manejo de los sangrados de la segunda mitad del embarazo

1. Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
Fundamentos de obstetricia 2010, SEGO

2. Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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3. Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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4. Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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5. • DEFINICION:
• INSERCION TOTAL O PARCIAL DE LA
PLACENTA EN EL SEGMENTO INFERIOR
DE EL UTERI.
• INCIDENCIA
• 1/200 GESTACIONES
• 20% HEMORRAGIA DE EL 2 TRIMESTRE
• 3RA CAUSA DE HEMORRAGIA
OBSTETRICA
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6. CLINICA
• LATERAL O BAJA
• MARGINAL
• OCLUSIVA PARCIAL
• OCLUSIVA TOTAL
USG MEDIDA EN CM
• < DE 2 CM A OCI (20MM)
DE CARA AL PARTO
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7. Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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8. HEMORRAGIA
GENITAL ROJO
BRILLANTE
TONO UTERINO
NORMAL
1ER EPISODIO
30SDG
AUSENCIA DE
PERDIDA DE BF
INDOLORA
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9. EXPLORACION FISICA
•UTERO NORMAL
•TACTO VAGINAL PROHIBIDO
•ESPECULOSCOPIA / ORIGEN
ECOGRAFIA
•TV, / SEGURO / NO INCREMENTA RIESGO / > MAYOR SENS
VS ABDOMINAL
DX 20 SDG, SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
MIGRACION
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10. •
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11. •
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DESCISION TERAPEUTICA
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12. •
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13. Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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14. •
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15. •
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16. • DEFINICION:
• ES LA SEPARACIÓN DE LA PLACENTA
NORMALMENTE INSERTADA, DE MANERA
TOTAL O PARCIAL, DESPUÉS DE LA SEMANA 20
DE GESTACIÓN Y ANTES DEL TERCER PERIODO
DEL PARTO.
• INCIDENCIA
 SE PRESENTA EN 1 DE CADA 120 – 150
NACIMIENTOS
 COÁGULOS ADHERIDOS A LA CARA INTERNA
DE LA PLACENTA 1% APROXIMADAMENTE
 MAYOR FRECUENCIA EN MULTÍPARAS
 MAS FRECUENTE EN PACIENTES CON DPP
ANTERIOR
 MORTALIDAD PERINATAL ENTRE 15 – 35%
Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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17. •
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18. •
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19. Injuria vascular
Disrupción de
los vasos
sanguíneos
Arteriolitis
vasos
sanguíneos
colapsan
Hematoma
Retroplacentario
↑ del Tono y Presión Miometrial
Colapso de los
vasos
sanguíneos
Sangre que llega al útero tiene
dificultad para ser evacuada
↑ Presión sanguínea dentro de
los espacios intervellosos
Desprendimiento
Se rompen los
vasos
Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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20. Clasificación
De Page
Grado 0: el diagnóstico de DPP se
hace en forma re-trospectiva.
Grado 1: incluye sólo a las
pacientes con hemorragia genital.
Grado 2: pacientes con sangrado
genital, hemorragia oculta,
hipersensibilidad uterina y
sufrimiento fetal.
Grado 3: pacientes con sangrado
genital, hemorragia oculta,
hipersensibilidad uterina, muerte
fetal y algunas veces coagulopatía.
De Sher
Grado I (leve): corresponde a los
casos donde el diagnóstico se
realiza de manera retrospectiva.
Presentan hematomas
retroplacentarios de
aproximadamente 150 ml. Este no
supone riesgo alguno para el feto.
Grado II (moderado): la hemorragia
anteparto va acompañada de los
clásicos signos de DPP y el feto esta
vivo. El volumen de hematoma
oscila entre 150- 500 ml. Presencia
de alteraciones en FCF y la
mortalidad perinatal es elevada
Grado III (severo): se presentan las
mismas circunstancias del grado II,
pero, además, se confirma muerte
fetal. Puede subdividirse en 2
categorías, dependiendo de la
presencia o ausencia de
coagulopatía.
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21. Cuadro Clínico
Los síntomas varían de acuerdo con la localización
del proceso y su extensión:
Si el desprendimiento es
central, la sangre puede no
salir al exterior y se desliza
por debajo de las
membranas. Si es lateral,
sale con más facilidad al
exterior.Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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22. Cuadro Clínico
La paciente puede cursar con:
Hemorragia genital
Hipertonía uterinaDolor
abdominal
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23. Cuadro Clínico
Se puede presentar de 3 formas:
Características Leve Moderada Grave
Hemorragia Puede estar o no
presente
Discreto o
Ausente
Visible
Dolor Abdominal Escaso Moderado Intenso
Tono uterino Normal o
Hipertónico
Hipertónico Hipertónico
Condiciones fetales FCF normal Cambios en la
FCF
Puede estar
muerto
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24. Evolución y Pronóstico
 Dependerá de la forma, si es leve o grave.
 Si se inicia el trabajo de parto con rapidez, la
evolución puede ser favorable y muchas
veces el parto es rápido.
 En las formas graves generalmente el feto
muere antes de una posible conducta
obstétrica.
 En las formas leves hay supervivencia fetal
solamente si la atención es rápida, casi
siempre por cesárea.
Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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25. Complicaciones
Casi todas las complicaciones maternas del DPP
se producen como consecuencia de la
hipovolemia:
- Insuficiencia renal
- Útero de Couvelaire
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26. Complicaciones
Casi todas las complicaciones maternas del DPP
se producen como consecuencia de la
hipovolemia:
- CID
- Embolia del liquido amniótico
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27. Diagnostico
Se basa en el cuadro clínico.
• Ultrasonido:
Los hallazgos ecográficos dependen del DPP de la
localización, el tamaño del hematoma y del intervalo
desde la hemorragia aguda.
FuenteOMS2012Reportemetasdeelmilenioparahemorragiaobstetrica,Lineamientotecnico
dehemorragiaobstetrica2010,Fundamentosdeobstetricia2010,SEGO

28. • Laboratorio:
Hemoglobina
Hematocrito
TP – TPT
Fibrinógeno
Dimero - D
Recuento de plaquetas
Urea, creatinina
Diagnostico
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29. Medidas Generales
1. Hospitalizar.
2. Mantener dos vías
venosas permeables.
3. Monitorizar PVC.
4. Valorar y estabilizar
estado
hemodinámico
materno.
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30. Medidas Generales
5. Administración de
hemoderivados:
- Concentrado
globular.
- Solución salina
isotónica o ringer
lactato.
- PFC y cristaloides.
- Fibrinógeno crio
precipitados.
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31. Medidas Generales
6. Laboratorio.
7. Exploración cuidadosa del
útero.
8. Control de diuresis.
9. Monitorización materna.
10.Valoración ecográfica.
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32. Conducta Obstétrica
Tratamiento conservador
DPP leve con feto pre
termino y ausencia de
compromiso materno-
fetal.
‘’Ante empeoramiento
materno-fetal se
procederá a
tratamiento activo
inmediato’’
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33. Conducta Obstétrica
Tratamiento activo:
DPP moderado o severo, gestación a termino o
compromiso materno- fetal.
Parto vaginal Cesárea
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34. Valoración hemodinámica Bienestar
fetal
No afectación
Afectación (Cesárea)
(Tto conservador)
Reposición
de
perdidas
Cesáre
a
Maduración
pulmonar(24-
34SEM)
Tto conservador o
Cesárea
Fin de gestación
Parto vaginal o Cesárea
Modera
da Grave
A
Termino
Pre-termino
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35. Fuente OMS 2012 Reporte metas de el milenio para hemorragia obstetrica, Lineamiento tecnico de hemorragia obstetrica 2010,
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36. •
•
•
•
•
•
•
Se considera un indicador,
De calidad de asistencia obstetrica
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37. DEFINICIÓN
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD NO QUIRÚRGICA,
PATOLÓGICA DE LA PARED UTERINA, QUE OCURRE
POR ENCIMA DEL CUELLO Y EN GESTACIONES
AVANZADAS.
LA ROTURA UTERINA COMPLETA O CATASTRÓFICA
SE CONSIDERA LA COMPLICACIÓN OBSTÉTRICA
MÁS GRAVE DEBIDO A SU ALTA MORBI-
MORTALIDAD MATERNA Y FETAL.
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38. EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA EN GENERAL ES BAJA.
VARIA EN FUNCIÓN DE LOS AUTORES, ENTRE UNA CADA 100 PARTOS
HASTA UNA CADA 18.500 PARTOS.
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39. ETIOLOGÍA
LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ROTURA UTERINA ES LA APERTURA DE UNA
CICATRIZ DE UNA CESÁREA PREVIA.
EN LA ACTUALIDAD, SE ADMITE QUE EL PARTO
VAGINAL DESPUÉS DE UNA CESÁREA ES UN
MÉTODO SEGURO REALIZANDO UN MANEJO DEL
TRABAJO DE PARTO ADECUADO (BOMBAS DE
INFUSIÓN CONTINUA DE OXITOCINA, RCTG
CONTINUO).
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40. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA
UTERINA I
1. SEGÚN SU CAUSA
2. SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
3. SEGÚN SU GRADO O RESPECTO A SU PROFUNDIDAD
4. SEGÚN EL MOMENTO
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41. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA UTERINA
II
1. SEGÚN SU CAUSA:
ESPONTÁNEA
EN PRINCIPIO, LA PARED DEL ÚTERO ES NORMAL. LA ROTURA SE PRODUCE POR DIFICULTAD O IMPOSIBILIDAD EN LA
PROGRESIÓN DEL PARTO .
LA INCIDENCIA DE LA ROTURA ESPONTANEA ES BAJA, SE CALCULA EN 1/15000 PARTOS.
TRAUMÁTICA (INTERNOS O EXTERNOS)
LOS TRAUMATISMOS EXTERNOS POR ACCIDENTES O AGRESIONES SON POCO FRECUENTES.
LOS TRAUMATISMOS INTERNOS SE PRODUCEN POR MANIOBRAS OBSTÉTRICAS INCORRECTAMENTE PRACTICADAS.
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42. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA
UTERINA III
2.SEGÚN SU LOCALIZACIÓN / DIRECCIÓN:
ROTURA LONGITUDINAL DEL CUERPO.
ROTURA TRANSVERSAL DEL SEGMENTO
ROTURA LONGITUDINAL DE UN BORDE.
ROTURA ESTRELLADA
ROTURA VAGINAL
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43. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA
UTERINA IV
3. SEGÚN SU GRADO O RESPECTO A SU PROFUNDIDAD: COMPLETAS E INCOMPLETAS.
COMPLETA
LA ROTURA COMPLETA SE CONSIDERA LA VERDADERA
ROTURA UTERINA, EN LA ACTUALIDAD EXTREMADAMENTE
RARA, Y EN ÉSTA SE OBSERVA LA COMUNICACIÓN ENTRE
LA CAVIDAD UTERINA Y LA CAVIDAD PERITONEAL, Y UNA
PARTE DEL FETO O SU TOTALIDAD SE PROYECTA HACIA LA
CAVIDAD PERITONEAL.
INCOMPLETA
ES DEFINIDA COMO DEHISCENCIA UTERINA.
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44. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA
UTERINA V
4. SEGÚN EL MOMENTO: DURANTE EL EMBARAZO O EL PARTO.
DURANTE EL EMBARAZO
• EMFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.
• TRAUMATISMO: ACCIDENTES DE TRÁFICO.
• HERIDAS POR ARMA BLANCA.
• PLACENTA PERCRETA QUE ATRAVIESE TODA LA CAPA MUSCULAR DEL ÚTERO.
DURANTE EL PARTO
• ES LO MÁS FRECUENTE.
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45. ¿ CUAL DE ESTOS SIGNOS PENSARAS QUE
PODRÍAN DEBERSE A UNA ROTURA UTERINA?
Inquietud
Angusti
a
Dolor
abdominal
Sangrado
abundante
Hiperdinami
a
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46. CLÍNICA
LOS SÍNTOMAS DEPENDEN DE:
CAUSA DE LA ROTURA
FORMA ANATOMO-CLÍNICA
EXTENSIÓN Y DEL MOMENTO DE ROTURA.
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47. SÍNTOMAS PREMONITORES DE ROTURA
UTERINA (AMENAZA DE ROTURA)
•FASE DE HIPERDINÁMICA.
•ESTADO DE ANSIEDAD, INQUIETUD, ANGUSTIA.
•DISTENSIÓN Y ABOMBAMIENTO DEL SEGMENTO INFERIOR.
DOLOR SUPRAPÚBICO. ELEVACIÓN DEL ANILLO DE BANDL POR
ENCIMA DE CUATRO CENTÍMETROS DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS
Y QUE PUEDE APROXIMARSE A NIVEL DEL OMBLIGO.
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48. SINTOMATOLOGÍA DE UNA ROTURA
COMPLETA INTRAPARTO
• DOLOR ABDOMINAL AGUDO , PUEDE IRRADIASE INCLUSO ABDOMEN Y HOMBRO.
• CESE BRUSCO DE LAS CONTRACCIONES .
• PUEDEN DETECTARSE PARTES FETALES.
• EL ÚTERO SUELE ESTA CONTRAÍDO Y POR ENCIMA DEL SEGMENTO INFERIOR.
• EL TACTO VAGINAL PUEDE CAMBIAR CON RESPECTO A LOS ANTERIORES.
• EL TRAZADO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL SERÁ PATOLÓGICO, SIENDO ESTE EL SIGNO
MÁS COMÚN DE ROTURA UTERINA.
• HEMORRAGIA VAGINAL DE DIVERSO GRADO, QUE PUEDE ESTAR AUSENTE.
• PROGRESIVO DETERIORO DEL ESTADO GENERAL.
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49. EN ROTURA INCOMPLETA O DEHISCENCIA
DE PARED UTERINA
• SENSIBILIDAD SUPRAPÚBICA.
• TRABAJO DE PARTO ESTACIONADO.
• EVENTUAL HEMORRAGIA VAGINAL.
• ALTERACIONES DEL RCTG.
• MUCHAS DE LAS DESHICENCIAS SE DIAGNOSTICAN POR UN EXAMEN INTRAUTERINO POSTPARTO O EN LA REALIZACIÓN DE CESÁREA.
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50. DIAGNÓSTICO
• SE BASA EN LA CLÍNICA. EN ALGUNOS CASOS EL DIAGNÓSTICO ES DIFÍCIL DE LLEVAR
A CABO POR LA FALTA DE SINTOMATOLOGÍA.
¡¡ RECORDAR QUE LA ANALGESIA EPIDURAL ENMASCARA MUCHOS DE LOS SIGNOS!!
• HACER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 DPPNI
 PLACENTA PREVIA
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