2. CASO 1
Paciente de 64 años que se presenta por malestar
suprapúbico y disuria de 12 hs de evolución.
Refiere sentirse igual que cuando tuvo una
infección urinaria y comenzó a tomar en su casa
ciprofloxacina en la mañana sin mejoría.
Al examen signos vitales normales, solo leve dolor
suprapubico. Sedimento urinario GB 10/cpo GR
5/Cpo. Luego de los estudios refiere malestar «en su
estómago» y comenzó a vomitar.
3. CASO 1
La TAC de abdomen reveló un apendice necrótico y
agrandado.
Se le realizó una apendicectomia sin
complicaciones.
4. CASO 2
Paciente de 10 años que presenta dolor periumbilical,
vomitos y diarrea de 2 días de evolución.
Dos amigos tuvieron recientemente una gastroenteritis
viral.
Al examen dolor abdominal difuso sin localización.
Laboratorio: GB 16000 con 87% de PMN y PCR 8.
Ecografía: estructura tubular de 10 mm no compresible en
cuadrante inferior derecho.
Se inició ATB y consulta quirúrgica.
5. CASO 3
Paciente de 25 años que presenta epigastralgia seguida a
las 5 hs de dolor en cuadrante inferior derecho, vómitos y
fiebre.
Al examen dolor abdominal localizado en fosa iliaca
derecha con signo de Mc Burney positivo.
Laboratorio: leucocitosis 12000
Consulta quirúrgica.
6. APENDICITIS AGUDA
Es la causa más común de dolor abdominal que
requiere tratamiento quirúrgico en niños y personas
adultas de menos de 50 años , con pico de incidencia
entre la segunda y tercera década.
El sexo femenino tiene mayor riesgo de error
diagnóstico y mayor tasa de apendicectomias negativas.
En la mujer embarazada es la emergencia abdominal
no obstétrica más frecuente y ocurre más frecuentemente
en el segundo trimestre.
EMP Vol 13 N°11 2011
7. APENDICITIS AGUDA
Las presentaciones atípicas son frecuentemente
no diagnosticadas con incremento de
morbimortalidad. Prestar atención !!!!
La variedad de la presentación está relacionada
con la variada localización anatómica y la
inervación visceral del apéndice.
.
EMP Vol 13 N°11 2011
8. APENDICITIS AGUDA
Los pacientes que presentan un cuadro con
una posible apendicitis deben ser estratificados
en riesgo basada en la historia clínica, examen
físico y estudios complementarios.
EMP Vol 13 N°11 2011
9. APENDICITIS AGUDA
En EEUU 250.000 casos por año.
Relación hombre : mujer 1,4:1
Es menos frecuente en menores de 5 años y
mayores de 50 años, pero su presentación es
atípica con mayor demora diagnóstica, ruptura
del apéndice y mayor morbimortalidad.
Mortalidad es < 1%, en añosos entre 5-15%.
EMP Vol 13 N°11 2011
10. APENDICITIS AGUDA
Factores de riesgo :
*Sexo masculino
*Caucásico
*Meses de verano
*Edad < 30 años (69% de los casos),
pico 10-14 años en varones,
15-19 años en mujeres
EMP Vol 13 N°11 2011
11. ANATOMÍA DEL APÉNDICE
• El apéndice cecal del adulto mide en promedio 8-10 cm
de longitud y puede llegar a 25 cm y 4 - 8 mm de diámetro,
originandose a 3 cm de la válvula ileocecal
• Posee las cuatro capas del intestino.
• En la submucosa se encuentra tejido linfoide (folículos),
desde la 2ª semana después del nacimiento.
El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años
de edad, luego de los 30 años de edad, se reduce a la mitad.
12. ANATOMÍA DEL APÉNDICE
• En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera
la luz.
• La arteria apendicular, nace más comúnmente de la arteria
cecal posterior y a veces de la arteria ileocólica.
• Las venas drenan en la vena mesentérica superior.
• Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.
• Los inervación deriva del plexo solar por el plexo mesentérico
superior.
17. UBICACIÓN DEL APÉNDICE
DURANTE EL EMBARAZO
• EN LA EMBARAZADA
EL CIEGO YAPÉNDICE
PRESENTAN UNA
MIGRACIÓN HACIA
ARRIBA Y A LA
DERECHA
(ESQUEMA DE BAER)
18. ETIOPATOGENIA
• El factor desencadenante es la obstrucción de la luz
(50% de las apendicitis no perforadas) (100% en las perforadas)
La obstrucción puede deberse a causas luminales, parietales o
compresión extrínseca.
• La causa más usual de obstrucción intraluminal es la producida
por COPROLITOS. Son menos frecuentes las debidas a bario
por estudios radiológicos, semillas de frutas y parásitos intestinales
(Ascaris lumbricoides).
EMP Vol 13 N°11 2011
19. ETIOPATOGENIA
•La obstrucción por causas parietales es debida a la
hipertrofia del tejido linfoide.
•Las compresiones extrínsecas por lo general responden
a bridas, tumores o metástasis
20. FISIOPATOLOGÍA
• Oclusión de la luz apendicular: acumulación de moco por falta de
drenaje
" Þ PIL (Presión intraluminal).
" Þ Proliferación bacteriana y aumento de la virulencia de
gérmenes por la estasis intestinal
" Þ PIL (Presión intraluminal).
" Þ Distensión de las paredes del apéndice Þ estimula los nervios
de dolor visceral T8-T10 Þ sensación de dolor difuso periumbilical.
" Þ PIL ocasiona un aumento de la presión venosa de las
paredes. ÞCongestión, Inflamación de las capas del apéndice.
" Þ PIL Þ se ocluyen capilares y vénulas
" Þ isquemia: La mucosa isquémica es invadida por bacterias. Þ
Absorción de toxinas Þ fiebre, taquicardia y leucocitosis.
21. FISIOPATOLOGÍA
• Infección de la serosa del apéndice y peritoneo
parietal
" Þ Irritación peritoneal. Þ Dolor somático en el
cuadrante inferior derecho.
• Cuando la PIL supera a la presión arteriolar Þ
necrosis, que sumada al aumento de presión
intraluminal y a la proliferación bacteriana
" Þ Perforación (en el 80% a 48 hs. del inicio del
dolor)
22. FISIOPATOLOGÍA
1° Oclusión de la luz apendicular.
2° Falta de drenaje
por acumulación de
moco
3° Inflamación de
las capas del apex.
4° Perforación
23. CUADRO CLÍNICO
• Espectro de severidad es variable
• La presentación frecuente es la atipica más que la
típica
• No hay un sólo dato de la historia o examen físico que
sea diagnóstico o que excluya apendicitis
• Combinar síntomas, signos y estudios de laboratorio
para el perfil diagnóstico
24. CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS
• Fase visceral o prodrómica (A):
La clásica secuencia cronológica de
Murphy:
– Dolor epigástrico, visceral, difuso,
persistente y contínuo.
– Anorexia.
– Náuseas.
– Vómitos.
– Fiebre
25. SÍNTOMAS
• Fase somática (B):
– Se inicia al cabo de 4-6 horas.
– Dolor en cuadrante inferior derecho del
abdomen (punto de Mac Burney)
– Dolor en el cuadrante inferior izquierdo(raro):
apendice largo, situs inversus
– Dolor en flanco: 11% de los retrocecales
– Dolor irradiado al testículo.
– Dolor debido al contacto del apéndice inflamado
con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
– Náuseas y vómitos (más frecuentes en niños).
– Constipación.
26. SÍNTOMAS
• Las variaciones en la posición anatómica del
apéndice dan lugar a variaciones del sitio en la fase
somática del dolor y de la ubicación de los puntos
dolorosos
– Apéndice en FID Þ Dolor en FID (punto de Mac
Burney): 35%
– Apéndice retrocecal Þ Dolor en flanco o dorso o
CSD
– Apéndice pélvico Þ Dolor suprapúbico
– Apéndice ascendente interno Þ (punto de Morris)
– Apéndice retroileal Þ Dolor testicular.
27.
28. SIGNOS
• SSiiggnnoo ddee MMaacc BBuurrnneeyy: Dolor máximo en el punto localizado 3 a 3,5 cm
de la EIAS. (unión de tercio externo con tercio medio de linea
espinoumbilical)
29. SIGNOS
•SSiiggnnoo ddee BBlluummbbeerrgg: Dolor a la descompresión en el fosa Ilíaca derecha.
Indica irritación peritoneal.
•SSiiggnnoo ddee RRoovvssiinngg: Al presionar sobre la Fosa Ilíaca Izquierda, hay dolor en
el lado contralateral.
30. SIGNOS
•SSiiggnnoo ddeell PPssooaass: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que
extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo
Iliopsoas.
31. SIGNOS
•SSiiggnnoo ddeell OObbttuurraaddoorr: Dolor hipogástrico cuando se realiza rotación interna
del muslo flexionado. Por irritación cercana al músculo obturador interno.
33. ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO
Moderadamente Levemente Inutil
util util
_______________________________________________________
Historia Migración del dolor Vomitos Anorexia
Clínica Dolor en cuadrante Varon Nauseas
inferior derecho Dolor que
Dolor previo al empeora con
vómito tos o movimientos
_______________________________________________________
EMP Vol 13 N°10 2011
34. ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO
Moderadamente Levemente Inutil
util util
_______________________________________________________
Examen Sensibilidad en el Dolor a la Examen rectal
Físico cuadrante descompresión Signo de Rovsing
inferior derecho Dolor a la Aumento de la T°
Rigidez de pared percusión de la piel en el
abdominal Defensa en cuadrante
T° > 38,3 inferior derecho
Signo del psoas
EMP Vol 13 N°10 2011
_______________________________________________________
35. ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO
Moderadamente Levemente Inutil
util util
_______________________________________________________
Laboratorio Leucocitos > 10.000 > 15.000 > 10.000
Y PMN > 85%
Proteina C reactiva
>8
_______________________________________________________
EMP Vol 13 N°10 2011
36. DIAGNÓSTICO POR ANÁLISIS DE
LABORATORIO
• Leucocitosis o proteina C reactiva aumentada :
su presencia o ausencia sola no es util, si ambas
combinadas (mayor valor en adultos , no en niños y
mujer con embarazo)
• Sedimento urinario es anormal en el 48% de los casos:
piuria, hematuria, bacteriuria; por inflamación ureteral
lindante a la apendicitis.
Valores de > 20 leucocitos/campo o 30 GR/campo van
más a favor infección urinaria.
37. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID
SIGNOS: apéndice visible no compresible, de diámetro
mayor a 7 mm., pared apendicular mayor de 3 mm.,
coprolito ecogénico con sombra acústica posterior,
grasa ecogénica periapendicular y colecciones
periapendiculares.
Sensibilidad del 83-88% y especificidad del 93-94%
38. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID
Desventajas: operador dependiente
Imagenes no diagnósticas: habito corporal, gas intestinal
aumentado, localización retrocecal.
Estudio de primera linea en niños y embarazadas.
–Si no se visualiza el apéndice: realizar TAC
40. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA:
coprolito
Sombra posterior
Apendice
dilatado
no compresible
Apendice
dilatado
no compresible
41. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
-RADIOGRÁFICO
Si sospecha de perforación u
obstrucción
En apendicitis poca
sensibilidad, no específico y
de poco valor diagnóstico
-Para excluir otros diagnósticos
-Radiografía simple de abdomen.
42. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada
*Util en todos los estadios de la apendicitis
*Sensibilidad del 90-100%
*Especificidad 91-99%
43. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:
Apendice normal: estructura tubular pericecal
totalmente colapsada o parcialmente llena de fluido,
aire o bario, con grasa periapendicular homogenea.
44. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:
Apendicitis:
1)Agrandamiento del diámetro apendicular
(> 6 mm con inflamación alrededor o > 8 mm sin esos
cambios)
2)Engrosamiento cincunferencial de la pared > 2 mm con
refuerzo mural
3)Apendicolito calcificado (en hasta el 30%)
4)Signos de inflamación periapendicular (liquido
periapendicular, opacidad del mesenterio adyacente,
infiltración grasa)
45. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:
Apendicitis:
Si el apendice no es visualizado y no hay signos de
inflamación en el cuadrante inferior derecho el diagnóstico
puede ser excluido.
En pacientes delgados con poca grasa intrabdominal el
diametro sólo del apendice no debe ser el criterio
diagnóstico( 5-11 mm normalmente)
46. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:
Contraste oral o rectal:
Demarca el apéndice de las estructuras que estan alrededor
Contraste EV:
Acentua la inflamación luminal y periapendicular.
56. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
EN EL NIÑO
• ADENITIS MESENTÉRICA
• INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL
• NEUMOPATÍA BASAL DERECHA
• DIVERTICULITIS DE MECKEL
• ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
• ERUPTIVAS (sarampión, escarlatina)
57. POBLACIONES ESPECIALES
MUJER EMBARAZADA
• 1° trimestre ( 30%), 2° (45%), 3° (25%)
• Manifestaciones clinicas superpuestas
• Manifestaciones más frecuentes: anorexia,
náuseas, vomitos, dolor en el cuadrante inferior
derecho, dolor a la palpación y a la
descompresión.
58. POBLACIONES ESPECIALES
MUJER EMBARAZADA
• La demora diagnóstica y terapeútica aumenta el
riesgo de parto prematuro y muerte fetal.
• Primer estudio diagnóstico: ecografía ( si es
positivo: no se hace ninguno más) (si es negativo:
RMN sin gadolinio). La TAC (radiación) de
acuerdo a evaluación de riesgo( mayor en
semanas 2-15°) ( se puede usar contraste oral y
EV).
60. PRONÓSTICO
• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD:
– Edad.
– Perforación antes del tratamiento quirúrgico.
• La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del
0,1 %.
• En las apendicitis perforadas asciende al 3 %
• En la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.
• La mitad de las complicaciones postoperatorias
ocurren en pacientes con apendicitis perforada.
61. TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte.
Nada por vía oral
PHP
Sintomático antiemético, analgésicos: opiaceos
Tratamiento antibiótico precoz
Reduce la infección de la herida y la formación
de abscesos postoperatoria
Hemocultivos no recomendados salvo:
inmunocompromiso, sepsis severa-shock septico
Tratamiento definitivo
62. TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico precoz
Adultos (comunidad):
combinados(metronidazol + una: ceftriaxone,
cefotaxima, cefepime, ceftazidima) o un solo
ATB(piperazilina-tazobactam, merropenem,
imipenem)
63. TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico precoz
Adultos de altos riesgo( edad avanzada,
desnutrición, enfermedad orgánica avanzada,
inmunocompromiso, peritonitis difusa, demora en la
intervención inicial > 24hs) o asociados a cuidados
de la salud:combinados( metronidazol + una:
cefepime, ceftazidime, ciprofloxacina, levofloxacina) o
un solo ATB(imipenem, meropenem,piperacilina-tazobactam)
64. TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico precoz
Pediátricos( comunidad): combinados (metronidazol
+ una: ceftriaxona,cefotaxime, cefepime, ceftazidime)
o un solo ATB(meropenem, imipenem,piperacilina-tazobactam)
65. TRATAMIENTO
1.Apendicitis aguda sin perforación o perforada
sin absceso: Apendicectomía inmediata.
2.Apendicitis no perforada con absceso bien
delimitado: Drenaje percutaneo + ATB
66. ESTRATIFICACION DE RIESGO
Bajo riesgo:
*Episodios múltiples de un dolor similar
*Diagnóstico alternativo fuerte
*Hallazgos al examen físico mínimos
67. ESTRATIFICACION DE RIESGO
Moderado riesgo:
*Mujeres
*Varones y niños con presentaciones atípicas o
sin un diagnóstico alternativo claro
69. Score de respuesta inflamatoria en apendicitis
(Andersson)
Variables Puntaje
_______________________________________________________
Vomitos 1
Dolor en CID 1
Dolor al rebote o defensa ligera 1
media 2
fuerte 3
Temperatura > 38,5°C 1
Leucocitos PMN 70-84% 1
>85% 2
Leucocitosis 10.000-14900 1
>15000 2
PCR 1-4,9 mg/L 1
>5 mg/L 2
70. Score de respuesta inflamatoria en apendicitis
(Andersson)
0 – 4 puntos: Baja probabilidad: Seguimiento ambulatorio si
su estado no empeora
5 - 8 puntos: Indeterminado: Observación intrahospitalaria con
reevaluación del puntaje/ imágenes o
laparoscopia diagnóstica
9 -12 puntos: Alta probabilidad: Exploración quirúrgica
71. Diagnostico de apendicitis en adultos, no embarazada
Historia y examen fisico
Presentación clasica
Dolor en CID
Migración al CID
Signos peritoneales
Varón
Presentación atipica
Desarrolar pretest de probabilidad por historia y otros elementos
Baja probabilidad Moderada
probabilidad
Alta probabilidad
Estudios de
Laboratorio
Apendicitis
Perforada o no perforada
TAC y
Consulta
quirurgica
PCR < 8 y
GB < 10000
Admitir para observar o
alta con seguimiento
en 24 hs
PCR > 8 y
GB > 10000
ATB EV
Consulta Quirurgica
Estudio
indeterminado o
persistencia de
sintomas
Estudio negativo o
Diagnostico
alternativo
Admitir para
obervar y
consulta quirurgica
Tratamiento Sintomatico o
Tratar el Diagnostico
alternativo
72. Diagnostico de apendicitis en embarazada o niños
Historia y examen fisico
Paciente pediatrico Embarazada
Ecografia con compresión
Laboratorio
Ecografia con
compresión
Evidencia de
apendicitis
Evidencia de
SI No SI apendicitis No
Laboratorio Admision
para observar
TAC
ATB EV y
consulta
quirurgica
RMN
O
TAC
ATB EV y
consulta
quirurgica
Tac indeterminada
O persistencia de
sintomas
Admitir para
obervar y
consulta
quirurgica
Apendicitis
Perforada o no
perforada
Apendicitis
Perforada o no
Perforada en TAC
TAC negativa o
Diagnostico
alternativo
Estudio negativo o
Diagnostico
alternativo
Estudio
indeterminado o
Persistencia de
sintomas
Admitir para
obervar y
consulta
quirurgica
ATB EV
Consulta
Quirurgica
Tratamiento
Sintomatico o
Tratar el
Diagnostico
alternativo
Tratamiento
Sintomatico o
Tratar el
Diagnostico
alternativo
ATB EV
Consulta
Quirurgica
