VIII Tardes Docentes en Salud Mental, Departamento de Salud de la Ribera: Salud Física en los Trastornos Mentales Graves

1. SALUD
FÍSICA
EN
LOS
TRASTORNOS
MENTALES
GRAVES
Coordinación
AP/SM
VIII
Tardes
Docentes
en
SM
7
Marzo
2016

2. Fundamentos
• La
morbilidad
de
los
TMG
es
uno
de
los
principales
problemas
de
salud
pública.
• Alto
nivel
de
co-­‐morbilidad
médica.
• La
tasa
de
mortalidad
duplica
la
de
la
población
general.
• Los
factores
de
riesgo
son
modificables
y
abordables
desde
estrategias
de
salud
adecuadas.
• Se
dispone
de
varias
guías
internacionales.
• Nuevos
proyectos
de
evaluación
y
promoción
de
la
salud
Usica
y
de
esVlos
de
vida
saludables:
Proyecto
“Monitor”.
“Programa
SF
La
Ribera”.
• Evolucionamos
desde
la
remisión
psicopatológica
hacia
la
Recuperación
como
objeVvo
• Estas
iniciaVvas
son
generalizables.

3. Riesgo
especial
de
patologías…
Relacionadas
con
la
enfermedad
Relacionadas
con
el
tratamiento
Síntomas
¿Riesgo
directo
de
diabetes?
(suscepVbilidad
genéVca
comparVda)
Efectos
neurológicos
Aumento
de
peso
Diabetes
Dislipemias
HiperprolacVnemia
Enf.
cardiovascular
Relacionadas
con
el
esVlo
de
vida
Relacionadas
con
los
cuidados
Tabaquismo
70-­‐80%
Nutrición
deficiente
Abuso
de
sustancias
(enfisema,
OH…)
VIH
y
HepaVVs
C
Hábitos
sedentarios
Menor
contacto
con
los
médicos
Negligencia
de
los
pacientes
(ETS,
TBC)
Disociación
MAP/Psiquiatra

4. Morbilidad
y
Mortalidad
• Riesgo
de
muerte
2,5
veces
mayor
:
• 60%
de
exceso
de
mortalidad
causas
médicas:
1ª
causa
enf.
Cardiovascular
– Mortalidad
cardiovascular:
8,3
veces
mayor
en
varones
y
5
en
mujeres
• 22%
atribuible
al
suicidio
• 12%
a
accidentes
• Browns
s.
1997
(metaanálisis
de
18
estudios)

5. Riesgo
metabólico
y
cardiovascular
Factores
de
riesgo
no
modificables
Factores
de
riesgo
modificables
Prevalencia
en
la
esquizofrenia
%
Edad
Sexo
Historia
personal
Historia
familiar
Obesidad
Tabaquismo
Diabetes
Hipertensión
Dislipemia
EsVlo
de
vida
sedentario
An2psicó2cos
de
2ª
generación
45-­‐55
(1,5-­‐2x)
50-­‐80
(2-­‐3x)
10-­‐14
(2x)
13,7-­‐19,7
>18
(hasta
5x)
>
70

6. Obesidad
• Aumenta
significaVvamente
el
riesgo
de
padecer
muchas
enfermedades.
• IMC
=
peso
(en
Kg)
/
talla
(en
m2)
• El
IMC
y
el
perímetro
abdominal
son
indicadores
de
O.
central
(por
encima
de
88
cm
en
mujeres
y
102
en
hombres).
• La
O.
central
o
abdominal
incrementa
el
riesgo
de
dislipemia,
intolerancia
a
la
glucosa
y
patología
cardiovascular.
• Causas
de
la
mayor
prevalencia
en
la
Esquizofrenia:
– EsVlo
de
vida:
sedentarismo,
malos
hábitos
alimentarios,
autocuidado
deficiente.
– Fármacos
anVpsicóVcos.
• Factores
que
pueden
predecir
el
aumento
de
peso:
– Fármaco
anVpsicóVco
uVlizado,
PEP
– Antecedentes
familiares
y
personales,
– Edad
más
joven,
IMC
inicial
más
bajo,
cannabis…

7. Diabetes
• Cada
año
más
de
3
millones
de
personas
fallecen
por
complicaciones
relacionadas.
• Incrementa
el
riesgo
de
cardiopasa
isquémica,
enf.
vascular
periférica,
reVnopasa,
neuropasa,
nefropasa
y
AVC.
• 90%
D
Tipo
II.
En
2025
la
prevalencia
se
duplicará.
• DiagnósVco:
síntomas
(ppp)
+
glucemia
casual
>200
mg/dl;
glucemia
ayunas
>
126;
glucemia
a
las
2
horas
de
sobrecarga>
200.
• Esquizofrenia:
mayor
riesgo
D
Tipo
II
asociado
al
esVlo
de
vida,
obesidad
y
fármacos
(?):
Se
ha
observado
un
t.
del
metabolismo
de
la
glucosa
en
estudios
previos
a
los
fármacos,
en
PEP
no
tratados
y
en
familiares
de
primer
grado.
• Mayor
predisposición
en
pacientes
con
esquizofrenia

8. Hipertensión
arterial
• Incrementa
significaVvamente
el
riesgo
de
IAM,
ICC,
ACV
y
fallo
renal.
• >
140/90
mmHg.
• 30%
de
la
población
desconoce
que
Vene
niveles
altos.
40%
no
reciben
tratamiento.
• Prevalencia:
general
17%;
en
esquizofrenias
27%
• Estudio
RICAVA
(Bernardo
M
y
cols.
2009):
1
de
4
hospitalizados
con
t.
psicóVco
cumplían
criterios
de
HTA.
Solo
15%
tenían
diagnósVco
previo.
• Estudio
CLAMORS
(Bobes
J
y
cols.
2007):
+
del
50%
de
pacientes
con
t.
psicóVco
cumplían
criterios
de
HTA

9. Dislipemia
• Factor
de
riesgo
cardio
vascular.
• Dislipemia
aterogénica:
triglicéridos
>
150
mg/dl,
colesterol
HDL
<
40
en
V
y
<
50
en
M,
aumentos
del
colesterol
LDL
y
apolipoproteína
B.
• Se
le
da
menos
importancia
en
pacientes
con
psicosis
que
a
la
obesidad
o
diabetes:
infradiagnósVco.
• Se
ha
asociado
al
tratamiento
anVpsicóVco,
de
forma
independiente
o
asociada
al
aumento
de
peso.

10. Síndrome
metabólico
Obesidad
Resistencia
a
la
insulina
Trastorno
del
metabolismo
de
los
hidratos
de
carbono
Dislipemia
Hipertensión
arterial
Glucemia
elevada

11. Síndrome
metabólico
Criterios
de
la
Federación
Internacional
de
la
Diabetes
Obesidad
abdominal:
Varones
>
94
cm,
mujeres
>
80
cm
Asociada
a
2
de
las
siguientes
Triglicéridos
>
150
mg/dl
(>
170
mmol/l)
o
tratamiento
específico
Colesterol-­‐
HDL
Varones
<
40
mg/dl
(<
1,03
mmol/l)
o
tratamiento
específico
Mujeres<
50
mg/dl
(<
1,29
mmol/l)
o
tratamiento
específico
Presión
arterial
>
130/85
mmHg
o
tratamiento
anVhipertensivo
Glucemia
en
ayunas
>
96
mg/dl
(>
5,6
mmol/l)
o
diagnósVco
de
diabetes
Vpo
2

12. Síndrome
metabólico
• Afecta
al
20%
de
la
población
mundial
• Probabilidad
de
padecer
IAM
o
ictus
(x
2),
diabetes
Vpo
2
(x
5),
riesgo
de
muerte
(x
2)
• Evidencia
de
que
la
intervención
mejora
los
factores
de
riesgo:
– Disminuir
10%
colesterol
30%
de
riesgo
-­‐-­‐
Dejar
de
fumar
50%
de
riesgo
– IMC
<
25
o
caminar
20’
al
día
23-­‐55%
el
riesgo

13. Síndrome
metabólico
y
Esquizofrenia
• Presentan
más
factores
de
riesgo
metabólicos
y
cardiovasculares
• La
prevalencia
es
2
veces
mayor
que
en
la
población
general
• Estudio
RICAVA:
1
de
cada
5

14. Tabaquismo
• Dejar
de
fumar:
reducción
del
riesgo
cardiovascular
del
50%
• Prevalencia
de
más
del
80%
en
esquizofrenia
• Metaanálisis
(Goff
DC
y
cols,
2005):
relación
significaVva
entre
esquizofrenia
y
tabaquismo
• 20-­‐40%
fuman
más
de
30
cig/día
y
extraen
más
nicoVna
por
cigarrillo
que
la
población
general

15. Alcohol
Población
general
Pacientes
con
Esquizofrenia
Trastornos
relacionados
con
el
OH
13,5%
33,7%
Síndrome
de
dependencia
7,9%
24%
Abuso
de
OH
5,6%
9,7%
OH
+
Esquizofrenia:
doble
prevalencia
de
comorbilidad
médica
En
los
PEP
es
más
probable
el
diagnósVco
de
abuso
que
de
dependencia
ACTUAR
Cualquier
consumo
se
considera
de
riesgo
por
agravar
la
enfermedad
e
interferir
con
el
tratamiento

16. Patología
infecciosa
Tasa
esLmada
Población
general
P.
esquizofrenia
VIH/sida
4%
23%
HepaVVs
C
1,8%
6,7%
Mayor
riesgo
de
tuberculosis
y
de
enf.
de
transmisión
sexual
Tasa
de
infecciones
por
VIH
en
PEP
está
entre
0,2%
y
15%
La
comorbilidad
de
la
Esquizofrenia
con
enfermedades
víricas
implica
un
peor
pronósVco
para
ambas.

17. Neoplasias
• Datos
epidemiológicos
controverVdos.
Estudios
más
anVguos
observaban
una
disminución
de
la
incidencia.
• Tran
E
y
cols,
(2009)
(prospecVvo):
observan
un
aumento
de
la
mortalidad
por
cáncer,
s/t
mama
en
mujeres
y
pulmón
en
hombres.
• Osborn
DP
y
cols.
(2007):tasa
de
mortalidad
más
elevada
en
tumores
respiratorios
en
pacientes
con
TMG,
en
parte
atribuible
al
tabaquismo
y
a
la
exclusión
social.

18. Tratamiento
anVpsicóVco
como
factor
de
riesgo
para
la
salud
Usica
• Riesgo
metabólico
y
cardiovascular:
– Aumento
de
peso
y
obesidad
– Intolerancia
a
la
glucosa
y
riesgo
de
diabetes
– Dislipidemia
• Efectos
piramidales,
acaVsia
y
discinesia
• HiperprolacVnemia
• MiocardiVs,
arritmias
y
muerte
súbita

19. 1ª
GENERACIÓN

20. Tratamiento
anVpsicóVco
y
riesgo
metabólico
y
cardiovascular
Riesgo
metabólico
Fármaco
Aumento
de
peso
Riesgo
de
diabetes
Empeoramiento
del
perfil
lipídico
Clozapina
+++
+
+
Olanzapina
+++
+
+
Risperidona
++
0
0
QueVapina
++
o
o
Aripiprazol
+/-­‐
-­‐
-­‐
Ziprasidona
+/-­‐
-­‐
-­‐

21. Tratamiento
anVpsicóVco
y
riesgo
metabólico
y
cardiovascular
• Estudio
CATIE:
el
riesgo
a
10
años
es
mayor
con
la
olanzapina
y
la
queVapina,
menor
con
la
perfenazina,
risperidona
y
ziprasidona.
• Los
efectos
son
reversibles:
un
cambio
de
psicofármaco
puede
reparar
los
parámetros
(olanzapina
a
risperidona,
ziprasidona,
aripiprazol)

22. Tratamiento
anVpsicóVco
y
riesgo
metabólico
y
cardiovascular
• Aumento
de
peso
y
obesidad:
– Hasta
un
80%
de
los
casos.
– Los
más
relacionados
lo
hacen
de
forma
rápida
al
comienzo.
A
largo
plazo
se
equiparan.
– No
se
conoce
el
mecanismo
exacto.
– Sobre
todo
con
los
de
2ª
generación:
• Aripiprazol
y
ziprasidona:
riesgo
mínimo
• Risperidona
y
queVapina:
riesgo
medio
• Olanzapina
y
clozapina:
mayor
riesgo

23. Tratamiento
anVpsicóVco
y
riesgo
metabólico
y
cardiovascular
• Intolerancia
a
la
glucosa
y
riesgo
de
diabetes:
– 1
de
cada
4
pacientes
con
E.
crónica
(CATIE)
– Sobre
todo
los
de
2ª
generación
clozapina
y
olanzapina
(6-­‐30%
DM
II);
también
risperidona
y
queVapina
mayor
riesgo
que
con
haloperidol.
– Mayor
riesgo
asociado
a
los
6
primeros
meses.
– Mecanismo
de
acción
controverVdo
(incremento
ponderal,
resistencia
periférica
a
la
insulina,
alteraciones
de
la
neurotransmisión
y
metabolismo
sistémico).

24. Tratamiento
anVpsicóVco
y
riesgo
metabólico
y
cardiovascular
• Dislipidemia:
– El
perfil
lipídico
aterogénico
es
frecuente
en
pacientes
con
esquizofrenia.
– Se
asocia
más
con
los
de
2ª
generación.
– Olanzapina
y
clozapina
se
asocia
a
niveles
plasmáVcos
de
triglicéridos,
pero
no
de
colesterol.

25. Tratamiento
anVpsicóVco:
efectos
piramidales
• APS
de
1ª
G:
riesgo
significaVvo
de
producir
efectos
secundarios
de
Vpo
extrapiramidal
y
discinesias
tardías.
• APS
de
2ª
G:
menos
prevalentes
pero
clínicamente
importantes.
Los
factores
de
riesgo
de
acaVsia
son
dosis
altas,
alta
potencia,
combinación
con
otros
psicotropos
y
abuso
comórbido
de
sustancias.
• Las
discinesias
tardías
aparecen
con
menor
frecuencia
con
clozapina,
risperidona,
olanzapina
y
queVapina.
Menos
datos
con
aripiprazol
y
ziprasidona.

26. Tratamiento
anVpsicóVco:
miocardiVs,
arritmias
y
muerte
súbita
• Síntomas
de
miocardiVs:
faVga,
disnea,
taquipnea,
fiebre,
dolor
en
el
pecho,
palpitaciones:
– la
clozapina
puede
asociarse
a
casos
graves.
• Riesgo
de
arritmias
ventriculares
graves
y
muerte
súbita:
– 1ª
G,
sobre
todo
la
Voridacina
(bloqueo
de
la
repolarización
de
potasio,
prolongando
el
intervalo
QTc)
– Semejante
para
los
de
1ª
y
2ª
G,
dosis-­‐dependiente
(Ray
WA
y
cols,
2009)

27. Tratamiento
anVpsicóVco:
hiperprolacVnemia
• Efecto
secundario
habitual
de
anVpsicóVcos
potentes
bloqueadores
de
D2:
1ª
G,
risperidona
y
amisulprida.
• Mayor
en
mujeres.
• La
hiperprolacVnemia
puede
causar:
– Galactorrea
e
irregularidades
menstruales
en
mujeres
(15-­‐91%)
– Galactorrea
y
disfunción
sexual
en
hombres
– Acné,
hirsuVsmo,
aumento
de
peso
– Osteoporosis,
si
perjudica
la
producción
de
esteroides:
alarmante
descenso
de
la
densidad
mineral
ósea
en
mujeres
premenopáusicas,
pérdida
de
efecto
protector
cardiovascular
antes
de
la
menopausia.
• Factor
de
riesgo
de
cáncer
de
mama
y
de
pulmón.
• Los
efectos
secundarios
de
la
esfera
sexual
(50-­‐65%):
riesgo
de
discon2nuación
del
tratamiento.*

28. Evaluación
biomédica
y
exploración
Usica
en
los
pacientes
con
TMG
• La
elaboración
de
una
historia
clínica
médica
y
la
evaluación
Usica
es
un
principio
médico
fundamental
a
menudo
olvidado
en
la
prácVca
psiquiátrica.
• Debe
realizarse
siempre
que
se
evalúa
por
primera
vez.
Si
no
es
posible,
documentarlo.
• Periódicamente
preguntar
por
síntomas
Usicos,
especialmente
tras
cambios
de
medicación
o
si
existe
alguna
comorbilidad
médica.
• Historia
clínica
médica
en
psiquiatría:
Historia
familiar,
Historia
médica
previa,
Enfermedades
y
discapacidades
actuales,
Medicación
actual,
Hábitos
y
esVlos
de
vida,
Cribado
de
salud,
Síntomas,
Grupos
especiales
de
pacientes.

29. Historia
clínica
médica
en
psiquiatría
• Historia
familiar:
AF
médicos,
sobre
todo
con
componente
genéVco
• Historia
médica
previa:
cómo
responde
ante
ella,
alergias,
no
detectadas
• Enf.
y
discapacidades
actuales:
senVdos,
permite
detectar
necesidades..
• Medicación
actual:
evitar
interacciones,
medicación
innecesaria…
• Hábitos
y
esVlo
de
vida:
tabaco,
OH,
ejercicio,
acVvidad
sexual,
anVconcepVvos
• Cribado
de
salud:
dental,
visitas
denVsta,
o~almología,
ginecología…
analíVca
úlVma…vacuna
• Síntomas:
orientar
por
aparatos
• Grupos
especiales
de
pacientes:

30. Historia
clínica
médica
en
psiquiatría
Grupos
especiales
de
pacientes
• Diabetes:
glucemia
en
ayunas
1vez/año.
Preguntar
pos
síntomas…
Diabetes
establecida:
garanVzar
mismo
nivel
de
atención
• Tabaquismo:
historia
completa
y
moVvación
para
dejarlo,
facilitar;
aumento
de
niveles
plasmáVcos
y
efectos
secundarios
si
deja
de
fumar
• Riesgo
de
infecciones:
asociado
a
determinados
hábitos.
Preguntar
por
síntomas
(sudoración
nocturna,
malestar,
fiebre,
tos,
ictericia…)
• Abuso
de
OH:
la
suscepVbilidad
al
daño
mayor
en
mujeres
y
ancianos;
explorar
enfermedades
ligadas
al
exceso
de
OH
• Hipertensión
arterial:
conocimiento
y
acVtud,
dieta,
ejercicio,
frecuencia
de
monitorización

31. Monitorización
de
la
salud
Usica
en
los
TMG
• Visita
basal:
historia
clínica
médica,
exploración
Usica
básica,
comunicación
con
MAP/otro
especialista,
valorar
nivel
de
conocimiento
de
los
factores
de
salud,
recomendar
hábitos
de
vida
saludables.
• En
cada
visita:
nuevos
síntomas,
cambios
farmacológicos,
efectos
secundarios,
revisar
tratamiento
y
cumplimentación,
tabaco
y
OH,
hábitos
de
vida
saludables.
• Cada
seis
meses:
comunicación
con
MAP,
peso
e
IMC
• Cada
año:
glucemia
en
ayunas
y
TA,
comprobar
estudios
de
control
necesarios,
analíVca
con
perfil
lipídico,
función
renal
y
hepáVca
• Circunstancias
especiales:
comentadas
• Enfermería
de
SM
como
coordinadora
entre
el
MAP
y
SM
de
la
monitorización
de
los
pacientes
con
TMG:
Programa
de
Salud
Física

32. Conclusiones
• La
morbilidad
de
los
TMG
es
uno
de
los
principales
problemas
de
salud
pública.
La
tasa
de
mortalidad
duplica
la
de
la
población
general.
• Los
factores
de
riesgo
son
modificables
y
abordables
desde
estrategias
de
salud
adecuadas
(hábitos
saludables/farmacológicos)
• Las
caracterísVcas
de
las
personas
con
TMG,
y
la
propia
esVgmaVzación,
puede
dificultar
su
acceso
a
los
Programas
de
Salud
Física
de
AP.
• La
enfermería
de
SM
adquiere
un
papel
fundamental
en
la
Coordinación
AP-­‐SM
para
los
cuidados
de
la
Salud
Física.
• Se
debe
integrar
en
los
Programas
de
Hábitos
Saludables
de
AP
a
las
personas
con
TMG.

33. • Nuevos
Planteamientos
Clínicos
en
Esquizofrenia
y
Otros
Trastornos
Mentales
Graves.
• Editor:
Miguel
Bernardo
Arroyo.
Ediveramérica,
2015
Gracias