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Asma en la infancia

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Sesión sobre el tratamiento del asma en las guías GEMA y GINA, con comentarios sobre las diferencias entre ellas

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Asma en la infancia

  1. 1. ASMA EN LA INFANCIA Tratamiento de mantenimiento. Actualización de guías clínicas (GEMA 2016, GINA 2017) Tutora: Dra. María Ángeles Sesmero Lillo PATRICIA NOGAL MARTÍN (MIR3 MFyC) Sesión GpapAS, 30/5/2017
  2. 2. 1. INTRODUCCIÓN “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible por acción medicamentosa o espontáneamente” GEMA 4.1, Guía Española para el Manejo del Asma REMODELACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INFLAMACIÓN CRÓNICA Aún con síntomas episódicos y no relacionada con gravedad Consecuencia de respuesta reparadora: engrosamiento m.basal, fibrosis, hipertrofia m. liso, hiplerplasia de glándulas mucosas  hipersecreción de moco… OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (a veces irreversible, origen sx) En respuesta a estímulos habitualmente inocuos  LIMITACIÓN VARIABLE AL FLUJO AÉREO Total o parcial- mente reversible
  3. 3. 1. INTRODUCCIÓN  Prevalencia media de asma en España: 10% (± Europa), > en costa.  DIFERENCIAS: FACTORES DE RIESGO (aparición de enfermedad) FACTORES DESENCADENANTES (aparición de síntomas) DEL HUÉSPED Hiperreactividad bronquial AMBIENTALES Polución Rinitis / rinosinusitis Polen de vegetales Atopia Ácaros del polvo Menarquia precoz, obesidad… Epitelio de animales PERINATALES Prematuridad Virus respiratorios Tabaco en gestación LABORALES Industrias animales/vegetales Lactancia materna*… Industrias químicas AMBIENTALES Tabaquismo SISTÉMICOS Alimentos Alérgenos Veneno de abejas/avispas
  4. 4. 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICA Sibilancias Disnea Tos (+ nocturna) Opresión torácica Rinitis alérgica Eccema AF asma AF atopia “50% pacientes: los síntomas comienzan durante la infancia (antes en varones que en mujeres)” GINA, Global Initiative for Asma – 2017 update “Las sibilancias recurrentes aparecen en una gran proporción de <5 años, típicamente con IRVA, por lo que decidir cuándo son una presentación inicial de asma es complicado”.
  5. 5. 2. DIAGNÓSTICO FENOTIPOS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR DX CONTROVERTIDO SIBILANCIAS como “sucedáneo” de asma FENOTIPOS CLÁSICOS (Tucson) Sibilancias precoces transitorias Sibilancias persistentes (no atópicas) Sibilancias de inicio tardío (atópicas) – IgE  o prick+ UTILIDAD CLÍNICA INCIERTA
  6. 6. 2. DIAGNÓSTICO FENOTIPOS INSUFICIENTE PARA Px FIABLES
  7. 7. 2. DIAGNÓSTICO FUNCIÓN PULMONAR DX ASMA Síntomas sospecha Prueba de f(x) pulmonar ESPIROMETRÍA: obstrucción variable de los flujos espiratorios < UTILIDAD: la mayoría FEV1 normal
  8. 8. • Obstrucción = FEV1/FVC < 80-85% • Prueba broncodilatadora + si FEV1   12% • FEF25-75% no aporta información adicional • Si dudas: provocación con metacolina y ejercicio >5-6 años (maniobra esfuerzo- dependiente) • Útil FEV0.5, tiempo espiratorio puede ser <1seg • Se desconoce punto de corte FEV1 y FEV0.5 • FENO se correlaciona con grado de inflamación • Uso de GI  [FENO]  predictor de respuesta <3-4 años (si >3años, espirometría puede ser fiable) 2. DIAGNÓSTICO FUNCIÓN PULMONAR
  9. 9. 2. DIAGNÓSTICO ESTUDIO DE ALERGIA
  10. 10. 2. DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DEL ASMA (sin tto) nº Tolerancia ejercicio
  11. 11. 2. DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DEL ASMA (control) (A veces complicado: información de padres/cuidadores)
  12. 12. 2. DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DEL ASMA (riesgo)
  13. 13. 2. DIAGNÓSTICO CLAVES DIAGNÓSTICAS (GINA) Tos* o sibilancias durante el ejercicio, la risa o el llanto, en ausencia de infección respiratoria aparente Historia de eccema o rinitis alérgica Antecedentes de asma en familiares de primer grado Mejoría clínica tras 2-3 meses de tratamiento (corticoides inhalados o SABA), y empeoramiento tras su suspensión * Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la noche Dudas Dx en DD de tos crónica: Rx tórax
  14. 14. 3. TRATAMIENTO GUÍAS CLÍNICAS GEMA 4.1 (2016) Niño 3 años Niño >3 años Adulto GINA (2017)  5 años  6 años MANTENIMIENTO EXACERBACIÓN ASMA GRAVE NO CONTROLADA MANTENIMIENTO
  15. 15. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA NIÑO  3 AÑOS EPISÓDICA OCASIONAL EPISÓDICA FRECUENTE PERSISTENTE MODERADA ASMA GRAVE (control  bajar escalón a dosis mínima efectiva, cada 3 meses) Clasificación inicial SIN TRATAMIENTO
  16. 16. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA NIÑO  3 AÑOS EPISÓDICA OCASIONAL EPISÓDICA FRECUENTE PERSISTENTE MODERADA ASMA GRAVE (control  bajar escalón a dosis mínima efectiva, cada 3 meses) ENSAYO TERAPÉUTICO - RESPUESTA  Menos episodios de asma/sibilancias frente a placebo (NNT = 7)  Mejor respuesta si FR para asma persistente  Respuesta  si inducido por virus  Tratamiento precoz en sibilancias episódicas moderadas/graves e IPA+:  GRAVEDAD Y DURACIÓN. ¿Seguridad?  Eficacia < que GCI  Efectividad > que GCI (mejor cumplimiento)  ASOCIACIÓN CON GCI: Mejor control sin GCI  Útiles en atópicos sibilantes recurrentes  ¿exacerbaciones por virus?
  17. 17. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA NIÑO > 3 AÑOS EPIS. OCASIONAL EPISÓDICA FRECUENTE PERSISTENTE MODERADA ASMA GRAVE (control  bajar escalón)
  18. 18. EPIS. OCASIONAL EPISÓDICA FRECUENTE PERSISTENTE MODERADA ASMA GRAVE (control  bajar escalón) 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA NIÑO > 3 AÑOS 1ª LÍNEA (aunque no modifica Hª natural):  Mejoría clínica  Mejoría parámetros funcionales  Mejoría inflamación bronquial  Mejor calidad de vida   riesgo de exacerbaciones   riesgo de hospitalizaciones  Montelukast ± GCI >eficacia que GCI ± LABA para asma inducida por ejercicio en > 6 años  Autorizado >4 años, no monoterapia   exacerbaciones y necesidad GCI (estrategia MART: formoterol/budesonida en un dispositivo, para mantenimiento/rescate)  Sinergia: + efectivo añadir LABA que 2xGCI  < efectivo que GCI, asociar si persist. grave  Anticuerpos monoclonales anti-IgE, eficacia en >6 años con asma alérgica moderada/grave mal controlada  Inmunoterapia en pacientes seleccionados
  19. 19. 3. TRATAMIENTO SEGURIDAD Y EFECTOS ADVERSOS GCI •  velocidad de crecimiento en 1er año de tratamiento, sin impacto franco sobre talla adulta • Otros estudios:  talla final si tratamiento prolongado, dosis-dependiente (MAL CONTROL talla) • Candidiasis orofaríngea, disfonía, sequedad bucal, faringitis, tos refleja • No efectos negativos sobre densidad mineral ósea (estudio con fluticasona administrada 5 años) SABA • Temblores, nerviosismo, mareos • Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca LABA • Mareos, insomnio, nerviosismo, cefalea • Contracción muscular • Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca ARLT • Cefalea, mareos, náuseas • Insomnio, pesadillas
  20. 20. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA NIÑO  5 AÑOS CLAVES DEL TRATAMIENTO • OBJETIVOS: control síntomas, actividad normal, riesgo de exacerbación • Tratar las sibilancias con SABA a demanda aunque no haya DX de asma • Si mal control o frecuencia/severidad  de síntomas respiratorios/sibilancias: probar tratamiento de mantenimiento • Si no respuesta 3 meses: considerar otros DX/mala técnica/mala adherencia • Elegir inhalador según edad y capacidades: se prefiere presurizado, con cámara y mascarilla adaptada (5-10 respiraciones por puff) • Revisar necesidad de tratamiento: en niños pueden remitir los síntomas • Importancia del autocuidado, preferencias del paciente y revisiones
  21. 21. NIÑO  5 AÑOS 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
  22. 22. NIÑO  5 AÑOS 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA Si sibilancias, útil<100% BD oral no recomendado (+lento y + efectos adversos) 3 meses para ineficacia   síntomas y necesidad GCI  LTRA no reduce las exacerbaciones inducidas por infección vírica que precisan corticoide (Evidencia A reciente Cochrane)  Incrementar dosis GCI (= GEMA)  Añadir LTRA o dosis bajas de GC orales durante unas semanas (=GEMA)  No demostrada eficacia y seguridad de GCI + LABA en este grupo de edad (=GEMA)
  23. 23. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA NIÑO  5 AÑOS FÁRMACO DOSIS BAJAS (mcg) Budesonida inhalada 200 (= GEMA) Budesonida nebulizada 500 Fluticasona 100 (= GEMA) Beclometasona 100 Mometasona No estudiado <4 años Triamcinolona No estudiado <5 años
  24. 24. NIÑO  6 AÑOS Y ADULTO 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA Inicio temprano: >mejoría de función pulmonar y <pérdida si exacerbación (= GEMA, si 6-11 años, mejor GCI)  Riesgo exacerbaciones (sólo si asociamos GCI)  Síntomas o SABA<2/mes  Duración corta (h)  No despierta  No factores riesgo  No exacerbaciones en año previo  Síntomas o SABA 2/mes – 2/semana  Algún factor de riesgo  Le despierta más de 1/mes  LTRA: < efectivo, sólo si no puede tomar GCI, efectos 2os intolerables o rinitis alérgica.  Síntomas casi todos los días  Despierta >1/semana  Factores de riesgo  Añadir LABA exacerbación y síntomas respecto a solo GCI  Mal control en niños: especialista - eficaz, + RA Sólo >12 años, exacerbador Adultos, RA
  25. 25. NIÑO  6 AÑOS Y ADULTO 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
  26. 26. NIÑO  6 AÑOS Y ADULTO 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA  Estable mínimo 3 meses  Reducciones lentas de dosis  Escasos estudios en niños
  27. 27. 4. CONCLUSIONES  Guías muy similares.  Diagnóstico en el niño guiado por la clínica.  Importante clasificar pacientes según gravedad: determina tratamiento.  Uso de SABA si síntomas incipientes.  1ª línea de tratamiento: glucocorticoides inhalados, dosis crecientes.  Adición de antileucotrienos si ausencia de respuesta o >gravedad.  En mayores de 6 años puede añadirse a GCI un LABA, no en menores.  Otros: teofilinas, anticolinérgicos, inmunomoduladores… menos usados.  Asma grave: pautas cortas de corticoides orales.  Siempre mínima dosis eficaz: vigilar reacciones adversas.
  28. 28. 5. BIBLIOGRAFÍA  GEMA 4,1. Guía española para el manejo del asma, 2016. Disponible en: http://www.gemasma.com/  Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Disponible en: http://www.ginasthma.org/  López-Viña A. Efectos secundarios de los corticoides inhalados y medidas para minimizarlos. En: Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(4):153-160. Disponible en: http://www.separcontenidos.es/revista/index.php/revista/article/view/43/76  Web desarrollo infantil. Disponible en: http://www.desarrolloinfantil.net/aparato-respiratorio/asma-efectos- secundarios-de-los-medicamentos
  29. 29. GRACIAS POR SU ATENCIÓN ASMA EN LA INFANCIA Actualización de guías clínicas (GEMA 2016, GINA 2017)

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