Beneficios vs. perjuicios de tratar, diferir el tratamiento antibiótico o no tratar en las infecciones respiratorias más habituales

1. Infecciones respiratorias más comunes:
Tratar o no tratar
Juan Bravo Acuña
Pediatra
C. S. El Greco, Getafe

3. Tratar o no tratar… esa es la pregunta

4. Beneficios vs. riesgos

5. Beneficios vs. riesgos

6. Beneficios vs. riesgos

7. ¿De qué infecciones hablamos?

8. ¿De qué estamos hablando?
De ofrecer una guía de actuación personalizada
Valorar:
Uso inmediato de antibióticos
Uso diferido de antibióticos (48-72 h)
No utilización de antibióticos
Delayed antibiotics for symptoms and
complications of respiratory infections

9. Terapia conservadora expectante
o tratamiento antibiótico
en patología de vías respiratorias
Juan Bravo Acuña
Pediatra
C. S. El Greco
Getafe

10. ¿Dónde buscar información?

11. ¿Dónde buscar información?

12. ¿Cuáles son las recomendaciones?
Niños > de 3 meses (NICE)
A todos:
Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicos
Explicar la duración habitual del proceso
Duración habitual de los infecciones
OMA 4 días
FAA 1 semana
Catarro 10 días
Rinosinusitis aguda 2 semanas y media
Bronquitis aguda 3 semanas

13. ¿Cuáles son las recomendaciones?
Niños > de 3 meses (NICE)
A todos:
Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicos
Explicar la duración habitual del proceso
Duración habitual de los infecciones
OMA 4 días 7-8 días
FAA 1 semana 2-7 días
Catarro 10 días 2 semanas
Rinosinusitis aguda 2 semanas y media -
Bronquitis aguda 3 semanas 25 días

14. ¿Cuáles son las recomendaciones?
Niños > de 3 meses (NICE)
A todos:
Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicos
Explicar la duración habitual del proceso
Duración habitual de los infecciones
OMA 4 días 7-8 días
FAA 1 semana 2-7 días
Catarro 10 días 2 semanas
Rinosinusitis aguda 2 semanas y media -
Bronquitis aguda 3 semanas 25 días

15. ¿Cuáles son las recomendaciones?
Niños > de 3 meses (NICE-2008)
Tratamiento antibiótico inmediato si…
Mal estado general
Sospecha de complicación grave: mastoiditis, absceso,
celulitis, infecciones intracraneales
Patología previa: inmunosupresión…
Valorar en:
OMA bilateral en niños < 2 años
OMA con otorrea
Faringoamigdalitis aguda con puntuación ≥ 3 en la escala de
Centor (alta probabilidad de que sea causada por estreptococo β-hemolítico del grupo A – EBHA)

16. ¿Cuáles son las recomendaciones?
Niños > de 3 meses (NICE)
Si se decide no administrar antibióticos:
Explicar por qué: escaso beneficio clínico y posibilidad de
efectos adversos
Dar recomendaciones de volver si empeoramiento
Si se decide diferir el uso de antibióticos (72 horas):
Lo mismo
Dar instrucciones de cuándo y cómo usar antibióticos si se
han prescrito

17. ¿Qué datos tenemos acerca de la
prescripción diferida?
Disminuye el uso de antibióticos (93 vs. 32%)
Duración algo mayor de algunos síntomas (en faringitis y otitis) y menos
efectos adversos
Los pacientes están algo menos satisfechos (92 vs. 87%)
Disminuye la creencia en que los antibióticos son necesarios
Puede disminuir el numero de visitas posteriores por síntomas similares

18. Antibióticos
Bacterial Prevalence and Antimicrobial Prescribing Trends for Acute Respiratory Tract Infections
Pediatrics Vol. 134, n.º 3 , 2014

19. Antibióticos
Infección Etiología bacteriana (IC 95 %)
Catarro y bronquitis ----
Otitis media aguda 64.7 % (50.5 -70.7)
Farigoamigdalitis
20.2 % (15.9-25.2)
S. pyogenes (SGA)
Sinusitis 78 %
Si los agrupamos 27,4 % (26.5-28.3)
Uso de antibióticos 56.9% (50.8–63.1%)

20. Antibióticos
Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014

21. Antibióticos dispensados
por persona año
3 a 24 meses
2 a 4 años
4 a 6 años
6 a 12 años
12 a 18 años

22. Distribución de diagnósticos
y prescripciones de antibióticos entre 2009–2010
Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014

23. ¿De qué infecciones hablamos?

24. Catarro de vías altas (CVA)
Uso de antibióticos en el CVA
y la rinitis aguda purulenta

25. Catarro de vías altas (CVA)
Uso de antibióticos en el CVA
y la rinitis aguda purulenta
Antibiótico vs. placebo Resultado RR (IC 95 %)
Catarro 0.95 (0.59-1.55)
Rinitis 0.73 (0.47-1.13)
Efectos adversos (rinitis) 1.46 (1.10-1.94)

26. Catarro de vías altas (CVA)
¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA
previene la otitis o la neumonía?

27. Catarro de vías altas (CVA)
¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA
previene la otitis o la neumonía?
No… hay pruebas
En niños menores de 5 años (2 a 59 meses)
Antibiótico Infección a prevenir Resultado RR (IC 95 %)
Amoxicilina-clavulánico Otitis media aguda 0.7 (0.45-1.1)
Ampicilina Neumonía 1.05 (0.74-1.49)

28. Otitis media aguda (OMA)
Efecto del uso de antibióticos NNTB
No produce disminución del dolor en el primer día -
Disminución del dolor entre los días 2 a 3 20
Disminución del dolor entre los días 4 a 7 20
Si < 2 años y OMA bilateral 4
Si OMA y otorrea 3
NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar
2013

29. Otitis media aguda (OMA)
Efecto del uso de antibióticos NNTB o NNTD
Otitis contralateral 11
Perforación timpánica 33
Recurrencia -
Complicaciones (mastoiditis) -
Timpanometría a las 4-6 sem y a los 3 meses -
Vómitos, diarrea o exantema 14
NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar
NNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar
2013

30. Otitis media aguda (OMA)
Uso de antibióticos vs. actitud expectante NNTB o NNTD
Dolor a los 3-7 días -
Perforación timpánica -
Recurrencia -
Complicaciones (mastoiditis) -
Vómitos, diarrea o exantema 9
NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar
NNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar
2013

32. Faringoamigdalitis aguda (FAA)
Efecto del uso de antibióticos RR/NNTB
Odinofagia y fiebre (a los 3 días) -/6
Odinofagia y fiebre (a los 7 días) -/21
Fiebre reumática 0.27 (0.12-0.60)/-
Glomerulonefritis postestreptocócica --
Complicaciones supuradas
OMA en los 14 días siguientes 0.3 (0.15-0.50)/200
Absceso periamigdalino en los 2 meses
0.15 (0.05-0.47)/-
siguientes
RR: riesgo relativo con IC del 95 %
NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar
2013

33. Faringitis: criterios clínicos
Criterios de Centor Criterios de McIsaac
Fiebre > 38 ºC Fiebre > 38 ºC
Hipertrofia o exudado amigdalar Hipertrofia o exudado amigdalar
Adenopatía anterocervical dolorosa Adenopatía anterocervical dolorosa
Ausencia de tos Ausencia de tos
Edad (años)
3-14: +1
14-44: 0
> 45 años: -1

34. Criterios de McIsaac
http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/

35. Criterios de McIsaac
http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/

36. Consenso sobre el diagnóstico y
tratamiento de la FAA (2011)
Actitud según resultados McIsaac
Puntuación Probabilidad de EBHGA Actitud
0-1 puntos 2-6%
No estudio microbiológico
No tratamiento
2-3 puntos 10-28% Estudio microbiológico
Tratamiento si positivo
4-5 puntos 38-64%
Estudio microbiológico
Tratamiento antibiótico
(si se tomó cultivo, esperar
resultado)

37. Criterios de McIsaac

38. Consenso sobre el diagnóstico y
tratamiento de la FAA
TRDA
http://aepap.org/sites/default/files/gpi_utilidad_trda_estreptoccico.pdf

39. TRDA
Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Metanalysis
Pediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014

40. TRDA
Estudios Sensibilidad Especificidad
48 86 % (IC 95 % 83-88) 95 % (IC 95 % 94-97)
IC 95 %
Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Metanalysis
Pediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014

41. Tratar o no tratar… esa es la pregunta
Diagnóstico adecuado
Valorar tratamiento antibiótico inmediato, diferido o no
tratar
Informar a los padres de los beneficios vs. riesgos y dar
pautas de actuación

43. Es un arte de no poca importancia
administrar medicamentos de
manera adecuada, pero es un arte
de más difícil adquisición saber
cuándo suspenderlos
o cuándo omitirlos
Philippe Pinel,
1745-1826