Trauma de torax

1. TTRRAAUUMMAA DDEE TTOORRAAXX
EENN EELL SSEERRVVIICCIIOO DDEE
EEMMEERRGGEENNCCIIAA
22001144

2. TRAUMA DE TORAX
*El trauma de torax es el responsable del
20-25% de las muertes por trauma,
16.000 muertes anuales en EEUU
*La causa más común de trauma toracico
mayor son los incidentes de transito .
Trauma. Legome(2011):190
Emergency medicine Rosen (2014):431

3. TRAUMA DE TORAX
*Hasta un 20 % de las muertes inmediatas por
incidente vehicular son por trauma de la pared
miocardica y otro 15% por injuria de aorta
torácica.
*Las muertes tempranas (30 minutos a 3 hs.)
por trauma toracico son prevenibles
Trauma. Legome(2011):190
Emergency medicine Rosen (2014):431

4. TRAUMA DE TORAX
*Algunos de los pacientes con trauma de toráx
mueren antes de llegar al hospital, un
porcentaje de los que llegan vivos requieren
una evaluación rápida y conductas
terapeuticas.
*Menos del 10% de los traumas contusos y
30% de los penetrantes requieren intervención
quirúrgica.
Trauma.Legome(2011):190

5. TRAUMA DE TORAX

6. TRAUMA DE TORAX
Pulmones
Espacios pleural

7. TRAUMA DE TORAX
Corazón
Grandes vasos
Traquea
Bronquios

8. TRAUMA DE TORAX
Esofago
En espiración
el diafragma
puede llegar hasta
las mamilas
Atención :lesión de órganos
intrabdominales Diafragma

9. TRAUMA DE TORAX
Higado Bazo

10. TRAUMA DE TORAX
Manejo prehospitalario:
Intervenciones limitadas a:
*O2
*Descompresión de neumotorax hipertensivo
*Neumotorax abierto: sellado incompleto
*Empalamiento (inmovililizar elemento)
Traslado rápido
Trauma. Legome(2011):190

11. NEUMOTORAX
HIPERTENSIVO
*Descompresión pleural si existe TODO lo siguiente:
1)Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes,
2) Aumento del trabajo respiratorio o dificultad para
ventilar con ambú,
3)Shock descompensado o hipotensión (PAS < 90
mmHg)

12. NEUMOTORAX ABIERTO
Sellado de un
neumotorax abierto
Plastico, papel de aluminio, gasa vaselinada

13. Atencion
politraumatizado
I. Evaluación primaria ® primeros minutos
II. Reanimación ® en simultáneo
III. Evaluación secundaria ® 15-30 min.
IV. Atención definitiva
V. Rehabilitación

14. I. Evaluación primaria
A. Vías aérea + control columna cervical
B. Ventilación + Oxigenación
C. Circulación + control de hemorragias
D. Deterioro neurológico y pupilas
E. Exposición completa y control de
temperatura

15. IIII.. RReeaanniimmaacciióónn
1. Oxígeno
2. Vias /Reposición de la volemia
3. Monitoreo contínuo
4. Análisis de sangre
5. Fármacos
6. Sondaje vesical
7. SNG

16. III. Evaluación secundaria
1. Anamnesis ® AMPUE
– Alergias
– Medicación habitual
– Patologías previas
– Ultima ingesta
– Eventos o Entorno del trauma
2. Examen físico completo
Auxiliares
– Radiografía
– Ecografía
– TAC

17. IV. Atención definitiva
1. Sala de urgencias ® alta
2. Sala común ® observación
3. Quirófano
4. UTI

18. TRAUMA DE TORAX
• Cuadro agudo producido por la acción
de cualquier agente externo que daña
la caja torácica, su contenido o
ambos.
• Responsable del 50% de las muertes
por trauma
– 25% en forma directa
– 25% como co-factor

19. II.. CCLLAASSIIFIICCAACCIIÓÓNN
• Etiológica
– Cerrado o contuso ® 40%
– Abierto o penetrante ® 60%

20. II. DIAGNÓSTICO
A. Lesiones con riesgo vital inmediato ®
rapidamente mortales ,deben ser
reconocidas durante la evaluación 1ria.
B. Lesiones con riesgo vital mediato ®
potencialmente letales u ocultas, deben ser
reconocidas durante la evaluación 2ria.
C. Otras lesiones

21. A. Riesgo vital inmediato
1. Obstrucción de Via Aérea (VA)
2. Neumotórax a tensión o hipertensivo
3. Neumotórax abierto o soplante
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco
6. Tórax inestable (fláccido, volante, mó-vil,
paradojal, batiente o volet torácico)

22. 1. Obstrucción de VA
• Inconsciencia (± paro respiratorio)
• Disnea severa
• Cornaje, estridor
• Aleteo nasal
• Tiraje de músculos accesorios
• Cianosis

23. 1. Obstrucción de VA
• Sacar valva anterior de collar
cervical y ver cuello:
• Hematomas
• Enfisema
• Yugulares ingurgitadas
• Desviación de la traquea
• Deformidades: clavicula

24. 2. Tto. Inmediato
• Obstrucción VAS en trauma de
torax
– Dislocación clavicular retroesternal
– Diagnóstico clínico
– Reducción inmediata si es imposible
realizar intubación

25. 2. Neumotórax a tensión
• Dos mecanismos:
Lesión del pulmón: pasa aire en la
inspiración al espacio pleural pero en la
espiración por mecanismo valvular no
sale
Neumotorax simple que se coloca en
ARM

26. 2. Neumotórax a tensión
• Disnea marcada
• Ingurgitación yugular
• Tráquea (supraesternal) desviada
• MV abolido
• Hipertimpanismo
• Shock
• Dificultad para ventilar con Ambu
• Diagnostico clinico

28. 2. Tto. Inmediato
• Neumotórax a tensión
– Abocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC o 5° EIC LMA
inicial lo transforma en normotensivo,
seguido de:
– Drenaje pleural ® tubo de ³22 F ® 4º-5° EIC-LAA
o LAM
SIN RX

29. No esperar esta imagen

30. 3. Neumotórax abierto
•Compromiso ventilatorio cuando la superficie es
mayor a los dos tercios del diámetro traqueal: herida
aspirante: traumatopnea
•Neumotórax abierto o soplante
– Cierre inmediato de la herida ® gasa o
apósito fijado por 3 (de 4) bordes ® efecto
valvular (no completa)
– Drenaje pleural (alejado de la herida)
– Cuidado con debridamiento potencial y
cierre de la herida primaria

31. 4. Hemotórax masivo
• Acumulación de sangre en espacio pleural, en 20%
bilateral
• Puede causar según magnitud shock
hipovolemico y compromiso de la ventilación
pulmonar
• Asociado a neumotorax en el 25% y a otras
lesiones toracicas en el 73% de los casos
• Origen de la hemorragia: lesión pulmonar, arterias
intercostales o mamarias internas, menos
frecuentes lesiones de vasos del hilio pulmonar,
corazón y grandes vasos

32. TRAUMA CERRADO
VOLUMENES DE PERDIDA SANGUINEA OCULTA
RETROPERITONEO :
PLEURA :
PERITONEO :
GRAVE DE PELVIS :
FEMUR :
TIBIA :
HUMERO :
3000 ml
Puede llegar a 3000 ml por
hemitorax
2000 ml
2500 ml .
1500 A 1000 ml
•500 ml.
300 ml.
( por cada cm.distendido)

33. 4. Hemotórax masivo
• Trauma contuso o abierto (+)
• De 1500 cc de sangre o más
• Signos de shock
– Trastornos del sensorio
– Palidez, frialdad, sudoración
– Pulso “filiforme ”, llenado capilar >2 seg
– PA ¯
• Matidez
• Murmullo vesicular disminuido o ausente

34. Ecografia hemotorax

35. Ecografia hemotorax

36. 2. Tto. Inmediato (cont.)
• Hemotórax masivo
– Drenaje pleural ® tubo de ³36 F ® 5º-6º
EIC-LAM
– Toracotomía s/ drenaje
• Inicial ® ³ 1.000 ml
• Contínuo ³ 200 ml/hora por 3-6 hs
• Total ³ 2.000 ml
Sobre todo ante hemodinamia inestable

38. Toracotomia en trauma
torácico
*Si el compromiso hemodinamico es severo:
toracotomia en el servicio de emergencia
*Inestabilidad hemodinamica en paciente con
trauma de torax a pesar de resucitación
agresiva
*Drenaje inmediato de 20ml/Kg en la inserción
del primer tubo de torax (1400 ml para 70 Kg de
peso)

39. Toracotomia en trauma
torácico
*Drenaje continuo de > 3ml/Kg o drenaje que aumenta
en 4 hs ( 200ml/hora o más en paciente de 70 kg)
*Taponamiento cardíaco o sospecha de injuria cardiaca
ruptura o herida penetrante cardíaca
*Injuria traqueobronquial severa
*Objetos empalados o cuerpo retenidos intratorácicos
seguidos al trauma

40. Toracotomia en trauma
torácico
Potenciales beneficios:
*Alivio del taponamiento pericardico y del neumotorax
a tensión
*Realizar RCP a torax abierto
*Control de heridas cardíacas
*Clampeo de la aorta para evitar hemorragia distal
*Clampeo del hilio pulmonar para limitar la
hemorragia pulmonar
*Desfibrilación cardiaca interna

41. Fundamentos de Toracotomía
• Tratamiento del
taponamiento
cardíaco: Liberar el
pericardio
(pericardiotomía)
para devolver
distensibilidad a
las cámaras
derechas

42. Fundamentos de Toracotomía
• Controlar el
sangrado
cardíaco
• Cavidad mas
frecuentemente
lesionada:
Ventrículo
derecho

43. Fundamentos de Toracotomía
• Controlar el sangrado
• Evacuar la embolia
intratorácico
aerea masiva

44. Fundamentos Toracotomía
• Realizar
Masaje
cardíaco
a cielo
abierto
MANIOBRA DE MASAJE
BIMANUAL

45. Fundamentos de Toracotomía
• Ocluir
temporaria-mente
la
Aorta
descendente
intratoracica.
• Redistribució
n de volemia
por encima
del diafragma

46. Toracotomia en el servicio de
emergencia
Indicado:
1.Paciente con trauma penetrante que tenga
documentado signos vitales dentro de los 5 minutos de
la llegada al servicio de emergencias
2.Paciente con trauma contuso o penetrante que tenga
signos vitales hasta la llegada al servicio de emergencia
pero los pierde en el servicio
3.Paciente con trauma cerrado o penetrante que tiene
taponamiento cardiaco en ecografía y comienza a estar
inestable en el servicio de emergencia

47. Toracotomia en el servicio de
emergencia
Considerarlo:
1.Paciente con trauma abdominal, pelvico o de
extremidad inferior que comienza a estar inestable en el
servicio de emergencia y que el control de la aorta
proximal está justificado.

48. Toracotomia en el servicio de
emergencia
No realizarlo:
1.Paciente con trauma toracico penetrante que no
tenga signos vitales por más de 5 minutos previo a la
llegada al hospital
2.Paciente con trauma contuso de torax que no tenga
signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al
servicio de emergencia y no tenga actividad cardíaca o
taponamiento cardiaco al llegar al servicio

49. Toracotomia en el servicio de
emergencia
Datos totales de sobrevida en los ultimos 40
años:
*Trauma contuso: 2%
*Trauma penetrante 16%
Clinical procedures in Emergency Medicine
Roberts&Hedges 2014

50. 5. Taponamiento cardiaco
• Trauma abierto (+ frec.)
• Ansioso, inquieto, excitado
• Signos de shock
• Tríada de Beck ® < 30%
– Ingurgitación yugular
– PA ¯
– Ruidos cardiacos apagados
• Pulso paradojal
• Signo de Kussmaul (aumento de
ingurgitación yugular con la inspiración)

51. 5. Taponamiento cardiaco
Diagnostico: ecografia en la cama
del paciente

52. 2. Tto. Inmediato
• Taponamiento cardiaco
– Pericardiocentesis y/o
–Toracotomía de entrada

53. 6. Tórax inestable
• Fractura de 3 o más costillas
adyacentes en más de una
localización
provoca un movimiento independiente
de la parrilla costal
• Fracturas costales múltiples
• Trauma contuso

54. 6. Tórax inestable

55. 6. Tórax inestable

56. 6. Tórax inestable
• Dolor y disnea marcados
• Respiración paradojal ® movimiento del
segmento inestable contrario al resto de la
caja torácica
• Crepitación y contractura
• Contusión pulmonar subyacente, atelectasia
e hipoxemia

57. 2. Tto. Inmediato (cont.)
• Tórax inestable
– Control del dolor fundamental
– Soporte respiratorio O2, VNI , ARM
– Estabilización ósea ® puede ser diferida

58. B. Riesgo vital mediato
1. Contusión pulmonar
2. Lesión traqueobronquial
3. Rotura del diafragma
4. Rotura de aorta
5. Lesiones del corazón
6. Trauma esofágico

59. 1. Contusión pulmonar
• Trauma contuso de alto impacto o rápida
desaceleración (± fracturas costales),
también en heridas de bala y lesiones por
ondas expansivas de explosiones
• Presente en el 30-75% de los pacientes con
trauma contuso
• Hemorragia y edema dentro del parenquima
pulmonar sin laceración

60. 1. Contusión pulmonar
• Clinica:
Disnea, Desaturación, Taquipnea, Cianosis,
Taquicardia, Hipoventilación, Rales
crepitantes, Hemoptisis, Dolor torácico
Asociado: fracturas costales, volet costal
Complicaciones:
Neumonía, atelectasias, síndrome de distres
respiratorio

61. 1. Contusión pulmonar
Rx torax ® infiltrado en parches o
localizadas, alveolar o consolidación ,
segmentario o lobar
La TAC ® tiene más sensibilidad.
Presentes al inicio o dentro de las 6 hs
del trauma
Diferencia con S. distres: difuso y aparece
24 a 72 hs del trauma
Ecografia pulmonar: patron intersticial

62. 1. Contusión pulmonar

63. 1. Contusión pulmonar

64. 1. Contusión pulmonar

65. 1. Contusión pulmonar
• Tratamiento:
• Oxigenoterapia
• Puede requerir VNI, IOT y ARM
• Analgesia
• Nebulizaciones para prevenir atelectasias
• No sobrecarga de volumen, ni corticoides ,ni ATB
profilacticos
• Evolución:
Se desarrolla dentro de las 24 hs y se
resuelve en aproximadamente 1 semana.

66. TRAUMA DE TORAX
Trauma de la pared torácica:
Presente en el 50% de los traumas
de torax
El 10% son menores, 35% mayores,
5% torax volante
Puede presentar síntomas minimos o severos
según lesión y reserva (añosos, EPOC)

67. TRAUMA DE TORAX
Trauma de la pared torácica:
Fractura costal
Fractura esternal
Separacion osteocondral
Volet costal
Asfixia traumatica

68. TRAUMA DE TORAX
Fractura costal:
Fractura simple. Lo más frecuente
presente en el 50% de los traumas
de torax contusos
La fractura en si misma no es
importante sino las lesiones asociadas
o complicaciones potenciales

69. TRAUMA DE TORAX
Fractura costal:
Complicaciones:
Neumotorax
Hemotorax
Contusiones pulmonares
Neumonia postraumatica

70. TRAUMA DE TORAX
Fractura costal:
Las más afectadas de la 4° a la 9°
La 1° a 3° están relativamente
protegidas
Las 10° a 12 ° son más moviles
Las altas y bajas son más «resistentes»

71. TRAUMA DE TORAX
Fractura costal:
Las fracturas de 9° a 12° estan
asociadas a lesiones intrabdominales
Las izquierdas a lesión esplénica y
las derechas a lesión hepática (TAC de abdomen)
Las fracturas 1° a 3° hacen sospechar lesión
severa intratorácica
La presencia de dos o más costillas con
fractura indica alta incidencia de lesiones
internas

72. TRAUMA DE TORAX
Fractura costal:
Clínica:
Dolor y aumento de sensibilidad local
Crepitación
Equimosis
Espasmo muscular sobre la costilla
Compresión bimanual del torax localiza dolor

73. TRAUMA DE TORAX
Fractura costal:
Diagnóstico:
Rx de torax: no se ven en el 50% de
los casos, RX de parrilla costal
TAC de torax. Si se sospechan lesiones
asociadas o múltiples fracturas

74. TRAUMA DE TORAX

75. TRAUMA DE TORAX
Fractura costal:
Tratamiento:
Dolor: analgésicos 1 a 2 semanas (AINE-opiodes),
bloqueo intercostal, analgesia
epidural
Consolidación en 3 a 6 semanas
No usar fajas de ningún tipo: atelectasia
y neumonia
Múltiples ( 3 o más) o con desplazamiento
sin lesiones asociadas: internar para observar

76. TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal:
Se observa con trauma anterior contuso: impacto
contra el volante
Asociado con uso de cinturón de seguridad
Más frecuentes en añosos
Asociado a fracturas costales y contusión
pulmonar en el 10% de los casos
Complicaciones cardíacas cuando hay
desplazamiento
en 1,5 - 6 %: contusión miocardica: realizar
ECG / enzimas
Lesiones mediastinales: hematoma

77. TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal:
Clínica:
Dolor de torax
Sensiblidad sobre el esternón
Equimosis
Edema sobre tejidos blandos
Deformidad palpable

78. TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal:
Diagnóstico:
Rx de torax perfil
Tac de torax: permite evaluar lesiones
asociadas

79. TRAUMA DE TORAX

80. TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal:
Tratamiento:
Analgesia
Sin desplazamiento tratamiento conservador
Con deformidad y desplazamiento puede requerir
fijación quirúrgica

81. TRAUMA DE TORAX
Separación condrocostal:
Por trauma anterior del torax
Signos y sintomas similares a fractura costal
Por pobre vascularización: dolor por varias semanas
Dolor a la inspiración profunda
Rx sin lesiones
Tratamiento similar a fractura costal
Puede existir volet torácica por separación en
multiples puntos

82. TRAUMA DE TORAX
Asfixia traumatica:
Compresión severa de estructuras intratorácicas
por un objeto pesado con reflujo sanguineo del
corazón derecho a grandes venas del territorio
de vena cava superior

83. TRAUMA DE TORAX
Asfixia traumatica:

84. TRAUMA DE TORAX
Asfixia traumatica:
Clinica:
Coloración violacea de cabeza y cuello
Edema, petequias y hemorragia subconjuntival
Alteración de la visión por hemorragia o edema
de la retina
Entidad rara y benigna si no llega a producirse
encefalopatia hipoxica.
Buscar lesiones asociadas.

85. TRAUMA DE TORAX
Lesiones pulmonares:
Enfisema subcutaneo
Contusion pulmonar
Laceracion pulmonar
Neumotorax
Hemotorax

86. TRAUMA DE TORAX
Enfisema subcutaneo:
Indica lesion torácica severa: lesión de
cualquier estructura que contiene aire
El ingreso de aire al tejido es por via:
Extrapleural: del arbol traqueobronquial o
del esofago (más tardio):
neumomediastino, neumopericardio y
enfisema en cuello supraclavicular
Intrapleural: neumotorax y enfisema en torax

89. TRAUMA DE TORAX
Enfisema subcutaneo:
Situaciones que amenzan la vida pocos
frecuentes , más frecuentes en pacientes
en ARM:
*Neumomediastino con neumopericardio
a tensión
Tratamiento: pericardiocentesis
Causa

90. TRAUMA DE TORAX
Laceración pulmonar:
En lesiones penetrantes por penetración
de costilla o por adherencias pleurales.
Tratamiento :
Oxigenoterapia
Colocación de tubo de torax
Toracotomia: si son severas y usualmente
asociadas a hemoneumotorax, fracturas
costales multiples desplazadas y hemoptisis.

91. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:
Acumulación de aire en el espacio pleural
La lesión intratorácica más común luego
de la lesión de la pared costal
Presente en el 15-50% de los pacientes
con trauma de torax significativo
Presente en todos los traumas penetrantes
que atraviesan la pleura

92. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:
*Simple: no se comunica con la atmosfera
ni desvia el mediastino.
Diversos grados.
GI: < 15% del espacio pleural
GII: 15-60%
GIII: > 60%
Laceración por costilla, ruptura
alveolar o lesión penetrante

93. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:
*Simple:
Asintomatico
Disnea
Dolor toracico
Taquipnea
Cianosis
Disminución o abolición del murmullo vesicular
Hipersonoridad
Enfisema subcutaneo

94. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:
*Comunicante: defecto en la pared torácica
En heridas penetrantes
Entrada y salida de aire con
la respiración, colapso
pulmonar y compromiso
severo de la respiración

95. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax
Diagnóstico:
Rx de torax frente de pie / espiración
EcoFAST extendido al torax
( más sensibilidad que RX de torax)
TAC de torax

99. Neumotorax ecografia
Normal Neumotorax

100. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax
Neumotorax oculto:
El no visualizado
en Rx de torax
pero si en TAC
de torax

101. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax
En trauma de torax si Rx de torax inicial
normal y luego de 6 hs. nueva Rx normal
se puede externar.
Si se realizo TAC de torax y es negativo
para neumotorax y hemotorax no es necesario
repetir imagen

102. TRAUMA DE TORAX
Neumotorax
Tratamiento:
Leves u ocultos y asintomaticos : observación
Moderados a severos: tubo de torax

107. TRAUMA DE TORAX
Indicaciones de tubo de torax:
*Neumotorax traumatico (salvo leves y asintomaticos)
*Neumotorax moderado a severos
*Sintomas relacionados al tamaño del neumotorax
*Aumento del tamaño del neumotorax despues de
una terapia inicial conservadora
*Recurrencia de neumotorax luego de remover
el tubo de torax inicial
*Paciente que requiere ARM
*Paciente que requiere anestesia general
*Hemotorax asociado
*Neumotorax bilateral consideradndo el tamaño
*Neumotorax a tensión

108. TRAUMA DE TORAX
Siempre imagen luego de colocar
tubo de torax

109. TRAUMA DE TORAX
Hemotorax:
Diagnóstico:
*RX de torax
*Ecografia de torax
*TAC de torax

110. TRAUMA DE TORAX
Hemotorax:

111. TRAUMA DE TORAX
Hemotorax bilateral:

112. TRAUMA DE TORAX
Hemotorax:

113. TRAUMA DE TORAX
Hemotorax:
Tratamiento:
*Pequeños en paciente estable: observar
*Moderado o en cualquier paciente inestable:
tubo de torax

114. TRAUMA DE TORAX
2.Trauma traqueobronquial:
Puede ocurrir en trauma contuso o penetrante
de cuello y torax
En el 50% la causa son incidentes de transito
Ocurren en menos del 3% de los traumas
de torax

115. TRAUMA DE TORAX
Trauma traqueobronquial:
Mecanismos:
Compresión contra la columna
Desgarros de sus puntos de fijación
(cricotiroides, carina)
Aumento de presión intratorácica con
glotis cerrada
El 80% de las lesiones a 2 cm de la carina

116. TRAUMA DE TORAX
Trauma traqueobronquial:
Clinica:
Grupo 1
Hemoptisis
Enfisema subcutaneo
Neumotorax severo
Falta de rexpansion de neumotorax luego
de colocación de tubo de torax, burbujeo
persistente

117. TRAUMA DE TORAX
Trauma traqueobronquial:
Clinica:
Grupo 2
Asintomatico inicial
A las semanas (3) obstrucción de la luz:
atelectasias y neumonia

118. TRAUMA DE TORAX
Trauma traqueobronquial:
Diagnostico:
Fibrobroncoscopia
TAC
Tratamiento:
En la mayoría torocatomia con reparación
de lesión

120. TRAUMA DE TORAX
3.Rotura diafragmatica:
Representa el 1-6% de los traumas mayores
de torax
Se presenta en trauma toracoabdominal
severo o caidas de altura, tambien en
traumas penetrantes en torax bajo o
abdomen alto
En trauma contuso: 70-80% es izquierdo
En 5-8% es bilateral

121. TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica:
Clinica:
En muchos pacientes el diagnóstico
es tardío
Dolor torácico, disnea, tos
Disminución de murmullo vesicular y
auscultación de ruidos intestinales en
el torax

122. TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica:
Diagnostico:
Rx de torax:
Elevación o borramiento de
hemidiafragma, niveles liquidos
Desplazamiento de sonda nasogastrica
Ecofast:
Ausencia de movimiento del diafragma
o movimiento anormal

124. TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica:
Diagnostico:
TAC toracoabdominal:
Discontinuidad diafragmatica
Herniación intratorácica del contenido
abdominal
Constricción en anillo de viscera
abdominal

125. TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica:
Tratamiento:
Siempre buscar lesiones asociadas
Reparación quirúrgica no urgente

126. TRAUMA DE TORAX
5.Trauma cardiovascular:
Trauma cardiaco contuso
Concusión miocardica o conmotio cordis
Contusión miocardica
Ruptura miocardica
Trauma cardiaco penetrante
Taponamiento cardiaco agudo
Trauma aórtico contuso

127. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Trauma cardiaco contuso
*Suelen tener trauma directo precordial en
incidentes vehiculares de alta velocidad
*Menos comunes: caidas de altura,
aplastamientos, explosión, golpe directo

128. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Trauma cardiaco contuso
*Importancia en detectar por complicaciones
potencialmente fatales:
Arritmias, trastornos de conducción, insuficiencia
cardiaca, shock cardiogénico, hemopericardio con
taponamiento, ruptura cardiaca, ruptura valvular,
trombo intraventricular, tromboembolia, oclusión
de arteria coronaria, aneurisma ventricular y
pericarditis constrictiva

129. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Concusión miocardica o conmotio
cordis
Es causado por trauma contuso por un golpe en el
torax anterior-medio que atonta el miocardio y
produce arritmia, hipotensión y pérdida de conciencia.
Si se recupera no hay alteraciones patológicas en el
miocardio.
Si la disfunción celular persiste: fibrilación ventricular
o asistolia

130. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Concusión miocardica o conmotio
cordis

131. Conmotio
cordis

132. • La commotio cordis esta
descripta principalmente
durante actividades deportivas
(muy común en el beisbol)
y las víctimas son habitualmente
varones jóvenes (edad media
14 años).

133. La commotio cordis es una parada cardíaca o casi
parada, causada por un impacto no penetrante
sobre la región precordial.
• Un golpe sobre el tórax en la fase vulnerable
del ciclo cardíaco puede causar arritmias
malignas (habitualmente FV).
• El síncope tras un impacto sobre la pared
torácica puede estar causado por eventos
arritmicos autolimitados.
• La parada por FV-TV sin pulso

134. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Concusión miocardica o conmotio
cordis
Tratamiento:
* RCP
* DEA

135. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Contusión miocardica
*Incidencia del 3-55% en trauma contuso
severo de torax dependiendo de la definición
*Histológicamente: hemorragia, edema y
necrosis miocárdica: similar al IAM y puede
haber disfunción miocardica

136. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Contusión miocardica
*La mayoría se resuelve espontáneamente
con formación cicatrizal.
*En el 50% hay derrame pericardico leve que
aparece en la segunda semana que no
progresa a taponamiento.
*En una minoria de casos necrosis ventricular
con ruptura tardía.

137. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Contusión miocardica
Clinica:
*Lesiones asociadas externas (piel, tejido
celular subcutaneo, costillas) de trauma y
pulmonares
*Taquicardia 70%
*Disfunción miocardica asintomática hasta
shock cardiogénico

138. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Contusión miocardica
Diagnóstico: pruebas dificiles de interpretar
*Un ECG normal y troponina normal (4 y 8 hs) seriada
excluye en un 100% contusión.
*Un ECG anormal y/o troponina aumentada
tienen baja sensibilidad y especificidad : indican
riesgo de complicaciones cardíacas
*Ecocardiograma util solo con ECG y/o troponina
positiva: motilidad regional y otras lesiones asociadas

139. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Contusión miocardica
Tratamiento:
*Dolor
*Arritmias
*Tromboliticos y aspirina contraindicados
*Fluidos
*Dobutamina

140. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Ruptura miocardica:
*Incluye:
Perforación aguda de ventrículos o aurículas
Ruptura pericárdica, laceración o ruptura del
septum interventricular, septum
interauricular, cuerdas, músculos papilares,
válvulas y laceración de arterias coronarias

141. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Ruptura miocardica:
*En la mayoría de los casos incidente vehicular
con alta velocidad
*Casi siempre inmediatamente fatal y
representa el 15% de todas las lesiones
torácicas fatales
*Representa el 0,5-2% de todos los traumas
contusos de torax fatales, en un 25% asociado
a lesión de aorta torácica

142. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Ruptura miocardica:
*Las camaras mas afectadas son los ventriculos,
en particular el derecho (más frecuente en diastole
o inicio de sistole: cuando esta dilatado), seguido
por la auricula derecha.
*En los sobrevivientes hay en un 70% lesiones
multisistemicas asociadas
*Si pericardio indemne: hemopericardio, si hay
lesión significativa : exsanguinación

143. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Ruptura miocardica:
Clinica:
*Signos de taponamiento cardíaco y hemorragia severa
*Hipotensión 100%
*Taquicardia 95%
*Ingurgitación yugular 80%
*Cianosis en torax superior, cabeza, cuello y miembros
superiores: 76%
*Inconciencia 74%
*Ruidos cardíacos hipofoneticos 61% o soplo
*Lesiones asociadas en torax 50%

144. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Ruptura miocardica:
Diagnóstico:
Ecografía en la cama del paciente

145. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Ruptura miocardica:
Tratamiento:
Pericardicentesis (medida transitoria)
Toracotomia y pericardiotomia inicial
en el servicio de emergencia con control
del sangrado y en quirófano reparación
de la ruptura

146. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Trauma cardiaco penetrante
*Una de las principales causa de muerte
por violencia urbana
*Los que sobreviven y llegan al hospital
tienen una mortalidad del 80%

147. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Trauma cardiaco penetrante
*El ventriculo derecho es afectado en el 43%
y el izquierdo en el 34%
*Las auriculas afectadas derecha o izquierda
en el 20%
*Las heridas por armas de fuego afectan múltiples
camaras con mayor mortalidad
*La arteria coronaria lacerada en el 5% de los casos

148. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Trauma cardiaco penetrante
Consecuencias:
*Hemorragia exanguinante por lesión cardiaca
comunicada libremente con el espacio pleural
*Taponamiento cardiaco si está contenida en el
pericardio

149. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Taponamiento cardiaco agudo
*Incidencia: 2% de los traumas penetrantes de torax-abdomen
superior y raros en trauma contuso.
*Más frecuente en heridas de arma blanca que en
heridas de bala, presente en el 60-80% de las heridas
de arma blanca que afectan el corazón

150. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Taponamiento cardiaco agudo
60-100 ml

151. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Taponamiento cardiaco agudo
Presentación ::
Disnea con pulmones claros
Taquipnea
Dolor torácico
Ruidos cardíacos hipofonéticos
Ingurgitación yugular
Hipotensión arterial

152. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular
Taponamiento cardiaco agudo
DDiiaaggnnoossttiiccoo::
EEccooccaarrddiiooggrraammaa bbiiddiimmeennssiioonnaall::
* Derrame pericárdico
* Colapso ventricular derecho al inicio de
la diástole y de la aurícula derecha al
fin de la diástole
* Colapso de la aurícula izquierda (25%)
* Vena cava inferior dilatada sin colapso
inspiratorio

153. TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:
Taponamiento cardiaco:
Tratamiento:
Pericardicentesis (medida transitoria)
Toracotomia y pericardiotomia inicial
en el servicio de emergencia con control
del sangrado y en quirófano reparación
de la ruptura

154. TRAUMA DE TORAX
4.Trauma aortico contuso:
*Es una lesión que amenaza la vida por una
desaceleración brusca, habitualmente en incidentes
automovilisticos
*Otros mecanismos: incidentes de moto,
aeroplanos, caidas de altura, aplastamientos.
*Impacto frontal (72%), lateral (24%), trasero (4%)

155. TRAUMA DE TORAX
Trauma aortico contuso:
*Espectro: de lesión intimal mínima (con mejor
pronóstico) a ruptura franca con hemorragia letal
*El sitio más común (80-90%): en aorta descendente
distal a la arteria subclavia
*El 70-90% de los pacientes con trauma contuso de
aorta mueren en el sitio del incidente o en las primeras
horas del ingreso hospitalario

156. TRAUMA DE TORAX
Trauma aortico contuso:
*Diagnóstico dificil: otras lesiones asociadas
enmascaran la presentación.
*Un tercio al 50% no tienen signos externos
de trauma de torax.
*Dolor interescapular o retroesternal
*HTA
*Disnea
*HTA en miembros superiores con pulsos femorales
disminuidos (pseudocoartación)
*Soplo sistolico en precordio o interescapular

157. TRAUMA DE TORAX
Trauma aortico contuso:
*Diagnóstico radiologico
Rx de Torax:
*Normal 7- 44% de los casos
*Ensanchamiento mediastinico (50-92% de sensibilidad
10% de especificidad)
*Desviación de sonda nasogástrica
*Desviación de la traquea a la derecha
*Velamiento apical del pulmón
*Pérdida del contorno del botón aortico
*Fracturas costales superiores
*Opacificación de ventana aortopulmonar

159. TRAUMA DE TORAX
Trauma aortico contuso:
*Diagnóstico radiologico
Angiotomografia:
*Sensibilidad casi del 100%
*Visualización de lesiones asociadas
Ecocardiografía transesofagica
*Sensibilidad 87-100%
*Especificidad 98-100%

161. TRAUMA DE TORAX
Trauma aortico contuso:
*Tratamiento
*Reparación quirúrgica
*Reparación endovascular

162. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Alta mortalidad si su diagnostico se demora más
de 24 hs (la perforación más fatal del tubo digestivo)
Causas:
* Trauma contuso o penetrante
* Iatrogénica (endoscopia) (59%); (dilatación)
* Ingestión de causticos
* Cuerpos extraños
* Espontánea (por emesis)

163. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
La lesión más frecuente se encuentra en la
región cervical y está habitualmente asociada
a lesión traqueal o fractura de columna cervical
La lesión de tercio inferior tiene mecanismo
y pronóstico similar a la lesión espontánea
post-emesis

164. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Clinica:
Región cervical:
* Dolor en cuello
* Disfagia
* Tos
* Cambios en la voz
* Hematemesis

165. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Clinica:
Región cervical:
* Contractura cervical
* Resistencia a la flexión cervical
* Crepitación
* Estridor

166. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Clinica:
Tercio inferior:
* Dolor en torax
* Enfisema subcutaneo
* Shock

167. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Clinica:
Otros:
* Neumomediastino
* Hidroneumotorax
* Empiema

168. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Simuladores :
* Aneurisma de aorta toracico
* TEP
* Ulcera peptica perforada
* IAM
* Pancreatitis
* Trombosis mesenterica
* Neumomediastino espontaneo
* Colecistitis
* Neumonia

169. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Radiologia: Rx /TAC de cuello y torax con cte
oral
* Neumomediastino
* Enfisema subcutaneo
* Neumotorax
* Derrame pleural izquierdo
* Ensanchamiento mediastinico
* Fuga de contraste
RX de Perfil:
* Aire o liquido retrofaringeo

174. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Radiologia:
* Esofagograma con contraste oral

175. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
* Videoendoscopia alta

176. TRAUMA DE TORAX
RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa::
Tratamiento:
* Reparación quirúrgica
Complicaciones:
* Mediastinitis
* Fistula
* Abscesos