Sesión sobre el tratamiento del asma en las guías GEMA y GINA, con comentarios sobre las diferencias entre ellas

1. ASMA EN LA INFANCIA
Tratamiento de mantenimiento.
Actualización de guías clínicas
(GEMA 2016, GINA 2017)
Tutora: Dra. María Ángeles Sesmero Lillo
PATRICIA NOGAL MARTÍN (MIR3 MFyC)
Sesión GpapAS, 30/5/2017

2. 1. INTRODUCCIÓN
“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya
patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo total
o parcialmente reversible por acción medicamentosa o espontáneamente”
GEMA 4.1, Guía Española para el Manejo del Asma
REMODELACIÓN
DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
INFLAMACIÓN
CRÓNICA
Aún con síntomas episódicos
y no relacionada con
gravedad
Consecuencia de respuesta
reparadora: engrosamiento m.basal,
fibrosis, hipertrofia m. liso,
hiplerplasia de glándulas mucosas 
hipersecreción de moco…
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
(a veces irreversible, origen sx)
En respuesta a estímulos
habitualmente inocuos 
LIMITACIÓN VARIABLE AL
FLUJO AÉREO
Total o
parcial-
mente
reversible

3. 1. INTRODUCCIÓN
 Prevalencia media de asma en España: 10% (± Europa), > en costa.
 DIFERENCIAS:
FACTORES DE RIESGO
(aparición de enfermedad)
FACTORES DESENCADENANTES
(aparición de síntomas)
DEL HUÉSPED
Hiperreactividad bronquial
AMBIENTALES
Polución
Rinitis / rinosinusitis Polen de vegetales
Atopia Ácaros del polvo
Menarquia precoz, obesidad… Epitelio de animales
PERINATALES
Prematuridad Virus respiratorios
Tabaco en gestación
LABORALES
Industrias animales/vegetales
Lactancia materna*… Industrias químicas
AMBIENTALES
Tabaquismo
SISTÉMICOS
Alimentos
Alérgenos Veneno de abejas/avispas

4. 2. DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
Sibilancias Disnea
Tos (+
nocturna)
Opresión
torácica
Rinitis
alérgica
Eccema AF asma AF atopia
“50% pacientes: los síntomas comienzan durante la infancia
(antes en varones que en mujeres)”
GINA, Global Initiative for Asma – 2017 update
“Las sibilancias recurrentes aparecen en una gran proporción de
<5 años, típicamente con IRVA, por lo que decidir cuándo son
una presentación inicial de asma es complicado”.

5. 2. DIAGNÓSTICO
FENOTIPOS
PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR DX CONTROVERTIDO
SIBILANCIAS
como “sucedáneo”
de asma
FENOTIPOS CLÁSICOS
(Tucson)
Sibilancias precoces
transitorias
Sibilancias persistentes
(no atópicas)
Sibilancias de inicio tardío
(atópicas) – IgE  o prick+
UTILIDAD CLÍNICA INCIERTA

6. 2. DIAGNÓSTICO
FENOTIPOS
INSUFICIENTE PARA Px FIABLES

7. 2. DIAGNÓSTICO
FUNCIÓN PULMONAR
DX
ASMA
Síntomas
sospecha
Prueba
de f(x)
pulmonar
ESPIROMETRÍA:
obstrucción
variable de los
flujos espiratorios
< UTILIDAD: la mayoría
FEV1 normal

8. • Obstrucción = FEV1/FVC < 80-85%
• Prueba broncodilatadora + si FEV1   12%
• FEF25-75% no aporta información adicional
• Si dudas: provocación con metacolina y ejercicio
>5-6 años
(maniobra esfuerzo-
dependiente)
• Útil FEV0.5, tiempo espiratorio puede ser <1seg
• Se desconoce punto de corte FEV1 y FEV0.5
• FENO se correlaciona con grado de inflamación
• Uso de GI  [FENO]  predictor de respuesta
<3-4 años
(si >3años,
espirometría puede
ser fiable)
2. DIAGNÓSTICO
FUNCIÓN PULMONAR

9. 2. DIAGNÓSTICO
ESTUDIO DE ALERGIA

10. 2. DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DEL ASMA (sin tto)
nº
Tolerancia ejercicio

11. 2. DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DEL ASMA (control)
(A veces complicado: información de padres/cuidadores)

12. 2. DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DEL ASMA (riesgo)

13. 2. DIAGNÓSTICO
CLAVES DIAGNÓSTICAS (GINA)
Tos* o sibilancias durante el ejercicio, la risa o el llanto, en
ausencia de infección respiratoria aparente
Historia de eccema o rinitis alérgica
Antecedentes de asma en familiares de primer grado
Mejoría clínica tras 2-3 meses de tratamiento (corticoides
inhalados o SABA), y empeoramiento tras su suspensión
* Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la noche
Dudas Dx en DD de tos crónica: Rx tórax

14. 3. TRATAMIENTO
GUÍAS
CLÍNICAS
GEMA 4.1
(2016)
Niño 3
años
Niño >3
años
Adulto
GINA
(2017)
 5 años  6 años
MANTENIMIENTO EXACERBACIÓN
ASMA GRAVE NO
CONTROLADA
MANTENIMIENTO

15. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
NIÑO  3 AÑOS
EPISÓDICA OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
ASMA GRAVE
(control  bajar escalón
a dosis mínima efectiva,
cada 3 meses)
Clasificación inicial SIN TRATAMIENTO

16. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
NIÑO  3 AÑOS
EPISÓDICA OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
ASMA GRAVE
(control  bajar escalón a
dosis mínima efectiva,
cada 3 meses)
ENSAYO TERAPÉUTICO - RESPUESTA
 Menos episodios de asma/sibilancias frente
a placebo (NNT = 7)
 Mejor respuesta si FR para asma persistente
 Respuesta  si inducido por virus
 Tratamiento precoz en sibilancias episódicas
moderadas/graves e IPA+:  GRAVEDAD Y
DURACIÓN. ¿Seguridad?
 Eficacia < que GCI
 Efectividad > que GCI (mejor cumplimiento)
 ASOCIACIÓN CON GCI: Mejor control sin GCI
 Útiles en atópicos sibilantes recurrentes
 ¿exacerbaciones por virus?

17. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
NIÑO > 3 AÑOS
EPIS. OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
ASMA GRAVE
(control  bajar
escalón)

18. EPIS. OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
ASMA GRAVE
(control  bajar
escalón)
3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
NIÑO > 3 AÑOS 1ª LÍNEA
(aunque no modifica Hª natural):
 Mejoría clínica
 Mejoría parámetros funcionales
 Mejoría inflamación bronquial
 Mejor calidad de vida
  riesgo de exacerbaciones
  riesgo de hospitalizaciones
 Montelukast ± GCI >eficacia que GCI ±
LABA para asma inducida por ejercicio en
> 6 años
 Autorizado >4 años, no monoterapia
  exacerbaciones y necesidad GCI
(estrategia MART: formoterol/budesonida en un
dispositivo, para mantenimiento/rescate)
 Sinergia: + efectivo añadir LABA que 2xGCI
 < efectivo que GCI, asociar si persist. grave
 Anticuerpos monoclonales anti-IgE,
eficacia en >6 años con asma alérgica
moderada/grave mal controlada
 Inmunoterapia en pacientes seleccionados

19. 3. TRATAMIENTO
SEGURIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
GCI
•  velocidad de crecimiento en 1er año de tratamiento, sin impacto franco sobre talla adulta
• Otros estudios:  talla final si tratamiento prolongado, dosis-dependiente (MAL CONTROL talla)
• Candidiasis orofaríngea, disfonía, sequedad bucal, faringitis, tos refleja
• No efectos negativos sobre densidad mineral ósea (estudio con fluticasona administrada 5 años)
SABA
• Temblores, nerviosismo, mareos
• Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca
LABA
• Mareos, insomnio, nerviosismo, cefalea
• Contracción muscular
• Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca
ARLT
• Cefalea, mareos, náuseas
• Insomnio, pesadillas

20. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
NIÑO  5 AÑOS
CLAVES DEL TRATAMIENTO
• OBJETIVOS: control síntomas, actividad normal, riesgo de exacerbación
• Tratar las sibilancias con SABA a demanda aunque no haya DX de asma
• Si mal control o frecuencia/severidad  de síntomas respiratorios/sibilancias:
probar tratamiento de mantenimiento
• Si no respuesta 3 meses: considerar otros DX/mala técnica/mala adherencia
• Elegir inhalador según edad y capacidades: se prefiere presurizado, con
cámara y mascarilla adaptada (5-10 respiraciones por puff)
• Revisar necesidad de tratamiento: en niños pueden remitir los síntomas
• Importancia del autocuidado, preferencias del paciente y revisiones

21. NIÑO  5 AÑOS
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA

22. NIÑO  5 AÑOS
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
Si sibilancias, útil<100%
BD oral no
recomendado
(+lento y +
efectos
adversos)
3 meses para ineficacia
  síntomas y necesidad GCI
 LTRA no reduce las exacerbaciones
inducidas por infección vírica que precisan
corticoide (Evidencia A reciente Cochrane)
 Incrementar dosis GCI (= GEMA)
 Añadir LTRA o dosis bajas de GC orales
durante unas semanas (=GEMA)
 No demostrada eficacia y seguridad de GCI +
LABA en este grupo de edad (=GEMA)

23. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
NIÑO  5 AÑOS
FÁRMACO DOSIS BAJAS (mcg)
Budesonida inhalada 200 (= GEMA)
Budesonida nebulizada 500
Fluticasona 100 (= GEMA)
Beclometasona 100
Mometasona No estudiado <4 años
Triamcinolona No estudiado <5 años

24. NIÑO  6 AÑOS Y ADULTO
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
Inicio temprano: >mejoría de función
pulmonar y <pérdida si exacerbación
(= GEMA,
si 6-11 años,
mejor GCI)
 Riesgo exacerbaciones
(sólo si asociamos GCI)
 Síntomas o
SABA<2/mes
 Duración corta (h)
 No despierta
 No factores riesgo
 No exacerbaciones
en año previo
 Síntomas o SABA 2/mes –
2/semana
 Algún factor de riesgo
 Le despierta más de 1/mes
 LTRA: < efectivo, sólo si no
puede tomar GCI, efectos 2os
intolerables o rinitis alérgica.
 Síntomas casi todos los días
 Despierta >1/semana
 Factores de riesgo
 Añadir LABA exacerbación y
síntomas respecto a solo GCI
 Mal control en niños: especialista
- eficaz, + RA
Sólo >12 años,
exacerbador
Adultos, RA

25. NIÑO  6 AÑOS Y ADULTO
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA

26. NIÑO  6 AÑOS Y ADULTO
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
 Estable mínimo 3 meses
 Reducciones lentas de dosis
 Escasos estudios en niños

27. 4. CONCLUSIONES
 Guías muy similares.
 Diagnóstico en el niño guiado por la clínica.
 Importante clasificar pacientes según gravedad: determina tratamiento.
 Uso de SABA si síntomas incipientes.
 1ª línea de tratamiento: glucocorticoides inhalados, dosis crecientes.
 Adición de antileucotrienos si ausencia de respuesta o >gravedad.
 En mayores de 6 años puede añadirse a GCI un LABA, no en menores.
 Otros: teofilinas, anticolinérgicos, inmunomoduladores… menos usados.
 Asma grave: pautas cortas de corticoides orales.
 Siempre mínima dosis eficaz: vigilar reacciones adversas.

28. 5. BIBLIOGRAFÍA
 GEMA 4,1. Guía española para el manejo del asma, 2016. Disponible en:
http://www.gemasma.com/
 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2017. Disponible en: http://www.ginasthma.org/
 López-Viña A. Efectos secundarios de los corticoides inhalados y medidas para
minimizarlos. En: Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(4):153-160. Disponible en:
http://www.separcontenidos.es/revista/index.php/revista/article/view/43/76
 Web desarrollo infantil. Disponible en:
http://www.desarrolloinfantil.net/aparato-respiratorio/asma-efectos-
secundarios-de-los-medicamentos

29. GRACIAS POR
SU ATENCIÓN
ASMA EN LA INFANCIA
Actualización de guías clínicas
(GEMA 2016, GINA 2017)