Paracoccidioides Brasiliensis. Micosis sitemica: Epidemiologia, patogenia, diagnostico y tratamiento.

1. Paracoccidioides
BRASILIENSIS
GERARDO D. MENDOZA GARCÍA
ERENDIRA MENDEZ GOMEZ

2. Paracoccidioides
 Infección micótica pulmonar primaria que tiende a la
diseminación sistémica de órganos profundos y de piel y
mucosas
 Es una infección endémica exclusiva de América Latina y está
limitada a zonas rurales de regiones tropicales y
subtropicales
 Descubierta en Brasil por Adolfo Lutz en 1908
 En 1928, Almeida y Lacaz, designaron al hongo
como Paracoccidioides brasiliensis

3. Etiología
 Causada por el hongo dimórfico Paracoccidioides
brasiliensis, cuya fase sexuada se desconoce
 La forma infectiva consiste en hifas y conidios de forma
redonda u ovalada, cuyo hábitat es la tierra y sustratos
vegetales de climas tropicales y subtropicales
 Al introducirse los conidios en los tejidos, se transforman
en la forma patógena: levaduras redondas multigemantes
de base angosta, conocidas como "rueda en timón de
barco", que miden de 10 a 60 μ de diámetro

4. Epidemiología
 El mayor número de casos se registra en Sudamérica.
 Esta micosis predomina en Brasil, con un 80% de los reportes.
También se han identificado casos en Venezuela, Colombia,
Ecuador y Argentina
 En algunos países de Centroamérica y las Antillas, incluyendo a
México, los casos de paracoccidioidomicosis se presentan en
forma esporádica.
 En México se han descrito poco más de 117 casos,
observándose la mayor frecuencia en los Estados de Veracruz,
Guerrero, Chiapas, Michoacán y San Luis Potosí

5. Mediante técnicas moleculares se reconoce que el género Paracoccidioideses un complejo
de especies:
 S1 (en Brasil, Argentina, Paraguay, Perú, y Venezuela)
 PS2 (P. lutzii; de Brasil y Venezuela)
 PS3 (Colombia).

6. Epidemiología
 Predomina en el sexo masculino en una proporción que varía, según
los países, de 20:1 ó 30:1
 Los niveles de beta-estradiol presentes en la mujer inhiben la
transformación de la fase filamentosa (infectiva) a la fase
levaduriforme (parasitaria).
 Predomina entre los 30 - 60 años.
 Los trabajadores del campo son los más expuestos y los que
representan el mayor número de casos.
 Los factores propiciantes son la desnutrición, tabaquismo y
enfermedades subyacentes que cursan con inmunodeficiencia.

7. Mecanismo de infección
 Esta micosis sistémica se adquiere a través de
la inhalación de los conidos de la fase
micelial que habita en el suelo y que se
depositan en alveólos, donde inicia la
infección.
 En muy pocas ocasiones se ha descrito la
infección por inoculación directa a la piel.

8. Patogenia
 En vista de la frecuencia de las lesiones muco cutáneas en las regiones oral y anal,
éstas también fueron consideradas como puertas de entrada del hongo por ser
rutas para la inoculación directa de material contaminado con esporas (madera,
hojas de plantas, tierra, etc.), finalmente se señala a la vía digestiva como puerta
de ingreso (alimentos contaminados)

9.  La forma micelial, se presume, crece en la tierra, agua y plantas a temperatura
ambiente, y se considera como la forma infecciosa. El hombre parece ser
resistente a la infección por P. brasiliensis, ya que la enfermedad es usualmente
observada como casos aislados entre los miembros de una población que está en
contacto directo con la naturaleza ambiental, especialmente agricultores y
ganadero

10.  El principal componente antigénico de P. brasiliensis es una glicoproteína de 43
Kd llamada GP43, que se une a la pared y participa en la adhesión, invasión y
patogénesis del hongo. Los anticuerpos (anti-gp43) dirigidos contra este
antígeno son detectados en el suero de todos los pacientes con
paracoccidioidomicosis

11. TIPOSCLASIFICACIÓN

12. CLASIFICACIÓN
Topografía de las
lesiones
Gravedad de la
enfermedad
Resultado de las
pruebas serológicas
Procedencia de
zona endémica
CRITERIOS

13. CLASIFICACIÓN
 Coloquio Internacional de la paracoccidoidomicosis realizado en Medellín en
1986
 Datos clínicos
 Historia natural de la enfermedad

14. CLASIFICACIÓN
 Paracoccidioidomicosis infección
 Paracoccidioidomicosis enfermedad
 forma aguda/subaguda
 forma crónica
 unifocal
 multifocal
 Paracoccidioidomicosis residual latente post-tratamiento

15. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS INFECCIÓN
 Se determina mediante la positividad de la
prueba intradérmica paracoccidioidina en
individuos sin lesiones.

16. FORMA AGUDA/ SUBAGUDA (TIPO JUVENIL)
 3 a 5 % de los casos
 Afecta niños, adolescentes y adultos jóvenes
 Se presenta en individuos hasta los 35 años de edad,
tiene un periodo de incubación corto.
 Distribución es semejante en niños de ambos géneros.

17. FORMA AGUDA/ SUBAGUDA (TIPO JUVENIL)
LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON:
 Rápido compromiso del estado general (fiebre, pérdida de peso, anorexia, etc.)
 Poliadenopatías en varias regiones (cervical, axilar, inguinal, cadenas paravertebrales y peritoneales)
 Lesiones polimorfas en piel en diversas localizaciones (nodulares, forunculoides, verrucosas, ulcero
granulomatosas, etc.)
 Compromiso digestivo (hepatoesplenomegalia y ascitis)
 Lesiones osteoarticulares.

18. FORMA CRÓNICA (TIPO ADULTO)
 Esta forma clínica corresponde a más del 90 % de los pacientes y se
presenta principalmente entre los 30 y 60 años.
 Predominio en el sexo masculino (proporción 13/1).
 Períodos de incubación hasta de 20 años.

19. FORMA CRÓNICA (TIPO ADULTO)
 La micosis de inicio progresa lentamente en
forma silenciosa, pudiendo pasar años antes
de que sea diagnosticada.
 Las manifestaciones pulmonares están
presentes en el 90% de los pacientes.

20. FORMA CRÓNICA (TIPO ADULTO)
 Se denomina unifocal cuando solamente afecta un órgano
 Pulmones el único órgano afectado en un 90% de los casos.
 Generalmente afecta más de un órgano simultáneamente (presentación multifocal), los
pulmones, la mucosa orofaríngea, los ganglios linfáticos y la piel son las zonas de
mayor predilección.

21. FORMA CRÓNICA (TIPO ADULTO)
LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON:
 Compromiso insidioso del estado general (fiebre, pérdida de peso y astenia)
 Lesiones pulmonares (infiltrado moteado bilateral y adenopatía hiliar) que provocan
 Tos
 Expectoración
 Disnea
 Hemoptisis

22. FORMA CRÓNICA (TIPO ADULTO)
 Lesiones mucosas
 Boca y faringe
 Ulcero granulomatosas (estomatitis moriforme)
 Dolor a la masticación y deglución, cuando se localizan en encías dan
lugar a gingivitis que afloja los dientes.
 Laringe y tráquea
 Disfonía, en casos avanzados hay destrucción del velo del paladar y la
epiglotis, en piel y ganglios linfáticos las lesiones son similares a las
descritas en la forma aguda.

23. FORMA CRÓNICA (TIPO ADULTO)
 Otras localizaciones menos frecuentes:
 Esófago
 Estomago
 Páncreas
 Suprarrenales
 Huesos
 Articulaciones
 Hígado
 Sistema nervioso central

24. FORMA RESIDUAL LATENTE
POST TRATAMIENTO
 Casos aparentemente curados donde la enfermedad se mantiene
en estado latente.
 Pueden quedar como secuelas:
 Fibrosis
 calcificaciones o nódulos pulmonares.
 Los anticuerpos circulantes ausentes o presencia de títulos muy
bajos son considerados como "cicatriz serológica".

25. FORMA RESIDUAL LATENTE
POST TRATAMIENTO
 Es importante señalar que la PMC no cura totalmente,
permanece latente y puede reactivarse en el futuro en
función del estado inmunitario del huésped.

26.  La paracoccidioidomicosis puede presentarse asociada
a otras enfermedades infecciosas
 Tuberculosis con porcentajes de 5 a 10%
 Sida
 Leishmaniosis
 Enteroparasitosis
 Sífilis
 Chagas
 Otras micosis (dermatofitosis, candidiosis, histoplasmosis).

27. Dx CLÍNICO

28.  Valorar al estado general del paciente
 DETERIORADO
 Búsqueda de los signos y síntomas
 Pulmones
 Piel
 Ganglios linfáticos
 Mucosa orofaringea

29. Aguda
 Adenopatías en cadenas superficiales y profundas (ecografías y
tomografías)
 Hepato y esplenomegalia
 Lesiones dérmicas y osteoarticulares
 Signos de compromiso suprarrenal (astenia, adelgazamiento,
hipotensión arterial, etc.)
 SNC (cefalea, síndrome convulsivo, etc.)

30. Crónica
 Análisis del estado general
 Compromiso pulmonar
 tos
 disnea
 expectoración muco purulenta o
sanguinolenta
 Solicitar radiografías de tórax
 Piel
 lesiones polimorfas
 Mucosas
 Lesiones ulcero granulomatosas
 Odinofagia
 Disfagia
 Linfáticos
 adenomegalias en diferentes estadíos
 Suprarrenal
 SNC

33. LABORATORIODx

34. Exámenes de laboratorio.
 Diversas lesiones
 Polimorfismo clínico
 Ataque a numerosos órganos y sistemas

35. Gold Standard
 Examen directo

36. Muestras biológicas
 Esputo
 Exudados de lesiones ulcero granulomatosas
 Pus obtenido de punción de adenopatías,
 Raspado de lesiones en mucosas
 Escamo-costras de lesiones de piel
 LCR
 Fragmentos de biopsias de órganos internos
 Orina
 Sangre.

37. Examen directo
 Colocar una gota de la muestra líquida en portaobjetos.
 Utilizar solución de KOH en caso de muestras solidas.
 Las muestras positivas permiten observar levaduras esféricas
u ovales de doble pared, de 30 a 60 μm de diámetro y con
gemaciones múltiples.
 En el interior de las levaduras se distinguen claramente el
contenido citoplasmático, las levaduras pueden estar solas,
agrupadas o formando cadenas de 4 a 12 elementos

38.  El reconocimiento de estas estructuras fúngicas es fácil, por dicha razón el
examen directo es la maniobra mas útil en el diagnóstico de esta micosis.

39. Histopatología
 Lesiones de piel y mucosas se observa hiperplasia de la epidermis con
hiperqueratosis y microabscesos.
 Las estructuras parasitarias del hongo se observan con
hematoxilina eosina, se visualizan mejor con las tinciones de
PAS y Grocott Gomorri 1

40. Paracoccidioidina
 Prueba intradérmica cuyo antígeno se prepara a partir de la fase
levaduriforme del hongo.
 Se inyecta en el antebrazo 0,1 Ml
 Lectura se realiza a las 48 horas.
 Se considera positiva cuando la induración supera los 5 mm.
 Se utiliza como arma epidemiológica para la determinación
de áreas endémicas (infecciones asintomáticas).

41. Inmunodifusión
(cualitativa y cuantitativa)
 PRUEBA SEROLÓGICA
 Sensibilidad del 90%
 Especificidad del 100%

42. Dx DIFERENCIAL
 Lesiones con marcado polimorfismo
 Forma aguda: linfomas, leucemia
 Forma crónica: tuberculosis pulmonar, ganglionar y cutánea, leishmaniasis,
histoplasmosis, cutánea y pulmonar, epiteliomas, enfermedad de Wegener.

43. Tx

44.  Formas leves y moderadas.  Forma grave

45. Criterios de curación
 Tx largo
 6 a 24 meses
 Clínico: se basa en la cicatrización de las lesiones y desaparición
 de los síntomas
 Radiológico: en la estabilización del patrón de imágenes reveladoras de cicatrización
pulmonar
 Serológico: en la negativización de la inmunodifusión o la estabilización de los títulos
bajos que se consideran como cicatriz serológica.

46.  No se consigue erradicar totalmente a P. brasiliensis del organismo
 Equilibrio entre el parásito y el huésped que permite la recuperación de la
inmunidad celular.
 Riesgo potencial de presentar una reactivación postratamiento.
 Cada año controles clínicos y serológicos y frente a una eventual reactivación
reiniciar tratamiento

47. Referencias
 Jorge Vargas, Raquel Vargas. Paracoccidioidomicosis. Rev. de Enfermedades Infecciosas y Tropicales,
Enero, 2009, Vol. 1, Nº 1: 49-56
 Raúl Romero Cabello. Microbiologia y parasitologia humana. Ed. Médica Panamericana, 2007