intoxicaciones pediatria #DiagnosticoX

1. INTOXICACIONES PEDIATRICAS
R. Martínez P. Centro Universitario de la Costa
2do simposium Municipal de Atención del estado crítico
Abril 4, 2011
HOSPITAL REGIONAL DE PUERTO VALLARTA

3. RAZONES PARA ENTENDER…
… ALGO DE INTOXICACIONES

4. “El rio” Manuel Lepe

5. OBJETIVOS CLINICA DE LAS INTOXICACIONES Reconocer los tóxicos potenciales mas comunes en casa Identificar al paciente intoxicado Caracterizar los toxindromes Conocer los antídotos Empleo de tratamiento de intoxicaciones
R. Martínez P.

6. VENENO:
Sustancia de diverso origen usadas por el hombre desde la mas remota antigüedad por sus cualidades nocivas y efectos venéreos
TOXICO:
Toxicon <<vida de amor>> ; toxicon <<algo propio para un arco>> toda radiación física o agente químico que, tras generarse internamente o entrar en contacto, penetrar o ser absorbido por algún organismo vivo, en dosis suficientemente alta, puede producir un efecto adverso directo o indirecto en el mismo.
Díaz de Santos, 2009

7. ENVENENAMIENTO o INTOXICACION :
Introducción de una sustancia toxica o veneno a algún organismo y que es capaz de producir alteraciones funcionales dependientes de distintos factores…

8. AGENTE
Variación epidemiológica
e.g. EUA vs MEXICO
AMBIENTE
Condiciones de exposición
Accidental, no accidental*, autoadministración o criminal
“El niño no es un adulto pequeño”
“Ni el neonato un niño pequeño”
HOSPEDERO

9. PANORAMA DE LA INTOXICACIÓN Al menos en la Ciudad de México, más de 70% de las intoxicaciones en la infancia son causadas por medicamentos y el mecanismo de exposición más frecuente es la iatrogenia.

11. Med Int Mex 2005; 21:123-32Med Int Mex 2005; 21:123-32
MORTALIDAD GENERAL POR INTOXICACIONES DURANTE EL 2001
Niños
AGENTE
Accidentes
N (%)
Suicidios
N(%)
Medicamentos
28 (18.3)
4 (17.4)
Gases tóxicos
64 (41.8)
0
Plaguicidas
20 (13.1)
14 (60.9)
Drogas*
1 (0.65)
0
Disolventes orgánicos
3 (1.96)
0
Alcohol
0
0
No especificados
37 (24.2)
5 (21.7)
Total
153 (100)
23 (100)
Fuente: Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades (CEMECE)

12. Los medicamentos que con mayor frecuencia causaron intoxicaciones
42.3% Analgésicos- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
60% ácido acetilsalicílico
40% acetaminofén.
22.9% antiepilépticos tales como:
difenilhidantoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valpróico
17.9% Ansiolíticos, como diazepam, clonacepam y bromacepam
16.3% otros fármacos.
Juárez-Olguín, 2006; INTOXICACIONES ACCIDENTALES PRODUCIDAS POR MEDICAMENTOS EN POBLACIÓN PEDIATRICA; XV FORO ANUAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA. INP

14. LA ANAMNESIS Descripción de las toxinas Magnitud de la exposición Tiempo de exposición Progresión de los síntomas Historia clínica Información demográfica*
R. Martínez P.

15. Niña de 4 años y 5 meses de edad, de raza gitana, que acude al servicio de urgencias por presentar vómitos y somnolencia. En los antecedentes se constata ingesta de 19 comprimidos de analgilasa® (paracetamol 400mg. fosfato de codeína 5mg. y cafeína 30 mg.). La dosis total de paracetamol fue de 7,2 g. lo que corresponde a 576 mg / kg. La ingesta se produjo aproximadamente dos horas antes de ser vista en el hospital. Se realizó lavado gástrico a la llegada no obteniéndose en el mismo
restos visibles del fármaco. Es el tercer hijo de una serie de cuatro hermanos, de padres jóvenes consanguíneos. Embarazo, parto y período neonatal normales. Lactancia materna. Desarrollo
psicomotor adecuado para su edad. Nivel socioeconómico bajo.
En el examen físico al ingreso se observa una hipotrofia estaturoponderal (percentiles de talla y peso inferiores al 3 %). Tensión arterial de 90/50 mm Hg. Frecuencia cardíaca de 120 11 minuto y respiratoria de 30 r /minuto. Temperatura rectal: 36,5°C. Presenta estado estuporoso, responde a estímulos dolorosos, hipotonía generalizada hiporreflexia tendinosa, pupilas isocóricas y normorreactivas. Babinski negativo, sin signos de focalidad neurológica
Bol Pedi a t r 1990; 31: 45 - 48
Descripción de toxinas
Magnitud de exposición
Tiempo de exposición
…
POR EJEMPLO

17. “TRAUMAS MULTIPLES DE ORIGEN QUIMICO”
MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO MANEJO DE EMERGENCIA APOYO VITAL DETOXIFICACIÓN

18. Retirar de posible fuente de exposición Descontaminación del paciente Posición de coma para traslado en inconsciencia Obtención de evidencias Traslado a hospital Valoración
MANEJO DE EMERGENCIA

19. VALORACIÓN
APOYO VITAL Rápida Valoración de apto. Cardiovascular, respiratorio, sistema nervioso y alteracio- nes metabólicas
GLASLOW; PUPILAS
ABC (Air, Breathing, Circulation)

20. ABC (Air, Breathing, Circulation) Aspecto general
Trabajo respiratorio
Circulación cutánea
<30 segundos

21. DETOXIFICACIÓN Prevención de absorción del toxico o metabolitos activos Incrementar excreción Contrarrestar efectos con antídotos o antagonistas
Antídoto: químico con capacidad de combinación con el toxico para formar un compuesto, en general inerte, polar y fácilmente eliminable.
Antagonista: compite por sitio activo de receptor donde actúa el toxico, modificando las respuestas de las células efectoras
Montoya, 1996

22. PREVENCIÓN DE ABSORCIÓN del toxico o metabolitos activos EMESIS No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sistemática (Nelson tratado de pediatría, 2009 & APLS, 2007)
• Componentes alcaloides eméticos centrales y digestivos
• Emésis (90-95%) 20-30 min
• Varios episodios dentro de 1-2 h
• 10 ml lactantes 6-12 meses
• 15-30 ml de 1-12 años
• >30 ml niños mayores
• Seguida de 250 ml de liquido (agua) CONTRAINDICADA: HIDROCARBUROS, CAUSTICOS…

23. PREVENCIÓN DE ABSORCIÓN del toxico o metabolitos activos LAVADO GASTRICO Contraindicado en ingestión de cáusticos e hidrocarburos (excepto para órgano-fosforados)
• Sonda en estomago
• Lavado con alícuotas de liquido
• Protección de vías respiratorias Niños mayores con ingestión de hierro, bloqueantes de canales de calcio, antidepresivos triciclicos, litio Nelson tratado de pediatría, 2009

24. PREVENCIÓN DE ABSORCIÓN del toxico o metabolitos activos CARBON ACTIVADO Metales pesados, hierro, litio, hidrocarburos, cianuro y alcoholes de bajo peso molecular no se unen de forma significativa al carbón
• Área de absorción amplia
• 10-50 g en niños
• 50-100 g adolescentes
• En practica: dosis máxima tolerada
• Laxantes en primera dosis de carbón 0.25g/kg cada 2-4 hrs dentro de 24 h Nelson tratado de pediatría, 2009
SORBITOL 1 g/kg

25. AUMENTAR Excreción DEL Tóxico DIURESIS FORZADA Por si sola no aumenta la eliminación MODIFICACION DEL PH URINARIO
• Bicarbonato sódico IV (ácidos débiles; e.g. salicilatos, fenobarbital)
• La acidificación (ac. Ascórbico) (bases débiles; e.g. anfetamina)

27. DIALISIS
• Alcoholes, metanol, etilenglicol, ingestiones sintomáticas importantes por salicilatos, teofilina o litio (Nelson tratado de pediatría, 2009) HEMOPERFUSIÓN
• La sangre pasa a través de una columna de carbón activado o resina
• Ingestiones importantes de salicilatos, teofilina, otros
• rara aplicación por riesgos de uso
AUMENTAR Excreción DEL Tóxico

29. CONTRARRESTAR EFECTOS CON ANTIDOTOS O ANTAGONISTAS Numero limitado en comparación con tóxicos potenciales Variaciones individualizadas de efectividad; Variación de usos: coadyuvantes, tratamiento definitivo

30. ANTIDOTOS Y ANTAGONISTAS
ANTIDOTO/ANTAGONISTA
TOXICO
N-acetilcisteina
Acetaminofen
Atropina
Órgano-fosforados / carbamatos
Azul de metileno
Metahemoglobinemias toxicas (e.g. dapsona)
Bicarbonato de sodio
Antidepresivos triciclicos
Carbón activado
Antídoto casi universal
Calcio, cloruro y gluconato
Bloqueadores de canales de Ca
Deferoxamina
Hemosiderosis postranfusionales (coadyuvante)
Difenhidramina
Manifestaciones extrapiramidales por neurolépticos, haloperidol y metoclopramida
DMSA*
Intoxicación por plomo y mercurio
Etanol
Intoxicación por metanol y etilenglicol
Flumazenil
Antagonista de benzodiacepinas
Glucagon
Antídoto de B-bloqueadores
Naloxona
Antagonista de opiáceos
Obidoxima/pralidoxima
Para órgano-fosforados (coadyuvantes de atropina)
Oxigeno 100%
Intoxicaciones por monóxido de carbono
D-penicilamina
Quelante de talio, plomo, cobre y arsénico
Vercenato
plomo, zinc, manganeso, cobre,
mercurio, cadmio y berilio
Vitamina K
Antídoto de Warfarinicos

31. “Sin esperanza” Frida Kahlo, 1945

32. Abrasivos
Antifúngicos, tópicos
Edulcorantes (sacarina, aspartato)
Aceite de baño (salvo aspiración)
Arcilla (para modelar)
Fulminantes (pistolas de juguete, clorato potásico)
Aceite mineral
Bengalas
Gel de sílice
Aceites lubricantes
Cemento de caucho
Grasa
Acondicionadores corporales
Cerillas
Incienso
Aditivos para peceras
Champú
Jabones y productos jabonosos (no cáusticos)
Agua oxigenada (3%)
Cosméticos
Lápices, lápiz de labios
Almidón
Cosméticos de juguete para niños
Laxantes
Antiácidos, sin salicilatos
Cremas y lociones de afeitado
Liquido para revestimiento fotográfico
Antibióticos (tópicos)
Desinfectantes con yodo (salvo alergia)
Oxido de zinc
Anticonceptivos orales sin hierro
detergentes
Pasta de dientes
Pegamentos y colas
Periódicos (plomo, ingestión crónica)
Pintura interior de látex
Pinturas al agua (acuarelas)
plastilina
Productos bronceadores
Raticidas con warfarina (< 0.5%)
rotuladores
Suavizantes para ropa
tinta
Tinta de bolígrafos
Tiza (carbonato de calcio)
vaselina
Velas (cera, parafina)
Productos habituales sin toxicidad o muy baja toxicidad*
* La posibilidad de toxicidad depende de la magnitud y del grado de exposición.

33. ¿PUPILAS? Miosis o midriasis ¿CRISIS CONVULSIVAS?
APARIENCIA

34. DATOS CLÍNICOS DE DISTINTAS TOXINAS
CONVULSIONES
Anfetaminas, carbamacepina, monóxido de carbono, simpaticomiméticos, insecticidas fosforados, talio, plomo
DELIRIO
Anticolinergicos, etanol, tiner, LSD, marihuana, hongos
COMA
Barbitúricos, alcoholes, opiáceos, monóxido de carbono, bióxido de carbono, benzodiacepinas
MIDRIASIS
Anticolinergicos, simpaticomiméticos
MIOSIS
Opiáceos, insecticidas fosforados, hongos muscarinicos
NEURITIS OPTICA
Metanol, plomo, talio
NISTAGMO
Carbamacepina, fentanil, etanol, monóxido de carbono
NEURITIS PERIFERICA
Plomo, talio, acrilamida
DISRITMIAS CARDIACAS
Anticolinergicos, digoxina, quinidina, antidepresivos triciclicos, monóxido de carbono
TAQUICARDIA
Anticolinergicos, simpaticomiméticos, aspirina
Montoya et al, 1996 “urgencias en pediatría “ intoxicaciones

35. DATOS CLÍNICOS DE DISTINTAS TOXINAS
BRADICARDIA
Digitalicos, barbitúricos, opiáceos
HIPERTENSION
Anfetaminas, carbamacepina, fenilpropanolamida, talio, minoxidil
HIPOTENSION
Nifedipina, nitratos, vasodilatadores
CIANOSIS
Anilina, nitritos, nitratos, dapsona
RUBOR
Anticolinergicos, antihistamínicos
PIEL Y MUCOSAS COLOR ROJO CEREZA
Monóxido de carbono
ALOPECIA
Talio, arsénico, vitamina A
TAQUIPNEA
Salicilatos, anfetaminas, monóxido de carbono, nicotina
HIPERSECRECIONES
Insecticidas fosforados, hongos muscarinicos
OLORES SUI GENERIS
Almendras amargas, ajo (arsénico y fosforo), alcohol (metanol, etanol), petróleo (derivados del petróleo)
HIPERTERMIA
Salicilatos, fenotiacinas, anticolinergicos
HIPOTERMIA
Etanol, monóxido de carbono, sedantes
Montoya et al, 1996 “urgencias en pediatría “ intoxicaciones

36. Occipital Neuralgia Neuralgia Occipital
La neuralgia occipital es un tipo de cefalea de origen cervical, su distribución es en el área del nervio occipital mayor o menor
Se asocia con disestesia o hiperalgesia del cuero cabelludo
El dolor se describe como lanceta, agudo, punzante, choque eléctrico
Hay dos categorías de pacientes, aquellos con cambios patológicos estructurales y aquellos sin una causa aparente
º ºFrontera: Essentials of PMR 2nda Ed.
Occipital neuralgia is one type of cervicogenic headache described as pain in the distribution of the greater and lesser occipital nerves
It is associated with posterior scalp dysesthesia or hyperalgesia.
The pain is described as lancinating, sharp, throbbing, electric shock like pain
Two broad categories of patients, those with structural pathologic changes and those without an apparent cause

37. TOXINDROMES Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático (adrenérgico) Actividad anticolinergica Crisis colinérgicas (sistema nervioso parasimpático) Acidosis metabólica Neumonitis química Ataxia o nistagmos agudo Metahemoglobulinemia (cianosis resistente a oxigenoterapia) Insuficiencia renal Emésis violenta Rigidez muscular generalizada Dolor orofaríngeo y ulceraciones Hipoxia celular Neuropatía periférica o efectos neurocognitivos Enfermedades gastrointestinales graves, deshidratación Serotonina Abstinencia
Nelson: tratado de pediatría, 2009

39. ACETAMINOFÉN Paracetamol; derivados de paramifenol Hepatotoxicidad difusa Necrosis tubular Miocarditis
CAUSA MAS COMUN DE INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS CUATRO ESTADIOS 1er primeras 24 hrs post- ingestión 2do Pacientes asintomáticos siguientes 24 hrs 3ro pico de sintomatología (48-96 hrs) 4to 7-8 días (recuperación completa)
200 mg/ kg <12 años

40. LINEA DE RUMACK-MATHEW

41. CUATRO ESTADIOS 1er NAUSEA, ANOREXIA Y VOMITOS, PALIDEZ Y DIAFORESIS 2do DOLOR EN AREA HEPATICA, HEPATOMEGALIA, ICTERICIA PROGRESIVA, SANGRADOS, OLIGURIA Y ESTUPOR 3ro COMA, INSUFICIENCIA RENAL GRAVE, MIOCARDITIS
CONVULSIONES, INSUFICIENCIA CARDIORESPIRATORIA
CUARTA ETAPA
SINTOMATOLOGÍA

42. DIAGNOSTICO &TRATAMIENTO
•Retención de azoados
•Elevación de enzimas hepáticas
•Hiperbilirrubinemia
•Hiperamonemia
•Alargados TP y TPT
•Taquicardia y trastornos de conducción (EKG)
Diferencial con hepatitis fulminante
 CARBON ACTIVADO <4 h
 NAC (N- acetilcisteína) al 5%
• Dosis inicial140mg/kg
• 17 dosis subsecuentes 70mg/kg c/4 h
 TRATAMIENTO SINTOMATICO Y MEDIDAS DE APOYO

43. AINES
Diclofenaco, indometacina, tolmetina, sulindac, ibuprofeno, naproxen, piroxicam Gastritis Ulcera péptica Hepatitis toxica Insuficiencia renal Hipertensión Reacciones cutáneas
Gastritis erosiva Eritema multiforme Nausea Urticaria Vomito Erupciones fijas Letárgia Ictericia Prurito Molestia CSD Aumento de enzimas hepáticas SINTOMATOLOGÍA

44. SALICILATOS Acido acetilsalicilico, acido salicílico, salicilato de sodio y metilo; subsalicilato de bismuto Acidosis metabólica Hipo (adolescente mayor) o hiperglucemia Salicilatos >30mg/dL
• Nauseas
• Vómitos
•Letérgia
•Desorientación
• Alcalosis respiratoria
• Sangrado
• Fiebre
• Convulsiones
• Coma
• Tinitus (niños mayores)
Acidosis respiratoria

45. NORMOGRAMA DE DONE. POCA UTILIDAD Y NO SE UTILIZA…
INGESTIONES
<150 mg/kg leves
150-300 mg/kg moderadas
300-500 mg/kg serias
>500 mg/kg severas
Nelson: tratado de pediatría, 2009

46. DIAGNOSTICO &TRATAMIENTO
• Gasometría arterial
• Electrolitos séricos
• BUN
• Glucosa
• Creatinina sérica
• Cetonas
• Acetaminofen Administración de líquidos IV Bicarbonato de sodio Monitoreo y restitución de potasio (necesario) Hemodiálisis o hemoperfusion (>80mg/dL, falla renal, acidosis metabólica severa, edema pulmonar, convulsiones).

47. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Imipramina Depresión miocárdica Inhibición de receptación de norepinefrina actividad anticolinérgica
• Delirio
• Coma
• Convulsiones*
• Hipotensión
• Disrítmias** Inicialmente asintomáticos Deterioro rápido dentro de 2 hrs post-ingestión

48. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS SINDROME ANTICOLINERGICO Taquicardia, midriasis, boca seca, piel seca caliente y enrojecida, disminución de vaciamiento gástrico y perístasis, íleo, retención urinaria, confusión o agitación; dolor de cabeza, ansiedad, aumento de presión intraocular, visión borrosa, somnolencia, debilidad, mareos, inquietud; estreñimiento, anorexia, nausea, distres epigástrico
Woolf, et al. 2007 & Custer, et al. Harriet Lane 2010

49. DIAGNOSTICO &TRATAMIENTO Tratamiento de la hipotensión
• 20ml/kg salina 0.9%
• vasopresores (si no funcionan líquidos IV) Bicarbonato de sodio (disritmia)
• pH 7.45 a 7.55
• 1-2 mEq/kg en bolo Contraindicado el uso de fisostigmina Monitoreo 24 h en alteraciones de…
• Estado mental
• Signos vitales
• ECG

50. OPIOIDES Heroína, codeína, morfina, meperidina, propoxifeno, metadona, difenoxilato-atropina* Disminución del nivel de conciencia Disminución de respiraciones Pupilas en puntiformes** (pinpoints)
• Euforia
• Sedación
• Deterioro del pensamiento
• Hipotermia
• Piel húmeda y fría
• Retención urinaria
• Estreñimiento
• Aumento de tono de esfínter anal

51. Codeína <<capitán cody, jarabe>> Fentanilo <<duragesic, china blanca, TNT>> Heroína <<caballo, pasta, jaco, chino, dama blanca, lengüetazo>> Morfina <<morfo, mor, sta. Emma, casa blanca>> Metadona <<muñeca, chiste, junco>> Opio <<gran O, pasta negra>> Oxicodona <<O.C.>> Propoxifeno <<Darvon>> Custer, et al. Harriet Lane 2010 Diferencial con Hipnóticos-sedativos (benzodiacepinas, barbitúricos) Etanol / alcoholes tóxicos NOMBRES COMUNES
DEPRESIÓN CORTICAL BULBAR

52. TRATAMIENTO Todo paciente con sospecha de intoxicación por opioides Todo paciente con alteración del estado mental de etiología desconocida NALOXONA BOLO IV 0.02 mg/kg RN 0.1 mg/kg 2-4 mg/kg >5 años Se continua con infusión
APLS, 2007

53. INHALACION DE HUMO Primera causa de morbi-mortalidad en pacientes quemados Calor
• Quemaduras de vías respiratorias altas (gas inhalado >150°C) Asfixiantes
• Monóxido de carbono (CO)***
• Cianuro de hidrogeno (HCN)
• Sulfuro de hidrogeno (H2S) Partículas
• Carbón (>5 mm traque y bronquios) & (<1 mm alveolos)* Irritantes pulmonares
• Edema pulmonar
• Lesión mucosa APLS, 2007

54. INHALACION DE HUMO MONOXIDO DE CARBONO Gas inodoro, incoloro, no irritante e insípido Alta afinidad para combinación con Hg
• hasta 240 veces mayor que oxigeno
• Inhibición de “respiración mitocondrial” SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN
• Aire ambiente= 320 min.
• 100% mascarilla facial= 40-80 min.
• Cámara hiperbárica= 20 min.

55. INHALACION DE HUMO
MONOXIDO DE CARBONO SIGNOS Y SINTOMAS DE INHALACION DE HUMO Quemaduras faciales Esputo carbonado Estridor INTOXICACION POR CO Nausea Vomito Cefalea Depresión del nivel de conciencia* Pacientes múltiples con misma clínica POR EXPOSICION AL FUEGO
•Edema laríngeo (2-8hrs) SIN EXPOSICION AL FUEGO Generado por:
• Calentadores
• Automóvil

56. DIAGNOSTICO &TRATAMIENTO Valoración de Vías respiratorias Función pulmonar basal Determinación de intoxicación (COHb)*
 Estudios de gabinete
 Radiografía
 ECG
• Isquemia o infarto

57. Sospecha de exposición a humo
HC, EF
ABG, COHb, electrolitos, ECG, CXR
Líquidos IV isotónicos
100% FIO2 mascarilla o tubo endotraqueal
Posible exposición CO*
No síntomas, signos o laboratoriales anormales Datos de compromiso de vías altas Síntomas/signos de broncoespasmo Compromiso pulmonar: ronquera, ruidos, CXR anormal, PFT, ABG Evaluación 12 h Visualizar laringe broncodilatadores Tratamiento de soporte estable deteriorado ALTA
HOSPITALIZACIÓN
Intubación (edema severo) APLS, 2007

58. POSIBLE INTOXICACION POR CO
• ABCs (RCP si requiere)
• Oxigeno 100%
• Cooximetría (COHb) + ABG (acidosis?)
• CRX
 Se requirió RCP?
 Nivel de conciencia anormal?
 Se encontró inconsciente; crisis convulsivas??
 COHb >25% Si… cámara hiperbárica* ** No… No síntomas COHb <8%
• Observación 12 h
• Oxigeno con mascara
• Alta Cefalea, nausea, COHb >8%
• Oxigeno 100% hasta COHb<5% y asintomático
•Cámara hiperbárica
• Hospitalizar
APLS, 2007

61. CAUSTICOS 5% de intoxicaciones accidentales; principalmente niños pequeños Quemaduras alcalinas* necrosis licuefactiva lesiones de tejido profundos (esófago) APLS, 2007
• Quemaduras bucales
• Dolor
• Babeo
• Vómitos
• Dificultad rechazo a deglución (anorexia) Productos con pH >12 o <2 generan lesiones mas importantes

62. CAUSTICOS TRATAMIENTO Descontaminación Contraindicada emésis , lavado gástrico y carbón activado* Evitar administración oral de líquidos y sólidos