est
antagonisé par 4 mg/kg de sugammadex (le monitorage affichait un PTC à 2
réponses).
Dès que les 10 réponses du PTC sont présentes, nous passons en mode TOF
automatique avec une fréquence de répétition à 30 secondes.
La patiente peut être extubée dès que le rapport T4/T1 dépasse 90% et que les
conditions cliniques le permettent.
59
Mesure en mode PTC de la mise
en place de la curarisation
L’écran affiche 8 réponses
au PTC, afin d’approfon-
dir le bloc, une deuxième
dose de 15 mg de rocu-
ronium est injectée et un
bloc plus profond (PTC
=2) est atteint.
Niveau de
curarisation désiré
Dernière mesure avant
extubation du patient

60
unites
Neuromusculaire
cetylcholine
pre-jonctionne
onction
neuromusculaire
et polarisants
questions / reponses
Remerciements
Chapitre 5 :

61
La mise au point du TOFscan®
et sa commercialisation ont occasionné de
nombreuses rencontres avec les équipes médicales. Ces moments de partage
d’expérience et de discussion nous ont permis d’améliorer sans cesse le TOFs-
can®
et de découvrir certaines de vos interrogations sur la curarisation.
Ces questions, qui peuvent paraitre futiles ou enfantines pour certains, nous ont
interpellés et bien souvent leurs réponses nous ont demandé de consulter des
experts.
Vous trouverez dans les pages suivantes cette liste de questions et leurs
réponses. Nous avons fait le choix de répondre de la façon la plus succincte
possible. .
Pour un certain nombre d’entre elles, nous avons intégré un lien sous forme
de code QR vers des publications médicales de référence, pour les autres,
nous avons fait appel aux connaissances de T. Fuchs-Buder et à des experts.
Ces dernières, n’ayant pas de publication de référence, sont marquées de l’icone
suivant :
• Nous avons choisi de classer ces questions en 4 catégories (stimulation,
pharmacologie, matériel, variabilité individuelle) afin d’en faciliter la lecture.
• La lecture des codes QR est facilement réalisable en installant (si nécessaire)
une application de reconnaissance sur votre tablette ou smartphone.
Ainsi vous pourrez consulter instantanément les publications citées.
Questions / Réponses

62
Les injections de toxine botulique faussent-elles
le monitorage du muscle corrugateur du sourcil ?
Les injections de toxine botulique intra-musculaire ou en périphérie
du muscle du sourcil altèrent la réponse musculaire et rendent le
monitorage du muscle du sourcil inutilisable. Il est préférable de
choisir le monitorage de l’adducteur du pouce.
Monitorage des effets de la succinylcholine
(Célocurine™)
Le TOFscan permet de monitorer les effets de la succinylcholine.
On observe une diminution de l’amplitude des réponses mesurables
grâce au rapport T4/Tref (sans modification du rapport T4/T1 car
absence d’épuisement).
Mise en œuvre néostigmine
La mesure objective du TOF avec un monitorage instrumental
permet de surveiller l’efficacité de la néostigmine. A cause de son
mécanisme compétitif, il est recommandé d’attendre au minimum le
retour de la 2ème
réponse (voire de la 4ème
) du TOF avant d’injecter 40
- 50 µg/kg de néostigmine et de contrôler son efficacité au bout de
15 - 30 min. Si la récupération spontanée au moment de l’injection
de la néostigmine a déjà atteint au moins un rapport T4/T1 ≥ 0.4, la
dose de néostigmine peut être réduite de moitié (20 µg/kg).
Mise en œuvre du sugammadex
Le sugammadex est un antagoniste spécifique du rocuronium, sa
dose doit être ajustée en fonction de la profondeur du bloc neuro-
musculaire. Le PTC et le TOF permettent cet ajustement :
• 2 mg/kg du sugammadex, s’il y a au moins 2 réponses du TOF
(bloc modéré)
• 4 mg/kg s’il y a au moins une réponse au PTC (bloc profond)
• 8 - 16mg/kg dans le cas où on n’observe aucune réponse au PTC
(bloc très profond)
Pharmacologie

63
Existe-t-il une main préférentielle dans le cas
du monitorage de l’adducteur du pouce ?
Non, il n’y a pas de main préférentielle pour le
monitorage de l’adducteur du pouce.
Est-ce que la peau tatouée influence la
stimulation nerveuse?
Il n‘y a aucun indice dans la littérature qui fait penser que la peau
tatouée influence la stimulation nerveuse .
Température
Les variations de température auxquelles on est confronté en
pratique clinique peuvent certes influencer la durée d‘action du
curare mais n’ont pas d‘impact significatif sur le monitorage de la
curarisation.
Tétraplégie, hémiplégie
L’extrémité paréthique/plégique est plutôt résistante aux curares
non dépolarisants. Ceci se traduit entre autres par une récupération
plus précoce comparée au côté non-paréthique/non-plégique.
Afin de ne pas surestimer la récupération neuromusculaire chez
ces patients, il est recommandé de monitorer le côté non
paréthique/plégique.
Variabilité interindividuelle

64
Conditions optimales d’intubation
Un bloc neuromusculaire correspondant à 0 ou 1 réponse au TOF
est normalement associé à des conditions d’intubation acceptables.
Si on veut éviter toute réaction à l’intubation, un bloc plus profond
correspondant à un PTC ≤ 3 est conseillé. Le contrôle du retentisse-
ment de l’intubation est fortement dépendant du niveau d’analgésie
et d’hypnose.
Le monitorage chez le petit enfant
Le TOFscan permet l’utilisation d’un capteur pédiatrique adapté
aux enfants de 3 ans à 10 ans. Pour des âges inférieurs, le capteur
pédiatrique sera fixé par adhésif pour épouser au mieux la forme
de la main.
L’importance des signes cliniques pour surveiller la décurarisation
Les signes cliniques ne sont pas à considérer comme un substitut
au monitorage instrumental mais plutôt comme une information
supplémentaire. Seuls, ils ne permettent pas d’exclure une curarisation
résiduelle de manière fiable.
Myasthénie et monitorage du muscle du sourcil
Dans le cas d’une myasthénie oculaire isolée ou non, le monitorage
de la curarisation au niveau du muscle du sourcil ne doit pas être utilisé.

65
Monitorage au niveau du muscle du sourcil,
peut-on faire du DBS, PTC, Tétanos ?
Non, actuellement la seule stimulation cliniquement pertinente est
la stimulation TOF (décompte du nombre de réponses et calcul du
pourcentage T4/T1).
Les stimulations utilisées sont-elles
douloureuses pour le patient ?
Chez des patients endormis, le monitorage neuromusculaire,
même continu, est bien toléré. Par contre il est douloureux et
ne doit pas être appliqué chez le patient conscient non analgésié.
Double Burst Stimulation (DBS) ?
La seule indication du DBS est l’évaluation tactile ou visuelle de la
décurarisation. L’utilisateur évalue de façon visuelle l’amplitude de
la deuxième flexion du pouce par rapport à la première. Dans le cas
d’une moindre amplitude, une curarisation résiduelle est présente.
Quel est l’intérêt du PTC ?
Il permet de monitorer des blocs moteurs profonds obtenus avec
un curare non-dépolarisant et qui ne répondent plus au TOF (pas de
réponse à la stimulation TOF).
Stimulation
DBS
PTC ?

66
Puissance de stimulation conseillée pour le
monitorage du corrugateur du sourcil
La puissance du courant de stimulation conseillé dans le cadre
du monitorage du muscle du sourcil est de 30 mA.
Une stimulation supra-maximale ?
Une stimulation est dite supra-maximale lorsque la puissance du courant
active toutes les fibres musculaires. De façon empirique, on peut rete-
nir une valeur de 50 mA pour la stimulation du nerf ulnaire et du nerf
tibial et 30 mA chez l’enfant et pour la stimulation du nerf facial.
Stimulation musculaire directe
Lors d’une stimulation directe du muscle, persistent des contrac-
tions faibles sans signe d’épuisement. Même en bloc profond, elles
restent perceptibles. Ce risque est toujours existant quand les
électrodes sont directement placées sur le muscle à évaluer et il est
particulièrement élevé lors du monitorage du muscle sourcil.
Monitorage du corrugateur du sourcil
Le monitorage du corrugateur du sourcil peut également être une
alternative dans des situations où l’accès au bras/à la main et au
pied est compliqué ou impossible.En revanche, seul le TOF doit être
utilisé comme mode de stimulation, ni le DBS ni le PTC ou encore le
tétanos ne peuvent être recommandés.

67
Le rapport T4/TRef
Le rapport T4/Tref améliore la pertinence du TOF pour détecter
une curarisation résiduelle et permet également de monitorer
l’effet de la succinylcholine.
Rapport T4/T1 supérieur à 90%
Lorsque le rapport T4/T1 ou TOF est supérieur à 90% à l’adducteur
du pouce, on peut considérer que la décurarisation du patient est
atteinte.
T4/Tref
T4/T1 90%
Distance inter-électrodes
Afin d’optimiser les conditions de stimulation nerveuse, il est préfé-
rable d’espacer les deux électrodes de stimulation de 2 à 4 cm. Ceci
aboutit à une meilleure profondeur de pénétration du courant
et facilite ainsi la stimulation du nerf concerné.
Electrodes et conduction
Le TOFscan permet de vérifier la qualité de l’impédance
(conduction électrique) des électrodes afin de garantir une stimula-
tion et une sécurité optimales du patient.
Matériel

68
Calibration
Le TOFscan n’a pas besoin d’être calibré. Il réalise des mesures
d’accélération sur 3 axes, de plus son système de mesure
d’impédance assure la bonne transmission de la stimulation
électrique au patient.
Polarité des électrodes
Il est préférable de placer l’électrode négative (pince noire) en position
distale. Des indices indiqueraient que ce positionnement conduit à
une meilleure réponse musculaire.
Positionnement du pouce
Fondamentale, cette fonction assurée par l’attelle du TOFscan
(monitorage du muscle adducteur du pouce), permet une amélio-
ration significative des mesures en positionnant correctement le
pouce et en créant un effet ressort (force opposée au mouvement).
Immobilisation des autres doigts
L’immobilisation par un adhésif des doigts (majeur, annulaire,
auriculaire) peut améliorer la réponse motrice du pouce.

69
Monitorage au pied ?
Dans des situations où l’accès au bras/ à la main est impossible, la
stimulation du nerf tibial postérieur, dont la stimulation provoque la
flexion du gros orteil et de la cheville, peut être une alternative. Le
déroulement de la curarisation est en grande partie comparable à
celui observé à l’adducteur du pouce.
Intérêt de la valeur de référence
La valeur de référence correspond à la valeur moyenne des quatre
réponses à une stimulation TOF réalisées avant l’injection du curare.
Cette valeur servira de référence et permettra de comparer les
réponses musculaires obtenues aux stimulations suivantes.
Le rapport T4/Tref permet de suivre le niveau de curarisation en
fonction de la valeur de référence.
Adducteur du pouce ou corrugateur du sourcil ?
L’adducteur du pouce est clairement à favoriser, tant que sa mise
en place est possible. Il est techniquement plus simple à mettre en
œuvre et plus robuste. De plus le risque de stimulation directe du
muscle est quasi inexistant.
Les capteurs disponibles
Il existe au total 4 capteurs différents connectables au TOFscan :
un capteur main (pouce) pour l’adulte et une version pour l’enfant
ainsi qu’un capteur sourcil et un autre pour le pied (gros orteil).

71
Si ce livret vous a été utile, si vous avez encore des questions, faites-le nous
savoir. Si vous désirez obtenir des livrets pour des confrères, des amis ou
votre belle-mère contactez-nous via les équipes commerciales et
techniques des sociétés Dräger et Idmed ou par email :
(http://www.draeger.com ou http://www.idmed.fr).
Remerciements
Merci à vous lecteurs, car si ce petit livret existe, c’est grâce à vous. Nous
avons pu le réaliser avec l’aide d’un grand nombre de personnes qui ont don-
né leur avis, l’ont relu, corrigé ou apporté des suggestions. La liste de ces
contributeurs (volontaires ou non) est longue mais en voici un extrait et nous
sommes désolés par avance pour toutes les personnes que nous aurions
pu oublier.
Merci à vous : Dr Francon de l’Institut Paoli-Calmettes (pour une franchise ex-
trême et sans limite), D. Bagnol (IADE au CH d’Alès), A. Benoist (IADE au CH
de Chalon-sur-Saône), M. M. Guibal, Mme L. Alegre et aux équipes de l’Institut
Paoli-Calmettes et du CHU de Nancy, et à l’ensemble du personnel des sociétés
Dräger Médical SAS et iDMed.
Pr T. Fuchs-Buder, T. Bagnol, F. Bernert

IDMED S.A.S.
Hôtel Technoptic
2, rue Marc Donadille
13013 Marseille, France
Tel + 33 (0)4 91 11 87 84
info@idmed.fr
Dräger Médical S.A.S.
25, rue Georges Besse
92182 Antony Cedex
Tel +33 (0)1 46 11 56 00
Fax +33 (0)1 40 96 97 20
dlmfr-contact@draeger.com

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