Veuillez trouver ci-joint les bulletins d'inscriptions et les différentes modalités pour la course enfant ainsi que la course adulte.

1. DIMANCHE 1er
MARS 2015
Bulletin d’inscription
COURSE POUR LE
MERITE
2ème
édition
Courses pour enfants et adultes
Au profit De l’œuvre des Pupilles
Récompenses aux 3 premiers
Classements au scratch
Récompensés par BEN RUN ainsi que
nos autres partenaires :
Renseignements supplémentaires:
De Almeida Lisa– Tambourin Laura
06-86-60-94-93 06-27-53-04-09
http://www.facebook.com/coursepourlemerite
coursepourlemerite@gmail.com
Des photos de la course sont susceptibles d’être diffusées
sur notre site.
IPNS, ne pas jeter sur la voie publique.
COURSE
POUSSIN/BENJAMIN/MINIME
(10 à 15ans inclus)
Programme : 14h départ de la course devant la
capitainerie de Roanne
2 Boucles de 780 m
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal: _ _ _ _ _ _ _ _ Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Licencié(e): FFA  U.F.O.L.E.P  Autres 
Club: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° licence: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Non licencié(e) 
Aucune inscription ne sera prise sans présentation de la
licence ou d’un certificat médical de non contre-
indication à la pratique de la course à pied en
compétition datant de moins de 1 an.
Autorisation du représentant légal :
Je soussigné(e), Mr/Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Autorise _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
à participer à la course « Course pour le mérite ».
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature obligatoire du représentant légal :
Tarif : Préinscription à 3€ au magasin BEN RUN à
partir du 16/02/2015 au Coteau ou bien par voie
postale :
Course pour le mérite, Chez Mme Tambourin Laura,
284 Rue de Saint Romain 42153 Riorges
(Chèque à l’ordre de COSMO)
Inscription à 5€ sur place à partir de 12h30 à la salle
de la capitainerie de Roanne
COURSE
CADET ET PLUS
(16 ans et plus)
Programme : 15h départ de la course devant la
capitainerie de Roanne
3 Boucles de 1870 m
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal: _ _ _ _ _ _ _ _ Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Licencié(e): FFA  U.F.O.L.E.P  Autres 
Club: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° licence: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Non licencié(e) 
Aucune inscription ne sera prise sans présentation de la
licence ou d’un certificat médical de non contre-
indication à la pratique de la course à pied en
compétition datant de moins de 1 an.
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du participant :
Tarif : Préinscription à 5€ au magasin BEN RUN à
partir du 16/02/2015 au Coteau ou bien par voie
postale :
Course pour le mérite, Chez Mme Tambourin Laura,
284 Rue de Saint Romain 42153 Riorges
(Chèque à l’ordre de COSMO)
Inscription à 7€ sur place à partir de 12h30 à la salle
de la capitainerie de Roanne