2. PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS CONSIDERACIONES PREOPERSTORIAS ADICIONALES LISTA DE COMPROBACIONES PREOPERATORIAS
3. 1.1 Determinación de la necesidad de la operación El encuentro inicial del cirujano con un paciente debe conseguir que el paciente sea capaz de alcanzar un conocimiento básico de su enfermedad, de la necesidad de ampliar la investigación y de un posible tratamiento quirúrgico.
4. 1.2 Toma de decisiones perioperatorias La programación, lugar de intervención, tipo de anestesia y preparación preoperatoria necesaria para conocer los riesgos del paciente y optimizar los resultados. Estos componentes de la valoración del riesgo tienen en cuenta tanto el periodo preoperatorio y el postoperatorio tardío (hasta el día 30).
5. 1.3 Evaluación preoperatoria Identificar y cuantificar la comorbilidad que puede influir en el resultado quirúrgico. La preparación preoperatoria dependerá de la intervención programada (de riesgo bajo, medio o elevado) de la técnica de anestesia prevista y del destino postoperatorio del paciente. Por otra parte la evaluación preoperatoria permite identificar en el paciente posibles factores de riesgo de morbilidad postoperatorias.
6. 2.- EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS 2.1 Cardiovascular La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte en el mundo industrializado. Por lo tanto la mayor parte de la valoración del riesgo y de la preparación de los pacientes en el preoperatorio se concentra en el sistema cardiovascular. Uno de los primeros sistemas que se utilizaron para clasificar el riesgo anestésico fue la clasificación de la ASA, que establece cinco categorías.
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9. La puntuación total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categorías de riesgo quirúrgico:
10. Un método sencillo y barato para determinar el estado funcional cardiopulmonar con vistas a la cirugía extracardiaca consiste en evaluar la capacidad o incapacidad del paciente para subir dos tramos de escaleras.
11. 2.2 Pulmonar Entre los factores generales que incrementan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, cabe destacar la edad, hipoalbuminemia, el estado funcional dependiente, la perdida de peso y posiblemente la obesidad. Para reducir la complicación pulmonar postoperatoria como el abandono del tabaquismo >2 meses antes de la intervención prevista. (para permitir la recuperación de los mecanismos de transporte mucociliares, reducir las secreciones, bajar los niveles de monóxido de carbono)
12. 2.3 Renal Un paciente con insuficiencia renal conocida precisa una anamnesis y una exploración clínica completa. Hay que preguntarle sobre IAM previo y síntomas compatibles con cardiopatía isquémica. Los pacientes con enfermedad renal avanzada deben someterse a diálisis antes de la cirugía para optimizar su estado de volumen y controlar la cifra de potasio. Creatinina > 2mg/dl constituye un factor de riesgo de complicacionescardiacas.
13. La anemia en pacientesrenales se trata con eritropoyetina antes de la intervención o durante la misma. En presencia de acidosis metabólicase empleabicarbonatosódico(bicarbonato inferior a 15 mEq/L, víaintravenosa 1-2 ampollas en solucióndextrosa al 5%. La hiponatremia se trata con restricción de volumen .
14. 2.4 Hepatobiliar El paciente con disfunción hepática precisa una valoración cuidadosa del grado de deterioro funcional, así como un esfuerzo coordinado para evitar una agresión adicional en el periodo perioperatorio. Ictericia general, y escleral con unabilirrubinasérica superior a 3mg/dl. En la pielpuedeobservarseformación de arañasvasculares, formación de cabeza de medusa, eritema palmar. En la cavidad abdominal puededetectarsedistensión, desplazamiento de líquidos y hepatomegalia.
15. Sistema de puntuación Child - Pugh CLASE A: 5-6 puntos (10% mortalidad) CLASE B: 7-9 puntos (31% mortalidad) CLASE C; 10-15 puntos (76% mortalidad)
16. 2.5 Endocrino El paciente con transtornoendocrinocomo diabetes mellitus, hipertiroidismoo hipotiroidismo, insuficiencia adrenal estánsometidos a unasobrecargafisiológicaadicionaldurante la cirugía. En pacientesdiabéticos se debedeterminar la glucosa en ayunas y hemoglobinaglicosilada.
17. Se debe suspender los sulfonilureascomo la clorpramida o la gliburidaporriesgo de hipoglucemiaintraoperatoria, en esteperíodoesmejorunacobertura con insulina. Durante la operación se utilizadextrosa al 5-10% con insulinarapida o perfusión continua de insulinaparamantener el control de la glucemia. Se recomiendamantener la glucemiaperioperatoria entre 80 – 150 mg/dl, incluso en pacientesque no hansidodiágnosticados con diabetes.
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19. En pacientes con hipertiroidismo en tratamientoantitiroideocomometimazoldebetomarsumedicación el día de la cirugía, tambiénsubetabloqueante o digoxina. En paciente con un diagnósticoreciente de hipotiroidismo no precisatratamientopreoperatorio. El pacientehipotiroideopuedesufrir de hipoglucemia
20. 2.6 Inmunológica La evaluación de laboratorio debe incluir un hemograma con recuento diferencial, pruebas de función hepática, ECG y radiografía de tórax cuando la edad o los hallazgos físicos indiquen riesgo.
21. Pacientesinfectadospor el VIH Para tratar el VIH se utilizanantirretroviricos de 4 clases: inhibidores de proteasa, inhibidores de la fusión, inhibidores de la transcriptasainversa de nucleósidos/ nucleótidos e inhibidores de la transcriptasainversa de nucleósidos. Estosfármacos no son inmunodepresores, sinoqueactuándirectamentesobrelasvías de integracióncelular y reproducción del VIH.
22. 2.7 Hematológica La evaluación hematológica puede llevarnos a identificar trastornos como anemia, coagulopatia congénita o adquirida, o estado de hipercoagulabilidad. La anemia (hemoglobina < 12 )es la anomalía de laboratorio mas frecuente en el preoperatorio de estos pacientes. Se debe suspender medicación, tales comoanticoagulante, AINE y antiplaquetario
23. Los valoresminimosexigiblesparaque un pacientepuedaserllevado con tranquilidad a unacirugia son: Hematocrito 38% Hemoglobina 10 g Eritrocitos 4000000 mm 3 (varones) 3500000 mm3 (mujeres) Leucocitos 5000 – 8000. mm3
24. 3. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS ADICIONALES 3.1 Edad El paciente adulto de edad avanzada debe recibir una evaluación preoperatoria que intente identificar y cuantificar la magnitud de la enfermedad comorbida y optimizar el estado del paciente antes de la cirugía, cuando sea posible.
25. 3.2 Estado nutricional El grado de malnutrición se estima mediante la perdida de peso, hallazgos físicos y evaluación de las proteínas plasmáticas. (atrofia muscular, caquexia, mala dentición, ascitis o edema) Antecedentes de unapérdida de peso superior al 10% del peso habitual en los últimos 6 meses o del 5%, indicaunacomplicación. Los pacientes con malnutrición grave se benefician de la nutrición parenteral preoperatoria.
26. 3.3 Obesidad La mortalidad perioperatoria aumenta significativamente en los pacientes con obesidad clínicamente grave. (IMC >40 kg/m2) La evaluación preoperatoria de un paciente obeso permite identificar factores de riesgo que pudieran obligar a modificar la asistencia perioperatoria del paciente. La obesidad representa un factor de riesgo en relación con la infección postoperatoria de las heridas.
27. 4. LISTA DE COMPROBACIONES PREOPERATORIAS 4.1 Profilaxis antibiótica Los antibióticos profilácticos no suelen ser necesaria en la cirugía limpia (CLASE II) . Los pacientes con cirugía de clase II se benefician de una dosis única, del antibiótico adecuado administrado antes de la incisión de la piel. La cirugía contaminada clase III requiere una preparación mecánica y antibióticos parenteral , con actividad frente a aerobios y anaerobios. Cefazolina 1 – 2 gr intravenoso
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29. 4.1 Limpieza mecánica preoperatoria del intestino la eliminación de la masa fecal, reduce el riesgo de complicaciones infecciosas.
30. 4.2 Revisión de la medicación El objetivo es usar de formar adecuada, la medicación que controla la enfermedad del paciente, al tiempo que se minimizan el riesgo debido a alteraciones con la medicación anestésicas o los efectos metabólicos, o hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos frecuentes.
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32. 4.3 Ayuno preoperatorio La medida estándar de NPO a partir de la media noche, para los pacientes perioperatorios se basa en la teoría de la reducción del volumen y la acidez del contenido gástrico durante la cirugía. El asa recomienda que los adultos dejen de ingerir alimentos solidos durante 6 hrs como mínimo y líquidos claros durante 2 horas.
42. POSTOPERATORIO Es el períodocomprendido entre el momento en el que el paciente sale de la sala de operaciones y retorna a susactividadesnormales. Inmediato Mediato Tardío
43. POSTOPERATORIO INMEDIATO ac Comprendelasprimeras 12 a 24 horasdespués del termino de la cirugía, se desenvuelve en un abiente especial. Traslado Posición Fowler Decúbito dorsal Semifowler Posiciónde choqueDecúbitolateral
50. OrdenesMédicas I - Alimentación oral. II - Posición. III - Profilaxis de atelectasia pulmonar. IV - Profilaxis da trombosis venosa de miembros. V - Control de los signos vitales. VI - Balance hídrico. VII - Uso de sondas. VIII – Cuidados de los drenajes. IX - Curaciones. X – Deambulación. XI – Retiro de puntos.
51. ReposiciónVolémica Repararlasperdidas de sangre, plasma y aguaorgánicaqueocurre en el actoquirúrgico y en el postoperatorio. Corrección de disturbioselectrolticos, ácido – básicos y calóricos.
52. ReposiciónVolémica (EV) Primer día (P.O. inmediato) 50 – 60 ml/Kg/24 hrs. La mitad de Sol. Salina y Sol. Glucosada 5%. Segundo día la reposición de volumenes la misma. Tercerdía la reposciónpuede ser suspendida o disminuida. Cuarto día la reposición se realizaporvía oral.
53. Analgésicos La analgesia en el postoperatorio inmediato se realiza con AINES: Ketorolac: 10 a 30 mg cada 6 hrs. Diclofenac: 150 mg/ día. Clonixinato de lisina: 100mg cada 8 hrs.
54. Antibióticos Depende del grado de contaminación de la cirugía. Se asociacefotaxima (100 mg/kg) + amikacina (15 mg/Kg). Se asociametronidazol (500 mg.)+ gentamicina (80 mg.)
55. Medicación de uso habitual Se debe suspender la medicación de uso oral, el día de la operacion y en lasprimeras 72 hrs. del P.O. El retorno de la medicación oral se hacecuando el pacienterecuperasusfuncionesgastrointestinales.
56. Realimentación oral La suspensión se inicia en el preoperatorio y se mantiene en lasprimeras 24 hrs. del postoperatorioinmediato (dieta 0). Luego de las 24 hrs. se iniciaingestión de alimentoslíquidos y pastosos.
57. Posición del paciente El decubito dorsal es la posiciónmasadoptada en cirugía. Pacientes con deficit ventilatoriorequiere la posición fowler parafacilitar la respiración. Los movimietospasivos del tronco son importantes en la profilaxis de la trombosis y atelectasias.
58. Profilaxis de la atelectasiapulmonar Pacientesquerequierensimplementesejercicosrespiratorios, elevación del torax y cambiosfrecuentes de decubito. Pacientes de riesgo (fumadores, bronquiticoscrónicos, enfisematosos y obesos) con secrecionestraqueobronquiales y disneadebensometerse a tratamiento.
59. Profilaxis de la atelectasiapulmonar Ejerciciosrespiratorios: 10 inspiracionesprofundascadahora en lasprimeras 72 hrs. Estímulo de la tos: con abundantessecrecionestraqueobronquiales. Cambiosfrecuentes de decúbitoimpideque la secreción se acumule en un solo bronquio.
60. Profilaxis de la atelectasiapulmonar Hidrataciónadecuada: tornanlassecrecionesmasfluidas y faciles de eliminar. Nebulizaciones: cadasesión con duración 5 mint. Y con intérvalos de 2 – 4 hrs. Medicamentosbroncodilatadores y mucoliticos. Aspiraciónnasotraqueal. Evitarfajasmuycompresivas.
61. Profilaxis de la trombosisvenosa Los factoresquedeterminan: Hipercoagulabilidadporagregacióncelularexcesiva. Lesión del endoteliovenosopelvicoporinstrumentaciónquirúrgica. Estasisvenosa de inmovilidad en la cama y mesa de cirugía.
62. Profilaxis de la trombosisvenosa Masaje de miembrosprincipalmenteinferioreshasta la deambulación. Elevación y vendaje de miembrosinferiores en pctes. Con varices con o sin úlcerasvaricosas. Hidrataciónparaevitarhemoconcentración y estasis.
63. Control de signosvitales Los principales son: P.A. frecuenciacardiaca frecuenciarespiratoria temperatura diuresis.
64. Balance hídrico Cada 6 a 12 hrs. lasprincipalesperdidas a ser medidas: diuresis, vomitos, drenajes. Las perdidasinsensibles son presumibles de 500 a 800 ml). El equilibrio entre lasperdidas y ganaciasdebe ser la meta alcanzada en el postoperatorio.
65. Uso de sondas SondaVesical: indicadaparaevitargrandesdistensiones de la vejiga. Nasogastrica: cuandoocurrecomplicaciones de tipoobstructivas. Rectal: en casosdonde no existaeliminación de gases después de reiniciado el peristaltismo. (bolos fecalesestancados).
66. Curaciones Las curacionesfrecuentes son innecesariasyaqueaumentan la probabilidad de infección de la herida. La revisión de la herida solo estaindicadasipresentasignos de infección local.
67. Deambulación Indicadadespués de 24 a 48 hrs. de la cirugía, depende de la edad del paciente, factores de riesgo de flebotrombosis o de atelectasia.
68. Retiro de puntos De unasemana a 10 díaspararealizar el retiro de los puntos.
