1. DR. ARTURO MELGAR PLIEGO
R1 DE MEDICINA INTERNA
Espondilitis
Anquilosante
2. Espondilitis Anquilosante
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a,
N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
Objetivos de la Platica
Recordar la Definición de la Espondilitis Anquilosante
Recordar la Fisiopatología de la Espondilitis Anquilosante
Comprender como hacer el Diagnostico de la EA
Conocer su adecuada Interpretación estudios de laboratorio y Gabinete
Recordar el Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante
3. Espondilitis Anquilosante
• Es una Enfermedad Inflamatoria Crónica del raquis,
que afecta en todos los casos a las articulaciones
sacroiliacas y con menor frecuencia a las
articulaciones periféricas, y que evoluciona con una
acusada tendencia a la anquilosis. Con afectaciones
extra articulares.
DEFINICION:
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a,
N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
4. Espondilitis Anquilosante
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing
spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• Es mas frecuente en Hombres 6:1
• Edad comienzo a las 15 y 30 años
• Incidencia /paralela a la prevalencia HLA B27
• 2% población con HLA B27 positiva padecerán EA
• >90% de los EA presentan HLA B27
• HLA B27 + HLA B60, la prevalencia >20%
EPIDEMIOLOGIA:
5. Espondilitis Anquilosante
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spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• Se desconoce su etiología
• Se presupone etiología Multifactorial
• Genéticos (HLA B27-B60, Agregación Familiar)
• HLA DR4 > frecuencia de Afectación periférica)
• Ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella Pneumonia)
• Bacterias Entericas:
ETIOLOGÍA:
6. Espondilitis Anquilosante
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• La hipótesis:
• Péptido artritogénico *
• Respuesta de Linfocitos T hacia el péptido
• Expresión oligoclonal aumentada de Celulas T CD8
• Producción de Citoquinas Proinflamatorias
• Ocurre el Proceso Inflamatorio
• *Proteoglucanos Versicanos, Agrecanos del cartilago
y Proteina ligada se estan estudiando como posibles autoanticuerpos
ANATOMÍA PATOLOGÍCA
7. Espondilitis Anquilosante
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spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• El mecanismo celular y molecular de la inflamación
aun no se entiende en su totalidad
1. Entesitis
2. Infiltrado inflamatoria por Linfocitos T y Macrofagos
3. Expresión de Citoquinas proinflamatorias
(interleucina 1b, TNF a e Interferon gamma)
4. Proceso inflamatorio progresa a erosión cortical del
hueso y provoca su nueva formación.
5. Sinovitis
ANATOMÍA PATOLOGÍCA
8. Espondilitis Anquilosante
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spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• Dolor lumbar*
• Carácter Inflamatorio
• Comienzo insidioso
• > 3 meses
• Rigidez Matutina
• No mejora con el Reposo (Empeora)
• Mejora con el Ejercicio
MANIFESTACIONES CLINICAS
9. Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Dolor Glúteo (Sacroiliacas)
• Dolor por Entesopatía
• (crestas iliacas, Trocante
• Mayor, tuberosidad isquiática, Talones)
• Dolor Torácico
• (Entesopátia costovertebrales) *
MANIFESTACIONES CLINICAS
10. Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• La evolución de la enfermedad es variable y el
desarrollo de la anquilosis se produce en algunos
casos de la enfermedad (> 10 años)
• El paciente adopta una postura inconfundible con
la pérdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal y
el aplanamiento torácico y cifosis cervical
MANIFESTACIONES CLINICAS
11. Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
MANIFESTACIONES CLINICAS
12. Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
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• La afectación de las Articulaciones periféricas es
menos habitual, y cuando se produce las mas
afectadas son:
• Cadera
• Hombro
• Las mas cercanas al esqueleto axial
MANIFESTACIONES CLINICAS
13. Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares
• Uveítis Anterior Aguda *
• Precede de la espondilitis
(25 -30%) > HLA B27
• Unilateral
• Dolor, fotofobia,
lagrimeó y visión borrosa
• No duran mas de 2 o 3
• meses (Curan si dejar Secuela)
• Gran tendencia a recurrir
(inclusive en ojo contralateral)
MANIFESTACIONES CLINICAS
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14. Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares
• Afectación Cardiovascular
• Insuficiencia Aortica*
• (10% > 30 años)
• Se debe a Inflamación Aorta
y Válvula Aortica
• Puede ser clínica
o hemodinamicamente significativa
Fibrosis de tejido
excitación- conducción
MANIFESTACIONES CLINICAS
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15. Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares
• Afectación Pulmonares*
• Poco frecuente (tardíamente)
• Fibrosis en los
dos lóbulos superiores
pulmonares
• Patrón quístico
• Puede ser colonizado por:
• Aspergillus (Micetoma)
• Clínicamente :
Tos, Disnea ocasionalmente hemoptisis
MANIFESTACIONES CLINICAS
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16. Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares
• Afectaciones Neurológicas
• Fracturas –luxaciones vertebrales
(Cervicales C5-C6, C6-C7)
• Subluxaciones atloidoaxoidea
Cierta Inestabilidad C1 y C2
Síndrome de “Cola de Caballo”
Divertículos ó Quistes Aracnoideos
Secundaria a aracnoiditis crónica
MANIFESTACIONES CLINICAS
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17. Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares
• Afectaciones Genitourinarias
• Prostatitis Crónica*
• Nefropatía IgA*
Proteinuria, deterioro de la función renal y
necrosis papilar por AINES
• Amiloidosis 6-8%
• Litiasis Renal 9%
• Frecuentemente se observa Hematuria /Proteinuria sin
correlación clínica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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18. Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares
• Afectaciones Gastrointestinales
• Hasta 60% de los pacientes
presenta inflamación del colon o
íleon (Casi siempre Asintomática)
• 5-10% de los casos presentan
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Franca.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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19. Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Clínicas y Radiológica son sutiles*
• Resulta fundamental la demostración de la
limitación de la movilidad de la columna lumbar y
el tórax.
• Así como la presentación de la sacroileítis
EXPLORACIÓN FISICA
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20. Espondilitis Anquilosante
• Test de Schöber:
• Valora la limitación de la
movilidad de la columna
lumbar.
• Se mide 10cm por encima y
5 cm por debajo de la unión
lumbosacra
• Normal: Aumento >5cm en
la flexión
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EXPLORACIÓN FISICA
21. Espondilitis Anquilosante
• Maniobra de Volkmann
• Con el paciente en decubito
supino sobre un plano duro,
al efectuarse la separación
forzada de ambas espinas
iliacas anterosuperiores
aparece dolor en una o
ambas sacroiliacas
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EXPLORACIÓN FISICA
22. Espondilitis Anquilosante
• Maniobra de Erichsen
• Con el paciente en decubito
supino sobre un plano duro,
al efectuarse la
aproximación forzada de
ambas espinas iliacas
anterosuperiores aparece
dolor en una o ambas
sacroiliacas
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EXPLORACIÓN FISICA
23. Espondilitis Anquilosante
• Maniobra de Fabere
• Con el paciente en decubito
supino sobre un plano duro,
se realiza flexión, abducción
y rotación externa maximas,
apareciendo dolor en la
sacroiliaca
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EXPLORACIÓN FISICA
24. Espondilitis Anquilosante
• Signo de la Flecha de
Forestier (=0)
• La cifosis dorsal fisiológica
se acentúa, de modo que
los hombre y la cabeza se
proyecta hacia adelante
• Distancia occipital y la
pared con el paciente en
bipedestación y la espalda
apoyada en la pared
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EXPLORACIÓN FISICA
25. Espondilitis Anquilosante
• Expansión Torácica
• Se cuantifica midiendo la
diferencia del perímetro
entre la inspiración y la
espiración forzada.
• Expansión normal >5cm
• Se realiza en el cuarto
espacio intercostal en
varones o bien submamario
en mujeres.
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EXPLORACIÓN FISICA
26. Espondilitis Anquilosante
• Es habitual la Elevación de
la VSG
• No guarda relación estrecha con la
actividad de la enfermedad axial
• La PCR permanece elevada
• Guarda mejor correlación con la
actividad de la enfermedad
• Hipergammaglobulinemia
• A expensas de IgA
• Niveles del Complemento
• Suelen estar normales o elevados
• Factor Reumatoide*
• ANA*
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EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
27. Espondilitis Anquilosante
• El Liquido Articular es de
características inflamatorias
• El Test de función Pulmonar
no suelen estar alterados por la
compensación que realiza el
diafragma
• Puede encontrarse discreta
disminución de capacidad vital y
aumento del volumen residual
1. HLA B27 > 90% paciente *NO Per se Dx
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spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
28. Espondilitis Anquilosante
• Las alteraciones que aparecen en las articulaciones
Sacroiliacas son fundamentales para el diagnostico*
• Afectación bilateral y simétrica
• Cambios aparecen inicialmente en la mitad inferior de
la articulación (borde iliaco) y sigue distintos grados
de afectación.
Radiología
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
29. Espondilitis Anquilosante
Radiología
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
30. Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
31. Espondilitis Anquilosante
Espondiloartritis Axial no radiográfica
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Es la EA en donde las lesiones articulares sacroilíacas
no están presentes en la radiografía o no cumplen con
los criterios de New York 1984 modificados para EA, la
enfermedad se diagnostica por medio de una RMN o
criterios clínicos.
32. Espondilitis Anquilosante
Espondiloartritis Axial no radiográfica
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Mas del 50% de los pacientes con SpA Axial nr son del sexo femenino
33. Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
34. Espondilitis Anquilosante
Radiología / RMN
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Sindesmofitos :
osificación ligamento
vertebral
(Caña de Bambú)
• Signo de Romanus:
Erosión en el Angulo
anterior de 2 cuerpos
vertebrales continuos
• Osteoporosis
35. Espondilitis Anquilosante
Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• La base del tratamiento es AINEs
• Alivian el dolor pero no modifican la evolución de la EA
• La indometacina es el fármaco de elección
( 75-150mg/día)
• La Fenilbutazona es eficaz en la enfermedad, pero su
uso es limitado por su toxicidad
(Anemia aplásica y Agranulositosis)
36. Espondilitis Anquilosante
Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• La afectación periférica puede responder al uso de
sulfazalacina o metrotexato.
• Sin embargo son ineficacez en el control de la
enfermedad axial
• Junto el tratamiento medico se debe iniciar
ejercicios* y rehabilitación
• El reposo absoluto esta contraindicado por la gran
tendencia a la anquilosis
37. Espondilitis Anquilosante
Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Terapia Biológica
• En los últimos años ha demostrado eficacia en los
pacientes beneficiados con Anti TNF.
• Etanercept, Infliximab y adalimumab producen
mejoría sintomática
• Muy probablemente detengan la enfermedad
• Están indicados si existe actividad pese al tratamiento
convencional correcto.
38. Espondilitis Anquilosante
Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Los Corticoides pueden ser de utilidad de forma
intralesional en la entesopatía o la sinovitis persiste
que no responda al tratamiento con los AINE.
• El Tratamiento Quirúrgico de la afectación de la
cadera puede ofrecer gran alivio sintomático, dada la
marcada incapacidad funcional que origina.