Caso Clínico: Sífilis

1. Daniel Agüero V.
Becado Medicina Interna
Agosto 2013

2.  Hombre de 37 años de edad, visto en policlínico de cirugía
maxilofacial de este hospital debido a una lesión en la
lengua.
 Tres semanas antes, presentó lesión dolorosa en la lengua,
asociada con un nódulo blando en el lado izquierdo del
cuello
 Consultó a los pocos días con su médico Atención Primaria.
 No refirió ningún otro síntoma, excepto dermatitis en las
piernas después de la exposición a hiedra venenosa varias
semanas antes
 Al examen, los signos vitales eran normales.
 Destacaba lesión blanda, irregular, ulcerada en la superficie
ventral izquierdo de la lengua y linfadenopatia móvil,
blando en la cadena linfática cervical anterior izquierda.

3. 
 Áreas dispersas de eritema y ampollas presentes en
las EEII, y algunas drenando, una en el pie derecho
de 5 mm de eritema circundante.
 Se le administró empíricamente, aciclovir, durante 5
días, y trimetoprim-sulfametoxazol, durante 10 días.
 Un cultivo de la lesión de la lengua fue negativo para
el virus del herpes simple (VHS), y de la ampolla en
el pie creció Staphylococcus aureus Meticilinsensible

4. 
 Durante las próximas 2 semanas, la lesión en lengua fue
aumentado de tamaño.
 Tres días antes de esta evaluación, el paciente regresó
donde su médico. Al examen, la lesión había aumentado
ligeramente en tamaño y presentaba exudado; la
linfadenopatía se mantuvo sin cambios.
 Fue remitido a cirugía oral y maxilofacial del hospital.
 Refirió que no hubo fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos,
fatiga o pérdida de peso reciente.
 Tenía antecedentes de hipertensión y asma,
amigdalectomía, adenoidectomía, (VIH) negativo 3
meses antes.

5. 
 Actividad Homosexual, bebe alcohol socialmente, no
fuma ni usa drogas ilícitas. Trabajaba en una oficina.
 Su padre de 66 años antec. enfermedad arterial
coronaria, e infarto de miocardio, su madre, de 63
años de edad, tenía enfermedad de la tiroides, y otro
pariente melanoma.
 Alérgico a la penicilina y la cefalexina.
 No toma ningún medicamento.

6. 
 Al examen, había ganglios linfáticos palpables y sensibles,
de 1 a 2 cm de diámetro, en las regiones cervical y
submaxilar anterior.
 Había una, lesión palpable elevada (1,5 cm de diámetro)
cerca de la punta de la superficie ventral de la lengua, en
el lado izquierdo
 La lesión era muy sensible a la palpación, levemente
ulcerado, y tenía una capa superficial transparente blanco
con bordes irregulares y eritema circundante. Se limpió la
lesión con gasas que no eliminó el exudado
 El resto del examen físico era normal. Sin lesión cutánea
o exantema evidente.

7. 

8. 
 Se realizó biopsia de la lesión, posteriormente se prescriben enjuagues de
clorhexidina, narcóticos y clindamicina durante 5 días.
 Se toma TAC de cabeza y cuello, con artefactos se observaba lesión de
baja densidad bien definida en la superficie ventral de la lengua izquierda,
densidad de tejido blando ubicado dentro de las dos valléculas que se
interpreta como amígdalas linguales hiperplásicas. Múltiples ganglios
linfáticos cervicales aumentados de tamaño bilaterales, hasta 2,3 cm en su
mayor dimensión.
 Engrosamiento leve de la mucosa se observó en los recesos alveolares de
los senos maxilares. No se observa calcificaciones anormales.
 La mucosa faríngea, los grandes vasos cervicales, ápices pulmonares, la
columna cervical, glandulas parótidas, submandibular y tiroideas fueron
normales.
 Tres días más tarde, el paciente regresó donde su médico de atención
primaria. La lesión había aumentado ligeramente de tamaño, y el examen
sin cambios.
 Al día siguiente, se recibieron resultados de los exámenes.

9. 

10. 

11. 

12. Discusión


14. Úlceras Orales

 La gran mayoría son autolimitado.
 Las causas más comunes son los traumatismos leves, la infección por VHS
y aftas
 Los pacientes con infección por VHS o aftas suelen tener historia de
úlceras.
 Estos dos tipos de úlceras están asociadas con el estrés físico y emocional,
se resuelven de forma espontánea, por lo general dentro de 3 semanas.
 Las secundarias a trauma mecánico o térmico, prótesis dentales ,
dentadura afilada, o alimentos calientes deben curar dentro de 3 semanas
después de la eliminación de la causa de la irritación.
 Paciente sin antecedente trauma o de úlceras,, lesión duró más de 3
semanas y parecía estar cada vez más grande, por lo que se descarta
proceso autolimitado.
 Ulceras orales que no regresan, le confieren seriedad al diagnóstico

15. Úlcera Persistente

 Candidiasis:
- Placas blandas, cremosas, de epitelio descamativo,
sobre una mucosa eritematosa que se elimina
fácilmente. Linfadenopatias infrecuente.
 Liquen Plano:
- Por lo general de color rojo y blanco, en la mucosa
bucal o borde de lengua. Linfadenopatias infrecuentes

16. 
 Carcinoma de Células Escamosas:
- Varía desde el rojo hasta el blanco en lesión
ulcerada en la lengua, paladar blando y la base de la
boca.
Linfadenopatias: Indurada,sensibles, ovaladas e infiltra
más allá de la cápsula en la TC
 Tumor Glándulas Salivales:
- Masa submucosa, rara vez ulcerada, en el
interior del labio o en el paladar
Linfadenopatias, sólo en metástasis

17. 
 Linfoma:
- Ulceración rara, masa submucosa más
frecuente.
Linfadenopatias cauchosas, en TAC se observan en
diferentes ubicaciones.
 Ulcera aftosa:
- Grandes, profundas y dolorosas en la mucosa
no queratinizada.
Linfadenopatias: regionales, inflamatorias.

18. 
 Sifilis Primaria:
- Ulcera profunda, solevantada en los bordes, en
los labios o lengua.
Linfadenopatias: Grandes, sensibles, y de forma ovoide
en la TC
 Sifilis Secundaria:
- Ulcera superficial, las cuales coalescen en
cualquier parte de la mucosa.
Linfadenopatias: inflamatorios, lisas y ovoides en la
TAC más extenso que en la sífilis primaria

19. 
 Infección por hongos y micobacterias (tuberculosis,
micobacterias no tuberculosas, micosis)
- Úlceras granulomatosas profundas en la ingle o
múltiples en la lengua, las encías o el paladar (micosis)
Linfadenopatias suprahioideos con necrosis central en
micobacterias no tuberculosas; yugulares
supraclavicular o cervicales posteriores en tuberculosis;
nodos no son prominentes en las micosis.

20. 
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
- Úlceras granulomatosas profundas en la
mucosa oral, labios, paladar, o la encía, en ocasiones
poco profunda.
Linfadenopatias: Infrecuentes.
 Eritema Multiforme:
- Úlcera mucosa oral y labial superficiales,
irregulares, sangrantes y costrosas en los labios
Linfadenopatias: inflamatoria, ovoide, en la TC

21. 
 Inducidas por Drogas:
- Ulceraciones fijos, variables en el lugar, por lo general en
la lengua o los labios
Linfadenopatias: Infrecuentes
 Vasculitis asociada a ANCA (granulomatosis de Wegener)
- Úlceras comprometen tejido óseo , generalmente en el
paladar
Linfadenopatias: Infrecuentes
 Sarcoidosis:
-Úlcera granulomatosa profunda sobre la encía, el paladar
Linfadenopatia: Ocasional, inflamatoria, que se encuentra en la
parte baja del cuello con compromiso pulmonar

22. Paciente:

 Lesión: Blanda, irregular, ulcerada en la superficie ventral
izquierdo de la lengua y
 Linfadenopatia: Móvil, blando en la cadena linfática
cervical anterior izquierda.
- Posteriormente ganglios linfáticos palpables y sensibles,
de 1 a 2 cm de diámetro, en las regiones cervical y
submaxilar anterior
 Sintomas/signos agregados: Áreas dispersas de eritema y
ampollas están presentes en las piernas, y algunas
abiertas drenando, una en el pie derecho tenía 5 mm de
eritema circundante.

23. Diagnóstico Presentación
Sifilis Secundaria ülcera lengua superficial✔
Linfadenopatias Inflamatorias ✔
Lesiones de piel Simétricas ✔
Relaciones Homosexuales ✔
Asociado a VIH

Eritema Multiforme Ulcera mucosa Superficial✔
Linfadenopatias Inflamatorias✔
Ampollas eritematosas en Piernas✔
Asociado con infeccion Herpes Simplex,
Medicamentos tales como Sulfas, Barbituricos y
Carbamazepina
Ulcera Aftosa Ulcera en Lengua✔
Ulcera Profunda
Linfadenopatias Inflamatorias✔
No asociado a lesiones en piel
Asociado a VIH
Carcinoma Cels Escamosas úlcera Lengua✔
Usualmente no dolorosa
Linfadenopatias ✔, frecuente no inflamatorias

24. Ulcera Aftosa

 Aftas son úlceras recurrentes idiopáticas,
histológicamente no específicos de la mucosa oral.
 Sólo oral y no están asociados con lesiones de la piel,
excepto que estas úlceras no pueden distinguirse
clínicamente de los de la enfermedad de Behçet, la
enteritis sistémica, neutropenia cíclica, y la mucositis VIH.
 Pueden ser únicos o múltiples, tienden a recurrir, y puede
curar con cicatrices.
 El diagnóstico de la enfermedad de Behçet no es probable,
ya que este paciente no tiene otros hallazgos consistentes
con este síndrome, tales como piel, ocular, o lesiones
genitales

25. Eritema Multiforme

 Este paciente tenía lesiones cutáneas y mucosas,
aumentando la posibilidad de eritema multiforme.
 Se clasifica en variantes mayores y menores.
 Trastornos relacionados son el síndrome de Stevens-
Johnson y más grave necrólisis epidérmica tóxica.
 Las erupciones de HVS a menudo preceden brotes
de eritema multiforme, especialmente las recurrentes
y su ADN se ha aislado 50-72% de lesiones que no
parecen estar infectadas con el virus.

26. 
 Variante mayor al igual que la sífilis secundaria son propensas
a las lesiones cutáneas simétricas, pero las lesiones clásicas de
eritema multiforme es una ampolla roja central rodeada de
anillos concéntricos blancos y rojos, y por lo general aparecen
en la piel palmar y plantar.
 Asociadas múltiples lesiones orales muy dolorosas en la
mucosa oral y labial que puede pasar de eritema a la erosión de
la úlcera.
 La superficie ventral de la lengua no es comúnmente implicado
por sólo una úlcera en esta patologia, y las "ampollas" en las
piernas de este paciente no se describen como lesiones diana,
por lo tanto, eritema multiforme no es probable en este caso.
 Además, las pruebas para el HVS fueron negativo.

27. Carcinoma Celulas
Escamosas

 El carcinoma de células escamosas oral siempre debe ser
considerada en casos de úlceras orales persistentes.
 Los sitios más comunes para la administración oral de células
escamosas carcinoma son la lengua lateral (40% de los casos), el
piso de la boca (30%), y el velo del paladar.
 Raza negro, uso de alcohol, el tabaquismo y la infección por el
virus del papiloma humano con el aumento del riesgo.
 La incidencia de carcinoma de células escamosas oral ha ido en
aumento en los últimos años entre las personas menores de 40
años y entre las mujeres.
 Aunque las tasas de supervivencia para los pacientes con
carcinoma de células escamosas siguen siendo bajos, la
detección temprana se asocia con mayores tasas de
supervivencia.

28. 
 Este paciente no tiene cualquiera de los factores de
riesgo típicos para el carcinoma de células escamosas
oral, excepto por el uso del alcohol, sin embargo, es
esencial llevar a cabo una biopsia para descartar este
diagnóstico.

29. Sifilis

 El diagnóstico más probable en este caso es de sífilis primaria o
secundaria.
 El chancro de la sífilis primaria se desarrolla típicamente de 1 a
3 semanas después de la exposición. Se produce en la cavidad
oral, típicamente en el labio superior en los hombres y en la
lengua en las mujeres, debido a la actividad sexual oral
heterosexual.
 Sin embargo, puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo,
incluyendo cualquier parte de la cavidad oral. En los hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres, puede estar
ubicado en la lengua en lugar de los labios.
 Suelen ser múltiples, y aunque son generalmente indoloras en
el pene o la vulva, pueden ser dolorosa en la lengua, los dedos
y el ano.

30. 
 Úlceras mucosas orales ocurren hasta en un 30% de los casos de
sífilis secundaria y son dolorosas y superficiales
 Las úlceras orales de la sífilis secundaria son a menudo
asociados con lesiones cutáneas maculopapulares simétricas en
las extremidades, y este paciente tenía lesiones en la piel
 También tenía linfadenopatía regional, que puede ocurrir en la
sífilis ya sea primaria o secundaria.
 No tenía otros sintomas de sífilis secundaria, incluyendo dolor
de garganta, malestar general, fiebre y pérdida de peso.
 Los pasos del diagnóstico son la prueba de VDRL o RPR, que
si es positiva, se debe confirmar con una prueba treponémica
específica, “Ensayo de aglutinacion de particulas treponema
pallidum” asociado a biopsia incisional.

31. Biopsia

 Sifilis de la Cavidad Oral.