La nutrición en cuidado crítico mejora los resultados. La evidencia sugiere que se debe proporcionar entre el 60-70% de la meta calórica, preferiblemente por vía enteral siempre que sea posible. La suplementación parenteral puede considerarse si no se alcanza la meta calórica de manera temprana. Los lípidos inmunomoduladores podrían mejorar algunos resultados clínicos, aunque la evidencia es limitada y contradictoria.

1. NUTRICION EN CUIDADO CRITICO
MEJORA LOS RESULTADOS
EDWARD GARCIA
CUIDADO CRITICO UPB

2. Malnutrición
• Paciente crítico
– Catabolismo
– Deprivación
– Preexistente / desarrollo en UCI
– Factor de riesgo
• Morbilidad
• Mortalidad

3. Malnutrición
• Función inmune alterada
• Aumenta riesgo de infección
• Aumenta tiempo de VM
• Aumenta estancia hospitalaria
Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients
still exists. Nutrition 1996; 12:23–29.
Seltzer MH, Fletcher HS, Slocum BA. Instant nutritional assessment in the intensive care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1981;
5:70–72.
Chandra R. Nutrition and immunology: from the clinic to cellular biology and back again. Proc Nutr Soc 1999; 58:681–683.

4. The effect of low body mass index on outcome
in critically ill surgical patients.
• Prospectivo
• N 793,
• 706 IMC normal (IMCN medio 22.12 kg/m²)
• 87 bajo peso (IMCB medio 16.81 kg/m²).
• NO diferencia estadistica en APACHE II-III y SAPS scores.
• IMCN mas infecciones
• IMCB mas complicaciones pulmonares (P < .0087).
• No diferencias en SDRA, FA, IAM, septicemia, NAV
• No diferencia en LOS (6.7 vs 5.8 dias; P = .64).
• Mortalidad en UCI quirurgica: 11.1% (88/793)
– 74 of 706 (10.5%) IMCN
– 14 of 87 (16.1%) IMCB
• CONCLUSIONES:
• IMC bajo se asocia con aumento de mortalidad en UCI quirurgica.
• Un IMC <18.5 kg/m² es factor de riesgo independiente para afectar negativamente los
resultados en paciente crítico quirurgico.
Gupta R, Knobel D, Gunabushanam V, Agaba E, Ritter G, Marini C, Barrera R. Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):593-7

5. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on
clinical outcome in ICU patients.
• Prospectivo
• N 48, edad 57+/-16 años
• 669 Días
• VM 11+/-8 Días
• Estancia UCI 15+/-9 Días
• Mortalidad a 30 días 38%.
• Inicio de nutrición 3.1+/-2.2 días
• Mas frecuente NE 433 Días
• Aporte calorico promedio diario 1090+/-930 kcal
• Balance acúmulado entre -12,600+/-10,520 kcal
• Correlación con complÍcaciones (P < 0.001), despúes de la primera semana.
• CONCLUSION:
• Balances energéticos negativos fueron correlacionados con mayor número de
complicaciones, principalmente infecciosas
• Demoras en el inicio del soporte nutricional expone a los pacientes a deficits
energéticos que no puede compensar posteriormente.
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux R N MC, Delarue J, Berger MM. Clin Nutr. 2005 Aug;24(4):502-9.

6. Computerized energy balance and complications in
critically ill patients: an observational study.
• Balance energético acumulado / VM / prospectivo
• N 50, 33 H, 17 F, Edad media 59 +/- 18 years)
• IMC medio 26.85 +/- 5.23 kg/m2
• APACHE II score, 23.1 +/- 7.7.
• Calorimetria indirecta diaria
• Medicion de ingesta diaria de macronutrientes
• RESULTS:
• Aporte energetico promedio 1512 kcal/dia
• Balance energetico promedio para estancia en UCI 566 días
– -4767 kcal (range +4747 a -17,274).
– Asociacion con balance negativo maximo
– SDRA (P = 0.0003)
– Sepsis (P = 0.0035),
– Falla renal (P = 0.0001)
– Escaras (P = 0.013)
– Tasa de complicaciones totales(P = 0.0001)
– No asociado con días de VM, estancia en UCI u hospitalización o mortalidad
Dvir D, Cohen J, Singer P. Clin Nutr. 2006 Feb;25(1):37-44

7. • Prospectivo
• N 138. sin VO >/0 96 horas de ingreso a UCI
• Mediciones
• Aporte calórico <25%, 25-49%, 50-74%, y >/ =75%
• Al ingreso SAPS II y albumina sérica
• Diario: Glicemia y ruta de nutrición
• Bacteremia nosocomial
• Resultados principales
• Aporte calórico diario promedio 49.4 +/- 29.3%
• Bacteremia nosocomial 31 (22.4%)
• Analisis bi-variado
– Recibir > o/ =25% de kcal recomendadas fué asociado con menos riesgo de bacteremia nosocomial
(RR 0.24; 95%, IC, 0.10-0.60).
• CONCLUSIONS:
• In the context of reducing risk of nosocomial bloodstream infections, failing to provide > or =25% of the
recommended calories may be harmful. Higher caloric goals may be necessary to achieve other clinically
important outcomes.
Critical Care Medicine 2004 Feb;32(2):350-7

8. APORTE CALORICO
CUANTO?
NUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

9.  N 120
 60-70% meta calórica con NE
 120 pctes 90-100% meta calórica.
 Promedio de aporte: 59% 16 Vs 71.4% 22
 80% Patología Médica, 30% sepsis.
 Resultados:
 Mortalidad a 28 días: 18.3% Vs 23.3% (RR: 0.79; 95% CI: 0.48 - 1.29; P = 0.34)
 Mortalidad Hospitalaria: 30% Vs 42.5% (RR: 0.71; 95% CI: 0.50, 0.99; P = 0.04)
 Sin diferencias significativas en estancia UCI, días de VM, complicaciones
infecciosas, episodios de hipoglucemia, TRR
Am J Clin Nutr 2011;93:569–77.

10. • N= 200
• 102 NE full vs 98 dosis trófica (10 mL/h) los primeros 6 d
• NE full: promedio 74.8% 38.5 de meta calórica Vs 15% 11 grupo dosis
trófica.
• Resultados:
• NO diferencia en días libres de VM y de UCI al día 28
• Sin diferencia significativa en mortalidad al egreso hospitalario
• No diferencia en compromiso de otros órganos ni complicaciones infecciosas
• Menos episodios de vómito y de residuos gástricos elevados en grupo de dosis
trófica (P<0.001)
Crit Care Med . 2011 May ; 39(5): 967–974

11.  RCT multicéntrico, N= 1000, 492 NE full, Vs 508 dosis trófica (10 mL/h) los primeros 6 d
 Meta calórica 25-30 kcal/k/d
 Aporte: 80% Vs 25% promedio
 Resultados:
 NO diferencia en días libres de VM al día 28 (15 Vs 14.9)
 Sin diferencia significativa en mortalidad a los 60 días (22% Vs 23%)
 No diferencia en días libres de UCI, compromiso de otros organos ni complicaciones
infecciosas
 Menos episodios de vómito y residuos gástricos elevados en grupo de dosis trófica
(P<0.05)
 Mayores valores de Glucemia, Requerimiento de insulina y bal H+ en grupo full NE
JAMA. 2012;307(8):795-803

12. • Evidencia actual limitada para definir con precisión el
aporte diario exacto de nutrientes al paciente crítico
• Probablemente aporte 60-70% de la meta calórica
(especialmente durante la primera semana) se asocie
con mejores resultados en el paciente críticamente
enfermo

13. ENTERAL O PARENTERAL?
NUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

14. Nutrition20:843–848,2004

19. CONCLUSIONES DEBEN SER INVALIDADAS

20. ENTERAL VS PARENTERAL
 Siempre que sea posible emplear la vía enteral
 En caso de no cumplir los requerimientos calóricos propuestos
está indicado suplementación con nutrición parenteral

21. MOMENTO DE INICIO
NUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

22. Crit Care Med 2012; 40:50–54.

28. MOMENTO DE INICIO
 Principalmente determinada por condición clínica del paciente
y su riesgo nutricional.
 Siempre y cuando sea posible, el inicio temprano (primeras 24
horas) probablemente sea mejor que el inicio tardío.

29. PARENTERAL SUPLEMENTARIA
NUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

30.  Beneficios propuestos debido a
frecuente limitación para alcanzar
meta calórica tempranamente.
 NE + NPT: 60 Vs NE + Placebo: 60
 Ambos grupos: titulación gradual
de NE según tolerancia y
suplementación de aporte con
NPT para meta de 25 kcal/k/d
 Ambos grupos recibieron aporte
calórico similar promedio al día 4
y 7.
 Resultados:
 Grupo NPT suplementaria:
 Incremento de Prealbumina y
RBP a los 7 días (P<0.05)
 Sin diferencia en mortalidad a
90 días, estancia en UCI ni
complicaciones infecciosas al
comparar con NE + placebo.

31. N Engl J Med 2011;365:506-17.

32. • 2312 pctes NPT suplementaria 1as 48 h Vs 2328 > 7 días.
• Mortalidad similar a 90 dÍas
• Inicio tardío, menor tasa de infecciones (22.8% vs. 26.2%, P = 0.008)
• Menos colestasis (P<0.001).
• Inicio tardío, menos tiempo de VM (P = 0.006)
• Menos tiempo TRR (3 días) (P = 0.008)
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early vs late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365:506–517.

33.  Hipotesis: “optimización de aporte calórico con NP por 5
días a partir del día 3 de la admisión podría mejorar los
resultados clínicos en pacientes críticos”
 RCT, 2 centros en Suiza, UCIs Mixtas
 N: 305, 153 SNP, 152 NE
 Inclusión: < 60% de meta calórica al día 3, estancia UCI
esperada > 5 días, supervivencia esperada > 7 días con
TGI funcional.
Lancet 2013; 381: 385–93

34.  Meta calórica
 M: 25 kcal/k/d
 H: 30 kcal/k/d
 Evaluada al día 3 x calorimetría indirecta
 Para NE: formulas poliméricas, NPT (CHOs: 51%, Lip 29%, Prot.
20%)
 NO inmunomoduladores
Lancet 2013; 381: 385–93

35.  Aporte calórico promedio (D 4-8):
 SNP: 28 kcal/k/d
 NE: 20 kcal/k/d
 Aporte proteico promedio (D 4-8)
 SNP: 1.2 g/k/d
 NE: 0.8 g/k/d
 Punto interés 1º: Infección nosocomial al día 28
 SNP: 41 de 153 (27%)
 NE: 58 de 152 (38%)
HR: 0.65 [95% CI 0.43–0.97]; p=0.0338
 Menor número de días de AB en grupo SNP
 Estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria, duración de VM y TRR y control glucémico:
similares
 Sin diferencias en función hepática, fosforo y PCR
 No diferencias en incidencia de bacteriemia
Lancet 2013; 381: 385–93

36. • La suplementación energética optimizada de forma
individual con nutrición parenteral, iniciando al
cuarto día luego del ingreso a UCI, podría reducir las
infecciones nosocomiales y debe ser considerado
como una estrategia para mejorar el resultado clínico
en pacientes en las unidades de cuidado intensivo,
para quienes la nutrición enteral no es suficiente.

37. ENTERAL / PARENTERAL
• GUIAS ESPEN
– NPT suplementaria si meta calorica no cumplida a las
48 horas
• GUIAS ASPEN
– 7 dias
 Por definir si la suplementación al 4º día es
superior que esperar una semana
 La suplementación temprana puede ser deletérea

38. LIPIDOS INMUNOMODULADORES
NUTRICION CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

39. • RCT, N 165
• Nutrición continua con EPA (eicosapentaenoic acid), GLA
(gamma linolenic acid), y antioxidantes vs dieta isocalórica /
isonitrogenada contínua, mínimo 75% del gasto basal, durante
mínimo 4 días

40. • 28 días
• Reducción en mortálidad 19.4% (p.0.37)
• Oxigenación
• Días libres de VM
• Días libres UCI
• Menos disfunción orgánica
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9

41.  RCT, multicéntrico, doble ciego
 N= 272, 143 suplementación
enteral con Omega 3, GLA y
antioxidantes Vs 129 control
(suplemento rico en CHOs)
 Suplementos administrados en
2 bolos
 Punto de interes 1º: días libres
de VM
 Resultados:
 Dias libres de VM 14 Vs 17
(P=.02)
 Dias libres de UCI 14 Vs 16.7
(P=.04)
 Mortalidad a 60 d: 26 Vs 16%
(P=.05)
 Aumento incidencia de
diarrea (29 Vs 21%)
 SUSPENDIDO POR
RESULTADOS ADVERSOS
JAMA, October 12, 2011—Vol 306, No. 14

42.  Pacientes con sepsis temprana (SRIS + sospecha o confirmación de
infección) sin DMO o shock
 N= 106, 53 NE con Omega 3, GLA y antioxidantes (Oxepa ®) Vs 53 control
(Ensure Plus HN ®) x 7 días
 Punto de interes 1º: progresión a sepsis grave o shock durante 28 d

43.  Sepsis severa + shock séptico: 26 Vs 50% (P = 0.02)
 Disfunción CV 21 Vs 36% (P = 0.03)
 Disfunción respiratoria 24 Vs 39% (P = 0.03)
 Dias libres de UCI: 21 Vs 14 y de hospital: 19 Vs 10 (P < 0.001)
 Sin diferencias significativa en mortalidad dia 28: 26.2 Vs
27.6%

44.  Comparando lípidos Ω 3 (n=41) Vs placebo (n= 49)
 Punto de interés primario: biomarcadores de inflamación en BAL y
plasma: sin diferencia significativa.
 Secundarios: Mortalidad hospitalaria y a 60 días, días libres de VM y
UCI, estancia hospitalaria total y progresión de DMO: SIN
diferencias significativas.

45.  Formas convencionales: alto contenido en PUFA Ω 6 (ac. Linoleico, a partir de
aceite de soya)
 Estudios comparando diversas fórmulas y componentes con resultados
contradictorios
 Principal interés en fórmulas conteniendo aceite de pescado, han sido
comparadas con fórmulas ricas en LCT y LCT + MCT
 Evidencia actual, Metaanálisis 6 RCT: tendencia a reducir mortalidad (RR, 0.71;
95% CI, 0.49–1.04; P = .08) y días de VM (−1.41; 95% CI, −3.43 to 0.61; P = .17)
 Sin diferencia significativa en complicaciones infecciosas ni estancia UCI

46. Lipidos inmunomoduladores
 No hay evidencia actual contundente que respalde el uso de lípidos
inmunomoduladores por vía enteral
 En pacientes con SDRA podría ser deletéreo (OMEGA Trial)
 No es clara su utilidad en sepsis, beneficio teórico en formas tempranas
(INTERSEPT Study)
 Tampoco hay datos suficientes para promover la administración parenteral de
lípidos a base de aceite de pescado aunque pareciera haber una tendencia a
disminuir mortalidad y días de VM.

47. GLUTAMINA
NUTRICION EN UCI MEJORA LOS RESULTADOS

48. • Objetivo: relación entre suplementación de
glutamina y estancia hospitalaria, tasa de
complicaciones y mortálidad
• 14 RCT en pacientes quirurgicos
(Crit Care Med 2002; 30:2022–2029)

49. • Conclusion: In surgical patients, glutamine
supplementation may be associated with a reduction in
infectious complication rates and shorter hospital stay
without any adverse effect on mortality. In critically ill
patients, glutamine supplementation may be associated
with a reduction in complication and mortality rates. The
greatest benefit was observed in patients receiving high-
dose, parenteral glutamine.

50. • 9 RCT / 3 revisiones sistemáticas
Conclusión:
GLN supplementation does appear to confer significant clinical and cost
advantages in critical illness. Burned patients may be one particular group
who benefit.
GLN supplementation appears relatively safe up to a levelof 0.57g/kg BW/day.
There may be a role for supplementing GLN for 2 to 3 weeks after burn.
Monitoring plasma GLN concentration may help rationalize the initiation and
duration of GLN therapy, although there may be limits to usefulness.
J Burn Care Res 2006;27:764–772

51. GLUTAMINA
 Mas de 30 RCTs
 Dosis variable, vía enteral y parenteral
 Principales beneficios con forma parenteral en pacientes Qcos y Quemados
 Metaanálisis (Novak 2002 y 2009)
 Reducción en mortalidad (RR 0.75; 95% CI, 0.61–0.93; P = .008)
 de complicaciones infecciosas (RR 0.79; 95% CI, 0.68–0.93; P = .005)

52.  N= 1223 en VM y DMO
 Glutamina, antioxidantes, ambos o placebo
 Glutamina: 0.5 g/k/d de dipéptido de alanil-glutamina + 42.5 g de dipéptido de alanil y glicin-
glutamina.
 Antioxidantes: 500 μg de Se IV + suplemento enteral (300 μg de Se, 20 mg de zinc, 10 mg de β
caroteno, 500 mg de Vit. E y 1500 mg de Vit. C
 Punto de interés 1º: Mortalidad a 28 días
N Engl J Med 2013;368:1489-97.

53.  Resultados:
 Alrededor del 80% patología médica
 Compromiso CP explicaba alrededor del 50% de los ingresos, cerca del 30% debido
a sepsis y < 5% por trauma en c/grupo.
 Mortalidad 28 d: Glutamina 32.4% vs. 27.2% (OR: 1.28)
 Mortalidad hospitalaria y 6 meses también fue > en glutamina (P=0.02)
 Sin diferencias en aquellos que recibieron antioxidantes
N Engl J Med 2013;368:1489-97.

54. ANTIOXIDANTES
NUTRICION EN UCI MEJORA LOS RESULTADOS

55. • Conclusions: Trace elements and vitamins that support an-
tioxidant function, particularly high- dose parenteral selenium
either alone or in combination with other antioxidants, are
safe and may be associated with a reduction in mortality in
critically ill patients.

56. Selenio 500 mcg/día
• Reducción en tasa de nuevas infecciones
• NO beneficio en mortalidad
• NO beneficio en estancia en UCI
BMJ 2011; 342:d1542.

57. Micronutrientes – antioxidantes – lipidos
anti inflamatorios
 Arginina: estudios en pacientes críticos con resultados contradictorios.
 Metanánálisis de 22 RCT (2419 pctes): disminución de complicaciones
infecciosas e incremento de Mortalidad en subgrupo de sepsis severa
(Heyland 2001)
 Ornitina – cetoglutarato: Precursor de Glutamina, estudios en quemados,
sin diferencias en desenlaces duros.
• Estudios no concluyentes
• Dosis heterogéneas
• Combinaciones (vitaminas – traza)

58. CONCLUSIONES
NUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS