Validación del examen fisico
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A lecture about the statistical background for physical examination tools
![Examen Clínico ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object], Observador Enfermedad Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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Validación del examen fisico
- 1. Validación del Examen Fisico Dr. Regazzoni Carlos Javier Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 3. Importancia del Diagnóstico Calidad del Diagnóstico Calidad de la Atención Knottnerus JA. BMJ 2002; 324: 477-80 Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 5. V ALIDACION D EL E XAMEN F ISICO Dr. Regazzoni Carlos Javier Vta Cátedra, Medicina, HCJSM Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 6. Importancia del Diagnóstico Calidad del Diagnóstico Calidad de la Atención Knottnerus JA. BMJ 2002; 324: 477-80 Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 15. Arquitectura Sackett DL. BMJ 2002; 324: 539-41 Pregunta Clínica Diseño Respuesta Arquitectura Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 19. Test y Población No-Evento Evento Test Ref: - + Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA NE E
- 21. Población a Testear Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA 33% 66% 33% Azar Selcc
- 22. Selección de la Población I II Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Prevalencias Gral 33% Crit. I 60% Crit. II 80%
- 23. Diagnóstico Entre Iguales Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Umbral A B Probabilidad Pretest:
- 27. Hipótesis Diagnóstica Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Problema Diagnóstico Generación Hipótesis Hipótesis de Trabajo Confrontación Selección Nuevos Datos
- 28. Categorización Diagnóstica Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Problema Diagnóstico Modelo Prototípico Instancia Específica Asimilación a:
- 32. Incertidumbre en Medicina D r . R e g a z z o n i C a r l o s J a v i e r V ta Cátedra de Medicina, Hospital de Clínicas Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 34. Preguntas a investigar Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA REALIDAD Investigación Certeza Incertidumbre PREGUNTA Información
- 35. Problema Clínico = Pregunta Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Problema Clínico Pregunta Relevante Contestable Respuesta Investigación Información
- 36. Investigación REALIDAD Investigación Certeza Incertidumbre Pregunta METODOLOGIA Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 37. Metodología Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Universo Universo Objetivo Criterios de Selección Muestra Muestreo Selección de Variables Variables Mediciones Valores Descripción Análisis
- 38. Información Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA REALIDAD Investigación Certeza Incertidumbre Pregunta VALORACION CRITICA
- 40. Medicina Basada en la Evidencia Experticidad Clínica Mejor Investigación Condición de la persona (paciente) Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 41. Medicina Basada en Evidencias Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Observación Interesante Nuevo ¿tratamiento? ¿Diagnóstico? Estudios Clínicos 1 Meta-Análisis 2 3 4 5 Conclusiones Análisis de Decisión Política de Salud Guías de manejo Impacto Auditoría
- 42. Sistemas Complejos Compleja Simple Caótica Certidumbre Consenso MAX. Plsek PE, Greenhalgh T. BMJ 2001; 323: 625-8 Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
- 46. ¿Tiene este Paciente Isquemia Crónica de Miembros Inferiores? McGee SR, Boyko EJ. Arch Intern Med 1998; 158: 1357-64 Carlos Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Test: Pulsos A + - + 70 20 - 30 80 Gold-Standard S E
Editor's Notes
- El signo clínico como tal establece dos tipos de relaciones: un tipo de relaciones son aquellas que se entablan con el observador, y tienen que ver con la precisión; básicamente se trata de saber el grado de acuerdo entre observadores diferentes respecto del mismo signo, y la reproducibilidad del signo en diferentes pacientes y momentos. El otro tipo de relaciones son las que el signo clínico establece con la enfermedad de base o causa del mismo; éstas relaciones tienen que ver con la exactitud del signo hallado para predecir una causa determinada.
- La calidad de la atención médica depende de manera absoluta de la calidad del diagnóstico. El diagnóstico es la primera acción médica del profesional para con su paciente, sin la cual todo lo demás carece de sentido. En resumidas cuentas, lo primero es un “mapa de situación” o escenario clínico, al cual se arriva mediante la acción diagnóstica.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 El diagnóstico consiste en la recolección de información del paciente relacionada con: Características personales, Síntomas, Signos, Historia, Examen físico, y Exámenes complementarios.
- EL examen físico brinda una serie da signos que son, o bien la manifestación directa de una enfermedad, caso de una lesión patognomónica visible, o bien son signos que permiten inferir la presencia de otra alteración, como ser el caso de la percusión del hipocondrio izquierdo y la presencia de esplenomegalia. En sí el examen físico es la forma más elemental de observación que tiene el médico. La observación permite describir fenómenos, y los hechos descriptos se intentar englobar en conceptos que los agrupan (p. Ej.: un síndrome clínico), o en medidas que resumen los diversos valores que una misma variable (en este caso el signo clínico) adopta en los diferentes individuos (p. Ej.: probabilidad de esplenomegalia con hipocondrio izquierdo mate a la percusión). El análisis consiste en relaciones entre las variables de los individuos, o comparaciones en los valores adoptados por una o varias variables entre individuos de grupos diferentes, y el problema central es la variabilidad. La variabilidad de paciente a paciente y de médico a médico, es la causa de la cuestión de la certidumbre que genera un hallazgo para permitir inferir un fenómeno no subyacente al que intento referirlo. La práctica de la medicina se ve profundamente afectada por el tema de la incertidumbre. Si un paciente presenta un síntoma determinado, tiene X posibilidades de presentar una enfermedad específica, y eso se formula en términos matemáticos como una probabilidad de X de presentar la enfermedad. Si la incertidumbre es grande, el médico deberá apelar a otros estudios para aumentar la certeza respecto a la presencia o ausencia de una afección específica, y los investigadores diseñan métodos para tratar una enfermedad con mayor seguridad, o para pronosticar con más cereza su evolución. En torno a la incertidumbre gira gran parte de la problemática del examen físico, y la necesidad de utilizar medidas que permiten de alguna manera estimar el tamaño de tal incertidumbre. En definitiva, el rigor de las conclusiones depende del rigor de las observaciones y el análisis efectuado.
- La calidad de la atención médica depende de manera absoluta de la calidad del diagnóstico. El diagnóstico es la primera acción médica del profesional para con su paciente, sin la cual todo lo demás carece de sentido. En resumidas cuentas, lo primero es un “mapa de situación” o escenario clínico, al cual se arriva mediante la acción diagnóstica.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 El diagnóstico consiste en la recolección de información del paciente relacionada con: Características personales, Síntomas, Signos, Historia, Examen físico, y Exámenes complementarios.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 Los objetivos del proceso diagnóstico son: Acrecentar la c erteza sobre la presencia o ausencia de una entidad médica determinada, Ayudar en el manejo clínico, Permitir la valoración pronostica del paciente, Asistir en el seguimiento clínico, y por último en la Evaluación del estado basal del paciente.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 El “estudio de referencia” es aquel contra cuyo resultado se compara el método diagnóstico en cuestión. Es decir, el “gold-standard” dirá cuando el evento de interés se encuentra presente o ausente. Muchas veces el estudio de referencia es invasivo y su uso está desaconsejado o hasta puede evocar reparos éticos. El “Gold-Standard” es “teórico”, es decir un método que permite discriminar siempre la presencia o no de la entidad de interés, y el “real”, cuya exactitud varía según el caso. Una alternativa es utilizar el seguimiento alejado como medida de corroboración del diagnóstico realizado por el test en evaluación, mediante un tipo de estudio denominado: “delayed type cross sectional study” (Estudio de tipo: corte transversal postergado). Si este es el caso, la valoración final debería estar a cargo de un equipo de expertos independiente. El estándar será mejor cuanto mayor sea el conocimiento fisiopatológico del la entidad en cuestión.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 Los vicios de un estudio diseñado para valorar la exactitud de un método diagnóstico son: 1-Biases de espectro: se producen cuando la muestra es diferente de la población, o bien por tratarse de pacientes más seriamente enfermos o bien por incluir personas más sanas. La sensibilidad aumenta en los muy enfermos, porque es más fácil detectar la entidad patológica, y la especificidad aumenta en los casos de preferencia de pacientes muy sanos, ya que los enfermos contrastarán más fácilmente. 2-Biases de selección: son casos de preselección de la muestra dando preferencia a los pacientes con la entidad de interés, la cual resultará sobre-representada en la muestra respecto de la población general. Es decir que habrá en el estudio una mayor probabilidad del evento.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 Los fenómenos subjetivos, es decir los síntomas y su intensidad, e vocan diagnósticos, y son capaces de desencadenar acciones terapéuticas o evaluaciones diagnósticas avanzadas, por lo que deben ser considerados como “tests” y se recomienda su inclusión en los estudios clínicos.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 El observador de un estudio diagnóstico introduce por sí mismo un elemento de variación. La Variabilidad interobservador se refiere a las diferentes interpretaciones que dos personas diferentes pueden darle a un mismo fenómeno, en este caso a un mismo resultado del test en cuestión. Variabilidad intraobservador se refiere a la valoración diferente que de un mismo fenómeno diagnóstico puede hacer una misma persona en momentos diferentes; asociada a ésta se puede mencionar la Pre-advertencia, donde el observador sabía previamente de la existencia o no de la entidad de interés, lo que determina un grado de atención especial al hecho diagnóstico en estudio.
- Knotterus JA, Van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: 477-80 Al momento de adoptar una determinada modalidad diagnóstica, se debe tener en cuenta que la exactitud del test no lo es todo, y muchas veces no es lo más importante. De hecho, un nuevo método diagnóstico puede agregar poco a lo ya sabido, invadir más al paciente y desplazar así la relación costo-beneficio, ser más caro sin ser mejor, o no afectar el manejo clínico del paciente, por aportar información irrelevante. Ejemplos son, una resonancia magnética de cerebro en un paciente con diagnóstico tomográfico de múltiples metástasis de cáncer de pulmón.
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002; 324: 539-41 La Arquitectura de un estudio es la transformación de una pregunta clínica en un diseño de investigación capaz de brindar una respuesta a dicha pregunta. En el caso de los test diagnósticos, las preguntas clínicas son siempre relaciones entre los posibles resultados de un test diagnóstico y un evento clínico de interés.
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002; 324: 539-41 Hay cuatro Tipos de Preguntas que se formulan frente a un nuevo test diagnóstico, ya sea maniobra semiológica, examen de laboratorio, imagen, u otra medición cualquiera. La pregunta de Fase I es, si los resultados del test son diferentes entre afectados y no afectados por el evento de interés. La pregunta de Fase II es, si un resultado dado por el test diagnóstico en evaluación hace más probable la presencia del evento de interés o no. La pregunta de Fase III es si el test discrimina entre pacientes parecidos, o dicho de otra manera, cómo se comporta el test cuando se aplica a un grupo de pacientes en los cuales se sospecha la presencia del evento de interés, aunque no se tiene certeza. Por último, en la pregunta de Fase IV la cuestión es saber si la aplicación del test en la práctica clínica impacta efectivamente de manera beneficiosa en el manejo de los pacientes, o no.
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002; 324: 539-41 La primer pregunta a formularse acerca de un test o maniobra diagnóstica es la siguiente: “¿Difieren los resultados del test entre afectados y no afectados por el evento de interés?” Para investigar esto, se debe probar el test diagnóstico entre pacientes en quienes se sabe si padecen o no el evento de interés. Los resultados de este tipo de estudios no pueden trasladarse aun a la acción diagnóstica tal cual y como es llevada a cabo en el proceso clínico.
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002; 324: 539-41 La segunda pregunta a formularse frente a un test diagnóstico se acerca más a la acción diagnóstica clínica, en la cual se desconoce la presencia o no del evento de interés, la cual precisamente ha de ser inferida a partir de un resultado dado por un test determinado. Se formularía de la siguiente manera: “¿Es más probable la presencia del evento de interés entre los pacientes con un determinado resultado del test diagnóstico en usado?” Con la información obtenida con la primer pregunta se determina un valor umbral que se supone mejor discriminaría la presencia o no del evento de interés. Ahora se trata de confrontar efectivamente el valor umbral con la “realidad”, es decir la presencia efectiva o no del evento de interés, según sea determinada por un “estudio de referencia” considerado “gold-standard”. La secuencia es sencillamente la siguiente: se toma una muestra de la población donde conviven afectados y no afectados por el evento de interés, se aplica el test a todos los individuos, se clasifica a los mismos de acuerdo al resultado obtenido, y luego se confronta con los resultados de la misma muestra sometida al “test de referencia”. Como puede apreciarse el camino es el inverso que al principio. Ahora se parte del resultado del test diagnóstico que se está evaluando y se termina en el diagnóstico según los valores del test de referencia.
- El poder diagnóstico de la maniobra estará dado por el grado de superposición que halla entre las dos conformaciones de la muestra, aquella determinada por los resultados del test diagnóstico en evaluación y los del estudio de referencia.
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002; 324: 539-41 La pregunta de fase III sería como sigue: “Tomada una población en la cual es razonable sospechar la presencia de interés, ¿aumenta el test nuestro grado de certeza?” El problema surge del hecho que cuando el test fue probado en un estudio de investigación, la muestra tomada pasó por los criterios de selección del trabajo, y entonces la prevalencia del evento de interés en la misma suele ser mayor que en la población general y que en la población a la cual se vaya a aplicar el test en la práctica. Consecuentemente la performance de la metodología diagnóstica propuesta se modificará según el escenario donde se la utilice (trial vs. office). Como conclusión de este hecho se pueden decir dos cosas: la primera, que la exactitud de un test diagnóstico se desconoce hasta que no se lo prueba en un escenario real; y la segunda, que los criterios de selección de la población permiten en la práctica elevar la probabilidad pre-test del evento de interés, lo cual mejora el desenvolvimiento del método diagnóstico.
- Al momento de aplicar el test diagnóstico y evaluar su información (prevalencia del evento de interés en los individuos con un determinado resultado), es fundamental saber la prevalencia del evento de interés en la población que me ocupa. En este sentido existen dos primeras divisiones: la primera, que el individuo en cuestión halla sido tomado al azar de la población a la que pertenece, en cuyo caso la prevalencia del evento de interés en el será igual a la de su población de origen; la segunda posibilidad es que el individuo haya sido “seleccionado” mediante criterios, y entonces no represente ya el caso tipo de su población de origen sino una población más acotada donde la probabilidad del evento de interés es diferente. Estos criterios de selección que acotan la población de pertenencia pueden ser introducidos voluntaria (criterios de selección) o involuntariamente (biases) por quienes apliquen el test. La prevalencia previa del evento de interés, es decir la probabilidad del mismo en la población a la cual le voy a aplicar la metodología diagnóstica en cuestión, se denomina “probabilidad pre-test”.
- Selección de la Población: El evento de interés posee una prevalencia en la población; es decir, existe una probabilidad de aparición del mismo en los individuos que pertenecen a dicha población; o, desde el punto de vista de la teoría del juego, luego de haber testeado a un número de individuos de la población, los cuales fueron elegidos al azar, la proporción de los mismos afectados por el evento de interés será aproximadamente similar a la prevalencia del evento de interés en la población de pertenencia. La aplicación de criterios de selección acota la población de pertenencia del individuo y modifica la prevalencia del evento de interés en la misma, y por consiguiente la probabilidad de encontrarlo en el caso concreto a testear con el método diagnóstico en cuestión. Por ejemplo, la prevalencia de infarto en las personas con dolor de pecho aumentan si selecciono a los varones, aumenta más si se trata de mayores de 35 años, aumenta más si selecciono a los fumadores, y más aún si además son hipertensos. La aplicación de criterios me excluye individuos que a su vez pueden igualmente estar afectados por el evento de interés, aunque en una proporción diferente a los incluidos al aplicar dicho criterio.
- El problema es que cuando la probabilidad es muy baja, disminuye el número de señales del evento de interés, y aumenta el ruido, es decir las señales similares al evento de interés pero que en realidad corresponden a otro fenómeno. En consecuencia, una baja probabilidad pre-test dificulta la utilización del método diagnóstico, debiendo modificarse su umbral de sensibilidad. La dificultad es que al aumentar su sensibilidad (bajar el umbral de detección, línea B de la figura) aumenta también su respuesta al ruido y se pierde especificidad en la interpretación de la señal. Es decir que un dato positivo podrá corresponder con mayor probabilidad a “interferencia” que al verdadero evento de interés. Si la muestra se halla pre-seleccionada para disminuir el ruido, es decir que la presencia del evento de interés es mayor, luego la sensibilidad alta se corresponde con una maor proporción de señales provenientes del evento de interés que de la interferencia.
- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002; 324: 539-41 La pregunta última frente a un test o maniobra diagnósticos es la de su utilidad: ¿cuánta información realmente agrega? ¿cuánto afecta al paciente la nueva información del estudio?¿se modificarán las acciones subsiguientes del médico a causa de la nueva información obtenida? El caso más ilustrativo es el de la resonancia magnética de cerebro en un paciente con metástasis diseminadas de cáncer de pulmón y TC previa donde se observan múltiples masas cerebrales.
- Elstein AS, Scwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ 2002; 324: 729-32 El razonamiento clínico puede ser abordado, desde el punto de vista de las teorías cognitivas, desde la óptica de la “resolución de problemas” o desde la óptica de la “toma de decisiones”.
- La resolución de problemas puede, a su vez, realizarse mediante dos tipos de procesos diferentes: uno es la Confrontación de Hipótesis, y el otro es la Categorización (Reconocimiento de patterns).
- Elstein AS, Scwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ 2002; 324: 729-32 El proceso diagnóstico puede ser visualizado como una selección de hipótesis. Lo que el médico busca es una explicación al conjunto de datos que el paciente presenta; esta explicación puede o bien ser fisiopatológica, o bien ser el reconocimiento de un pattern, es decir un modo estereotipado de presentación de una afección determinada. Se suelen generar más de una hipótesis, de las cuales se selecciona una que actúa como “hipótesis de trabajo”; se continua con la recolección de nuevos datos que permitirán confrontar dicha hipótesis con los datos y con otras explicaciones posibles, repitiendo el ciclo hasta arribar al diagnóstico. Cada hipótesis involucra un comportamiento esperado de los datos subsiguientes (sean estos resultados de laboratorio, la respuesta a una medicación, o la evolución a lo largo del tiempo, u otras), y es este comportamiento esperado el que la valida o refuta. Como puede verse, las hipótesis generadas al principio de alguna manera son el paso determinante en la evaluación posterior, y son las que aumentan o disminuyen las posibilidades de éxito, así como la prodigalidad o economía con que se manegen las herramientas diagnósticas adicionales.
- Elstein AS, Scwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ 2002; 324: 729-32 Existen médicos muy adiestrados, los cuales no necesitan generar las diversas hipótesis a confrontar, sino que por el contrario, poseen desarrollada la capacidad de asignar el conjunto signo-sintomatológico del paciente a una categoría (mecanismo fisiopatológico, entidad patológica, etc.) previamente aprendida. Esta categoría previa, que es en definitiva la explicación de lo que ocurre con el paciente, puede ser de dos tipos: 1 – Cruzamiento del caso actual con un caso o mecanismo aprendido previamente. 2 – Cruuzamiento del caso actual con un modelo prototípico más abstracto, que puede ser un mecanismo de acción, un síndrome clínico, u otro. Esta metodología de razonamiento se usa preferentemente en casos más sencillos, entendiendo por estos aquellos a los cuales el médico está más habituado. Sencillo puede significar cosas muy distintas según el profesional a que se haga referencia.
- Elstein AS, Scwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ 2002; 324: 729-32 Desde el punto de vista de la teoría de “toma de decisiones”, arribar a un diagnóstico significa actualizar una opinión con la información imperfecta que provee la evidencia clínica. Este tipo de razonamiento es sistematizado en el Teorema de Bayes: a una situación clínica dada (escenario clínico) se le asigna una probabilidad de ocurrencia del evento de interés (probabilidad pre-test), y luego de la acción diagnóstica (obtención de datos adicionales mediante interrogatorio, revisación, o estudios complementarios), se modifica dicha probabilidad previa (probabilidad post-test). Vale decir, se concluye cuál es la probabilidad del evento de interés (v.g.: enfermedad X) dada la presencia de las siguientes condiciones sobre el escenario inicial (v.g.: el paciente refirió tales y cuales hechos, y presenta tales y cuales signos al examen). Estadísticamente se trata de probabilidades condicionales.
- Precisión La precisión es el acuerdo entre los observadores respecto a la presencia o no de determinado signo en el caso de un paciente y circunstancias determinados. El problema de la precisión hace referencia a la variación interobservador, y como tal puede ser cuantificada.
- Precisión La precisión es el acuerdo entre los observadores respecto a la presencia o no de determinado signo en el caso de un paciente y circunstancias determinados. El problema de la precisión hace referencia a la variación interobservador, y como tal puede ser cuantificada.
- Diagrama de Certeza-Consenso, tomado de: Plsek PE, Greenhalgh T. Comlpexity science –The challenge of complexity in health care. BMJ 2001; 323: 625-8. Existirían dos caminos para desplazar el problema desde la zona de complejidad hacia la de simplicidad: 1- Aproximación clásica (mecanicista): - Fijar - Problematizar para resolver - Romper la ambigüedad - Resolver las paradojas 2 – Aproximación desde la ciencia de los sistemas complejos: - Experimentación - Aproximaciones múltiples - Autonomía - Redireccionar mesuradamente - Utilizar atractores (condicionantes de nuevos escenarios)
- Las características de un paciente capaces de conformar un Síndrome Clínico, evocan mecanismos causales, los cuales sugieren diagnósticos diferenciales, pero por el otro lado evocan una población de pertenencia del paciente, la cual a su vez indica diagnósticos diferenciales y probabilidad o frecuencia de los mismos.
- McGee SR, Boyko EJ. Physical Examination and Chronic Lower-Extremity Ischemia. Arch Intern Med 1998; 158: 1357-64 University of Washington, Seattle El uso de probabilidades combinadas permitiría realizar “simple to use figures” que el médico pudiera aplicar en la práctica, informativas de la probabilidad de una enfermedad y de los diagnósticos diferenciales.
- McGee SR, Boyko EJ. Physical Examination and Chronic Lower-Extremity Ischemia. Arch Intern Med 1998; 158: 1357-64 University of Washington, Seattle
- McGee SR, Boyko EJ. Physical Examination and Chronic Lower-Extremity Ischemia. Arch Intern Med 1998; 158: 1357-64 University of Washington, Seattle Saber la sensibilidad y especificidad de un test, per se no dice nada acerca de la probabilidad de la patología en el caso en cuestión, luego de conocer el resultado del mismo. En el caso de un paciente con anormalidad de alguno de los pulsos pedales (pedio o tibial), la sensibilidad indica que de los pacientes con isquemia el 70% tendrán algún pulso anormal, y que en los pacientes sanos ambos pulsos son normales el 80% de las veces (especificidad).