ESTREÑIMIENTO EN LA INFANCIA.¿CUÁNDO DERIVAR AL ESPECIALISTA?Dr. Miguel Ángel López CasadoUnidad de Gastroenterología Infa...
ESTREÑIMIENTO. INTRODUCCIÓNEn Algunas culturas un patrón de defecación normal seconsidera señal de buena salud.El estreñim...
ESTREÑIMIENTO. CONCEPTOEl patrón de defecación normal en el niño es variable segúnla edad y tipo de alimentación.En la 1ª ...
EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia de estreñimiento en niños ha aumentadoen las últimas décadas, estimándose entre el 0,3- 28%.La...
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL (EF)Se han hecho intentos para definir los criteriosdiagnósticos y establecer la terminología adec...
CRITERIOS DE ROMA IIDisquecia del lactanteLlanto o irritabilidad de al menos 10 minutos de duraciónantes de la emisión de ...
CRITERIOS DE ROMA IIRetención fecal funcionalDesde el periodo de lactante hasta el adolescente, una historiade al menos do...
ROME III CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF FUNCTIONALCONSTIPATION IN CHILDRENInfants and toddlersAt least two of the following...
ROME III CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF FUNCTIONAL CONSTIPATIONIN CHILDRENChildren with developmental age 4 to 18 yearsAt l...
TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR EL GRUPO PACCT. (2005)(PACCT) ―The Paris consensus on childhood constipation terminology Group‖
FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓNDepende de una compleja combinación de funciones autónomas y voluntarias.El recto termina en el...
DEFECACIÓN NORMALLa transmisión del impulso nervioso, producido por la distensión rectal, ensentido distal, a través de lo...
FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN IIEl control voluntario dela defecación se adquiere apartir de los 18 meses. El 98% de los niñ...
LAS CAUSAS ORGÁNICAS DE ESTREÑIMIENTOTrastornos anatómicos (ano anterior, estenosis anal)Neurológicos(PCI, hipotonía, miel...
FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO CRÓNICOLa fisiopatología del estreñimiento funcional esmultifactorial y es idiopático en el 9...
FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL II El paso de heces secas y duras puede causar dolory fisura anal y puede establec...
FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL IIILa postura retentiva es probablemente uno de loscausas principales factores para...
CLÍNICAEl estreñimiento crónico alcanza su máxima frecuencia entre los 2 y los 4 añosde edad.La mayoría de los niños estre...
DIAGNÓSTICOUna buena anamnesis y un examen físico cuidadoso suelen sersuficientes para establecer el diagnóstico. Sólo se ...
DIAGNÓSTICO IILa manometría anorrectal está indicada en niños conestreñimiento severo y cuando debe excluirse laexistencia...
TRATAMIENTOLas medidas terapéuticas deben adaptarse al grado y severidaddel estreñimiento y a la existencia o no de incont...
EDUCACIÓN Y MEDIDAS DIETÉTICASInformación sobre los patrones normales de defecación,entrenamiento del hábito de defecación...
DESIMPACTACIÓNLa desimpactación rectal es necesaria para que eltratamiento de mantenimiento sea efectivo. Si se omitela de...
DESIMPACTION In children with fecal retention, disimpaction and/or catharsis are usuallynecessary before maintenance ther...
MANTENIMIENTO Tras la desimpactación, debe iniciarse inmediatamente eltratamiento con laxantes orales y mantenerlo durant...
POLYETYLENGLYCOL (PEG)Las soluciones de PEG con electrolitos se utilizan desdehace más de una década para la limpieza inte...
 Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350powder; Miralax® and others) — 1 to 1.5 gm/kg/day forthree days. The d...
 TREATMENT OF INFANTS — Constipation is treated somewhat differently in infants as compared tochildren. When constipation...
 TREATMENT OF CHILDREN Overview — Treatment of chronic functional constipation and fecal incontinence shouldbe tailored ...
 Guidelines for management of infants and children withconstipation were developed by the North AmericanSociety for Pedia...
 Oral — Oral medications for disimpaction are noninvasive and may helpthe child feel in control [10]. Oral medications ar...
 Polyethylene glycol — Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350, Miralax®) is anosmotic laxative. It is approve...
 Oral preparations of PEG with electrolytes(Transipeg®, Movicol) are available outside theUnited States. The addition of ...
 Laxantes estimulantes: cuando el uso de laxantesosmóticos no es suficiente, puede asociarse un laxanteestimulante como s...
PRONÓSTICOLa respuesta terapéutica es buena, pero un 50%de losniños recaen en los primeros 5 años tras eltratamientoinicia...
¿CUÁNDO ENVIAR AL NIÑO CON ESTREÑIMIENTOCRÓNICO AL ESPECIALISTA?Todos los niños con estreñimiento severo y aquellos con so...
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Estreñimiento en la infancia

  1. 1. ESTREÑIMIENTO EN LA INFANCIA.¿CUÁNDO DERIVAR AL ESPECIALISTA?Dr. Miguel Ángel López CasadoUnidad de Gastroenterología InfantilHospital Virgen de las Nieves de Granada
  2. 2. ESTREÑIMIENTO. INTRODUCCIÓNEn Algunas culturas un patrón de defecación normal seconsidera señal de buena salud.El estreñimiento es un síntoma y no una enfermedad.Es tarea importante del pediatra diferenciar el estreñimientofuncional (90%) del que puede estar relacionado con causasorgánicas (10%)
  3. 3. ESTREÑIMIENTO. CONCEPTOEl patrón de defecación normal en el niño es variable segúnla edad y tipo de alimentación.En la 1ª semana de vida pueden ser normales cuatrodeposiciones, disminuyendo progresivamente con loscambios en la alimentación.Por encima de los cuatro años el hábito intestinal es similar aladulto, variando desde 3 deposiciones al día a tresdeposiciones semana.
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia de estreñimiento en niños ha aumentadoen las últimas décadas, estimándose entre el 0,3- 28%.La amplitud del rango se debe a los distintos criteriosdiagnósticos utilizados y a las diferencias culturales.Supone el 3% de los niños remitidos al pediatra generaly el 25% de los remitidos al gastroenterólogo pediátrico.La prevalencia es mayor en los niños de muy bajo pesoal nacimiento y en los afectos de parálisis cerebral.El estreñimiento es discretamente más frecuente envarones a diferencia de los adultos, en que es másfrecuente en mujeres.La incontinencia fecal es más frecuente en varones.
  5. 5. ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL (EF)Se han hecho intentos para definir los criteriosdiagnósticos y establecer la terminología adecuadadel EF.En 1997, un grupo de expertos se reunió en Romapara definir los criterios diagnósticos (Roma II) devarios trastornos funcionales gastrointestinales enlos niños. Posteriormente se revisaron estoscriterios (Roma III) llegando a un consenso basadoen la experiencia clínica y la revisión de laliteratura.
  6. 6. CRITERIOS DE ROMA IIDisquecia del lactanteLlanto o irritabilidad de al menos 10 minutos de duraciónantes de la emisión de heces blandas en un lactante por lodemás sano.Estreñimiento funcionalEn lactantes y niños preescolares al menos dos semanas de:Escíbalos, heces caprinas, heces duras en la mayoría deocasiones o heces de consistencia firme con frecuencia igualo inferior a dos veces por semana, y ausencia de anomalíaestructural o enfermedad endocrinológica o metabólica.
  7. 7. CRITERIOS DE ROMA IIRetención fecal funcionalDesde el periodo de lactante hasta el adolescente, una historiade al menos dos semanas de heces voluminosas con unafrecuencia inferior a dos veces por semana.Postura de retención, evitando la defecación mediantecontracción del suelo pélvico y músculos glúteos.Manchado fecal no retentivoEn mayores de cuatro añosEn las 12 semanas precedentesde una o más veces por semana :Defecación en momento o lugar inadecuado (contexto social)Ausencia de enfermedad estructural o inflamatoriaausencia de signos de retención fecal.
  8. 8. ROME III CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF FUNCTIONALCONSTIPATION IN CHILDRENInfants and toddlersAt least two of the following present for at least one monthTwo or fewer defecations per weekAt least one episode of incontinence after the acquisition of toileting skillsHistory of excessive stool retentionHistory of painful or hard bowel movementsPresence of a large fecal mass in the rectumHistory of large-diameter stools that may obstruct the toilet
  9. 9. ROME III CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF FUNCTIONAL CONSTIPATIONIN CHILDRENChildren with developmental age 4 to 18 yearsAt least two of the following present for at least two monthsTwo or fewer defecations per weekAt least one episode of fecal incontinence per weekHistory of retentive posturing or excessive volitional stoolretentionHistory of painful or hard bowel movementsPresence of a large fecal mass in the rectumHistory of large-diameter stools that may obstruct the toilet
  10. 10. TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR EL GRUPO PACCT. (2005)(PACCT) ―The Paris consensus on childhood constipation terminology Group‖
  11. 11. FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓNDepende de una compleja combinación de funciones autónomas y voluntarias.El recto termina en el suelo pélvico, pasa a través del músculo elevador del anoy se continúa como canal anal.El canal anal está rodeado por los esfínteres interno (musculatura lisa) y externo(musculatura estriada), cuyo tono basal crea una zona de alta presión.Esta zona de alta presión es un mecanismo de continencia, actuando comouna barrera frente a la presión rectal.
  12. 12. DEFECACIÓN NORMALLa transmisión del impulso nervioso, producido por la distensión rectal, ensentido distal, a través de los plexos mientéricos de la pared rectal, produce larelajación refleja de la musculatura lisa del esfínter anal interno (reflejoinhibitorio anal)..Si el momento no es oportuno, la contracción voluntariadel músc. puborrectal y del esfinter anal externo, reduceneste ángulo evitando la defecación y acomodan el recto asu contenido.El aumento de la presión intrarrectal impulsa lasheces hacia el canal, el músculo puborrectal serelaja y baja el suelo pélvico rectificando el ánguloanorrectal, se relaja el esfinal anal externo y seevacúan las heces
  13. 13. FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN IIEl control voluntario dela defecación se adquiere apartir de los 18 meses. El 98% de los niños de 3años controla esfínteres.La frecuencia de la defecación disminuye con laedad y se relaciona estrechamente con el tiempode tránsito intestinal.La frecuencia declina desde 4 deposiciones diariasdurante la primera semana de vida hasta 1-2deposiciones por día a los cuatro años de edad.Habitualmente, a los 4 años de edad la frecuenciade defecación es similar a la del adulto, variandodesde 3 deposiciones diarias a 3 por semana.
  14. 14. LAS CAUSAS ORGÁNICAS DE ESTREÑIMIENTOTrastornos anatómicos (ano anterior, estenosis anal)Neurológicos(PCI, hipotonía, mielomeningocele, SIC, enfermedad deHirschsprung…)Endocrinológicos (hipotiroidismo, diabetes insípida)Metabólicos (hipercalcemia, acidosis tubular renal).
  15. 15. FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO CRÓNICOLa fisiopatología del estreñimiento funcional esmultifactorial y es idiopático en el 95% de loscasos.Existen problemas conductuales en los niñosestreñidos, pero habitualmente son leves y puedenser secundarios a la disfunción intestinal.En algunos casos puede relacionarse el comienzocon algún factor desencadenante (inicio de lalactancia artificial, cambio de residencia, inicioescolaridad, nacimiento de unhermano, enfermedad aguda con reposo encama, problema familiar, etcétera), pero en lamayor parte de los casos no es posible identificar eldesencadenante.
  16. 16. FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL II El paso de heces secas y duras puede causar dolory fisura anal y puede establecerse un círculovicioso de dolor-retención-dolor. La etiología basada en el dolor se apoya en que unelevado porcentaje de niños con incontinencia fecaltiene antecedentes de defecación dolorosa. La predisposición genética es otro de los factoresimportantes en el desarrollo de un estreñimientocrónico. Muchos niños inician el estreñimiento enlos primeros meses de vida y tienen historia familiarde estreñimiento.
  17. 17. FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL IIILa postura retentiva es probablemente uno de loscausas principales factores para el desarrollo opersistencia del estreñimiento en la infancia.El período de entrenamiento del control de ladefecación es especialmente crítico. Cuando el niñoretentivo experimenta urgencia defecatoria, adopta unapostura erecta con estiramiento de las piernas ycontracción de la musculatura pélvica y glútea. El rectose acomoda a su contenido y la urgencia defecatoriadesaparece.Las heces retenidas son más difíciles de evacuar y seproduce una distensión rectal progresiva conincontinencia por rebosamiento, pérdida de lasensibilidad rectal y desaparición de la percepciónconsciente de urgencia defecatoria.Esta conducta anómala se asocia con frecuencia a unacontracción inconsciente del esfínter anal externodurante la defecación (disinergia anal).
  18. 18. CLÍNICAEl estreñimiento crónico alcanza su máxima frecuencia entre los 2 y los 4 añosde edad.La mayoría de los niños estreñidos muestran una disminución de la frecuenciade defecación asociada a incontinencia fecal, heces voluminosas yduras, postura retentiva y defecación dolorosa.La incontinencia fecal es más frecuente en varones, puede ser intermitente odiaria, habitualmente sólo diurna (sobre todo, por la tarde y con el ejercicio) ypuede asociarse a problemas emocionales y de conducta.Otros síntomas asociados frecuentemente al estreñimiento crónico son dolorabdominal, irritabilidad, anorexia y distensión abdominal.La existencia de fracaso de desarrollo, vómitos, distensión abdominalpersistente y dolor abdominal intenso deben hacer sospechar una causaorgánica responsable del estreñimiento.
  19. 19. DIAGNÓSTICOUna buena anamnesis y un examen físico cuidadoso suelen sersuficientes para establecer el diagnóstico. Sólo se realizaránexploraciones complementarias en estreñimientos severos o conmala respuesta al tratamiento y cuando se sospeche una causaorgánica. El diagnóstico diferencial fundamental del estreñimientofuncional en el lactante debe establecerse con la enfermedad deHirschsprung.La historia clínica debe prestar especial atención alcalibre, volumen y frecuencia de las deposiciones, edad decomienzo, historia dietética y familiar, existencia de incontinenciafecal, desarrollo ponderoestatural, actitud retentiva, defecacióndolorosa, síntomas y signos asociados, búsqueda de factordesencadenante y respuesta al tratamiento previo.El examen físico debe incluir la exploración abdominal(distensión, masa palpable) y de las zonas sacra y anorrectal(localización del ano, fisura, celulitis, tono del esfínter, ampollarectal vacía o llena de heces).
  20. 20. DIAGNÓSTICO IILa manometría anorrectal está indicada en niños conestreñimiento severo y cuando debe excluirse laexistencia de una enfermedad de Hirschsprung.Si no se observa reflejo anal inhibitorio, debe realizarseenema de bario y biopsia rectal.Pueden observarse, de manera más o menosfrecuente, disminución de la sensibilidadrectal, aumento del tono del esfínter anal y contracciónparadójica del esfínter anal externo (disinergia anal). La radiología simple puede ser útil para valorar laretención fecal y para el examen de la columnalumbosacra. Los estudios con contraste no están indicados en elestreñimiento no complicado. En algunos casos puedetener utilidad el estudio del tiempo de tránsito colónicocon marcadores radioopacos.
  21. 21. TRATAMIENTOLas medidas terapéuticas deben adaptarse al grado y severidaddel estreñimiento y a la existencia o no de incontinencia fecal.Los niños con estreñimiento simple pueden requerir únicamentemedidas dietéticas, evitando los hábitos indeseables y las dietasbajas en fibra. Debe recomendarse una adecuada ingesta delíquidos y añadir frutas, vegetales o preparados de carbohidratosa la dieta.Durante los primeros meses de vida estas medidas debenaplicarse con precaución porque la fermentación puede produciruna excesiva distensión gaseosa. Las medidas dietéticas debenasociarse a un entrenamiento del hábito de defecación (acudir albaño después de las comidas y adoptar una postura adecuada).El estreñimiento crónico con megarrecto e incontinencia precisaun programa terapéutico más rígido. El objetivo inicial esmantener el recto vacío para disminuir el tamañorectal, incrementar la sensibilidad rectal y evitar la incontinencia.Consta de tres fases: 1) educación,2) desimpactación y 3)prevención de la reacumulación de heces.
  22. 22. EDUCACIÓN Y MEDIDAS DIETÉTICASInformación sobre los patrones normales de defecación,entrenamiento del hábito de defecación, refuerzo verbal yrecompensas selectivas.No existen estudios randomizados controlados sobre la eficaciadel incremento de la ingesta de líquidos, carbohidratos yoligosacáridos en niños con estreñimiento crónico.En algunos estudios, el incremento de la ingesta de líquidosproduce un incremento en la producción de orina y no influye enla frecuencia y consistencia de las deposiciones.La relación entre ingesta de fibra y estreñimiento escontrovertida.Algunos estudios encuentran una baja ingesta de fibra en niñosestreñidos comparados con controles sanos, pero en otros no seobserva ninguna diferencia. Se ha referido la eficacia del empleode glucomanán en niños estreñidos mayores de 4 años.
  23. 23. DESIMPACTACIÓNLa desimpactación rectal es necesaria para que eltratamiento de mantenimiento sea efectivo. Si se omitela desimpactación, el tratamiento oral con laxantespuede producir efectos paradójicos con incremento dela incontinencia.La desimpactación puede realizarse por vía oral, rectalo la combinación de ambas. El polietilenglicol (PEG) adosis de 1,5 g/kg/día durante 3-4 días ha sido utilizadocon éxito y seguridad en la desimpactación fecal enniños.Cuando el tratamiento oral adecuado no es efectivopuede recurrirse a los enemas (aceite deparafina, fosfatos, laurilsulfato sódico) (Tabla II). Losefectos del empleo de enemas a largo plazo no hansido bien estudiados. Los enemas de fosfatos puedenproducir hiperfosfatemia e hipocalcemia en niñospequeños.
  24. 24. DESIMPACTION In children with fecal retention, disimpaction and/or catharsis are usuallynecessary before maintenance therapy can begin. Disimpaction and catharsis can be effectively accomplished with oral ornasogastric medications, rectal medications, or a combination. The parentsand child should be involved in the decision regarding the appropriate route. Disimpaction can usually be performed in the outpatient setting . It isimportant to assess the response to the regimen as soon as possible after itis completed. Successful catharsis is usually indicated by parental report ofabundant fecal production and decreased episodes of soiling. Hospitalization may be necessary if several attempts of outpatientmanagement have failed to yield abundant stool. Inpatient regimens mayinclude the combination of an enema and suppository, or the nasogastricadministration of a balanced electrolyte solution (ie, GoLYTELY) to flush outthe colon.Pulsed irrigation enhanced-evacuation systems and enemas withGastrografin and Tween-80 (a nonionic surfactant solution) are othertechniques that have been successfully used for disimpaction in cases ofstool retention.These enemas can be administered in or out of the hospital. Consultationwith a pediatric gastroenterologist should be considered if disimpaction isunsuccessful or if hospitalization is necessary.
  25. 25. MANTENIMIENTO Tras la desimpactación, debe iniciarse inmediatamente eltratamiento con laxantes orales y mantenerlo durante mesespara prevenir la reacumulación de heces retenidas y larecurrencia de la impactación. Laxantes osmóticos: la función de los laxantes osmóticos esdisminuir la consistencia de las heces, facilitar su transporte yexpulsión y disminuir el dolor durante la defecación.La dosis se incrementa hasta obtener los efectos deseados ydebe mantenerse al menos durante 3 meses. El lactitiol y lalactulosa se han mostrado efectivos en incrementar la frecuenciade la defecación y normalizar la consistencia de las heces conpocos efectos secundarios.Las sales de magnesio ejercen un efecto osmótico y estimulan lamotilidad colónica por estimulación secretora hormonal.El aceite mineral es un laxante no osmótico que ablanda ylubrica las heces facilitando la expulsión del bolo fecaldisminuyendo el dolor. Está contraindicado en menores de unaño.
  26. 26. POLYETYLENGLYCOL (PEG)Las soluciones de PEG con electrolitos se utilizan desdehace más de una década para la limpieza intestinal en lapreparación de las exploraciones endoscópicas.Más recientemente se ha propuesto su uso a dosis bajasde 0,3-0,8 g/kg/día para el tratamiento del estreñimiento.El PEG es un compuesto no absorbible de alto pesomolecular que no es metabolizado por la flora cólica yejerce un efecto osmótico en la luz intestinal. Es másefectivo que otros laxantes osmóticos y por su mínimaabsorción y nula fermentación produce muy pocosefectos secundarios.Varios estudios demuestran su eficacia y seguridad en eltratamiento de niños con estreñimiento crónico.
  27. 27.  Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350powder; Miralax® and others) — 1 to 1.5 gm/kg/day forthree days. The daily dose is dissolved in approximately10 mL/kg of water or flavored beverage. In a randomizedplacebo-controlled study, these doses successfullydisimpacted 95 percent of children with chronicconstipation [36]. Of note, PEG 3350 was found to be as effective asenemas in treating impaction, but children treated withPEG had more fecal incontinence [37]. Further safety studies are needed before this approachcan be recommended in infants. Polyethylene glycol-electrolyte solution 25 mL/kg per hourto a maximum of 1000 mL/hr by nasogastric tube untilstool appears clear, or 20 mL/kg per hour for four hoursper day [10,34].
  28. 28.  TREATMENT OF INFANTS — Constipation is treated somewhat differently in infants as compared tochildren. When constipation presents early in life, the clinician should be particularly alert for evidenceof organic disease, including cystic fibrosis and Hirschsprung disease. Guidelines and an algorithm fordiagnosing and treating constipation in infants were developed by the North American Society forPediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN), and are included in a ClinicalPractice Guideline at the societys Web site (http://www.naspghan.org/). The functional and organiccauses of constipation in infants are discussed in a separate topic review. (See "Constipation inchildren: Etiology and diagnosis", section on Functional versus organic.) Infants with functional constipation frequently respond to treatment with non-digestible osmoticallyactive carbohydrates, such as sorbitol-containing juices. Dark corn syrup has been used in the past.However, current preparations of dark corn syrup may not contain the glycoproteins that are fermentedinto osmotically active particles in the colon, so the syrup may be ineffective for treating constipation. Ifthese measures are unsuccessful, addition of osmotic laxatives and/or occasional disimpaction withglycerin suppositories can be useful. (See "Prevention and treatment of acute constipation in infantsand children", section on Acute constipation and "Prevention and treatment of acute constipation ininfants and children", section on Recurrent constipation and Laxatives below.) The choice of medications for treatment of functional constipation in infants is similar to that in children.(See Treatment of children below.) However, there are some important differences in treatmentdecisions for infants: Osmotic laxatives such as lactulose or sorbitol are frequently used and are usually effective in infants.The use of polyethylene glycol without electrolytes (PEG-3350, or Miralax®) for infants <24 months ofage was reported in two small case series [2,3]. The treatment was generally effective and no adverseeffects were noted in either study. The mean effective maintenance dose was approximately 0.8 g/kgbody weight per day. Thus, experience with polyethylene glycol is increasing in infants, although thesafety is less well established than with older age groups. Mineral oil is not recommended in infants, or in other children prone to gastroesophagealreflux, because of potential risks of pneumonitis if aspirated. Use of enemas and stimulant laxatives (such as bisacodyl or senna) are also not recommended in thisage group because of potential complications.
  29. 29.  TREATMENT OF CHILDREN Overview — Treatment of chronic functional constipation and fecal incontinence shouldbe tailored to the severity of constipation and the childs developmental stage [4]. Acomprehensive program, including the use of laxatives, behavior changes, dietarychanges, and close follow-up is often necessary, particularly for children who have goneseveral days between bowel movements, have an anal fissure with bleeding, or havevery large-diameter stools with marked straining [4-10]. A suggested treatment plan forchildren with chronic constipation but without overflow incontinence that can be printedout and given to parents is shown in the table (table 2). A suggested treatment plan forchildren with chronic constipation and fecal incontinence is provided separately (table3). The goal of therapy is the achievement of one soft stool per day. Weeks to months, andsometimes years, of laxative and behavior therapy may be necessary before this goal isachieved. Nonetheless, improvement can be expected in most patients. (SeeOutcome below.) The combined laxative and behavioral approach has been used since the 1960s [11]. Ithas been evaluated in only a few controlled studies [12-14] but is largely supported bycohort studies, case-control studies, and clinical experience [15-22]. Analysis of intervention trials is complicated by the varied methods used for laxative andbehavioral treatments. Consequently, conclusions also vary, but generally support theuse of combination therapy with both of these modalities. As an example, a large studyfound that the combination of behavioral intervention and laxative therapy was moreeffective than behavioral therapy alone (achievement of remission: 63 versus 43percent, respectively) [12]. Another study showed that combination therapy was moreeffective than laxative therapy alone (improvement rates: 78 versus 45percent, respectively) [13], whereas a similar randomized study did not show such aneffect [23]. A systematic review concluded that combined behavioral and laxativetreatment was more effective than either intervention alone [9]. Evidence supportingbiofeedback was lacking [9,13].
  30. 30.  Guidelines for management of infants and children withconstipation were developed by the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, andNutrition (NASPGHAN), and were endorsed by theAmerican Academy of Pediatrics [10]. These guidelinesinclude a management algorithm, and are available as aClinical Practice Guideline at the societys Web site(http://www.naspghan.org/). The position statementrecommends the following actions in children withfunctional constipation for more than two weeks [10]: Provide parental education. Determine whether impaction is present. Remove the impaction via oral or rectal medication. Start maintenance therapy with laxatives, behaviormodification, and dietary changes; adjust laxatives asnecessary. Provide close follow-up. The following sections will provide further detail in some ofthe elements involved in the care of these patients.
  31. 31.  Oral — Oral medications for disimpaction are noninvasive and may helpthe child feel in control [10]. Oral medications are usually preferred forchildren with a history of painful defecation, perineal trauma, or theinability to tolerate enemas [4,28]. However, adherence with thenecessary volume may be difficult [10].Polyethylene glycol without electrolytes, polyethylene glycol-electrolytesolutions, or high-dose mineral oil has been shown to be effective forinitial disimpaction [28,33-37]. The polyethylene glycol without electrolytesis generally the most palatable of these options and better accepted bychildren [10]. The doses are as follows: Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350 powder; Miralax® andothers) — 1 to 1.5 gm/kg/day for three days. The daily dose is dissolved inapproximately 10 mL/kg of water or flavored beverage. In a randomizedplacebo-controlled study, these doses successfully disimpacted 95percent of children with chronic constipation [36]. Of note, PEG 3350 wasfound to be as effective as enemas in treating impaction, but childrentreated with PEG had more fecal incontinence [37]. Further safety studiesare needed before this approach can be recommended in infants. Polyethylene glycol-electrolyte solution — 25 mL/kg per hour to amaximum of 1000 mL/hr by nasogastric tube until stool appears clear, or20 mL/kg per hour for four hours per day [10,34]. Mineral oil — 15 to 30 mL per year of age, up to 240 mL per day. Ininfants, neurologically impaired children, and others at high risk forgastroesophageal reflux, mineral oil should not be used because of risksof pneumonitis if the oil is aspirated [38,39].
  32. 32.  Polyethylene glycol — Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350, Miralax®) is anosmotic laxative. It is approved for short-term management of constipation in adults, and isavailable without prescription in the United States. Experience in children is increasing [2,3,60-66]. Because it is more palatable and has fewer adverse effects than other agents, PEG withoutelectrolytes has become the preferred laxative for children in many centers, even though it isnot yet labeled for this use. The typical dose is 0.4 to 0.8 gm/kg per day (up to 17 gm)[60,61,63,67]. In a dose-ranging trial, the dose of 0.4 g/kg/day was most likely to give highsuccess rates (74 percent) while generating fewer complaints of abdominal pain or fecalincontinence than higher doses [68].We recommend an initial dose of 4 tsp (17 gm = approximately 3.5 tsp), increased or decreasedby 1/2 tsp to 1 tsp every other day until the consistency of the stools is soft to loose. We haverarely had to use more than 6 to 7 tsp per day.Initial experience suggests that PEG without electrolytes has efficacy similar to that oflactulose and magnesium hydroxide with fewer adverse effects and greater acceptance, asillustrated below [60,64,65,69]: One of the largest controlled trials compared PEG without electrolytes (4 to 8 g per day) tolactulose (3.3 to 6.7 g per day) in 96 children (aged 6 months to 3 years) with functionalconstipation [65]. At the end of 6 and 12 weeks of therapy, stool frequency was similar in bothgroups. However, compared to the children in the lactulose group, those in the PEG group hadfewer hard stools (9 versus 34 percent and 6 versus 28 percent at 6 and 12weeks, respectively), fewer episodes of fecal impaction (2 versus 13 percent during the 12weeks), and less use of enemas (30 versus 43 percent and 17 versus 41 percent during the firstand second six week periods, respectively). Children in the PEG group also had less vomitingand flatulence than did those treated with lactulose. In another controlled trial, 79 children with chronic constipation and fecal incontinence wererandomly assigned to treatment with PEG without electrolytes or milk of magnesia for 12months [69]. Significant improvement in frequency of bowel movements, episodes ofincontinence, and resolution of abdominal pain occurred in both groups. However, compliancewas higher in the PEG group (95 versus 65 percent).
  33. 33.  Oral preparations of PEG with electrolytes(Transipeg®, Movicol) are available outside theUnited States. The addition of electrolytes alters thetaste, which may decrease palatability. One trial fromthe Netherlands compared the efficacy of PEG withelectrolytes (Transipeg®) to lactulose in 100 childrenwith functional constipation [70]. Compared to thepretreatment period, defecation frequencyincreased, and episodes of fecal incontinencedecreased in both groups after eight weeks oftherapy. However, success (defined as ≥3 bowelmovements per week and ≤1 episode of fecalincontinence every two weeks) occurred morefrequently in the PEG group (56 versus 29 percent).Children in the PEG group reported less abdominalpain, straining, and pain at defecation, butcomplained of bad taste more often than those in thelactulose group. Similar results were reported in asmaller study [35].
  34. 34.  Laxantes estimulantes: cuando el uso de laxantesosmóticos no es suficiente, puede asociarse un laxanteestimulante como sen o bisacodilo. No se aconseja suuso a largo plazo, aunque son fármacosrazonablemente seguros a dosis bajas. Otros tratamientos: en caso de incontinencia fecal conalteración de conducta y de incontinencia fecal no-retentiva es preciso el apoyo psicológico. La disinergiaanal y los niños con tono esfinteriano bajo de causa noorgánica pueden mejorar con la manometría anorrectalterapéutica (biofeedback). El tratamiento quirúrgico quedareservado para casos muy seleccionados.
  35. 35. PRONÓSTICOLa respuesta terapéutica es buena, pero un 50%de losniños recaen en los primeros 5 años tras eltratamientoinicial y entre un 30-50% presentansíntomas recurrentes a largo plazo. El comienzoprecoz del estreñimiento (<1 año) y la existencia deincontinencia fecal en la valoración inicial sonindicadores de mal pronóstico
  36. 36. ¿CUÁNDO ENVIAR AL NIÑO CON ESTREÑIMIENTOCRÓNICO AL ESPECIALISTA?Todos los niños con estreñimiento severo y aquellos con sospecha deenfermedad orgánica gastrointestinal deben ser valorados por unespecialista en gastroenterología pediátrica.Asimismo los pacientes que no mejoran en 6 meses, a pesar de haberhecho correctamente el tratamiento, también deben ser referidos Diagnóstico diferencial • Estreñimiento Funcional (95 %) • Causas orgánicas – Ano anterior – Estenosis anal – Enf. De Hirschsprüng y postoperatorio de la misma – Anomalías de la médula espinal(mielomeningocele, disrrafismos, etc) – Pseudoobstrucción crónica intestinal • Asociado a enfermedades metabólicas(diabetes, hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia) • Asociado a tratamientos farmacológicos (fenitoína, codeína, etc)

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