1. Republica Bolivariana De Venezuela
Ministerio De Educación Superior
Hospital General Dr. Pablo Acosta Ortiz
Departamento De Anestesiología
Ponente
Dra. Isabel Bolívar
Caso Clínico
Vía Aérea Difícil
San Fernando De Apure, Mayo 2018
4. Fuente: historia clínica. HPAO-2018
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES
Asma bronquial ultima crisis el 08/04/2018
Refiere acto quirúrgico hace 12 días por
traumatismo abdominal penetrante por proyectil
percutado de arma de fuego con hallazgo de lesión
hepática grado II en segmento
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
Refiere OH ocasionales
5. EXAMEN FISICO
Presión Arterial
110/70mmhg
FC
92x’
FR
18’
Evaluó paciente en estables condiciones generales
Abdomen
Globoso a expensas de tejido adiposo, se
evidencia herida post quirúrgica con salida de
asa delgada en tercio medio con descarga
serosa, ruidos hidroaereos presentes doloroso a
la palpación superficial y profunda.
DIAGNOSTICO:
1. Post- operatorio tardío de laparotomía
exploradora por proyectil percutado por arma de
fuego complicado con evisceración grado II
2. Asma Bronquial por antecedente
3. Anemia moderada de 7,5 gr/dl
Fuente: historia clínica. HPAO-2018
PLAN
RELAPAROTOMIA EXPLORADORA
9. Existencia de factores
clínicos que complican la
ventilación administrada por
una mascarilla facial o la
intubación realizada por una
persona experimentada.
VÍA AÉREA DIFÍCIL
La American Society
of Anesthesiologists
(ASA)
ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force On Management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.
10. LA VENTILACIÓN DIFÍCIL
Incapacidad de un anestesiólogo entrenado para
mantener la saturación de oxígeno por arriba de 90% usando
una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno
de 100%.
LA INTUBACIÓN DIFÍCIL
Necesidad de tres o más intentos para la intubación
de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla,
situación que ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de
anestesia general.
LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
No es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados
III y IV en la clasificación de laringoscopia de Cormack y
Lehane).
ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las
cuerdas vocales a pesar de múltiples intentos con
laringoscopia convencional.
ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2010; 96: 485-496.
11. No existe ningún test especifico para predecir una
dificultad en la ventilación
FACTORES DE RIESGOS: (LANGERON año 2000).
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
15. ESCALA DE MALLAMPATIESCALA DE CORMACK Y LEHANE
Grado I: Cuerdas vocales visibles en su totalidad.
Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente
Grado III: Solo se observa la epiglotis.
Grado IV: No se ve la epiglotis
16. ESCALA DE PROTUSION DE INCISIVOS
TEST DE MORDIDA
>0 Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de
los superiores.
=0 Los incisivos inferiores como máximo se quedan a la
altura de los superiores.
<0 Los incisivos inferiores quedan por detrás de los
superiores
ESCALA PARA VALORAR MOVILIDAD CERVICAL
18. ISR.ISR.
1. Lidocaina al 2% 40MG
2. Propofol 200+100mgs
3. Succinilcolina 150mgs
4. Vecuronio 2mg + 2mg
5. Fentanilo: 50mcg
Historia de Anestesia
19. TÉCNICA ANESTÉSICA
Anestesia General Balanceada
previa oxigenación a 6 litros x’, se
realiza laringoscopia con hoja
MAC 4; se observa Cormack-
Lehane III. Se intuba paciente al
1er intento con tubo n° 8 c/b, se
fija a 20 cm de comisura labial, se
conecta a VMCSCC.
Historia de Anestesia
20.
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23.
24. DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
Son dispositivos, que colocados por encima del
nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los
pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno.
Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas
de la intubación endotraqueal.
Vía Aérea Difícil. Mª Luisa Mariscal Flores. Mª Luz Pindado Martínez,2007. Pág. 19
25. • El primer dispositivo
supraglótico fue la
Mascarilla Laringea,
diseñada por el
anestesiólogo británico
Archie Brain e
introducida en 1988.
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
Vía Aérea Difícil. Mª Luisa Mariscal Flores. Mª Luz Pindado Martínez,2007. Pág. 19
26. MASCARILLA LARÍNGEA (ML)
Este dispositivo se caracteriza
por un tubo unido a una mascarilla
elíptica inflable que se adapta a la
laringe obteniéndose un sello con
respecto a la faringe en la unión del
tubo con la máscara, ésta a su vez
cuenta con un orificio protegido por dos
bandas de silicona que evitan que sea
obstruida por la glotis.
Vielma-de-Lizárraga G. Dispositivos supraglóticos y ventilación mecánica en el niño. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 31.
Supl. 1, Abril-Junio 2008
27. Mascarilla Laríngea Clásica (MLC)
Ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el
tubo endotraqueal.
En el 2003 fue introducida como dispositivo en el
algoritmo de vía aérea difícil
Diseñada Por Brain En 1981, Y aceptada por La FDA
como sustituto de La Mascarilla facial en anestesia
electiva en 1991.
28. DESCRIPCIÓN
Mascarilla Laríngea Clásica (MLC)
Tubo: Conecta la vía aérea con el exterior y permite la
ventilación
Cazoleta: Abertura anterior con barras de retención de
la epiglotis.
Manguito Se sitúa en la periferia que se llame
diantecompresión de los tejidos blandos perilaríngeos.
29. Mascarilla Laríngea Clásica (MLC)
TÉCNICA DE INSERCIÓN
Posición de olfateo.
Balón desinflado y lubricada en su parte posterior se
apoya contra el paladar
El dedo índice, con un movimiento continuo, la
impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose
luego hacia atrás
La inserción debe detenerse cuando se encuentra
resistencia
31. Mascarilla Laríngea Proseal (MLP)
Nuevo diseño del 2001 intenta mejorar la protección
de la vía aérea frente a la aspiración y la malposición
que frecuentemente ocurría con la MLC
DESCRIPCIÓN
MANGUITO
ANTERIOR
Es un rodete
con forma de
embudo en la
punta.
MANGUITO
POSTERIOR
Situado por
detrás a la
cazoleta.
TUBO DE DRENAJE
GÁSTRICO
Discurre paralelo al
tubo de VA hasta que
llega a la cazoleta y la
cruza abriéndose en la
punta de MLP.
32. Mascarilla Laríngea Proseal (MLP)
TÉCNICA DE INSERCIÓN
Hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla
en la base de la hipofaringe
INSERCIÓN CON
INTRODUCTOR
Este introductor la
convierte en una Fastrach
modificada, con un ángulo >
115º (MLFT = 90º).
INSERCIÓN DIGITAL
Con el dedo índice o
Pulgar, igual que la MLC
TAMAÑOS
1,5
2
2,5
3
4
5
• Por debajo del 3 no
presentan manguito
posterior.
• Mejor sello faríngeo y
esofágico.
• Tubo de drenaje gástrico.
• Protector de mordida.
33. MASCARILLA LARÍNGEA FLEXIBLE
• Igual que la clásica
• Diferenciándose en el tubo de vía aérea que es de
silicona y con un refuerzo metálico en su interior,
para evitar que se obstruya cuando se dobla
• Se usa en cirugía oral,
nasal y oftalmológica.
• Presenta tamaños del 2,
2,5, 3, 4, 5, 6
• El resto de las
características es similar
a la MLC
34. MASCARILLAS LARÍNGEAS
DESECHABLES
• ML Unique, Portex Soft Seal,
Ambu Laringueal Mask.
• ML flexible de un solo uso.
• ML Fastrach de un solo uso.
• ML Supreme
35. MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH O
MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN
(MLF O ILMA)
Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en
1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo
su inserción con una sola mano en cualquier posición,
sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra.
Manguito
Inflable
Tubo
Endotraqueal
Prolongador
DESCRIPCIÓN
Tubo
De Vía
Aérea
37. (MLF O ILMA)
INSERCIÓN
Desinflar totalmente la MLF
con una jeringa ayudándose
con los dedos o con un
aparato disponible para este
uso
Se aplica un bolo de lubricante hidrosoluble en la
parte posterior de la punta de la MLF.
Se coloca al paciente en
posición neutra y se agarra la
MLF por su mango y éste
paralelo al tórax del paciente
con la cazoleta hacia abajo
La punta se introduce
contra el paladar y se
dirige hacia atrás
siguiendo la curva del tubo
de la vía aérea
Después de la inserción se infla el manguito de la
MLF según el tamaño (nº 3, 4 y 5) con 20, 30 y 40 ml
de aire respectivamente
Si no hay resistencia, la
Barra eleva la epiglotis y el
TET pasa fácilmente por la
tráquea.
Se infla el manguito del TET
y se confirma la intubación
Posteriormente se retira la MLF desinflada
manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del
prolongador u obturador
38. (MLF O ILMA)
INSERCIÓN
Se debe sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a
través de la apertura de la MLF en la boca.
La retirada de la MLF debe ser muy cuidadosa
manteniendo siempre la curvatura del tubo de la vía
aérea
• No hay tamaño pediátrico.
• El tamaño de los tubos que pueden ser
introducidos a través de la MLF son el 6, 6,5 ,
7 ,7,5 y 8.
TAMAÑOS
39. 1) Introducir la C-Trach como una MLF.
2) Insuflar la mascarilla y ventilar.
3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector
magnético.
4) Buscar una imagen clara de la glotis y las cuerdas vocales en
el visor.
5) Insertar el TET y visualizar la intubación
6) Desconectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF.
INSERCIÓN DE LA MASCARILLA C-TRACH.
40. TUBO LARÍNGEO
Presenta una corta longitud con forma de S.
BALONES Anterior. Situada entre los dos
balones y con dos aperturas
principales.
También hay otros dos orificios
pequeños circulares cerca de la
apertura respiratoria principal distal.
• Tres marcas o líneas negras cerca del
extremo proximal.
• La central es mas gruesa y es el punto
donde se deben situar los dientes.
• Faríngeo y esofágico
• O traqueal.
LUZ
VENTILATORIA
MARCAS
Conector de 15 mm en la parte mas proximal
Orificio distal de drenaje del tubo digestivo
Franja verde radioopaca, en la cara lateral
izquierda
MANÓMETRO DE CONTROL, para medir la
presión de inflado de los manguitos
41. COMBITUBO
La inserción es fácil para cualquier persona
mínimamente entrenada
Es un dispositivo de VDA que sólo se usa para
ventilar en situaciones de urgencia.
Fue diseñado por Dr. Frass en Austria en 1980.
DESCRIPCIÓN
43. COBRA PLA
(Cobra Perylaringeal Airway)
De un solo uso, de polivinilo y sin látex
Diseñado para ser colocado en la hipofaringe
Tiene un tubo de vía aérea ancho para mayor paso de
flujo aéreo
Por encima
Un balón en forma de anillo que, al hincharse,
desplaza la lengua anteriormente
Parte proximal
Conector de 15 mm
Parte distal
Agujero rodeado por un
diseño en forma de
cabeza de cobra
El primer dispositivo supraglótico fue la Mascarilla laríngea, introducida en 1988 en Inglaterra y se extendió su uso muy rápidamente
por todo el mundo. Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglóticos1 para competir con ella. La mayoría de ellos han sido modificados varias veces desde su introducción, por lo que se deberán evaluar con cuidado hasta su total aceptación.
La FDA (Food and Drugs Administration) desde 1996, clasificó los dispositivos supraglóticos como dispositivos de clase I, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia y seguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.
Este dispositivo se caracteriza por un tubo unido a una mascarilla elíptica inflable que se adapta a la laringe obteniéndose un sello con respecto a la faringe en la unión del tubo con la máscara, ésta a su vez cuenta con un orificio protegido por dos bandas de silicona que evitan que sea obstruida por la glotis.
Está compuesta de una pequeña cazoleta diseñada para que se sitúe en la hipofaringe, con una abertura anterior situada en la entrada de la glotis.
Presenta en la abertura anterior o cazoleta unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión por la epiglotis.
El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva no superior a 20 cm de H2O.
La optimización del sellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño adecuado, más que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que se conectará al circuito de anestesia manual o mecánico.
Obesidad.
Patología faringolaríngea.
Disminución de la compliance pulmonar.
Reflujo gastroesofágico.
Abdomen agudo y estomago lleno
Mascarilla laríngea flexible
La mascarilla laríngea flexible o reforzada es igual que la clásica, diferenciándose en el tubo de vía aérea que es de silicona
y con un refuerzo metálico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla (Fig. 9).
Es frecuente observar cuando se introduce que se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos.
Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica.
Presenta tamaños del 2, 2,5, 3, 4, 5, 6
El resto de las características es similar
a la MLC.
Conector de 15 mm en la parte mas proximal.
• Orificio distal de drenaje del tubo digestivo.
• Franja verde radioopaca, en la cara lateral
izquierda.
• Manometro de control, para medir la presion
de inflado de los manguitos
Es un dispositivo supraglotico de un solo uso, de polivinilo y sin latex.
Disenado para ser colocado en la hipofaringe, sobre la entrada de la glotis.
Tiene un tubo de via aerea ancho para mayor paso de flujo aereo.
En la parte proximal, tiene un conector de 15 mm y, en la distal, un agujero rodeado por un diseno en forma de cabeza de cobra y, por encima, un balon en forma de anillo que, al hincharse, desplaza la lengua anteriormente(40).
Existen pocas publicaciones y esta cuestionado el riesgo de aspiracion. Se realizo una modificacion al Nuevo-CobraPLA