2. Definición
Crónica
Es el síndrome producido
por una inadecuada
irrigación de manera
progresiva.
Aguda
Es el síndrome resultante de
la interrupción brusca del
flujo arterial de un
territorio.
9. Clínica
Crónica
– Pérdida de vello.
– Pobre crecimiento de
uñas
– Piel seca, escamosa y
atrófica.
– Palidez Cutánea
–Ulceración isquémica de
tejido, gangrena.
– Ausencia o disminución
de pulsos femoral
10. Examen Físico
Inspección
Debemos observar y
registrar el color pálido de la
piel, la temperatura, la
presencia de lesiones, la
ausencia de vello cutáneo y
el estado de las uñas.
23. Clases• Clase 1 – Obstrucción aislada de un vaso tibial u obstrucción de la arteria
peroneal
• Clase 2a – Obstrucción aislada de la arteria femoral / poplítea o 2 arterias
obstruidas debajo de la rodilla, pero con la permeabilidad de una de las
dos arterias tibiales
• Clase 2b - Obstrucción aislada de la arteria femoral / poplítea o dos
arterias tibiales debajo de la rodilla obstruidas, pero con la permeabilidad
de la arteria peroneal
• Clase 3 - Aislado, oclusiones y estenosis múltiples de una de las arterias
de tibial / peroneal y / o femoral / poplítea
• Clase 4 - Dos arterias ocluidas y estenosis múltiples de la arteria tibial /
peroneal y / o femoral / poplítea
• Clase 5 - Oclusión de todas las arterias tibiales y peroneales (oclusión
transversal debajo de la rodilla)
• Clase 6 - Tres arterias ocluidas y estenosis múltiples de la arteria tibial /
peroneal y / o femoral / poplítea
• Clase 7 - Múltiples obstrucciones femoropoplíteas sin segmentos
arteriales por debajo de la rodilla visibles
25. Isquemia arterial aguda
Las SVS / ISCVS (Rutherford) se basan en la presencia y el
grado de déficit sensoriomotores y hallazgos Doppler.
Viables
Amenazados
inmediatamente
Amenazados
Marginalmente
Irreversibles
29. Manejo de la Claudicación
Intermitente
Ejercicio y terapia de rehabilitación
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento endovascular
Tratamiento quirúrgico
30. Ejercicio y terapia de rehabilitación
Clase I
- Programa de entrenamiento supervisado
- Duración mínima de 30 a 45 min c/3 por semana,
mínimo de 12 semanas
Clase IIb
- No se ha establecido la utilidad de realizar ejercicio sin
supervisión
31. • Uso de Cilostazol
Clase I Terapia efectiva para la mejoría de los síntomas y
aumentar las distancias de caminata.
• Uso de Pentozifylline
Clase IIB txo de segunda línea
• Se recomienda terapia antiplaquetaria con 75 a 325 mg al dia de
AAS o con clopidogrel 75mg diarios
Tratamiento Farmacológico
32.
33. Tratamiento endovascular
Clase I
1 -Px con limitaciones de sus actividades diarias
-Características clínicas sugieren probable mejoría sintomática
-Inadecuada respuesta al ejercicio y terapia farmacológica
-Beneficio es mayor que el riesgo.
2. Es el recomendado como la técnica de revascularización de elección para los TASC
tipo A, lesiones iliacas y femoropoplíteas
Clase IIa
1. Se puede utilizar los Stents en la femoral, poplítea y tibial en casos de malos
resultados en la dilatación con balón
Clase IIb
1. La efectividad de utilizar stents, balones cortantes, entre otras técnicas no esta bien
establecida para lesiones infrapoplíteas
Clase III
1. No se recomienda la colocación de stents primarios en las arterias femoral, poplíteas
o tibiales.
2. No esta indicada como terapia profiláctica en px asintomáticos
34.
35. Manejo de la isquemia crítica del miembro
(crónica)
Clase I
1. Individuos con enfermedad aortoiliaca e infrailiaca con CLI, las lesiones
aortoiliacas deben resolverse primero
2. En px con enfermedad combinada en quienes los síntomas de CLI o infección
persisten luego de la revascularización AI, debe realizarse revascularización
infrailiaca
Clase IIa
1. Px con isquemia crítica del MI y con expectativa de vida estimada igual o
menor 2 años, en donde no se puede utilizar una vena autógena, el txo de
elección es angioplastia con balón
2. Px con isquemia crítica del MI y con expectativa de vida mayor a 2 años, el
tratamiento de elección es la cirugía con bypass
36.
37. SURGERY FOR INFLOW DISEASE
Clase I
1. Bypass Aortobifemoral es la técnica de elección para enfermedad
aortobi-iliaca hemodinámicamente significativa.
2. Endarterectomía iliaca y bypass aortoiliaco o iliofemoral con flujo
aórtico aceptable, es la técnica de elección en px con enfermedad
unilateral o en conjunto con un bypass femoral-femoral en pacientes
con oclusión bilateral en quienes no se puede realizar bypass
aortobifemoral.
3. Bypass axilofemoral-femoral es indicado en px con enfermedad
aortoiliaca extensa y que no son candidatos para otro tipo de
intervención.
38.
39. SURGERY FOR INFRAINGUINAL DISEASE
Cuando no se pueda utilizar una vena autogena y la amputacion es inminente, se puede
realizar un bypass femorotibial prostético, y posiblemente un procedimiento alterno como
fistula arteriovenosa
Cuando no sea posible el bypass con vena autogena, se puede considerar tanto un bypass
femoropoplíteo-tibial compuesto y un bypass a un segmento de la arteria poplítea aislada
con flujo colateral hasta el pie.
Bypass Femorotibial debe utilizar venas autógenas, como la vena safena magna ipsilateral
Bypass distal debe originarse en la arteria mas distal con flujo contiuo y sin estenosis
mayor del 20%. La arteria tibial o pedia que pueda proveer de flujo continuo al pie debe
ser el sitio utilizado para la anastomosis distal
Bypass de arriba o por debajo de la arteria poplítea en la rodilla está indicado utilización
de vena autógena
40. PRIMARY AMPUTATION
About 25% of patients with critical limb ischemia undergo amputation within one
year
The ACC/AHA guidelines identified the following as risk factors for amputation in
patients with limb-threatening ischemia
Significant necrosis of weight-bearing parts of the foot in ambulatory
patients
An uncorrectable flexion contracture
Paresis of the extremity
Ischemic rest pain
Sepsis
Limited life expectancy due to comorbid disease
41. • 2005 Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference. Peripheral Arterial
Disease Consensus Document. Disponible en:
http://www.ccs.ca/download/consensus_conference/consensus_conference_archives/CCF
inalPre_CJC_Pub.pdf
Díaz Sánchez S, Gordillo López FJ, González González AI, Puche López N, Fernández
Vicente T. Guía clínica sobre patología arterial y venosa. FMC. 2009;8 (Protocolos 3):9-
23.
Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F. Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2007;33:S1-S75.
Manual CTO Cardiologia y Cirugia Cardiovascular 8 Edicion Capitulo 32 paginas 262-
275
Bibliografía
• Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011
ACCF/AHA Guideline Recommendations). A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and
Society for Vascular Surgery.
Editor's Notes
Se estima que las arteriopatías periféricas afectan al
1% de la población menor de 50 años y al 5-8% de los
mayores de esta edad. La arteriopatía periférica es 4 veces
más frecuente en varones, apareciendo en ellos alrededor
de 10 años antes que en las mujeres2. Uno de cada
10 varones mayores de 70 años padece arteriopatía periférica3,4. Con bastante frecuencia, esta patología no
presenta síntomas, siendo infradiagnosticada e infratratada;
sin embargo, incluso en los casos asintomáticos, se asocia a un riesgo hasta 6 veces mayor de morbimortalidad
cardiovascular1,3.
1% < 50 años.
5-8% > 50 años.
Varones---4 veces mas frecuente.
1 de cada 10 varones > de 70 años.
No presenta síntomas, siendo infra diagnosticada.
Esto es parte de la info que sale en la página!!!
La terapia endovascular es el tratamiento de elección para las lesiones de tipo A y es el preferido para las lesiones de tipo B. Opciones endovasculares incluyen angioplastia con balón, la colocación de stents (normal y las drogas de elución), stent-injerto, aterectomía (longitudinal, rotación, láser), y crioplastia. El uso de estas técnicas para el tratamiento de la claudicación y la extremidad inferior isquemia crítica se discuten en detalle en otra parte. (Ver "procedimientos intervencionistas percutáneos en el paciente con claudicación de la extremidad inferior" y "Tratamiento de las extremidades inferiores isquemia crítica de las extremidades crónica" .)
La cirugía es el tratamiento de elección para las lesiones de tipo D y es el tratamiento preferido para pacientes de riesgo con lesiones de tipo C. Las opciones quirúrgicas incluyen sintética (por ejemplo, aortofemoral) o gasto (por ejemplo, la gran vena safena, femoral-poplítea) de bypass, angioplastia con parche, la endarterectomía y procedimientos híbridos que combinan la cirugía abierta con las técnicas endovasculares. El tratamiento quirúrgico de la claudicación y la isquemia crítica de las extremidades se discuten en otros lugares. (Ver "Las indicaciones para la cirugía en el paciente con claudicación de la extremidad inferior" y "Tratamiento de las extremidades inferiores isquemia crítica de las extremidades crónica"
squemia de las extremidades crónica - Los pacientes con isquemia crónica de las extremidades inferiores se presentan con síntomas de larga data de la enfermedad arterial periférica, que pueden incluir dolor en reposo, lo que es el dolor a través de la base de las cabezas de los metatarsianos en reposo alivia con dependencia o con la pérdida de tejido, que puede ser la ulceración, gangrena seca o gangrena húmeda. Los sistemas de clasificación de los síntomas de Rutherford y Fontaine son los más ampliamente utilizados [ 6,7 ]. La distancia que define la claudicación leve, moderada y severa no se especifica en la clasificación de Rutherford, pero es parte de la clasificación de Fontaine especificado como 650 pies (200 metros).
Rutherford
Etapa 1 - No hay síntomas
Etapa 2 - La claudicación intermitente subdividido en:
Etapa 2a - sin dolor en reposo, pero con claudicación a una distancia de más de 650 pies (200 metros)
Fase 2b - sin dolor en reposo, pero con una distancia de claudicación de menos de 650 pies (200 metros)
Etapa 3 - Nocturnal y / o dolor en reposo
Etapa 4 - La necrosis (muerte del tejido) y / o gangrena en la extremidad
Estimulacion de la formacion circulacion colateral
Cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa 3 que eleva los niveles de AMP ciclico plaquetario con efecto antiagregante y con cierto efecto vasodilatador y beneficios en el perfil lipido. Aumenta la distancia recorrida en la claudicacion
La pentoxifilina actua en la microcirculacion disminuyendo la viscocidad sanguinea y aumentando la felixibilidad de los hematies, lo q lleva a aumentar la distancia de la marcha
1.Indicados en px con limitaciones de sus actividades diarias, cuando las caracteristicas clinicas sugieran probable mejoria sintomatica, inadecuada respuesta al ejercicio y terapia farmacologica, beneficio es mayor quel riesgo.
2. Es el recomendado como la tecnica de revascularizacion de eleccion para los TASC tipo A, lesiones iliacas y femoropopliteas
Para el sector aortoilíaco u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l la técnica de cirugía c on
bypass anatómico ( c o n i n j e r t o s d e Dacron® aortoilíacos o a o r t o f e m o l a r es
u n i l a t e r a l e s o b i l a t e r a l e s e n Y i n v e r t i d a ) o f r e c e unos resultados excelentes
a largo p l a z o , c o n u n a m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a i n f e r i o r al 5 % .
En p a c i e n t e s c o n m u y a l t o r i e s g o quirúrgico o anatomía d e s f a v o r a b le
( p o r i n t e r v e n c i o n e s p r e v i a s , infección a c t i v a . . . ) se e m p l e a n c o m o a l t e r n
a t i v a los bypass extraanatómicos a x i l o u n i f e m o r a l , a x i l o b i f e m o r a l o fem
o r o f e m o r a l ( F i g u r a 2 1 6 ) , q u e se p u e d e n i m p l a n t a r m e d i a n t e anestesia
l o c o r r e g i o n a l c o n b a j o r i e s g o quirúrgico p e r o c o n r e s u l t a d o s i n f e r i o r es
al bypass anatómico, p o r l o q u e s u e l e n reservarse para casos d e i s q u e mia crítica
En el sector femoropoplíteo y el infrapoplíteo i n f l u y e n dos factores en
la técnica: en la enfermedad de la femoral superficial las lesiones son habitualmente muy largas y con frecuenci a calcificadas, y si son cortas suelen
acompañarse de a b u n d a n t e c i r c u l a ci ó n c o l a t e r a l desde la f e m o r a l profunda , p o r l o q u e es p o c o f r e c u e n t e la presencia d e síntomas i m p o r t a n t e s
la cirugía c o n bypass, es d e e l e c c i ó n e n la e n f e r m e d a d f e m o r o poplítea
( c o n e c t a n d o el bypass proximal a la f e m o r a l y distal a la poplítea,
d o n d e se r e c a n a l i c e la arteria) y en la e n f e r m e d a d distal (conectándolo
p r o x i m a l m e n t e e n la f e m o r a l , poplítea o t i b i a l , p r o x i m a l a la obstrucción,
y d i s t a l m e n t e e n el p u n t o q u e la anatomía sugiera una m e j o r anastomosis
para g a r a n t i z a r la i n t e g r i d a d del pie). El r e s u l t a d o a largo p l a z o e n todos
estos casos es s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e j o r ( 7 0 % d e p e r m e a b i l i d a d a c i n co
años) si se e m p l e a material autólogo (vena safena interna) p a r a realizar el
bypass que si se e m p l e a material sintético ( 3 0 % d e p e r m e a b i l i d a d a c i n co
años), p o r l o q u e será d e e l e c c i ó n el autólogo
Bypass Aortobifemoral es la tecnica de eleccion para enfermedad aortobi-iliaca hemodinámicamente significativa
Endarterectomia iliaca y bypass aortoiliaco o iliofemoral con flujo aortico aceptable, es la tecnica de eleccion en px con enfermedad unilateral o en conjunto con un bypass femoral-femoral en pacientes con oclusion bilateral en quienes no se puede realizar bypass aortobifemoral.
Bypass axilofemoral-femoral es indicado en px con enfermedad aortoiliaca extensa y que no son candidatos para otro tipo de intervención
Bypass de arriba o por debajo de la arteria poplitea en la rodilla está indicado utilización de vena autógena.
Bypass distal debe originarser en la arteria mas distal con flujo contiuo y sin estenosis mayor del 20%. La arteria tibial o pedia que pueda proveer de flujo continuo al pie debe ser el sitio utilizado para la anastomosis distal.
Bypass Femorotibial debe utilizar venas autógenas, como la vena safena magna ipsilateral.
Cuando no sea posible el bypass con vena autogena, se puede considerar tanto un bypass femoropoplíteo-tibial compuesto y un bypass a un segmento de la arteria poplítea aislada con flujo colateral hasta el pie.
Cuando no se pueda utilizar una vena autogena y la amputacion es inminente, se puede realizar un bypass femorotibial prostetico, y posiblemente un procedimiento alterno como fistula arteriovenosa
One such setting is when gangrene extends into the deeper tissues of the tarsal region of the foot or myonecrosis involves the lower leg; primary amputation at the below-knee level is probably indicated in such patients.
If the patient is reasonably healthy, a well-fitting prosthesis will provide excellent functionality. The functional outcome following below-knee amputation is far better than that following amputation at the ankle. This is due, in large part, to the better fit at the leg as opposed to the ankle, and excellent cosmesis of modern prosthetics.
An above-knee primary amputation should be considered when the patient is unable to ambulate, communicate, or provide self care. Relative disadvantages of below-knee amputations in this situation include a lesser likelihood of healing than more proximal amputation and the development of severe contractures
