Este es un ejemplo de Consentimiento Informado en los casos de Punción Suprapúbica en Pediatría.

1. ANEXO A: PARA PROCEDIMIENTOS
HOSPITAL o CLINICA................................
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
SERVICIO DE………………………..
CONSENTIMIENTO INFORMADO: PUNCION SUPRAPUBICA
LEY 26842-LEY GENERAL DE SALUD
Apellidos y nombres del paciente:………………………………………………..
Servicio:…………….Numero de cama:……….Historia clinica:…………………
Yo, Don/Doña ………………………………………………………………………………de
sexo…………., con grado de instrucción………………..,identificado con ( )
………………..como representante legal y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis
derechos, MANIFIESTO VOLUNTARIAMENTE lo siguiente:
Primero.- Que el (la) Dr. (a) …………………………………………………..con Colegio Medico
del Peru Nº………………ME HA INFORMADO de forma confidencial y respetuosa y
comprensible acerca de mi (la) enfermedad y la necesidad de realizar en mi persona/familiar el
procedimiento denominado: PUNCION SUPRAPUBICA que se requiere.Para lo cual me
presento el siguiente documento, conteniendo la información de mi/la enfermedad, el
pocedimiento que me ha propuesto, sus riesgos y que otras posibilidades de tratamiento existen.
INFORMACION GENERAL
La punción suprapúbica es un procedimiento invasivo, simple y seguro que consiste en obtener una
muestra de orina mediante la punción con una aguja, a través de la parte baja de la pared abdominal donde
se encuentra la vejiga urinaria. El estudio de la muestra de orina obtenida es fundamental para el
diagnóstico de muchas enfermedades, entre ellas, la infección del tracto urinario.
EN QUE CONSISTE LA PUNCION SUPRAPUBICA
La punción suprapúbica es un procedimiento de diagnóstico extremadamente útil que los médicos
realizamos con mucha seguridad, no requiere anestesia general y se realiza en un ambiente próximo a la
cama del niño. Estando el paciente acostado de espaldas y sostenido por ayudantes, el médico, bajo
condiciones de higiene y limpieza apropiadas, introduce en la parte baja del abdomen una aguja delgada
(unida a una jeringa descartable) hasta alcanzar la vejiga urinaria; en este momento la aspiración de la
jeringa permitira obtener la muestra de orina y esta será recolectada para su pronto envío al laboratorio.
BENEFICIOS DE LA PUNCION SUPRAPUBICA
A diferencia de otros métodos de recolección de orina la probabilidad de diagnosticar correctamente la
presencia de una infección urinaria en un niño pequeño es elevada. Lo contrario ocurre con una muestra
de orina obtenida por medio de una bolsa colectora autoadhesiva; con ella la probabilidad de diagnosticar
erróneamente una infección urinaria es elevada e inaceptable.

2. RIESGOS DE LA PUNCION SUPRAPUBICA
A pesar de que el procedimiento ha sido realizado correctamente desde el punto de vista técnico siempre
pueden presentarse efectos indeseables o complicaciones.
Las complicaciones en general son pocos frecuentes. Lo más común es que aparezca un sangrado
urinario transitorio visible solamente con microcopio o visible a simple vista.
Las infecciones del sitio de la punción, llamadas celulitis o abscesos de la pared abdominal son raras al
realizarse el procedimiento en condiciones estériles. Otras complicaciones poco frecuentes son sangrados
locales en el sitio de la punción; estos aparecen con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades de
la sangre o en aquellos tratados con fármacos anticoagulantes. Excepcionalmente se han descrito
perforación intestinal, peritonitis, inoculación de una infección o una fístula vesical.
La historia clínica y los exámenes auxiliares realizados previamente permitirán descartar o alejar, dentro
de lo razonable, la presencia de procesos o enfermedades de fondo que impliquen riesgos o potenciales
complicaciones para el paciente.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven espontáneamente o con tratamiento médico
(medicamentos, sueros, etc.) pero eventualmente pueden llegar a requerir una intervención quirúrgica, en
algunos casos de urgencia.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente libre de riesgos importantes, incluyendo el de
mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los profesionales médicos y
medios técnicos de este Hospital están disponibles para intentar solucionarla.

3. ANESTESIA A EMPLEAR
Se empleará anestesia local (gel anestésico) para minimizar el dolor.
POSIBLES CONSECUENCIAS DE NO REALIZARSE EL PROCEDIMIENTO
De no realizarse el procedimiento no se podrá obtener una muestra de orina confiable para realizar el
examen , la incertidumbre diagnóstica continuará y los riesgos para el paciente aumentaran por la
imposibilidad de tener un diagnostico definitivo y tratamiento adecuado. En el caso particular de una
posible infección del tracto urinario su verdadera presencia no podrá ser demostrada.
AYUDA VISUAL PARA EL FAMILIAR O TUTOR
RIESGOS PERSONALIZADOS
En este aparte es necesario que los familiares informen de posibles alergias medicamentosas, alteraciones
de la coagulación, enfermedades cardiacas o pulmonares, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia o enfermedad relevante que debe ser conocida por el médico.
.........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY
La siguiente alternativa para obtener una muestra de orina confiable es el sondaje vesical transuretral. Este
procedimiento igualmente es invasivo, simple y seguro que consiste en la extracción de una muestra de
orina mediante la introducción de una sonda a través de la uretra hasta alcanzar el interior de la vejiga
urinaria.
TENGA PRESENTE LO SIGUIENTE
Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude en preguntar
al médico especialista responsable, que le atenderá con mucho gusto.

4. Segundo.-Declaro que se ME HA INFORMADO en forma clara, la naturaleza y el proposito de este
procedimiento, los riesgos asociados, sus posibles efectos secundarios, las complicaciones que pudieran
aparecer y la posibilidad de durante o después del procedimiento sean necesarios intervenciones de urgencia
ante complicaciones graves.
Tercero.-He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
respuestas que considero suficientes y aceptables.
Cuarto.-ESTANDO PLENAMENTE INFORMADO de lo expuesto anterirmente, DOY MI
CONSENTIMIENTO al medico que me atiende, a su equipo y al Hospital Nacional Daniel A. Carrion, para
realizar el procedimiento descrito. A la vez SI ( ) NO ( ) acepto la presencia de observadores dispuestos
por el servicio, asi como la filmacion o fotografia con fines docentes, reservando la identidad del paciente.
Asimismo SI ( ) NO ( ) acepto la retencion, preservación y uso para fines de educación y/o investigación
de cualquier muestra de tejidos tomados producto de la intervención.
Tambien se me ha hecho saber que, en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicación, puedo
REVOCAR el consentimiento que ahora presto.
Guardo en mi poder una copia identica de este documento y firmo el presente en pleno uso de mis facultades,
el cual debe incluirse en la Historia clinica.
Fecha:…./…../….. Hora:……….
…………………………….. __________ …………………………..
Firma- Paciente Huella digital Medico
( O Representante Legal) (Paciente o Representante Legal) (Firma y sello)
Nombre:…………………
………………………….
………………………….
DNI……………………..

5. ANEXO A: PARA PROCEDIMIENTOS
HOSPITAL o CLINICA .......................
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
SERVICIO DE………………………..
CONSENTIMIENTO INFORMADO: PUNCION SUPRAPUBICA
LEY 26842-LEY GENERAL DE SALUD
REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO
Yo, Don/Doña ……………………………………………………………………. Como pàciente (
o Don/Doña…………………………………………………………., como representante Legal)
identificado con ( )…………………………., revoco el consentimiento informado prestado en
la fecha………………y declaro que , por motivos personales no consiento la realización del
procedimiento indicado., haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de
esta decisión.
Fecha:…/……/……. Hora:……….
…………………………….. __________ ………………….
Firma-Paciente Huella digital Medico
Representante Legal) (Paciente o Representante Legal) (Firma y sello)
Nombre:…………………
………………………….
………………………….
DNI……………………..

6. ANEXO A: PARA PROCEDIMIENTOS
HOSPITAL o CLINICA .......................
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
SERVICIO DE………………………..
CONSENTIMIENTO INFORMADO: PUNCION SUPRAPUBICA
LEY 26842-LEY GENERAL DE SALUD
REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO
Yo, Don/Doña ……………………………………………………………………. Como pàciente (
o Don/Doña…………………………………………………………., como representante Legal)
identificado con ( )…………………………., revoco el consentimiento informado prestado en
la fecha………………y declaro que , por motivos personales no consiento la realización del
procedimiento indicado., haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de
esta decisión.
Fecha:…/……/……. Hora:……….
…………………………….. __________ ………………….
Firma-Paciente Huella digital Medico
Representante Legal) (Paciente o Representante Legal) (Firma y sello)
Nombre:…………………
………………………….
………………………….
DNI……………………..