O documento descreve o caso de uma paciente com conjuntivite viral resistente ao tratamento inicial. Ao examinar os olhos da paciente, o médico encontrou membranas e pseudomembranas nas pálpebras e opacidades numulares afetando a visão de um olho. O diagnóstico foi de conjuntivite viral e a conduta incluiu a remoção das membranas e pseudomembranas, aplicação tópica de corticóide e compressas geladas nos olhos.
2. Paciente feminina 23 anos, queixa de sensação de areia
nos olhos, vermelhidão, fotofobia
Teve diagnóstico de conjuntivite viral e fez tratamento
com lágrima artificial 4/4 h e AINE 12/12 h durante 15
dias, sem melhora
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Paciente negava BAV e dor ocular
AVSC: 20/20
PIO: 14//14
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Biomicroscopia:
Folículos em fundo de saco inferior e hiperemia leve
AO
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Biomicroscopia:
OD: Presença de membrana conjuntival na placa tarsal
superior e pseudo membrana na placa tarsal inferior
OE: presença de pseudo membrana na placa tarsal
inferior e superior
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CONDUTA:
Orientação sobre higiene para prevenção
Retirada pseudo membrana com cotonete seco
estéril e retirada da membrana com pinça estéril
Corticóide de superfície (maxidex) 4/4h com
redução a cada 4 dias - PIO
Lágrima artificial
Compressa gelada
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CONJUNTIVITE:
Tipo de secreção
Tipo de reação conjuntival
Membrana/pseudomembrana
Linfadenopatia
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ADENOVÍRUS:
Principal causador da conjuntivite viral aguda
47 subtipos (19 causam conjuntivite)
TRANSMISSÃO: esporádica/epidêmica
Via respiratória/Direta/Indireta
PI: 5-15 dias
Sobrevivem 5-8 semanas (ambientes inóspitos)
Infecção ativa: até 3 semanas
Imunidade ao sorotipo
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SINTOMAS
Irritação ocular
Sensação de corpo
estranho (“lágrima
parada/areia nos
olhos”)
Prurido ocular
Embaçamento visual
Fotofobia
SINAIS
Hiperemia ocular
Edema
Secreção intensa (serosa ou
serofibrinar)
Hiposfagma
Folículos/Papilas
conjuntivais
Membranas e
pseudomembranas
Outros: adenopatia pré-
auricular, blefarite e ceratite
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APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:
1)CONJUNTIVITE FOLICULAR
AGUDA
2)FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL
3)CERATOCONJUNTIVITE
EPIDÊMICA
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CONJUNTIVITE FOLICULAR AGUDA:
Sorotipos 1 a 11
Forma mais branda da adenoviral
Início: agudo e unilateral
Secreção aquosa e hiperemia conjuntival
Acompanhada: alterações foliculares e papilares e
linfadenopatia do lado acometido mas sem sintomas
sistêmicos
Autolimitada
Ceratite rara que não evolui para infiltrados
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FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL:
Sorotipos 3,4 e 7
Forma mais comum de adenoviral
“faringite, febre e conjuntivite”
Conjuntivite predominantemente folicular, com
secreção aquosa escassa, hiperemia e quemose leve
Córnea: epiteliopatia ponteada fina
Linfadenopatia pré-auricular(90%)
Autolimitada
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CERATOCONJUNTIVITE EPIDÊMICA:
Sorotipos 8, 17,19 e 37
Forma mais severa de adenoviral
Resposta mista papilar e folicular do estroma
conjuntival com secreção serofibrinar, hiperemia,
quemose e linfadenopatia pré-auricular
Hemorragias subconjuntivais, formação de
membrana(33%) e edema palpebral – comuns
Membranas e pseudomembranas – hipertrofia
conjuntival e simbléfaro
Ceratite: em 40% evoluem para infiltrados
subepiteliais
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CERATOCONJUNTIVITE EPIDÊMICA:
CERATOPATIA:
Ceratite superficial fina e difusa – 1° semana
Lesões epiteliais ponteadas focais e elevadas
(1°-2°sem)
Opacidades subepiteliais sob as lesões
epiteliais focais em 20-50% (> 2°sem)
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PSEUDOMEMBRANA:
Exudato fibrinoso
Inicialmente aderido frouxamente (sem sangramento a
retirada)
MEMBRANA VERDADEIRA: Inflamação mais
intensa com necrose do epitélio conjuntival (sangramento –
retira epitélio)
- Corticóide tópico
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OPACIFICAÇÃO NUMULAR:
Conjuntivite viral (8,9 e 37); Herpes e
Acantamoeba
Infiltrados subepiteliais após 2 semanas
Reação imunológica (restos de partículas virais ou
reações imunes associados a lesões da membrana
basal do epitélio pelo adenovírus)
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DIAGNÓSTICO:
CLÍNICO
RASPADO CONJUNTIVAL:
- Citologia
- Imunoflorescência
- Cultura
- PCR: mais sensível e específico, porém caro e pouco
disponível
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TRATAMENTO
Higiene e cuidados na prevenção
Compressas geladas (gaze esterelizada, sobre os olhos fechados, 5
minutos, 5-6x/dia)
Lubrificantes
Antibioticoprofilaxia é contraindicada
Corticóides:
Não indicado na fase aguda
Indicado: se sintomas insuportáveis, impedimento visual significativo e presença de
membranas
Excisão de membranas (?)
Uso de antiviral (?)
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TRATAMENTO
Higiene e cuidados na prevenção
Compressas geladas (gaze esterelizada, sobre os olhos fechados, 5
minutos, 5-6x/dia)
Lubrificantes
Antibioticoprofilaxia é contraindicada
Corticóides:
Não indicado na fase aguda
Indicado: se sintomas insuportáveis, impedimento visual significativo e presença de
membranas
Excisão de membranas (?)
Uso de antiviral (?)
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TRATAMENTO
Higiene e cuidados na prevenção
Compressas geladas (gaze esterelizada, sobre os olhos fechados, 5
minutos, 5-6x/dia)
Lubrificantes
Antibioticoprofilaxia é contraindicada
Corticóides:
Não indicado na fase aguda
Indicado: se sintomas insuportáveis, impedimento visual significativo e presença de
membranas
Excisão de membranas (?)
Uso de antiviral (?)
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Obrigado!!
Editor's Notes
Pupila fotorreagente
Pseudomembrana na superficie conjuntival da pálpebra superior após conjuntivite viral grave. É um exudato fibrinoso (depósito de fibrina), inicialmente aderido frouxamente ao epitélio conjuntivas podendo ser destacados sem sangramento. A membrana verdadeira é decorrente de uma inflamação mais intensa, provocando sangramento quando removida. Após retirada usar corticóide tópico.
Retirada da membrana e pseudo membranas com cotonete estéril e, se necessário, pinça. Uso de corticóide de superfície no pós-operatório associado associado com antibiótico (4/4 h 5 dias, 6/6 horas 5 dias) pela presença da ceratite. Lágri a artificial sem conservante de 4//4 horas por 90 dias (pós-conjuntivite viral pode vir um olho seco durante 3 meses).
Avaliar PIO do pacient pelo uso do corticóide
CERATITE NUMULAR: pós conjuntivite viral (8, 9 e 37) ou pós herpes e acanthamoeba. São infiltrados subepiteliais, na conjuntiva acontece após 2 semanas podendo ser uma reação imunológica contra restos de partículas virais ou reações imunes associadas a lesões da membrana basal do epitélio causado por adenovírs.
Ceratite de Thygeson- Atinge só córnea bilateral (não foi encontrado vírus, viral? Sarampo, varicela, caxumba? Imunológico?
Entidade única causada por reação imunológica?? (conjuntiva íntegra) – puntiforme pega apenas córnea
Herpes: importante excluir para uso de corticóide, no início é fácil identificar (lesão dendrítica), mas na herpética mais crônica é mais difícil diagnosticar (opacificação numular: adenovírusxherpes)
Acanthamoeba: quadro mais arrastado, bastante dor, lesão epitélio estroma maior com opacificação numular, anel grande imunológico, anatomia radial dos nervos
Inflamação na conjuntiva causada por agentes virais
O principal causador é o adenovírus
É um diagnóstico diferencial em olho vermelho
É um diagnóstico diferencial de olho vermelho (é o mais comum), mas não é porque é o mais comum que vou logo pensar nela. No olho vermelho deve ser tratado como a dor precordial, pensar sempre no mais grave como crise de glaucoma aguda e uveítes para depois pensar no mais simples
- Veja diag diferencial das opacifcações / Membranas- Membrana/pseudomembrana podem aparecer na conjuntivite hiperaguda por N gonorrres e pela conjuntivite aguda causada pelo Streptococo B- hemolítico.- Claro que a prévia da membrana da conj viral não é acompanhado de secreção purulenta abundante que ocorre na conj hiperaguda, nem secreção mucopurulenta da aguda bacteriana (Str). A secreção gerada pela conjuntivite viral é serosa
Bacteriana x viral: viral (hemorragia conjuntival)
(folículo viral e pode herpes)
(febra faringo, gonorréia)
É um diagnóstico diferencial de olho vermelho (é o mais comum), mas não é porque é o mais comum que vou logo pensar nela. No olho vermelho deve ser tratado como a dor precordial, pensar sempre no mais grave como crise de glaucoma aguda e uveítes para depois pensar no mais simples
TRANSMISSÃO: Diretamente por contato com pacientes infectados(mãos perdigotos)
Indiretamente: por objetos, materiais oftalmológicos, , piscina
Início geralmente abrupto unilateral, acometendo o olho contralateral em 3-4 dias
FOLÍCULOS: estruturas arredondadas e elevadas, translúcidas, avasculares (mas circundadas por trama vascular. É uma hiperplasia epitelial e linfóide (pequenos nódulos linfáticos reativos) e estã muito associados com linfonodomegalia pré-auricular. Encontrados nas conjuntivites virais e por clamídia
Recém-nascidos não apresentam folículos, pois ainda não têm tecido linfóide.
PAPILAS: estruturas elevadas, hiperêmicas, em geral maiores que os folículos, de aspecto carnoso, edema, centrado por vasos que se ramificam na superfície. Predomínio de PMN. Representa hiperplasia do epitélio conjuntival, com vasos dilatados no centro. São inespecíficas e encontradas em quase todas as conjuntivites
Hemorragia (bacteriana= apenas H Influensae, N Minigitides e S Pneumoniae),
Resolução dos sinais mais rápida do que a FFC e CE
Acometimento bilateral pe mais precoce, as manifestações clínicas são mais leves e há menos acometimento da córnea
- Parece uma conjuntivite viral comum acrescida de ceratite
Comprometimento corneano pode ser visto a partir do segundo dia de infecção, sob a forma de vesículas subepiteliais, causando ceratite superficial, responsável pelos sintomas de fotofobia, lacrimejamento e desconforto local. A ceratite pode se resolver ou evoluir para infiltrados subepiteliais causando embaçamento visual crônico.
Essas opacidades comprometem a visão e podem persistir por meses a anos , mas por fim cedem sem cicatriz ou vascularização
Não há acometimento extra ocular
Ceratite ponteada processo bilateral, que evolui com o recorrente e não associado com uma inflamação da conjuntiva e na pálpebra. Apesar de a etiologia viral é suspeitada, a origem é desconhecida. Cura rapidamente com a instilação de corticosteróides tópicos.
Geralmente essas opacidades subepiteliais duram por meses se resolvendo sem deixar sequelas (resposta imunológica tardia)
A ceratite ocorre por efeito do vírus replicante
Tratamento com o uso de corticóide
DEVEM SER RETIRADAS PARA MINIMIZAR SEQUELAS COMO FIBROSE/HIPERTROFIA CONJUNTIVAL E SIMBLÉFARO
Em termos histólógicos essa membrana conjuntival consistem em fibrina e leucócitos, com ocasional infiltração de fibroblastos
Conjuntivite bacteriana por beta hemolítico, gonorréia
CORTICÓIDE=PIO ----------- IODOPOVIDONA
O GANCICLOVOR OFTÁLMICO E A IODOPOVIDONA PARECEM REDUZIR A CARGA VIRAL E DESSA FORMA AS CHANCES DE TRANSMISSÃO PARA O OLHO CONTRALATERAL, POSSIVELMENTE REDUZINDO TAMBÉM O PERÍODO E A GRAVIDADE DA SINTOMATOLOGIA DAS CERATOCONJUNTIVITES EPIDÊMICAS. NO ENTANTO OS DADOS DISPONÍVEIS NA LITERATURA AINDA NÃO MOSTRATAM UM BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO. FALA-SE QUE PODE PREVENIR AS OPACIDADES CORNEANAS, MAS SEU USO É LIMITADO PELA TOXICIDADE LOCAL
USO DE CORTICÓIDE DEVE SER INDICADO COM PARCIMÔNIA POIS ESTES FAVORECEM A REPLICAÇÃO VIRAL, AUMENTANDDO O TEMPO DE DOENÇA E DE POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO. ESNTÃO, SUA PRESCRIÇÃO DEVE SER RESGUARDADO PARA CASOS GRAVES E BASTANTE SINTOMÁTICO, QUANDO HÁ FORMAÇÃO DE MEMBRANA E QUANDO HÁ DIMINUIÇÃO DA VISÃO DEVIDO A CERATITE EPITELIAL OU INFILTRADOS SUBCONJUNTIVAIS. CONTRAINDICADO QUANDO SUSPEITA-SE DE HSV
O GANCICLOVOR OFTÁLMICO E A IODOPOVIDONA PARECEM REDUZIR A CARGA VIRAL E DESSA FORMA AS CHANCES DE TRANSMISSÃO PARA O OLHO CONTRALATERAL, POSSIVELMENTE REDUZINDO TAMBÉM O PERÍODO E A GRAVIDADE DA SINTOMATOLOGIA DAS CERATOCONJUNTIVITES EPIDÊMICAS. NO ENTANTO OS DADOS DISPONÍVEIS NA LITERATURA AINDA NÃO MOSTRATAM UM BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO.
USO DE CORTICÓIDE DEVE SER INDICADO COM PARCIMÔNIA POIS ESTES FAVORECEM A REPLICAÇÃO VIRAL, AUMENTANDDO O TEMPO DE DOENÇA E DE POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO. ESNTÃO, SUA PRESCRIÇÃO DEVE SER RESGUARDADO PARA CASOS GRAVES E BASTANTE SINTOMÁTICO, QUANDO HÁ FORMAÇÃO DE MEMBRANA E QUANDO HÁ DIMINUIÇÃO DA VISÃO DEVIDO A CERATITE EPITELIAL OU INFILTRADOS SUBCONJUNTIVAIS. CONTRAINDICADO QUANDO SUSPEITA-SE DE HSV
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USO DE CORTICÓIDE DEVE SER INDICADO COM PARCIMÔNIA POIS ESTES FAVORECEM A REPLICAÇÃO VIRAL, AUMENTANDDO O TEMPO DE DOENÇA E DE POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO. ESNTÃO, SUA PRESCRIÇÃO DEVE SER RESGUARDADO PARA CASOS GRAVES E BASTANTE SINTOMÁTICO, QUANDO HÁ FORMAÇÃO DE MEMBRANA E QUANDO HÁ DIMINUIÇÃO DA VISÃO DEVIDO A CERATITE EPITELIAL OU INFILTRADOS SUBCONJUNTIVAIS. CONTRAINDICADO QUANDO SUSPEITA-SE DE HSV