Enfoque clínico de las Glomerulonefritis

Enfoque clínico
de las
Glomerulonefritis

Héctor Daniel Sarano
Prof.Adj. Nefrología . Facultad de Cs.Ms. UNR
Director Carrera de Nefrólogo Universitario. UNR

J.L., varón , 19 años, estudiante
En la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de
color borravino que se mantuvieron hasta el momento de
la consulta
Decaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.
Al levantarse observó edemas faciales en párpados y
labios
Hace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con
ATB sin haber completado el tiempo indicado
Fascie edematizada , blando , frío, indoloro . 160/90

Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%
Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L
Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++
Cilindros hemáticos abundantes

ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm

L.F., mujer , 23 años, cocinera
Desde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.
Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°
En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se
resolvieron espontáneamente en 3 días.
Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria

120/70, anginas rojas, resto s/p

Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%
Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L
Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos


D.G, varón, 30 años, oficinista
Desde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia,
con febrícula.
Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMII
vespertinos
Desde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos con
esputo hemoptoico
Mal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie y
MMII, 150/95

Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg%
Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L
Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos

Aumento de ecogenicidad cortical

N.M., mujer, 35 años, ama de casa
Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que
se han incrementado.
Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulaciones
medianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y
úlceras en la boca y nariz

Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100

Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%
Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L
Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++
Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.
Cuerpos ovales grasos ++


GLOMERULONEFRITIS
Enfermedades caracterizadas por:

1. Cambios inflamatorios de los capilares glomerulares

2. Síndrome nefrítico
Hematuria – Proteinuria
Disminución de la función renal
Retención de líquidos
Hipertensión arterial
Edemas

Eumórficos
HEMATIES

Dismórficos

Hematíes en
los túbulos

Cilindro
hemático

GLOMERULONEFRITIS
Prevalencia

Causas de IRCT: 1. Diabetes
2. Hipertensión
3. Glomerulonefritis

Por cada paciente con GNF clínica aparente,
enfermedad subclínica no diagnosticada : 5 – 10 pacientes

GLOMERULONEFRITIS
ETIOLOGIA

1. Desconocida
2. Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)
3. Virus ( hepatitis C)

Desencadenan respuesta autoinmune
Formación de complejos inmunes

Respuesta inmune mediada por células

Depósito de anticuerpos

Mecanismos inmunes Activación del
mediados por células complemento

Glomerulonefritis
Infiltración Activación de cél. residentes Alteraciones
leucocitaria Cambios en la matriz hemodinámicas

Factores genéticos Síntesis de citoquinas y
factores de crecimiento
Interruptor
si - no
Inflamación persistente Escape de moléculas
inflamatorias y leucocitos

Cicatrización Resolución

GLOMERULONEFRITIS
DAÑO GLOMERULAR
Fase aguda
Reacción inmune : activación de mediadores de injuria tisular
Complemento: factores quimiotácticos . Reclutamiento leucocitario
C5b9: daño en células glomerulares
Factores coagulación: depósito de fibrina – formación de semilunas
Liberación local y sistémica de factores de crecimiento y citoquinas
Fase crónica
Sobreproducción de oxidantes – proteasas
Cambios fenotípicos
Sobreproducción de matriz extracelular
Alteraciones permanentes de función renal
Mecanismos no inmunológicos : hiperfiltración, hipertensión
intraglomerular, stress intravascular

GLOMERULONEFRITIS
1. Enfermedad renal primaria
GNF post infecciosa
Nefropatía por IgA
GNF Rápidamente progresiva
Nefritis Anti MBG
GNF semilunar idiopática

2. Manifestación de enfermedad sistémica

Lupus eritematoso sistémico
Púrpura de Shönlein – Henoch
Poliangeitis microscópica
Granulomatosis de Wegener
Crioglobulinemia mixta esencial

GLOMERULONEFRITIS
PRESENTACION - CLINICA - DIAGNOSTICO

1. Historia clínica

2. Examen de orina

3. Evaluación serológica

4. Biopsia renal ( si – no )

GLOMERULONEFRITIS
Marcadores serológicos útiles para el diagnóstico

Glomerulonefritis primaria Marcadores serológicos

GNF post infecciosa Anticuerpos estreptocócicos
Complemento disminuído

Nefropatía por IgA No anormalidades serológicas

GNF RP
Nefritis anti MBG Anti MBG, Anca (+) 30%
GNF semilunar idiopática Anca p, Anca c (+)

GLOMERULONEFRITIS
Marcadores serológicos útiles para el diagnóstico

GNF en enf. sistémicas Marcadores serológicos

LES FAN, anti DNA, complemento
PSH No anormalidades serológicas
PAM Anca c y p
Wegener Anca c
Crioglobulinemia Crioglobulinas (+), FR,
mixta esencial complemento
HCV, Hepatitis C RNA

Interpretación de estudios serológicos en pacientes con GNF

Marcadores Interpretación

Anticuerpos estreptocócicos (+) infección estreptocócica en
3 meses previos
(+) no confirma serotipo nefritógeno

Anticuerpo antinuclear (+) anti DNA (LES)

Anti MBG Nefritis anti MBG
Goodpasture (c/ hemorrag. pulm.)

Concentraciones // actividad enf.

Interpretación de estudios serológicos en pacientes con GNF
Marcadores Interpretación

ANCA p,c con vasculitis: PAM
c con síntomas respiratorios: Wegener
p,c sin síntomas agregados: GNF necrotizante

Anticuerpos C + exposición a virus C
PCR + confirma enfermedad activa
C, crio + , FR: GNF MP asociado a hepatitis C

Complemento CH50, C3 : GNF post infecciosa
GNF MP, LES
C1- C4 : GNF MP I , LES
= C1- C4 : GNF post estreptocócica,
GNF MP II
Niveles inversamente relacionados con actividad

Autoanticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos

C ANCA P ANCA
Patente citoplasmática Patente perinuclear
Anti proteinasa 3 Anti mieloperoxidasa
PR3 Anca MPO Anca

Métodos diagnósticos serológicos para vasculitis
Cada test requiere: Calidad – Precisión -Especificidad –
Sensibilidad – VPP - VPN
Casi nunca un diagnóstico se hace con test de laboratorio aislado , sino con un resultado
combinado de test y de hallazgos clínico patológicos

GLOMERULONEFRITIS

Hipocomplementémicas Normocomplementémicas

Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nudosa
(focal 75%) Granulomatosis de Wegener
(difusa 90%) Vasculitis por hipersensibilidad
Crioglobulinemia (85%) Púrpura de Schönlein-Henoch
Endocarditis bacteriana (90%) Sindrome de Goodpasture
Nefritis por shunt (90%)

Enfermedades renales

GNF aguda postestreptocócica (90%) Nefropatía por IgA
GNF Membrano Proliferativa GNF RP idiopática
Tipo I (50 – 80 %) Enfermedad anti MBG
Tipo II (80 – 90 %) Pauci inmune
Enf. por depósitos inmunes

GLOMERULONEFRITIS
BIOPSIA RENAL

Presentación clásica
Marcadores serológicos típicos NO NECESARIA
Función renal preservada

Confirmación diagnóstica
Actividad / cronicidad NECESARIA
Reversibilidad potencial

GLOMERULONEFRITIS
TERAPÉUTICA

a. Ninguna

b. Emergencia médica
Diagnóstico
y URGENTE
Terapéutica

Patentes estructurales básicas de
Injuria Glomerular
1. Enfermedad de la célula epitelial
2. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
3. Nefropatía Membranosa
4. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )
5. Glomerulonefritis con Semilunas
6. Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial
7. Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )
8. Anormalidades de la Membrana Basal
9. Glomeruloesclerosis Focal Global

GLOMERULONEFRITIS
PRESENTACION CLINICA

Hematuria aislada
Glomerulonefritis aguda
GNF rápidamente progresiva
Sindrome nefrótico
Glomerulonefritis crónica

la consulta
labios
Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90




Cuadro clínico:
Inicio agudo de hematuria variable
proteinuria
disminución del filtrado glomerular
retención de agua y sodio
congestión circulatoria
hipertensión
oliguria ocasional

Tendencia a la recuperación espontánea

Frecuente asociación con infección microbiana previa

Glomerulonefritis post infecciosa
Microorganismos identificados

Estreptococo Treponema pallidum
Estafilococo Brucella
Neumococo Leptospira
Enterobacterias Salmonella
Meningococo Yersinia
Rickettsia
Legionella

Glomerulonefritis post estreptocócica
Epidemiología
Estreptococo grupo A ( beta hemolítico )
Cepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogénicos )
31, 52, 56, 59, 61
Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )

Países desarrollados : Disminución de frecuencia
Tercer mundo : Igual incidencia

Post infecciones faríngeas - epidérmicas (esporádicas /epidémicas)

Más frecuente entre 2 - 12 años .
5 % < 2 años - 5 - 10 % > 40 años
Sexo: V / M 2 / 1

Manifestaciones clínicas

Infección precedente:
Faringea : 1 - 2 semanas
Cutánea : 3 - 6 semanas

Inicio abrupto
Rango de severidad variable / asintomático - IRA oligúrica

Cuadro típico:
Varón de 2 - 12 años
Desarrollo súbito de edema palpebral - facial
orinas oscuras
hipertensión arterial
disminución del volumen de orina

Manifestaciones clínicas

Niños (%) Adultos (%)

Hematuria 100 100
Macro 33 33
Micro 66 66
Proteinuria 80 92
Edema 90 75
Hipertensión 60-80 83
Oliguria 10-50 58
Disnea/Insuf. Cardíaca <5 43
Proteinuria Nefrótica 4 20
Uremia 25-40 83
Mortalidad en período agudo <1 25

Laboratorio
Hematuria: Macroscópica 33 % - “ óxido “
Cilindros hemáticos - Hematíes dismórficos > 80 %
Células epiteliales - Leucocitos
Cilindros hialinos, granulosos, leucocitarios (ocasionales)

Proteinuria : < 3 gr - 75 %
< 500mg - 50 %
Nefrótica : no selectiva

Filtrado glomerular : frecuentemente disminuído
FG < 50 % : retención hidrica - congestión circulatoria
Aumento de endotelina - PAN : retención de Sodio
Excreción fraccional de Na : < 0.5 %
Hiponatremia dilucional - Acidosis hiperclorémica con
hiperkalemia leve (ATR tipo IV)

Laboratorio

Sistema del complemento: Activación vía alternativa
Disminución C3 - CH50 - C4 normal
Duración: 8 semanas
Mayor persistencia: GN MP I-II - Endocarditis - LES - Sepsis
oculta - émbolos de colesterol - deficiencia
congénita - crioglobulinemia

Crioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase aguda
Complejos inmunes circulantes
Fibrinógeno - Factor VIII - Actividad plasmina : severidad

Patogenia

Morfología
Clínica Enfermedad por complejos inmunes
Serología
Naturaleza precisa del sistema antígeno - anticuerpo : ?
Antigenos estreptocócicos en glomérulo> activación complemento

inducción de inflamación

Exoenzima estreptocóccica ( sialidasa ? ) : alteración de IgG autóloga

Complejos : forma alterada de IgG autóloga e IgG a estos determinantes
alterados o neoantigénicos

Histopatología

Microscopía de luz:

Glomérulos exangues - hipercelulares - llenan espacio de Bowman
Luces capilares ocluídas por proliferación mesangial y endotelial
Grados variables de infiltración polimorfonuclear, monocitos y
eosinófilos
Paredes capilares delgadas y delicadas
Depósitos en lado epitelial de MB (Tricrómica de Masson)
Hematíes en espacio de Bowman y luces tubulares

Glomerulonefritis proliferativa difusa y generalizada endocapilar

Histopatología

Inmunofluorescencia

· Patente cielo estrellado ( 30 % ).
Depósitos de Ig - C3 difusos e irregulares en pared capilar
y mesangio.
(Primeras 2 semanas de enfermedad - asociada con
hipercelularidad endotelial -mesangial e infiltración leucocitaria)
· Patente mesangial ( 45 % ).
Depósitos de Ig - C3 en región mesangial
(Personas jóvenes - asociado a pronóstico favorable)
. Patente en guirnalda ( 25 % ).
Depósitos de Ig - C3 paredes capilares periféricas con pocos
depósitos mesangiales
( Hombres - Nefróticos. Peor pronóstico a largo plazo)

Histopatología

Microscopía electrónica

Depósitos intramembranosos, subendoteliales, subepiteliales.

Depósitos electrodensos subepiteliales ( humps) típicos de GNPE
No específicos: LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemia
PS-H, GNF MP I - II


Indicaciones de Biopsia renal

¿ Cuándo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?

• Proteinuria masiva en el estado agudo
• Complemento sérico normal
• Incremento progresivo de creatininemia
• Persistencia de hipocomplementemia

Prevención
·Antibióticos ( penicilina - eritromicina - azitromicina )
Personas afectadas - familia inmediata - contactos personales
No previene desarrollo de GN Si atenúa severidad
·Higiene personal

Tratamiento

Reposo prolongado en cama : no efectivo - no altera pronóstico
Congestión circulatoria : Furosemida
Hipertensión arterial : Bloqueantes cálcicos - Nitroprusiato
Uremia : Restricción proteica - Diálisis
Hiperkalemia : Resinas de intercambio - Diálisis
Pacientes no respondedores a diuréticos : Diálisis

Drogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis
aguda post estreptocócica

Antibióticos
Prescripción en todos los pacientes aún cuando la infección
estreptocóccica no sea aparente

Penicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días

Penicilina benzatínica 1.2 millones unidades ( adultos )
600.00 unidades ( niños pequeños ) I.M.

Eritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niños )
( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días
penicilina)

Drogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis
aguda post estreptocócica

Diuréticos
Uso en aproximadamente 70 - 80 % de los niños con sindrome
nefrítico agudo

Furosemida 1 - 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 - 24 horas (*)

Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)

(*) Infrecuentemente utilizada por más de 48 horas
(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes oligúricos o Creatinina > 2 mg %

la consulta
labios
Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90

Glomerulonefritis aguda post infecciosa

Nefropatía por IgA Presentación clínica

Frecuente en 2da. – 3ra. Década – H: M 2/1

< 25 años 50%: Macrohematuria
Dolor lumbar
24-48 hs post infección viral respiratoria o g.i.
Proteinuria < 3.5 gr/día
Disminución leve función renal ( 7 días)
Edema – Hipertensión ( infrecuente)

> 25 años 40% Microhematuria persistente

10% Glomerulonefritis aguda - Sindrome nefrótico

IRA transitoria coincidente con macrohematuria

Nefropatía por IgA
Pronóstico Variable
•Episodio único
•Exacerbaciones repetidas
•IRCT a 5 – 25 años del diagnóstico : 20 – 40 %

Factores de riesgo
Adultos, varones
Hipertensión arterial, proteinuria persistente
Ausencia de macrohematuria
Insuficiencia renal al momento del diagnóstico
PBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial

Nefropatía por IgA
EVOLUCIÓN
• Remisión Espontánea < 5%
• Curso Benigno con IgA Persistente 50 %
• Curso Rápidamente Progresivo < 10 %
• Curso Progresivo Lento 30 – 40 %

Nefropatía por IgA Fisiopatología

Respuesta exagerada de secreción de IgA 1 de médula ósea o
amígdalas a estímulos virales u otros
Reducción de clearance hepático

Depósito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1

Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9
Producción autocrina de factores de crecimiento
Proliferación celular
Cambios en el fenotipo miofibroblástico
Aumento producción de colágeno tipo I

Patogenia N IgA (1)
• Estímulo antigénico externo(aparato respiratorio (Virus) o digestivo(gliadina soja, alb.bovina)
• Predisposición genética y alteración de la respuesta inmune de tipo IgA
(Bw35, DR4, DRw12, B12, B27 DQw7)

• Ruptura del eje médula-mucosa
Producción de complejos inmune de IgA1 polimérica, policlonal tipo λ de origen medular

• Déficit de la glicosilación de IgA1 (aumenta la agregación)

• Menor aclaramiento hepático y fagocitosis
• Hiperreactividad cel. B productoras de IgA

• Niveles persistentes de IgA1 polimérica

• Aumento de tamaño de IC IgA1
• Carga eléctrica (-)
• Unión IC IgA1-Fibronectina
• Unión de IC IgA1- Fc

Depósitos Mesangiales de IgA1, IgG, C3

Patogenia N IgA (2)
Depósitos Mesangiales IgA1, IgG, C3

• Estímulo de cel. Mesangiales y Monocitos
• Activación del Complemento por la vía alternativa(C5b-9)

• Síntesis de factores de Crecimiento(PDGF, TGF, Angioten. II)
• Síntesis de Interleuquinas (IL-6, TNF, etc,)

• Proliferación de Cel.Mesangiales
• Aumento de la Matriz Mesangial
Apoptosis de cel.Mesangiales
Factores antimitóticos
Acción de Proteasas Mesangiales
Factores Antifibróticos
Productos anti-proinflamatorios
vs
Compromiso de los podocitos
(escasa capacidad regenerativa)

• Esclerosis Glomerular e intersticial

• IRC

Nefropatía por IgA Métodos diagnósticos

1. Elevación de IgA sérica (50 % de los pacientes)

2. Complementemia normal

3. Biopsia renal

Clínica clásica Clínica atípica
Serología negativa
Función renal normal Insuficiencia renal

Innecesaria Necesaria

Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria – Enf. M.B. delgada

Hematuria glomerular
GP. No Proliferativa
Hematuria microscópica
Suele llamarse “hematuria benigna”
GP. con
porque no es frecuente que evolucione
M.B.Delgada a insuficiencia renal crónica.
Su diagnostico solo se hace con PBR
y microscopia electrónica.

Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X
se altera el gen que codifica la cadena
5 alfa del colágeno tipo IV constituyente
Síndrome de principal de la MBG que se adelgaza.
Alport La transmiten las mujeres y la padecen los
hombres.
Provoca hematuria macro / microscópica.
Evoluciona a la IRC en varones afectados.
Se diagnostica por ME.

Nefritis hereditaria ( Alport)

Enfermedades asociadas a la nefopatía por IgA
Idiopática (mayoría)
Limitada al riñón o secundaria a púrpura de Schonlein - Henoch

Asociada a enfermedades generales

Hígado Hepatopatía crónica con afectación del árbol biliar
Gastrointestinal Enf. celíaca, enf. de Crohn, adenocarcinoma
Respiratorio Neumonitis intersticial idiopática, bronquiolitis
obstructiva, adenocarcinoma
Piel Dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepra
Ojos Epiescleritis, uveítis anterior
Otros Espondilitis anquilosante, policondritis recidivante,
sind. de Sjögren, gammapatía monoclonal por IgA,
esquistosomiasis

Tratamiento “Específico” de la Nefropatía
por IgA
• Reducción de antígenos de la dieta Inmunosupresión e inmunomodulación
Dieta libre de gluten Corticoides
Ciclofosfamida
• Remoción de antígenos infecciosos
Azatioprina
Amigdalectomía
Ciclosporina A
Tetraciclinas
Altas dosis de inmunoglobulinas
• Alteración de la permeabilidad de Micofenolato Mofetil
la membrana mucosal a antígenos Antiagregantes Plaquetarios y
alimenticios Anticoagulantes
Cromoglicato de Sodio Aspirinas
Acido aminosalicílico Dipiridamol
Warfarina
• Disolución de inmunocomplejos Urokinasa
Danazol Otros
Aceite de pescado (limita la produc. de
citoquinas y eicosanoides)
ACE
Bloqueantes de los receptores At1
Estatinas

Recomendaciones Terapéuticas IgA (1)
MACROHEMATURIA
(MICROHEMATURIA)

F.R. Normal F.R. Normal F.R. IRA

Cambios Hist. Leves Cambios Hist. Modern. NTA SEMILUNAS
GNRP

OBSERVACIÓN NEFROPROTECCIÓN

DIALISIS CORTICOIDES
INMUNOSUPRES
PLASMAFERESIS
DIALISIS

Recomendaciones Terapéuticas IgA (2)
PROTEINURIA

F.R.Normal

< 1g / 24 hs. Nefroprotección

F.R. Disminuida

Nefroprotección
F.R.Normal Corticoides
Corticoides + Inmuno
1g - 3 g / 24 hs.

F.R. Disminuida Nefroprotección

Corticoides
F.R. Normal Corticoides + Inmuno
Nefroprotección
> 3 g / 24 hs.
Nefroprotección
F.R. Disminuida ¿ Corticoides?
¿ Corticoides + Inmuno?

Nefropatía x IgA
“ Anti- Progresión”
(Sugerencia Lee Hebert- Giusseppe Remuzzi)

Angiotensin Inhibition
Statins
Allopurinol
Prednisona

L.F., mujer , 23 años, cocinera
Desde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.
Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°
En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se
resolvieron espontáneamente en 3 días.
Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria

120/70, anginas rojas, resto s/p

Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%
Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L
Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos


Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Glomerulonefritis rapidamente progresiva

·Sindrome clinico de declinación rápida y progresiva
de la función renal
·Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria
dismórfica y proteinuria glomerular )
·Sin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o meses

Con tratamiento agresivo, el pronóstico mejora

Glomerulonefritis rapidamente progresiva
Elementos de glomerulonefritis
Curso progresivo, fulminante
Frecuente oliguria - anuria

Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
Glomerulonefritis subaguda
Glomerulonefritis crescéntica(semilunas)

Diagnóstico Diferencial
Entidades que no comprometen primariamente al glomérulo, pero
que se presentan clinicamente como síndrome de GNF RP
Microangiopatías trombóticas - Enfermedad renal ateroembólica
Necrosis tubular aguda - Nefritis intersticial aguda

Causas de GNF Rápidamente Progresiva

1. Enfermedades infecciosas
2. Enfermedades sistémicas
3. Drogas
4. Enfermedad glomerular 1ria.
5. Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerular


Enfermedades infecciosas

GN PEstreptocóccica
Endocarditis
Abceso visceral
Infección por VHB (con vasculitis y/o crioglobulinemia)

Enfermedades sistémicas

LES
Purpura de Henoch-Schönlein
Vasculitis sistémica necrotizante (incluída la granulomatosis de
Wegener)
Poliangitis microscópica
Síndrome de Goodpasture
Crioglobulinemia mixta esencial (IgG e IgM)
Enfermedades malignas
Policondritis recidivante
Vasculitis reumatoide


Drogas

Penicilamina
Hidralazina (raro)
Allopurinol (con vasculitis)
Rifampicina (raro)
Propiltiouracilo, carbimazol, benziltiouracilo
Aminoguanidina


Enfermedad glomerular primaria
GNRP Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV combinación de tipos I y III
Tipo V ANCA-negativa

Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerular
GNMP tipo II
GP membranosa
Nefropatía por Ig A

Vasculitis

Las vasculitis sistémicas constituyen un
grupo de enfermedades que se caracterizan
por inflamación multifocal, necrosis de los
vasos sanguíneos y, en ocasiones, se
asocian a la formación de granulomas.
Las vasculitis pueden tener diferentes
formas de expresión, desde la forma local
autolimitada hasta la forma difusa muy
grave.

La incidencia de las vasculitis, se
calcula en más de 40 casos por
millón de habitantes y la de las
vasculitis asociadas a anticuerpos
anticitoplasma del neutrófilo
(ANCA) en 20 casos por millón.

Las vasculitis renales primarias
tienen una incidencia de 18 casos
por millón de habitantes y su forma
de vasculitis de pequeños vasos se
considera la causa más importante
de gromerulonefritis rápidamente
progresiva.

•Su evolución espontánea es fatal,
calculándose su mortalidad en un 80% en
el primer año.
•Con la introducción de los corticoides, la
mortalidad en el primer año descendió al
60%, pero con los tratamientos actuales,
empleando corticoides e
inmunosupresores, se logra el control de la
enfermedad en el 91% de los casos.
•La mortalidad ha descendido al 20% a los
cinco años, pero a expensas de una alta
morbilidad.

Desde la aparición de los ANCA, y su
determinación como práctica clínica habitual,
las vasculitis se diagnostican de un modo
mucho más precoz con el consiguiente
descenso de la morbilidad

El hecho de que los ANCA sean
autoanticuerpos dirigidos contra estructuras
propias hace considerar a las vasculitis con
ANCA como un proceso de características
autoinmunes

VASCULITIS Y RIÑON
Las manifestaciones renales de las vasculitis pueden
expresarse en distintos síndromes:

• Sme nefrítico
• Sme nefrótico
• Hematuria macroscópica recurrente
• HTA
• IRA
• IRRP
• IRC

Las formas de presentación de los sindromes
renales de las vasculitis sistémicas pueden ser:

• Simultáneas a compromiso de otros
órganos
• Lesiones renales sin manifestaciones
sistémicas

Existe sospecha de enfermedad vasculítica
sistémica cuando al sdme nefrológico se
asocian:
• Enfermedad de varios órganos
• Signos ó síntomas de isquemia multifocal
• Púrpura palpable
• Mononeuritis múltiple
• Compromiso del SNC
• Dolor abdominal
• Sme febril prolongado
• Infiltrados, nódulos ó cavitación pulmonar

Lesiones renales encontradas en las vasculitis
Glomerulares : GNF proliferativa aguda, GNF MP I,
GNF semilunas, GNF necrotizante

Arteriales: arteritis granulomatosa de grandes vasos
renales, aneurismas, eosinofilia vascular y
perivascular, infartos renales, necrosis fibrinoide

Intersticiales: granulomas, infiltrado eosinofílico,
nefritis intersticial por drogas, fibrosis intersticial

Tubulares: atrofia tubular isquémica

Lesiones crónicas y secuelares

Vasculitis
Vasos de gran calibre Vasos de mediano calibre
Arteritis células gigantes Vasculitis de pequeños Poliarteritis nodosa
Arteritis de Takayasu Sdme de Kawasaki
vasos

Asociados a Anca Asociadas a inmunocomplejos

Poliangeitis microscópica Vasculitis crioglobulinémicas
Granulomatosis de Wegener Púrpura de Schonlein Henoch
Sdme Churg Strauss Enfermedad anti MBG
Drogas que inducen vasculitis Infección induciendo inmunocomplejos
asociadas a Anca ( ej. Hepatitis B – C )
Vasculitis de la enfermedad del suero
Paraneoplásico Vasculitis LES
Vasculitis reumatoidea
Carcinomas Vasculitis urticariana hipocomplementémica
Neoplasias linfoproliferativas Enfermedad de Behcet
Neoplasias mieloproliferativas Drogas que inducen vasculitis
por inmunocomplejos

Vasculitis de enfermedades
inflamatorias intestinales

GNF con semilunas - Clasificación

Tipo I: Enfermedad asociada a anti - MBG
A. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonar
B. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture)
C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN M )

Tipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunes
A. Enfermedad glomerular primaria
B. Enfermedad multisistémica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C )
C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA, MP )
D. Otras ( infecciones, drogas )

Tipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmune
A. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riñón )
B. Enfermedad multisistémica ( PAM, Wegener )

Tipo IV: Combinación de enfermedad tipo I y III

Tipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCA
(GNF con semilunas idiopática)

Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos

Anticuerpos circulantes anti MBG
(depósitos lineales a la I.F.)

Con hemorragia pulmonar Sin hemorragia pulmonar

Sindrome de Goodpasture GNF anti - MBG

NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Sindrome de Goodpasture

Cuadro clínico
Varones – 3ra década
Hemorragia pulmonar
Anemia con deficiencia de hierro

Confirmación diagnóstica
Anticuerpo IgG circulante contra MBG
Biopsia renal con depósitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)

Patogenia
Incierto
Post infecciones virales o exposición a hidrocarburos
Sin antecedentes

Anticuerpo nefritogénico contra región no colágena
carboxiterminal de cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de MBG

Injuria : interacción de anticuerpo con antígeno de MBG
activación del complemento
generación de péptido quimiotácticos
infiltración de neutrófilos con liberación de oxidantes
y proteasas
mecanismos inmunes mediados por células ?

Sindrome de Goodpasture – Hemorragia pulmonar

Hemorragia pulmonar - Macroscopía

Hemorragia pulmonar - Microscopía

Examen Post morten de paciente con GNF Rápidamente Progresiva


Tratamiento

Hemorragia pulmonar: pulsos esteroides
30 mg/kg IV – 3 dias alternos

Enfermedad renal: pulsos de esteroides
esteroides orales (1 mg/kg día por 6meses)
ciclofosfamida (2-3 mg/kg día por 3 meses)
plasmaféresis

Recuperación renal en enfermedad
por Anti MBG
( % a 1 año)
Creat < 6 mg Creat > 6 mg %

Enfermedad Anti MBG . Conclusiones I

El diagnóstico rápido se puede establecer por ELISA o IF en
la biopsia renal

El tratamiento con prednisona/ciclofosfamida/plasmaféresis
ha llevado a mejoría del pronóstico

Los pacientes con creatininas < 5 mg% muestran un excelente
pronóstico vital y renal

Los pacientes en diálisis raramente recuperan la función renal

Enfermedad Anti MBG . Conclusiones II

La hemorragia pulmonar ± infecciones son la principal
causa de muerte

Los pacientes con antiMBG y Anca + tienen pronóstico
similar a los anti MBG

La recidiva es infrecuente, por lo que el tratamiento de
mantenimiento no es necesario

Se requieren ensayos terapéuticos mas específicos y menos
tóxicos

Síndromes Pulmón-Riñón

SPR asociado a anticuerpos anti MBG: Sdme de Godpasture
SPR en vasculitis sistémicas asociadas a ANCA
•Granulomatosis de Wegener
•Poliangeítis microscópica
•Sdme de Churg-Strauss
SPR en vasculitis sistémicas NO asociadas a ANCA
•Púrpura de Schönlein-Henoch
•Crioglobulinemia mixta esencial
•Enfermedad de Behcet
•Nefropatía por IgA
SPR ANCA (+) sin vasculitis sistémica: SPR idiopático
•GN necrotizante pauciinmune y capilaritis pulmonar
SPR en vasculitis ANCA (+) asociadas a drogas
•Propiltiouracilo, D-Penicilamina, Hidralazina, Allopurinol, Sulfasalazina
SPR en pacientes ANCA y anti MBG (+)
SPR en pacientes con enfermedades reumáticas inmunológicas (mediado por
ANCA o inmunocomplejos):
•LES
•Esclerodermia (ANCA?)
•Polimiositis
•AR
•EMTC
SPR en microangiopatía trombótica:
•Sme antifosfolípidos
•PTT
•Infecciones
•Neoplasias
Hemorragia alveolar difusa asociada a GN pauci inmune idiopática

Papiris S.A., Manali, E.D., Kalomenidis, I., Kapotsis, G., Karakatsani A., Roussos, C. Bench -to -bedside review: Pulmonary-renal syndromes-an update
for the intensivist. Critical Care 2007, 11:213

Localización glomerular de complejos inmunes
( Depósitos granulares a la I..F.)

IgA sin IgA con LES Infección Cambios Depósitos Depósitos Fibrillas Otros
vasculitis vasculitis aguda mesangio densos sub 20 nm
sistémica strep/staf capilares MBG epiteliales

Nefropatía Púrpura Nefritis GN aguda GNMP GNMP GN GN Muchas
IgA S-H lúpica postinfecc. tipo I tipo II Membranosa Fibrilar otras


ANCA circulantes con depósitos I.F.
leves

Sin Vasculitis Granulomas Eosinofilia
vasculitis sin asma ni sin asma y
sistémicas granulomas asma granulomas

GN Granulomatosis Sindrome
P.A.M.
ANCA WEGENER Churg - Strauss

Frecuencia del compromiso renal en las formas
severas de vasculitis de pequeños vasos.
Patología Compromiso renal
(%)
PSH 50
Crioglobulinemi 55
PAM
a 90
GW 80
SCS 45

Vasculitis leucocitoclástica ( púrpura)

Vasculitis Leucocitoclástica… (1)

(1) Small-Vessel Vasculitis. NEJM 1997; 337:1512-1523

GN Rapidamente Progresiva Anatomía Patológica
Microscopía de luz:
Lesiones necrotizantes focales con formación de semilunas
en más del 50 % de los glomérulos
Inmunofluorescencia:
Tipo I : Depósitos lineales, difusos de IgG y C en la MBG
Tipo II : Depósitos granulares de Ig y C
Tipo III : Sin depósitos de Ig
Fibrina en las semilunas, independientemente del mecanismo
Microscopía electrónica:
Disrupción focal de la membrana basal, células mononucleares
y fibrina en el espacio urinario, degeneración de células
epiteliales y endoteliales.
Depósitos electrodensos en el tipo II y en las etiologías
secundarias con una patogenia mediada por IC

Patentes de inmunofluorescencia
Lineal Granular

Depósito de fibrina en semilunas

Vasculitis asociadas a ANCA ( EUVAS Group )
Extensión - Severidad
Categoría Definición
Localizada Compromiso de la vía aérea superior y/o inferior, sin
afectación de otro órgano ni síntomas constitucionales

Sistémica Cualquier afectación sin riesgo vital ni amenaza para la
temprana sobrevida de algún órgano. Cr<2.5mg/dl

Generalizada Compromiso renal o de otro órgano, con Cr<5.6mg/dl

Severa Falla renal, o de otro órgano vital, Cr>5.6mg/dl

Refractaria Enfermedad progresiva sin respuesta a corticoides o
ciclofosfamida

•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.

GW - PAM Inducción remisión Mantenimiento
Enf. localizada Cotrimazol ± corticoides Cotrimazol ± corticoides
Enf. sistémica temprana Metotrexate + corticoides Metotrexate + corticoides

Enf. generalizada Pulsos ciclofosfamida + Azatioprina + corticoides
corticoides
Vasculitis renal severa Ciclofosfamida altas dosis + Azatioprina + corticoides
y/o hemorragia pulsos corticoides +
pulmonar severa plasmaféresis

Enf. refractaria Ig endovenosa
Micofenolato mofetil
15-deoxyspergualina
Globulina antitimocítica
Rituximab
Infliximab

•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.

Cuadro 3: Enfermedades que pueden simular una vasculitis sistémica con IRA
•GNAPE
•Microangiopatía trombótica (PTT-SHU)
•Sdme de Goodpasture
•Hipertensión maligna
•Esclerosis sistémica progresiva
•Sdme de embolia múltiple de colesterol
•Preeclampsia/eclampsia
•Hipersensibilidad a drogas con nefritis intersticial
•Sarcoidosis
•Nefritis túbulointersticial con uveítis (TINU)
•Fibrosis retroperitoneal
•Hepatitis viral
•Endocarditis bacteriana
•Neumonía con GN
•Sepsis
•CID
•SIDA
•LES
•Sdme. antifosfolípido
•Enfermedad por depósito de cadenas livianas
•Crioglobulinemia mixta esencial
•Trombosis de las venas renales con TEP

Sarano, H.D., Gavosto, J.J. “Vasculitis y riñón” en Vasculitis Sistémicas: Toma de decisiones. Battagliotti, C., Pons-Estel, B., Berbotto, G., Kilstein, J. 1999.

D.G, varón, 30 años, oficinista
Desde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia,
con febrícula.
Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMII
vespertinos
Desde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos con
esputo hemoptoico
Mal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie y
MMII, 150/95

Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg%
Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L
Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Glomerulopatías: presentación clinico patológica
Patrón estructural GN membrano proliferativa
Presentación clínica Combinación variable de rasgos nefríticos y
nefróticos: disminución aguda o subaguda del
filtrado glomerular, sedimento urinario activo,
proteinuria, a veces sindrome nefrótico

Datos patológicos Proliferación difusa de células mesangiales e
infiltración de los glomérulos por macrófagos,
aumento de la matriz mesangial y engrosamiento
y repliegue de la membrana basal glomerular.

Causas más comunes GN por inmunocomplejos
Asociada a microangiopatías trombóticas
Asociadas a enfermedades por depósito
Post Tx renal o de médula ósea

Causas de glomerulonefritis membrano proliferativa

Idiopática
Tipo I Depósitos inmunitarios subepiteliales y mesangiales
Tipo II Depósitos densos intra mebranosos que contienen
poca o ninguna Ig, asociado a factor nefrítico C3
Tipo III Rasgos de GNMP tipo I y nefropatía membranosa

Asociada a enfermedades generales o medicamentos
Enfermedades por inmunocomplejos
Infecciones crónicas
Hepatopatías
Otros

Causas de glomerulonefritis membrano proliferativa
Asociada a enfermedades generales o medicamentos
Enfermedades por inmunocomplejos
LES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren
Infecciones crónicas
Hepatitis B y C , HIV, endocarditis bacteriana, derivaciones
ventrículo auriculares, abceso visceral
Leucemias, linfomas
Hepatopatías
Hepatitis crónica activa y cirrosis ( generalmente asociada a
hepatitis B o C)
Otros
Lipodistrofia parcial, consumo de heroína, sarcoidosis,
deficiencia hereditaria de C2, microangiopatías trombóticas

N.M., mujer, 35 años, ama de casa
Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que
se han incrementado.
Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulaciones
medianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y
úlceras en la boca y nariz

Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100
Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%
Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L
Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++
Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.
Cuerpos ovales grasos ++

Glomerulonefritis lúpica proliferativa

Enfoque clínico de las Glomerulonefritis

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