Revisión de los temas y análisis de un caso

1. Anemia hemolítica
autoinmune
Ricardo Chávez Coss
Eduardo de la Rosa Bustamante
Jesús Eduardo Montes Ordoñez
Ramón Alonso Prieto Baeza
Aarón Eduardo Ramírez Chavarria
Raquel Salcido Castillo
Dra. Greta Reyes
9.9

2. Historia Clínica

3. • MEDGNOMBRE
• 24 AÑOSEDAD
• UNION LIBREESTADO CIVIL
• FEMENINOSEXO
• DIRECTOINTERROGATORIO
• CHIHUAHUA, CHIHUAHUAORIGINARIO Y RESIDENTE
• HOGAROCUPACION
• SECUNDARIAESCOLARIDAD
• CATOLICARELIGION
FICHA DE IDENTIFICACIÒN

4. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
• Madre y padre aparentemente sanos.
• 2 hermanos aparentemente sanos.
• 2 hijas aparentemente sanas.

5. • (-)TABAQUISMO
• COMIENZA A LOS 20 AÑOS, CADA 3 MESES CONSUME
45.44 GRAMOS DE ALCOHOL .ETILISMO:
• (-)TOXICOMANIAS
• MALA EN CALIDAD A BASE DE CARBOHIDRATOS Y GRASA,
MALA EN CANTIDAD 1-2 VECES AL DIA.ALIMENTACION:
• CASA CON PISO DE CERAMICA, TECHO DE CONCRETO,
PAREDES DE LADRILLO, ZOONOSIS (-), CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS.
VIVIENDA
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÒGICOS

6. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
• (-)ALERGIAS
• (-)TRANSFUSIONES
• AMIGDALECTOMIA 6 AÑOS DE EDAD, CESAREAS HACE 7 Y 5
AÑOSQUIRURGICOS
• (-)DM
• (-)HTA
• (-)ENFERMEDADES
• (-)FARMACOS
• POR ANTECEDENTES QUIRURGICOSHOSPITALIZACIONES

7. PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente que inicia su padecimiento actual hace
dos semanas con dolor continuo en pecho, sin
irradiación, tipo punzante, exacerbado con la
inspiración, sin ningún atenuante, con una
intensidad de 6 según la escala de EVA, durante
una semana, por lo que acude a servicio de
urgencias del hospital general de chihuahua el
día martes 8 de septiembre donde se maneja
como dolor muscular, se administran analgésicos
y se egresa, continúa con dolor en pecho tipo
punzante y disnea de medianos esfuerzos que
progresa a disnea de pequeños esfuerzos y
ortopnea, además de parestesias en manos y
pies.

8. Acude por segunda ocasión al Hospital General el
viernes 11 de septiembre, es manejada como
una crisis de ansiedad, se le administra complejo
B y loratadina, el día lunes 14 de septiembre
acude nuevamente por ictericia en escleróticas y
palidez de tegumentos que se fue agravando, con
dolor abdominal severo (EVA 9), acompañado de
cefalea, vómitos(en número de 4, de cantidad
aproximada de ½ vaso, de coloración amarillenta
y mínimo contenido gastrointestinal), además
refiriendo coluria; se le realizan laboratorios, se
le detecta IVU, y sospecha de anemia hemolítica
autoinmune, ingresa a piso para manejo
terapéutico e interconsulta con hematología.

9. EXPLORACIÒN FÌSICA:
Paciente femenina de edad aparente mayor a
la cronológica, de constitución
endomórfica, integra, consciente, orientada
en sus 3 esferas, con palidez de
tegumentos.
• 120/70 mmHgTA
• 100 LPMFC
• 20 RPMFR
• 36°CTEMPERATURA
• 94%SO

10. CABEZA
Normocèfala sin hundimientos ni
exostosis, cabello de buena
implantación pupilas isocóricas
normorrefléxicas con tinte ictérico de
escleras, cavidad oral bien hidratada sin
anomalías.

11. CUELLO
Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías o
masas palpables, tráquea móvil central,
no dolorosa a la palpación, pulsos
carotideos presentes.

12. TORÀX
• Normolíneo, simétrico, Amplexión
amplexación adecuados, frémito
normal, campos pulmonares bien
ventilados, murmullo vesicular
presente, ritmos cardiacos normales
frecuencia aumentada.

13. ABDOMEN
Globoso a expensas de panículo adiposo,
blando depresible, ruidos peristálticos
presentes, sin datos de irritación
peritoneal, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, sin anomalías.

14. TRATAMIENTO:
• Dieta 2000 kcal normal hiposódica
moderada.
• Solución salina 0.9% 1 lt + 1600 mg
hidrocortisona c/24 horas.
• Omeprazol 40 mg iv c/24 horas.
• Levofloxacino 500 mg iv c/24 horas.
• Acido fólico tabletas 1 c/24 horas.
• Reposo absoluto.

15. EXTREMIDADES
• Eutróficas, íntegras, pulsos presentes,
llenado capilar 3 segundos.

16. 14 septiembre
Biometría Hemática
Leucocitos 14.6 4.5-11
Neutrófilos 11.10 1.8-7
Linfocitos 2.10 1.5-4.5
Monocitos 1.40 0-0.8
Eosinofilos 0.00 0-0.4
Basófilos 0.00 0-0.2
Neutrófilos% 75.90 45-75
Linfocitos% 14.50 23-45
Monocitos% 9.30 2-9
Eosinofilos% 0.30 1.2-4
Basófilos% 0.00 0-1
Eritrocitos 0.99 4.1-5.2
HB 4.30 12-15.5
Hto 11.40 36-46
VCM 114.30 80-97
HCM 43.60 26-34
CHCM 38.20 32-36
RDW 16.50 11-16.1
Plaquetas 213.0 150-450
Volumen plaquetar
medio
9.00 7.4-10.4
Método:
Impedancia
ESTUDIOS DE LABORATORIO

17. 14 septiembre
Pruebas de funcionamiento Hepático
Bilirrubina total 5.9 0.4-2
Bilirrubina directa 1.1 0.1-0.5
Bilirrubina
indirecta
4.80 0.2-1.35
Proteínas totales 7.50 6-8.9
Globulina 3.60 2.3- 3.5
-Albumina 3.90 3.5-5
A/G 1.08 1.1 – 1.9
Fosfatasa Alcalina 77.00 38-150
TGP 119.00 5-40
TGO 69.00 5-40
DHL 387 100-200
GTP 51.00 7-66
Electrolitos séricos
Cloro 100.00 101-111
Potasio 3.40 3.6-5.1
Sodio 141.00 136-144
Amilasa
47 U/L
36-120 U/L
Método:
Espectrofotometría
Método: Ion
Selectivo

18. 15 septiembre
Biometría Hemática
Leucocitos 13.6 4.5-11
Neutrófilos 11.50 1.8-7
Linfocitos 1.60 1.5-4.5
HB 4.10 12-15.5
Hto 10.90 36-46
VCM 113.70 80-97
HCM 42.2 26-34
CHCM 38.20 32-36
RDW 16.50 11-16.1
Plaquetas 256.0 150-450
Volumen plaquetar medio 9.00 7.4-10.4
Método:
Impedancia

19. 15 septiembre
Química Sanguínea
Acido úrico 5.9 2.6-8.7
BUN 17 6-25
Creatinina 0.66 0.5-1.6
Glucosa 108 80-109
Urea 36.3 12.6-54

20. 15 septiembre
Examen general de orina
Color Amarillo Oscuro Amarillo claro
Aspecto Turbio Claro
Leucocitos 1-3 x campo 1-3 x campo
Nitritos -
Proteínas 20 <10mg/ml
Cristales Urato Amorfos
Urobilinogeno 4.0 <1mg/dl
Amilasa 47 2.6-21.2 UI/h
Ph 5.5 4.6-8

21. 15 septiembre
• Coombs Directo: Positivo a 37°c
• Frotis Periférico
– Hipocromía
– Anisocitosis
– Macrocitosis
• Reticulocitos Corregidos 2.9
– Sin corregir 10.6

22. 16 septiembre
Química Sanguínea
Acido úrico 5.1 2.6-8.7
BUN 18 6-25
Creatinina 0.68 0.5-1.6
Glucosa 117 80-109
Urea 38.52 12.6-54

23. 17 septiembre
• Cultivos
– Otico derecho: negativo a las 24 y 48 horas.
– Otico izquierdo: negativo a las 24 y 48 horas.
– Nasal izquierdo: negativo a las 24 y 48 horas.
– Nasal derecho: negativo a las 24 y 48 horas.

24. 18
septiembre
Biometría Hemática
Leucocitos 26.0 4.5-11
Neutrófilos 21.30 1.8-7
Linfocitos 3.80 1.5-4.5
Monocitos 0.90 0-0.8
Eosinofilos 0.00 0-0.4
Basófilos 0.00 0-0.2
Neutrófilos% 80.80 45-75
Linfocitos% 14.50 23-45
Monocitos% 3.60 2-9
Eosinofilos% 0.00 1.2-4
Basófilos% 0.00 0-1
Eritrocitos 1.09 4.1-5.2
HB 4.70 12-15.5
Hto 13.70 36-46
VCM 114.90 80-97
HCM 39.40 26-34
CHCM 34.20 32-36
RDW 19.0 11-16.1
Plaquetas 127.0 150-450
Volumen plaquetar
medio
8.50 7.4-10.4
Método:
Impedancia

25. 18 septiembre
• Coombs Directo: Positivo
– 4°C
– 22°C
– 25°C
– 37°C

26. 20 de septiembre
Biometría Hemática
Leucocitos 20.10 4.5-11
Neutrófilos 16.7 1.8-7
Linfocitos 2.7 1.5-4.5
Monocitos 0.70 0-0.8
Eritrocitos 1.59 4.1-5.2
HB 5.60 12-15.5
Hto 10.90 36-46
Método:
Impedancia
Electrolitos séricos
Cloro 99.00 101-111
Potasio 3.10 3.6-5.1
Sodio 142.00 136-144

27. DIAGNÒSTICO
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE.
(AHA)

28. Síndrome anémico

29. Definición
• Cantidad anormalmente baja de glóbulos
rojos circulantes o un nivel bajo de
Hemoglobina ó ambas cosas, con una
disminución de la capacidad de
transportar oxígeno.

30. Factores que modifican los
valores de referencia de la
hemoglobina
Sexo: Hombre 14-16
gr/dl. Mujer12-14 gr/dl.
Edad: Valores Fluctúan
en los Niños llegando a
niveles de adultos en la
mujer a los 15 años y
Hombre 18 años.
Embarazo: Segunda
mitad del embarazo los
niveles de Hb. bajan por
hemodilución, puede
llegar hasta 10.5gr/dl.

31. Valores normales
Se considera que un individuo tiene anemia si el valor del Hto o de la
Hb se encuentra por debajo de los considerados normales.

32. Factores que modifican los valores de
referencia de la hemoglobina
• ICC Y EDEMA: Se detectan niveles bajos de Hb.
y Hto. Por Hemodilución.
• Fumadores: se detectan niveles altos de Hb. y
Hto. Por Hipoxemia crónica (Poliglobulia).
• Grandes alturas: > P. atmosférica > niveles de
Hb.

33. Causas
1. Pérdida (Hemorragias)
2. Producción inadecuada:
• Déficit nutricionales
• Enfermedades crónicas
• Defectos en síntesis de Hb o
ADN
3. Destrucción excesiva:
• Membrana del GR
• Hb anormal
• Defectos enzimáticos
• Alteraciones extrínsecas: Ac o
causas mecánicas
4. Dilución (causa más común
en hospitalizados):
Responsable de una caída
del 3-6% del Hto en los
primeros 2 días de
internación

34. Clínica
Las manifestaciones del síndrome anémico se producen
sobre todo como consecuencia de los mecanismos de
adaptación, aunque algunas se deben a la hipoxemia
(angina, cefalea y calambres musculares) o a la propia
enfermedad responsable de la anemia.

35. • Dependen de la rapidez con que se
desarrolla; en los casos de instauración muy
lenta los pacientes pueden tener cifras de Hb
muy bajas y síntomas mínimos o nulos. Otros
factores que determinan la clínica de la
anemia son la edad y el estado de salud
previo del enfermo.
Clínica

36. Astenia
Fatiga muscular
Calambres
Clínica

37. Palidez mucocutánea
Clínica

38. Disnea
Angina
Clínica
Taquicardia
Soplos funcionales

39. Mareos
Irritabilidad
Acufenos
Somnolencia
Cambios de humor
Cefalea
Clínica

40. Esplenomegalia Cambio en la
coloración de heces
Coluria
Clínica

41. Anemia hemolítica autoinmune

42. Definición
• Las anemias hemolíticas autoinmunes son un
grupo heterogéneo de enfermedades en que la
vida media del eritrocito es acortada por
destrucción aumentada, ya sea dentro del vaso
sanguíneo o por el sistema mononuclear
fagocítico en el bazo, generalmente la médula
ósea conserva su capacidad regenerativa.
Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune, México:
Secretaría de Salud; 2010.

43. • La anemia hemolítica autoinmune tiene 2 aspectos
importantes:
• Supervivencia reducida de los glóbulos rojos in vivo.
• Evidencia de anticuerpos del huésped reactivos con
los glóbulos rojos autólogos. Demostrado por una
reacción de la antiglobulina directa positiva (prueba
de Coombs).
Lichtman, Williams, Manual de Hematología, 8va. Edición, McGraw-Hill, 2014
Definición

44. Epidemiología
• La incidencia de AHA se estima en Estados
Unidos en 1 por cada 80,000 pacientes por
año.
• En México se calcula un estimado de 1311
casos por año (1998).
• Enfermedad con baja incidencia.
Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune, México: Secretaría de
Salud; 2010.

45. Epidemiología
García-Cruz E, Guerrero-González J, García-Rosado J, Mendoza-Noguez A. Anemia hemolítica autoinmunitaria
como manifestación inicial de artritis reumatoide. Reporte de un caso. Med Int Mex 2011;27(2):185-189.
Es más frecuente en mujeres y en la tercera y cuarta décadas de la vida.
Entre otros padecimientos se asocia con enfermedades autoinmunes, principalmente lupus
eritematoso sistémico y leucemia linfocítica crónica.
Las AHA pueden ser por anticuerpos calientes o fríos, la primera produce anticuerpos IgG ,
tienen una incidencia de 70 a 80%, pueden ser idiopáticas en 50 a 60% y en el resto de los casos
secundarias a síndromes linfoproliferativos, colagenopatías, fármacos, neoplasias sólidas,
infecciones y enfermedad inflamatoria intestinal.
La producida por anticuerpos fríos produce IgG, representa entre 20 y 30% de las causas de
anemia hemolítica autoinmune.

46. Clasificación

48. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Anemia Hemolítica Autoinmune
Anemia hemolítica por auto anticuerpos de reacción caliente
Sx. hemolíticos criopaticos
Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos

49. Anemia hemolítica por
autoanticuerpos de reacción
caliente
Etiología es
desconocida.
Tipo mas frecuente de
AHA.
Predominantemente
igG.
Alta afinidad de unión
de RBC humanos a 37°
C.
[Ab en suero] baja.
A veces no refleja
espectro completo de
especificidad anti-RBC
en los preparados.

50. Diagnostica en todas
las edades.
Mayoría arriba de 40
años con pico de 70
años.
Edad puede ser por
aumento de frecuencia
de neoplasias
linfoproliferativos que
causa AHA secundaria.

51. AHA primaria.
Ab eritrocitarios
única alteración
inmunológica.
Ab
especificando
solo una
proteína de
membrana del
RBC.
Hay estrecho
espectro de
autoreactividad.
Sugiere el
desarrollo de
AHA no es
secundario a
defecto en
regulación
inmune.
Desarrolla AHA a
través de respuesta
inmune aberrante a
un auto antígeno o
inmunogeno que
simula autoantigeno.

52. • En AHA secundaria la
enfermedad altera el sistema
inmune (como LES).
• Aquí es un defecto en la
regulación inmune
pudiéndose incluir un auto
antígeno.
• En Px AHA por linfoma de
bajo grado tratados con
fludarabina o cladribina una
linfopenia T inducida por
estos fármacos exacerba la
tendencia a formar auto
anticuerpos.

53. Se sabe que hay una regulación
según la vida media en estos
anticuerpos generados al inducir
el fármaco, lo cual
desaparecerían al generar nuevos
anticuerpos en Medula ósea y
desechar los viejos.
Estudios muestran que la cavidad
peritoneal funciona como
reservorio de células B auto
reactivas de los RBC del huésped.
Permitiéndoles escapar de la
deleción.

54. Patogénesis
• Los RBC marcados
pueden que pierden el
antígeno de los auto
anticuerpos pueden
sobrevivir en pacientes
con AHA por anticuerpos
calientes.
• El paso transplacentario
de los auto anticuerpos
anti RBC igG de una
madre con AHA al feto
puede inducir anemia
hemolítica intrauterina o
neonatal.

55. Existe una relación
inversa entre cantidad de
anticuerpo igG ligado a
RBC y supervivencia del
RBC.
RBC recubiertos de auto
anticuerpos igG con o sin
proteína de
complemento.
Rbc con anticuerpos son
atrapados por macrófagos
en bazo y en células de
kupffer.
Macrófago tiene
receptores para región FC
de la igG con preferencia
por subclases igG 1 y 3 y
opsoninas de C3.
En presencia de ambos
componentes el
atrapamiento es mas fácil.

56. • A medida que la
membrana pierde
elementos se torna
esferocítica.
• Ocasiona mayor rigidez
en membrana celular y
por ende mayor
fragmentación y
destrucción en bazo.
• La hemolisis directa por
complemento con
hemoglobinuria es
infrecuente en la AHA
por Ab calientes.

58. • El fracaso en esto se debe a la
capacidad de proteínas regulatorias de
complemento (factores I y H) en plasma
y receptores C3b en superficie de RBC.
• Linfocitos también son capaces de lisar
RBC recubiertos de igG.

59. La mayoría de las aglutininas
frías son incapaces de
aglutinar RBC a
temperaturas >30ᵒC.
La temperatura mas alta a la
que causan aglutinación se
denomina “amplitud
térmica”(varía en cada
paciente).
Los pacientes con aglutininas
frías de amplitudes térmicas
más altas tienen un riesgo
mayor de enfermedad por
aglutininas frías.
Sx hemolíticos criopaticos

60. La patogénesis de la aglutinina fría depende de su capacidad para unir a los RBC
del huésped y para activar el complemento.
Aunque la aglutinación in vitro de los RBC puede ser máxima a 0C-5C, la
fijación del complemento por estos anticuerpos puede ocurrir óptimamente
a 20C-25C y puede ser significativa a temperaturas fisiológicas superiores.
La gran preponderancia de aglutininas frías son pentámeros IgM, pero se
encuentran pequeños números de hexámeros IgM con actividad con
aglutininas frías en la enfermedad.
Los hexámeros fijan complemento y lisan los RBC mas eficazmente que los
pentámetros, sugiriendo que la IgM hexamérica participa en la patogénesis de la
hemólisis en estos pacientes.

61. Las aglutininas frías pueden
unirse a los RBC en vasos
superficiales de las
extremidades, donde la
temperatura oscila entre los 28
y 31C.
Las aglutininas frías de
amplitud térmica alta pueden
propiciar la agregación de RBC
a esta temperatura impidiendo
el flujo de RBC y causando
acrocianosis.
La aglutinina fría unida al RBC
puede activar el complemento
por la vía clásica. Las proteínas
del complemento se unen a los
RBC.
Ya no es necesario que la
aglutinina se mantenga unida
al RBC para que se produzca la
hemólisis.
La aglutinina puede disociase
de los RBC a temperaturas mas
altas en el centro del cuerpo y
es capaz de unirse otra vez a
los RBC a temperaturas mas
bajas en los vasos superficiales.
Los pacientes con aglutininas
frías con amplitud térmica alta
tienden a tener un proceso
hemolítico sostenido y
acrocianosis.

62. Los pacientes con
anticuerpos de
amplitud térmica mas
baja requieren un frio
significativo para
iniciar el daño en RBC
mediado por el
complemento.
Esta secuencia puede
terminar en un brote
de hemolisis con
hemoglobinuria.
Las aglutininas frías
del isotipo IgA, que
no fija el
complemento,
pueden causar
acrocianosis pero no
hemólisis.
El grado relativo de
hemólisis o de flujo
impedido a los RBC se
ve influenciado por
las propiedades y
cuantía de las
aglutininas en un
paciente dado.

63. La fijación del complemento puede hacer
daño a los glóbulos rojos mediante:
Lisis directa
Requiere de la propagación de la secuencia
completa C1-C9 en la membrana de los RBC.
El paciente puede experimentar hemolisis
intravascular, que conduce a hemoglobinemia y
hemoglobinuria(rara).
Opsonización de los
macrófagos
La secuencia del complemento en muchos RBC
se completa solo a través de los primeros pasos
dejando fragmentos opsonicos de C3 Y C4.
Los macrófagos activados pueden ingerir
partículas recubiertas por C3b.
Un RBC fuertemente recubierto con C3b puede
ser retirado de la circulación por los macrófagos
en el hígado o en el bazo.

64. Papel de los inhibidores del complemento, CD 55 y
CD 59, en el proceso hemolítico.
Existen dos proteínas con capacidad de inhibir la activación del sistema de
complemento que tienen la peculiaridad de anclarse en la membrana celular a
través del grupo glucosil-fosfatidilinositol.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Trastorno genético que impide el anclaje adecuado de estos
inhibidores, lo que hace a los eritrocitos mas susceptibles a
la hemólisis mediada por complemento.
Factor acelerador
del decaimiento
(DAF) o CD55
Inhibidor de membrana
de lisis reactiva (MIRL) o
CD 59

65. 3 MECANISMOS
MECANISMO DE ADSORCION
DEL APTENO O FARMACO
• Implica la unión covalente
del fármaco a la membrana
de los RBC y la fijación del
anticuerpo antifármaco al
fármaco unido a la
membrana.
• Opsoniza las células para la
destrucción por los
macrófagos esplénicos.
MECANISMO DEL COMPLEJO
TERNARIO
• Formación de un complejo
inmune trimolecular que
consiste en el fármaco, el
antígeno unido a membrana
del RBC y un anticuerpo que
reconoce el neo antígeno
compuesto formado por el
fármaco y el antígeno de la
membrana.
• La destrucción de RBC ocurre
intravascularmente,
mediante la activación de
complemento.
ANTICUERPOS VERDADEROS
• Algunos fármacos inducen la
formación de anticuerpos
verdaderos indistinguibles de
los anticuerpos observados
en la anemia hemolítica
autoinmune .
• Por inmunomodulación del
linfocito T
• La presencia del fármaco no
es necesaria para que se de
el daño al RBC.
Dependientes del fármaco
Anemia hemolítica inmune
asociada con fármacos

66. Mecanismo de adsorción del
hapteno o fármaco
• Anticuerpos eluidos de
glóbulos rojos de
pacientes reacciona
solo contra RBC
cubiertos con
penicilina.
• Esto lo distingue de ab
verdaderos.
• Los monocitos
sanguíneos y
macrófagos esplénicos
pueden lisar RBC
recubiertos sin
fagocitosis.
Para fármacos
se unen
firmemente a
proteínas de
membrana de
glóbulo rojo.
Penicilina es el
caso clásico
visto en dosis
altas.
Anticuerpos IgG.
Dirigido contra
eritrocitos y
bencilpenicilloil.

67. Anemia ocurre de 7-10
días después del
medicamento.
La proteína implicada
en la inducción del Ab
no necesita ser la
misma en la fase
efectora.

70. CLINICA
Anemia Hemolítica Autoinmune
Anemia hemolítica por autoanticuerpos de reacción caliente
Sx hemolíticos criopaticos
Anemia hemolítica inmune asociada
con fármacos

71. Los síntomas se refieren
generalmente a la anemia por sí
misma.
Son generalmente lentos e
insidiosos en el comienzo durante
varios meses, pero
ocasionalmente un paciente
puede tener comienzo súbito de
los síntomas de anemia grave.
Aquí los pacientes pueden
presentar fiebre, palidez, ictericia,
hepatoesplenomegalia, hipernea,
taquicardia, angina o fallo
cardiaco.
La anemia puede agravarse o
hacerse aparente por primera vez
durante el embarazo.
Casos leves, con pronóstico bueno
para el feto, siempre que la madre
se haya tratado precozmente.
Anemia hemolítica por
autoanticuerpos de reacción
caliente

72. La mayoría de los pacientes tienen anemia
hemolítica crónica con o sin ictericia.
En otros la anemia puede ser por hemólisis
aguda, episódica con hemoglobinuria inducida
por escalofríos.
La acrocianosis y otros fenómenos vaso
oclusivos mediados por el frío que
afectan a los dedos, pies, nariz y orejas
se han asociado con el arrastre de
eritrocitos a la vasculatura cutánea.
Sx hemolíticos criopaticos

73. Anemia hemolítica inmune asociada
con fármacos
• En todos los pacientes con AH deber
obtenerse una historia cuidadosa de
exposición a fármacos y/o una prueba
positiva de antiglobulina directa.
• El cuadro clínico es bastante variable.
• La gravedad de los síntomas depende
de la velocidad de hemolisis.

74. Los pacientes con AH inducida
por fármacos de tipo
fármaco/hapteno (penicilina) y
autoinmune (alfametildopa)
muestran una destrucción de
leve a moderada de los
eritrocitos.
Y los pacientes con hemólisis
mediada por el mecanismo del
complejo ternario
(cefalosporinas o quinidina)
pueden tener comienzo brusco
con hemoglobinuria.
La hemólisis puede ocurrir
después de sólo una dosis del
farmaco si el paciente se ha
expuesto previamente al
fármaco.
Puede haber fracaso renal
agudo.

75. ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
Anemia Hemolítica Autoinmune

76. Prueba de Coombs Directa
• Papel importante para diagnosticar anemia
hemolítica autoinmune.
– Sensibilidad no es optima.
• Eritrocitos normalmente se repelen “Potencial Z”.
• Anticuerpos forman puentes que permiten aglutinar
glóbulos rojos.
• Cuando la densidad de inmunoglobulina por eritrocito
es menor a 300 puede causar resultados falsos
negativos.

77. Prueba de Coombs por Elisa
• Consiste en construir una curva de
referencia con eritrocitos RH D+
sensibilizados en el laboratorio con
cantidades variables y conocidas de
anticuerpos IgG anti D de origen humano.
• Los anticuerpos se ponen en evidencia
mediante una reacción inmunoenzimática.
• Permite detectar de 10-15 IgG.

79. Biometría Hemática
• Revela anemia de
intensidad variable.
• Reticulocitos
elevados.
• Índices eritrocitarios
secundarios elevados.
– MCV
– MCHC
– HCM

81. Frotis Sanguíneo
• Esferocitos se observan en hemólisis
extravascular.
• Esquistocitos se observan en hemólisis.
intravascular

82. Pruebas de funcionamiento
hepático
• Se corrobora la hemolisis con:
– DHL elevada
– Bilirrubinas totales aumentadas
• Bilirrubina indirecta
Pruebas adicionales
– Disminución de haptoglobinas
– Hemoglobinuria

83. TRATAMIENTO
Anemia Hemolítica Autoinmune

84. Trasfusiones
• Consecuencias clínicas se derivan de
la anemia.
• Las trasfusiones son recomendadas
cuando el paciente tiene una
enfermedad concomitante
(enfermedad coronaria).
• Complicaciones:
– Incrementar reacción hemolítica.
– Reacción trasfusional.

85. Glucocorticoides
• Para la anemias hemolíticas causadas por IgG (calientes) es el
tratamiento de elección.
– 66% de los pacientes responden favorablemente.
• Mecanismo de acción:
– Reduccion en la producción anticuerpos antieritrocíticos.
– Disminución de la unión de anticuerpos a los glóbulos rojos.
– Menor captación de eritrocitos sensibilizados por el sistema fagocítico
mononuclear.
– Disminución cuantitativa receptor Fcᵞ.
• Dosis Farmacológica:
– 60-100 mg de prednisona/día por 2-3 semanas.
– Después de 2-3 semanas reducir gradualmente esteroide.
– En pacientes críticos: Metilprednisolona I.V. 100-200mg dosis
divididas en las primeras 24 horas.

86. Prednisona 2-3
semanas
60-100 mg.
Después se reduce
dosis a 30 mg
diarios.
Se reduce
finalmente a 5
Mg/día.
Tratamiento se
acaba 2-3 meses
después de la crisis.
• En pacientes con
Coombs +, hemolisis
mínima y hematocrito
estable es factible no
utilizar tratamiento.

87. Esplenectomía
• Indicada en pacientes que no remiten con
corticoesteroides.
– Pacientes que utilizan dosis altas de
corticoesteroides.
• Elimina sitio principal de destrucción de
glóbulos rojos.
– En caso de que la hemolisis persista, es debido a la
destrucción por las células de Kupffer en el hígado.
• Datos clínicos son los principales criterios para
la selección de esplenectomía.

88. • Evitar esplenectomía en niños.
– Vacunación antes de la cirugía.
• H. Influenzae tipo B.
• Neumococo.
• Meningococo.

89. • En caso de Anemia Hemolítica por
anticuerpos fríos.
– Prevenir exposición al frio.
• Esteroides solo son útiles en caso de
urgencia en dosis mas elevadas.
• Esplenectomía no brinda beneficio
alguno.

90. Inmunosupresores
• Fármacos citotóxicos han sido utilizados para
evitar la producción de autoanticuerpos.
– Ciclofosfamida 60mg/m2/día por 6 meses.
– 6-mercaptopurina.
– Azatioprina 80mg/m2/día por 6 meses.
– Evaluar producción de glóbulos rojos.
• Tratamiento enfocado en pacientes cuyo
tratamiento bajo esteroides y esplenectomía
falló.

91. Otros Tratamientos
• Plasmaféresis:
– Anemia hemolítica por anticuerpos calientes.
– Se reporta mejoría.
– “Barrer” anticuerpos en el plasma.
• Timectomía:
– En niños refractarios a tratamiento con esteroides
y esplenectomía.
• Danazol:
– Puede eliminar la necesidad de esplenectomía
cuando se combina junto con prednisona.

93. PRONOSTICO
Anemia Hemolítica Autoinmune

94. Pronóstico
• Anemia hemolítica por anticuerpos calientes
(IgG)
– Recaídas
– Remisiones
– Supervivencia a los 10 años del 73%
• TVP e infartos esplénicos son frecuentemente
comunes durante las fases activas
• Causas de muerte
– Émbolos pulmonares
– Infecciones (niños)
– Colapso cardiovascular

95. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anemia Hemolítica Autoinmune

96. Anticuerpos calientes
• Esferocitosis
hereditaria.
• Sepsis por
clostridios .
• Anemia esferocítica.
• Purpura trombótica
trombocitopénica.
• Síndrome
hemolítico urémico.
Anticuerpos fríos
• Hemoglobinuria
paroxística nocturna

97. Esferocitosis hereditaria
• Es un trastorno de la membrana
eritrocito que ocasiona anemia
hemolítica crónica.
• Se caracteriza como lo dice su nombre
por hematíes de forma esferoidal por
un defecto de membrana.

98. PREVALENCIA
• Se estima que la prevalencia es de 2.2
de cada 10,00 nacidos vivos, la mayoría
es congénita.

99. ETIOLOGIA
• Ocasionada por un defecto de
membrana, la cual es ocasionada por la
anomalía de proteínas espectrina,
actina anquirina, entre otras de la
membrana. Como banda 3 o proteína
4.2.

100. CUADRO CLINICO
• La esferocitosis hereditaria suele ser
diagnosticada en la niñez.
• Puede haber anemia no siempre se
presentará.
• Crisis aplàsica
• Ictericia
• Cálculos de pigmento
• Colecistitis
• Esplenomegalia

102. Sepsis por Clostridium
Previa infección por
Clostridium.
Clostridium perfingens y
c. septicum.
Fatal de un 70-100%. Anomalía muy rara.
Pacientes
inmunocomprometidos.
Hemólisis intravascular
masiva.

103. • Frotis de sangre presenta esferocitosis
fantasma.

104. • Complicación mediada por la toxina alfa
producida por el clostridium.
• Reacciona con los complejos lipoproteícos
de la membrana celular.

105. • Coombs negativo.
• Hemocultivo positivo a las 24 horas.

106. Hemoglobinuria paroxística
nocturna
• Anomalía intrínseca de la membrana:
sensibilidad inusual a la acción lítica del
complemento.
• Alteración clonal no maligna resultado de
una mutación en la célula madre.
• Afecta a hematíes, leucocitos y plaquetas.
• Coexiste con un cierto grado de
insuficiencia medular.
• Afecta a personas entre 30-50 años.

107. ETIOPATOGENIA
AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD A LA ACCION
LÍTICA DEL COMPLEMENTO por deficiencia o
ausencia de estas proteínas.
Mutación somática
adquirida del gen
PIG-A en la célula
madre.
Clon mutado no
puede sintetizar GPI
(glicosil-fosfatidil-
inositol)
GPI es el anclaje de
proteínas específicas
ligadas a la regulación
del complemento.

108. CLINICA
TRÍADA
Anemia Hemolítica Crónica
Trombosis venosas
en sitios infrecuentes
Pancitopenia

109. CLINICA
Anemia Hemolítica Crónica
• Hemoglobinuria nocturna: orina
achocolatada, color caoba.
• Hemosiderinuria permanente.

110. • Sitios infrecuentes: venas hepáticas (sind.
Budd-Chiari), venas cerebrales.
• Ataques recurrentes de dolor abdominal,
náuseas, ascitis.
• Insuficiencia hepática, várices esofágicas,
hepatomegalia, ictericia.
CLINICA
Trombosis venosas

111. • Anemias refractarias.
• Aplasia medular.
• Hiperplasia eritroide.
CLINICA

112. Diagnóstico
Anemia hemolítica.
Coombs negativo
Hemoglobinuria
Anemia aplásica
Citopenia no
explicada
Trombosis en sitio
no habitual

113. Púrpura trombótica
trombocitopénica
• Un trastorno de la sangre que
actúa formando coágulos de
sangre en pequeños vasos
sanguíneos en el cuerpo y
origina una disminución de las
plaquetas.

114. ETIOPATOGENIA
• Idiopática.-
– Es de tipo autoinmune. Inhibición de
ADAMTS13 es una metaloproteasa
responsable de la ruptura del factor de von
Willebrand (vWF), una proteína que actúa a
nivel de la agregación plaquetaria, uniendo
las plaquetas durante el inicio del proceso de
coagulación.

115. CLINICA
• Anemia
• Trombocitopenia
• Alteración
neurológica
• Fiebre y
disfunción renal
• Sangrado en la piel o
mucosas
• Cambios en el
estado de conciencia
• Confusión
• Letargo
• Mialgias y artralgias
• Cefalea
• Taquicardia
• Dificultad
respiratoria
• Ictericia

116. DIAGNOSTICO
• Nivel de actividad de ADAMTS13
• Trombocitopenia(<100.000/mm³)
• Presencia de trombos
• Examen clínico

117. Síndrome hemolítico urémico
Causado a consecuencia de
toxinas bacterianas que
producen lesiones en los pequeños vasos
sanguíneos que afecta fundamentalmente
al riñón, pero también puede afectar
al sistema nervioso central y al aparato
gastrointestinal.

118. Manifestaciones

119. • Anemia Hemolítica Microangiopática
• Trombocitopenia.
• Insuficiencia Renal aguda(Hematuria,
Proteinuria, Oliguria / Anuria).
• HTA (50%).

120. LABORATORIOS
• Anemia: 5-9
• Azoemia
• PCR
• Hematuria
• DHL
• Leucocitosis
• Coombs Negativo
• Proteinuria
• Reticulocitos levemente elevados
• Trombocitopenia
• Toxina Shiga (+)