1. Dra. Edda Leonor Velásquez Gutierrez
Medicina Interna
Hospital Nacional San Juan de Dios de San
Miguel
2. GLÁNDULA SUPRARRENAL
Un poco de Historia:
1563: Bartolommeo Eustaquio describió las
suprarrenales.
1849: Addison Thomas: correlacionó ausencia de
suprarrenales en autopsias con hallazgos clínicos.
1894: Oliver y Schäfer extrajeron adrenalina.
1923: Bernardo Houssay y Juan Lewis descubrieron
que la corteza suprarrenal es esencial para la vida.
Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 13ª. Edic. 2005.
4. Cortisol: secreción, transporte, acciones,
regulación.
O El cortisol no se almacena en las células de
la corteza suprarrenal.
1. Cortisol unido a proteínas de transporte
(~95% del cortisol total).
2. Cortisol metabolizado en los tejidos a
cortisona.
3. La descarga de ACTH puede incrementar en
grado considerable la síntesis de cortisol
durante el estrés intenso y prolongado.
Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 13ª. Edic. 2005.
5. CONTROL NEUROENDÓCRINO
O Hay 3 mecanismos de control neuroendócrino:
1. Secreción episódica y ritmo circadiano de ACTH
2. Respuesta del eje Hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal al esfuerzo
3. Retroalimentación inhibidora de la secreción de
ACTH por el cortisol.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic.
6. Fluctuaciones de la hormona ACTH y
Glucocorticoides plasmáticos durante el día.
8. Efectos metabólicos del Cortisol
O Se oponen en general a los de la insulina.
O Efecto catabólico sobre el metabolismo protéico
y de los lípidos.
Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 13ª. Edic.
2005.
9.
10. Síndrome de Cushing
O El exceso de glucocorticoides, cualquiera que
sea su causa, lleva a una constelación de
síntomas y características físicas conocidas
como Síndrome de Cushing.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.
11. CLASIFICACIÓN
DEL SÍNDROME DE CUSHING
DEPENDIENTE DE ACTH INDEPENDIENTES DE ACTH
O Adenoma Hipofisiario O Yatrógeno
(Enfermedad de
Cushing) O Neoplasia
Suprarrenal
O Producción ectópica (adenoma,
de ACTH (tumores carcinoma)
bronquiales o
pancreáticos) o de
CRH
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.
12. O Es el tipo más frecuente de Síndrome de
Cushing y causante de alrededor del 70% de los
casos reportados.
O Más frecuente en mujeres que en varones: 8:1
O La edad del diagnóstico: 20 a 40 años de edad.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 417.
13. O Es más frecuente en los varones, con incidencia
máxima entre los 40 y 60 años de edad.
O Representa entre el 15 a 20% de los pacientes
con Síndrome de Cushing dependientes de
ACTH.
O Más frecuentes en los pacientes con carcinoma
pulmonar de células pequeñas (50%).
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.
14. O Puede producir hipercolesterolismo grave.
O Muchos pacientes no presentan las
características clásicas del exceso de
glucocorticoides.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic.
pág. 416.
15. O Producen aproximadamente el 10% de los
casos de Síndrome de Cushing.
O La mayoría tienen adenomas benignos de la
corteza suprarrenal.
O Son más frecuentes en mujeres.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 417.
16.
17. Características Clínicas del Síndrome de Cushing
(porcentaje de prevalencia)
Neuropsiquiátricas 85%
Generales
O Labilidad emocional
O Obesidad 90%
O Euforia
O Hipertensión 85%
O Depresión
Dérmicas
O Plétora 70% O Psicosis
O Hirsutismo 75% Disfunción Gonadal
O Estrías 50% O Trastornos menstruales 70%
O Acné 35% O Impotencia, de la líbido 85%
O Equímosis 35% Metabólicas
Musculoesqueléticas O Intolerancia a la glucosa 75%
O Osteopenia 80% O Diabetes 20%
O Debilidad 65% O Hiperlipidemia 70%
O Poliuria 30%
O Cálculos ranales 15%
Endocrine Physiology. McGraw-Hill, 2000.
18. DATOS DE LABORATORIO
Son frecuentes:
Aumentodel hematócrito, hemoglobina y
eritrocitos.
El recuento leucocitario generalmente es normal.
linfocitos, eosinófilos.
Los electrolitos son normales, pero puede
aparecer alcalosis hipopotasémica cuando
existe secresión importante de esteroides en el
Síndrome de ACTH ectópica.
Endocrine Physiology. McGraw-Hill, 2000.
19. O Frecuente la hiperglucemia posprandial.
O Hiperinsulinemia secuandaria
O Pruebas anormales de tolerancia a la glucosa.
O Calcio sérico normal
O Hipofosfatemia
O Hipercalciuria 40%
Endocrine Physiology. McGraw-Hill, 2000.
20. DIAGNÓSTICO DEL SINDROME DE
CUSHING
O PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA
Se administra 1 mg de Dexametasona al acostarse
(11:00 p.m.) y se determina el cortisol
plasmático temprano a la mañana siguiente.
Personas Normales: disminuyen el cortisol
plasmático a menos de 1.8 μg/dl (50 nmol/L)
después de la prueba.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
21. O Esta prueba se debe utilizar solo como
herramienta de detección en la consideración
del S. de Cushing y la confirmación diagnóstica
debe sustentarse en la excresión del cortisol
urinario libre.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª
edic. pág. 424.
22. O CORTISOL LIBRE URINARIO
O Es el estudio clínico de mayor utilidad en la
confirmación del Síndrome de Cushing,
medido en una colección de orina de 24
horas.
O VALOR NORMAL: < 50 μg/24 h.
23. RITMO DIURNO
O Estos pacientes tienen concentraciones
salivales de cortisol a la medianoche que
exceden de 0.1 μg/dl.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
24. Problemas en el Diagnóstico
Problema: diferenciación entre los pacientes con S. de
Cuching leve de aquellos con síndrome
seudocushing.
Síndrome Seudocushing: fase depresiva de los
trastornos afectivos, el alcoholismo, anorexia,
bulimia nerviosa.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 425.
25. O Estudio definitivo: supresión con Dexametasona seguida
de la estimulación con la hormona liberadora de
corticotropina (CRH).
O Dexametasona 8 dosis de 0.5mg c/ 6 , seguida de
inmediato por la prueba de estimulación con la CRH 2
horas después.
O Cortisol plasmático > 1.4 μg/dl medida a los 15 min
después de la admón. De CRH identifica a los pxs con S.
de Cushing.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
26. Diagnóstico diferencial
O 1- ACTH plasmática:
O El diagnóstico diferencial de D. de Cushing debe
comenzar con la diferenciación entre s. de
Cushing dependiente de ACTH (neoplasia
hipofisiaria o no hipofisiaria secretora de ACTH)
y el hipercortisolismo independiente de ACTH.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
27. O Un método es la medición de ACTH
plasmática mediante análisis
inmunorradiométricos (IRMA).
O Neoplasia suprarrenal ACTH
< 5 pg/ml
productora de cortisol
Respuesta
contundente a la ACTH
28. O 2- IRM de la hipófisis.
O Identifica adenomas en 50 a 70% de los
pacientes.
29. O 3- Muestra del Seno petroso inferior.
O En quienes La IRM no pone en evidencia un
adenoma definido.
30. TRATAMIENTO
O ENFERMEDAD DE CUSHING: eliminar o
destruir la lesión básica y corregir la
hipersecreción de hormonas suprarrenales
sin producir daño hipofisiario o suprarrenal.
O Tratamientos actuales: dirigidos a la
hipófisis para controlar la hipersecreción de
ACTH:
O Microcirugía, radioterapia, inhibición
farmacológica de la secreción de ACTH.
31. O SÍNDROME DE ACTH ECTÓPICA: la
terapéutica se dificulta por la presencia de
tumores malignos metastásicos.
O Ketoconazol 400 a 800 mg/día.
32. O TUMORES SUPRARRENALES:
1. Adenomas Suprarrenales:
suprarrenalectomía unilateral.
2. Carcinomas Suprarrenales: menos
satisfactorio.
33. Pronóstico del síndrome de Cushing
O Es mortal frecuentemente si no se trata.
La muerte es consecuencia de sus
complicaaciones: HTA , enfermedad
cardiovascular, tromboembolismo y
susceptibilidad a infecciones.
34.
35. CAUSAS DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA
O Autoinmunitaria
O Malignidad metastásica o linfoma
O Hemorragia suprarrenal
O Infecciones: tuberculosis, CMV, micosis
(histoplasmosis, coccidioidomicosis), VIH.
O Suprarrenoleucodistrofia
O Trastornos infiltrativos: amiloidosis,
hemocromatosis
O Medicamentos: ketoconazol, metirapona,
etomidato, mitotano.
36. SÍNDROMES
Síndrome Poliglandular
Autoinmunitario Tipo II
Enfermedad Poliglandular (S. de Schmidt):
Autoinmunitaria Tipo I:
•Diabetes Mellitus tipo 1
•Hipoparatiroidismo •Enf. Tiroidea Autoinmunitaria
•Insuficiencia Suprarrenal •Alopecia areata
•Candidiasis Mucocutánea •Vitiligo
•Sprue celíaco
37. CAUSAS DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA
O Autoinmunitaria
O Malignidad metastásica o linfoma *
O Hemorragia suprarrenal
O Infecciones: tuberculosis, CMV, micosis
(histoplasmosis, coccidioidomicosis), VIH.
O Suprarrenoleucodistrofia
O Trastornos infiltrativos: amiloidosis,
hemocromatosis
O Medicamentos: ketoconazol, metirapona,
etomidato, mitotano.
38. FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de más del 90% de ambas
cortezas suprarrenales origina
manifestaciones clínicas de insuficiencia
suprarrenal.
Oelkers W. Adrenal Insufficincy. N Engl J Med 1996.
39. Característica clínicas de la
Insuficiencia Suprarrenocortical Primaria
Porcentaje
Debilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso
100
Hiperpigmentación
92
Hipotensión
88
Trastornos gastrointestinales
56
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
40. DEFICIENCIA DE CORTISOL: debilidad, fatiga,
anorexia, náuseas, vómitos, hipotensión,
hiponatremia e hipoglucemia.
DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES:
pérdida renal de sodio y retención de
potasio, puede llevar a deshidratación
grave, hipotensión, hiponatremia,
hiperpotasemia y acidosis.
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
41. 1- Insuficiencia suprarrenocortical primaria
crónica:
O Signos y síntomas ya descritos,
hiperpigmentación de la piel.
2- Crisis Suprarrenal Aguda: se presenta en
pacientes con Enfermedad de Addison que
se exponen al estrés de infección,
traumatismo, cirugía o deshidratación
debida a carencia de sal, vómito o diarrea.
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
42. Características clínicas de la crisis
suprarrenal aguda
O Hipotensión y choque
O Fiebre
O Ddeshidratación
O Náuseas, vómitos, anorexia
O Debilidad, apatía, facultades
mentales deprimidas
O Hipoglucemia
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
43.
44. Sospecha de Insuficiencia
Suprarrenocortical EVALUACIÓN CUANDO SE
SOSPECHA INSUFICIENCIA
SUPRARRENOCORTICAL
PRIMARIA Y SECUNDARIA
Prueba rápida
De estimulación
Con ACTH
Anormal
Atrofia Suprarrenal
Excluída, reserva ↓ de ACTH,
Insuficiencia Normal
no excluída
suprarrenocortical
Excluye insuficiencia
ACTH Suprarrenocortical
Pruebas con metirapona
plasmática primaria
o hipoglucemia por
insulina
Elevada Normal o
Baja Normal
Anormal
Insuficiencia
Suprarrenocortical Insuficiencia Excluye insuficiencia
Primaria Suprarrenocortical Suprarrenocortical secundaria
Secundaria
45. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADDISONIANA AGUDA
Reemplazo de Glucocorticoides
1. Fosfato o hemisuccinato de hidrocortisona 100 mg IV c/6 h por 24h
2. Al estabilizarse el paciente, reducir la dosis a 50 mg c/6h
3. Añadir mineralocorticoides según se requiera al 4º o 5º día
4. Si se presentan o persisten las complicaciones, mantener o aumentar
la dosis de 200 a 400 mg/d
Medidas generales de apoyo
1. Corregir la disminución del volumen, deshidratación e hipoglicemia
con solución salina y glucosa IV
2. Tratar infecciones u otros factores precipitantes
46. Terapéutica de sostén
O Hidrocortisona 15 a 20 mg en la mañana y 10 mg a
las 4:00 ó 5:oo p.m VO
O Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg VO por la mañana
O Seguimiento clínico: mantenimiento de peso, presión
arterial y electrolitos normales con regresión de las
características clínicas.
O Instrucción del paciente más brazalete de
identificación.
O Aumento de la dosis de cortisol durante el estrés.
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
47. PREPARACIÓN CON ESTEROIDES PARA
CIRUGÍA
1. Corregir los electrolitos, presión arterial e hidratación,
de ser necesario.
2. Administrar fosfato o hemisuccinato de hidrocortidona,
100 mg IM en la sala de operaciones
3. Administrar cortisol, 50 mg IM o IV en la sala de
recuperación y c/6 h durante las primeras 24 h.
4. Si el progreso es satisfactorio, reducir la dosis 25 mg
c/6h por 24 h, luego disminuir hasta dosis de sostén en
3 a 5 días. Reanudar la dosis previa de fludrocortisona
cuando el paciente tome medicamentos orales.
5. Mantener o aumentar la dosis de hidrocortisona de 200
a 400 mg/día si se presenta fiebre, hipotensión u otras
complicaciones.