1. Hospital de Especialidades No. 2 UMAE ANTICOAGULACION ANTAGONISTAS VITAMINA K DR. GUILLEN VARGAS ANDRES R2MI 4 de Agosto 2011.

2. ANTAGONISTAS VITAMINA K Inhibidores competitivos de la vitamina K Inhiben las reacciones de carboxilación necesarias para la síntesis de diversas proteínas de la coagulación (factores II,VII, IX y X y proteínas C y S). Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

3. ANTAGONISTAS VIT. K WARFARINA ACENOCUMAROL Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

4. ACENOCUMARINA R-acenocumarol vida media 9hrs Metabolizado por CYP2C9 y CYP2C19 Mas potente que S-acenocumarol. S-acenocumarol vida media de 0.5 hrs. Metabolizado por CYP2C9.26 Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

5. Acenocumarol dosis. Dosis oral: Inicial: 8-12 mg día 1, seguir con 4-8mg en día 2. Subsecuentementedosis se basa en medida de TP/INR. Dosisusal de mantenimiento: 1-10 mg/día.

6. WARFARINA Isómeros R y S (2.7-3.8 mas potente). Rápida absorción GI. Max Concentración sanguínea 90min VO. Se une a proteínas (Albumina) Vida media 36-42 hrs. Acumulación hepática Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

7. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

8. ANTICOAGULACION Los factores dependientes de vitamina K poseen un residuo de ácido glutámico en el extremo amino-terminal de la molécula. El residuo de ácido glutámico debe ser carboxilado en posición gamma para optimizar su capacidad para formar complejos activos. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

9. Factor IIa Factor II Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

10. II IIa I Ia

11. EFECTO PROTROMBOTICO INICIAL WARFARINA La proteína C Su síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K. Es convertida en una proteasa activa por la acción de la trombina. La proteína Ca actúa específicamente degradando a los factores Va y VIIIa, con lo que limita la cascada coagulación. IIa

12. EFECTO PROTROMBOTICO INICIAL WARFARINA PROTEÍNA S Es una proteína plasmática que depende de la vitamina K. Inhibe la coagulación sanguínea al actuar como cofactor para la PROTEÍNA C activada. IIa

13. Farmacocinética Los anticoagulantes orales no tienen actividad anticoagulante per se. Los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando se alcance un descenso suficiente de los niveles de dichos factores que dependerán de su tasa individual de degradación. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

14. Farmacocinética El descenso de los niveles de proteína C, dada su vida media más corta, determinará un riesgo tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los niveles de anticoagulación necesarios. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

15. ANTICOAGULACION El tratamientoinicial con heparinapor 4-5 díasprevio a sussuspensiónpermiteque los factores X y II puedan ser reducidos. Si la anticoagulación no esurgente (ej, FA crónicaestable),la administracion de warfarina sin administracion con heparinapuede ser iniciada de maneraambulatoria con dosisanticipada de mantenimiento de 4-5mg/día. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

16. HEPARINAS Potencializan a la ATIII inactivando la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa. Su efecto anticoagulante es controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado que mide inhibición sobre la trombina, factor Xa y factor Ixa.

17. HEPARINA NO FRACCIONADA INFUSION Se inicia con 5,000 U IV DU Se diluye 250,000U/250 cc sol. gluc. 5% (dilución 100U/ml) y se indica infusión a 16.8ml/hr (1680U/hr) excepto en: Pac. Sometidos a qx en un periodo menor a 2 semanas. Historia de úlcera péptica, sangrado urinario o gastrointestinal. EVC isquémico hace 2 semanas Trombocitopenia menor a 150,000/uL. Falla hepática, renal o deficiencia de Vit. K En estos pacientes se inicia con infusión a 1240U/hr. Se toma TTP cada 4-6hr y se ajusta con normograma. Cuando se llega a TTP (55-85) se tomará el TTP cada 24hrs.

18. HEPARINAS BAJO PESO MOLECULAR La heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo debido a que no cruza la placenta y por lo tanto no afecta la hemostasia del feto.

19. ANTICOAGULACION

20. ANTICOAGULACION En pacientes con deficiencia de proteina C o algunaotratrombofiliaesprudenteinciar con heparina antes o en el momento de comenzaranticoagulacion con cumarínicios. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

21. WARFARINA El TP se modifica al reducirse los factores VII, II, X. El monitoreo de TP no es estandarizado cuando expresa en segundos. Necesario INR. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

22. WARFARINA Durante primeros 5 días de tx. la modificación de TP reflejareducciónfVII (vid med 6hr). Posteriomenteinfluyen f II (60hrs) y fX (72hrs). Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

23. WARFARINA Efecto anticoagulante 2do día de tx. Factores dependientes de la Vit K tienen vida media de 6-24hrs (VII, X). Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

24. WARFARINA Efecto antitrombótico 6to día de tx. Protrombina (factor II) tiene vida media de 60-72hrs. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

25. FACTORES MODIFICAN EFECTO WARFARINA ASPECTOS GENETICOS (ej. asiáticos) MEDICAMENTOS ALIMENTOS ESTADOS COMORBIDOS Insuficiencia Hepática >60 años Hipertiroidismo Fiebre Posoperados. Desnutrición Insuficiencia cardiaca congestiva Riesgo de sangrado Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

26. FACTORES PARA RIESGO SANGRADO INTENSIDAD DE TX. ANTICOAGULACION Historial sangrado (especialmente GI) Historial de Evento vascular cerebral Insuficiencia renal Anemia hipertensión Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

27. El riesgo es alto con un score de 3. Si hay disfunción renal junto con hepática se da 2 puntos, si hay fármacos y alcohol se da 2 puntos.

28. POTENCIALIZAN EFECTO WARFARINA Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

29. INHIBEN EFECTO WARFARINA Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

30. INDICACIONES ANTICOAGULACION Prevención primaria o secundaria de tromboembolismo venoso o TEP Válvulas cardíacas protésicas Fibrilación auricular Disfunción Ventricular Izquierda Cardiomiopatía dilatada Estenosis mitral con ritmo sinusal Foramen ovale con aneurisma septo auricular Sx.Antifosfolípido. Adyuvante profilaxis embolismo sistémico pos-IAM American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation 2003, 107:1692-1711

32. Reto uso de Antagonistas Vit K Estrecha ventana terapéutica Dosis respuesta variable Interacción con fármacos y alimentos Control laboratorial difícil de estandarizar Requiere conocimiento farmacodinamia y farmacocinética Comunicación médico-paciente Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

33. EFECTOS ADVERSOS ANTICOAGULACION Hemorragias Complicaciones trombóticas agudas (ej. Necrosis piel y gangrena de extremidad). 3ro-8vo día de iniciado tx. Debe descartarse lesión oculta en todo sangrado GI o urinario. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

34. DEFINICION SANGRADO Sangradomenor(reportado, pero no requierepruebasadicionales, referencia o reevaloración) Sangradomayor: requieretratamiento, evaluaciónmédica o al menos 2 U de sangre Amenaza a la vidaproduce parocardiaco, necesidad de intervenciónquirúrgica/angiográfica o secuela irreversible. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

35. NECESARIO EN TERAPIA CONANTICOAGULACION Educación del paciente Pruebas periódicas de INR. Seguimiento y comunicación médico paciente. Ajuste de dosis. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

36. ANTICOAGULACION INICIO AJUSTE SEGUIMIENTO Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

37. ANTICOAGULACION Dosis inicial warfarina de 5-10mg (día 1-2) Dosis ≤5mg en ancianos, comorbilidades Realizar INR de control a las 2da-3ra dosis Iniciar conjuntamente con heparina o HBPM cuando se requiere un efecto anticoagulante rápido los primeros 4-5 días de tx hasta lograr INR ideal 2-3 INICIO Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

38. ANTICOAGULACION INR ≤5 sin riesgo significante de sangrado Disminuir dosis u omitir una dosis Monitoreo mas continuo de INR Reajuste de dosis AJUSTE Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

39. ANTICOAGULACION INR ≥5 pero ≤9 sin riesgo significante de sangrado Omitir una o dos dosis siguientes Monitoreo mas continuo de INR Reajuste dosis cuando INR este en nivel terapeutico. AJUSTE Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

40. ANTICOAGULACION INR ≥5 pero ≤9 con riesgo de sangrado Omitir una o dos dosis siguientes Administrar 1-2.5mg VO de Vit K Monitoreo mas continuo de INR Reajuste dosis cuando INR este en nivel terapeutico. AJUSTE Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

41. ANTICOAGULACION INR ≥5 pero ≤9 con riesgo de sangrado y necesidad Qx urgente. Omitir una o dos dosis siguientes Administrar <5mg VO de Vit K Monitoreo INR a las 24hrs Si INR continua alto se administra Vit K 1-2mg VO. AJUSTE Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

42. ANTICOAGULACION INR ≥9 sin sangrado significativo Suspender warfarina Administrar 2.5mg-5mg VO de Vit K Monitoreo mas continuo de INR a las 24-48hrs Reajuste dosis cuando INR este en nivel terapeutico. AJUSTE Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

43. ANTICOAGULACION INR ≥9 con sangrado significativo ej. Intracraneano Suspender warfarina Administrar 10mg de Vit K IV infusion lenta, plasma fresco, concentrado de complejo protrombina, factor VIIa recombinante. Repetir dosis Vit K cada 12hrs hasta alcanzar INR terapeutico. AJUSTE Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

44. ANTICOAGULACION Hospitalizados: tomar INR al 2do-3er día pos inicio de tratamiento hasta lograr un INR ideal por 2 días consecutivos. Realizar INR 2-3 veces por semana por 1-2 semanas consecutivas. Después dependerá de la estabilidad del INR. Cuando el INR es estable realizar INR cada 4 semanas. SEGUIMIENTO Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

45. ANTICOAGULACION En pacientes con leve o moderado aumento de INR y sangrado NO mayor se sugiere administrar vit K via oral mas que subcutanea. RECOMENZACION Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

46. ANTICOAGULACION . Pacientes en tratamiento con warfarina con unarespuesta variable del INR NO atribuible a cualquiercausa usual conocidaparainestabilidad. Se sugierebajasdosisdiarias de Vit K (100 a200 ɥg) con monitoreoestrecho de INR y dosiswarfarina con posterior reajuste de dosis. SEGUIMIENTO Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

47. ANTICOAGULACION . Pacientes con Sxantifosfolípido sin otracomorbilidad con respuesta a txanticumarínico. Objetivo INR 2.5 (rango 2-3). Pacientes con cuadrostromboembólicosrecurrentesaun con INR terapéutico. Objetivo INR 3 (rango 2.5-3.5) RECOMENDACION Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

48. ANTICOAGULACION Pacientes tratados con ALTAS dosis de Vit K pueden ser resistentes a warfarina por mas de 1 semana. La vitamina tiene acumulación hepática. RECOMENZACION Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

49. INR no terapéutico Ajustar dosis aumentando o disminuyendo la misma de 5-20% basado en la dosis semanal acumulada de warfarina. Realizar INR frecuentemente hasta lograr el ideal. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

50. Ejemplo Paciente con EVC y FA. Sin comorbilidades. Dia 1……warfarina 5mg VO Dia 2……warfarina 5mg VO Dia 3……se toma INR control INR 2-3…..SI Lun 1/4 tab, Mar 1/4, Mier 1/4, Jue 1/4, Vie 1/4, Sab¼, Dom ¼ Tableta de 5mg warfarina. Dosis acumulada semanas 10mg/7…1.42mg/diaaprox Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

51. Ejemplo Paciente con EVC y FA. Sin comorbilidades. Dia 1……warfarina 5mg VO Dia 2……warfarina 5mg VO Dia 3……INR control INR 6-9….. Omitir una dosis de warfarina y valorar nv INR hasta normalizar Restar 5-20% dosis total semanal 10mg– 2mg…8mg nv. dosis semanal Dosis recalculada de warfarina 1.14mg/día Lun Mar MierJueVieSabDom Dosis acumulada semanas 10mg/7…1.42mg/diaaprox Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

52. CASOS ESPECIALES Pacientes con FA (y un riesgo persistente de sangrado), el INR aceptado puede ser de 1.5-2. Una alternativa es sustituir warfarina por aspirina sacrificando con ello la eficacia. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

53. CASOS ESPECIALES Pacientes con válvulaprotésicamecánica (y riesgopersistente de sangrado), un INR razonablees2.0 a 2.5. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.

54. GRACIAS…..