2. El arbol portal
Arteria Hepática (25%)
Vena porta (75%)
Vena mesentérica superior
Vena mesentérica inferior
Vena esplénica
Vena gástrica
ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
3. ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
4. Ingresa al hígado por el hilio hepático e
Porta izquierda
Paramediana izquierda ( III – V )
Lateral izquierda ( II )
Porta derecha
Paramediana derecha ( V - VIII )
Lateral derecha ( VI – VII )
ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
8. Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
9. Epidemiología
9a causa de muerte en México.
4a causa de muerte en individuos de 25 a 45
años.
STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes
con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer episodio de
hemorragia
Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
10. Hipertensión Portal
Flujo venoso portal (vol/min 1200-1500 ml)
Resistencia al flujo (sinusoides hepáticos)
Presión normal 10 -15 cmH2O (7.3-
11.5mmHg)
Incremento de la presión portal de 10 mmHg
Gradiente porto-cava [P-C] >5mmHg
Hipertensión Portal grave 40 – 50 mmH20
ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
11. La resistencia puede aumentar a tres niveles
Presinusoidal
Sinusoidal
Postsinusoidal
Aumento de flujo sanguíneo
Esplenomegalia masiva
Fístulas arteriovenosas
ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
13. Fisiopatología
Incremento de la presión en el árbol portal
Resistencia en su paso por el hígado
Incremento en el flujo vol/min
ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
14. Rutas Colaterales
Plexos periesofágicos
Permeabilización de la circulación fetal
Plexos de la hemorroidal superior
Plexos retroduodenales y colaterales
Plexos retroperitoneales mesentericolumbares
(Retzius)
Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
15. Proteínas en tubo digestivo se metabolizan
Producción de amonio por la flora intestinal
Pasado al sistema general a través de la
circulación colateral
> Presión portal
> presión hidrostática + hipoalbuminemia +
vasodilatación esplácnica=
Ascitis
ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
16. Hiperesplenismo
Esplenomegalia
Leucopenia menor de 4000/ml
Trombocitopenia 100-000/ml
Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
17. Cuadro Clínico
Obesidad centrípeta
Hepatomegalia, Esplenomegalia y Ascitis.
Circulación colateral del abdomen
Sangrado por várices esofágicas
Encefalopatía Hepática
Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
18. ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
19. Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
20. Várices esofágicas de Westaby
GRADO I
Ligera protusión de la luz.
GRADO II
Protusión hasta el punto equidistante entre el centro y
la luz.
GRADO III
Protusión hasta el centro de la luz
Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
21. Várices Esofágicas Degradi
GRADO I
Trayectos rectos , rosados poco ingurgitados.
GRADO II
Trayectos tortuosos, rosados e ingurgitados.
GRADO III
Trayectos violáceos, rectos, ingurgitados.
GRADO IV
Trayectos violáceos, tortuosos, ingurgitados en racimos.
GRADO V
Presencia de Manchas hematoquísticas, “ Várice sobre
Várice”
Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of
22. Laboratorio
Hemoglobina
Hipoalbuminemia
Inversión de la relación albúmina/globulina.
Alteración de factores de coagulación.
Incremento no mayor de 500 de las
transaminasas.
Bilirrubinas: incremento leve.
Incremento del amoniaco en sangre arterial.
ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.
23.
24. Instrumentos Clínicos
La valoración adecuada del pronóstico vital en
pacientes portadores de cirrosis es de alta
relevancia clínica
Contribuye a tomar decisiones de manejo
Indicación de cirugía
Enlistamiento para trasplante
Héctor M. Meijide Míguez, CHILD- PUGH, Clasificación pronóstica de la hepatopa
25. CHILD PUGH
1964 Child y Turcotte: riesgo quirúrgico en
descompensación portal
Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. In:
The Liver and Portal Hypertension, Child, CG (Ed),
Saunders, Philadelphia 1964.
1972 modificada por Pugh. Cambia el parámetro de
estatus nutricional por el tiempo de protrombina.
Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of
the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg
1973; 60:646.
Buen predictor pronóstico para las complicaciones de la
hipertensión portal.
Héctor M. Meijide Míguez, CHILD- PUGH, Clasificación pronóstica de la hepatopa
26. CHILD- PUGH
Héctor M. Meijide Míguez, CHILD- PUGH, Clasificación pronóstica de la hepatopa
27. Desventajas
Parámetros subjetivos
Ascitis
Efecto “ceilingfloor” (misma puntuación valor de
bilirrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl )
Dispone de solo 3 categorías
Héctor M. Meijide Míguez, CHILD- PUGH, Clasificación pronóstica de la hepatopa
28. MELD
Model for End-Stage Liver Disease
MELD análisis de 231 pacientes cirróticos que
fueron sometidos a la instalación de un TIPS
3 variables objetivas:
bilirrubina (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Tiempo de protrombina (INR).
El puntaje de MELD se correlacionó con la
mortalidad observada a los 3 meses en estos
pacientes
Marco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. Virtudes y defectos del índice MELD
(Model for End-Stage Liver Disease), Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 4: 51
29. Modificado, UNOS (United Network for Organ
Sharing) 2002
Marco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. Virtudes y defectos del índice MELD
(Model for End-Stage Liver Disease), Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 4: 51
31. Marco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. Virtudes y defectos del índice MELD
(Model for End-Stage Liver Disease), Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 4: 51
32. Utilidad del índice MELD en
hepatopatías graves
Valoración del pronóstico de pacientes con
hepatitis alcohólica
MELD > 21
Mortalidad de 20% a tres meses, por lo que
deberían recibir terapia farmacológica
Marco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. Virtudes y defectos del índice MELD
(Model for End-Stage Liver Disease), Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 4: 51
33. Otros usos de MELD:
Predecir mortalidad asociada a cirugía hepática y
extrahepática,
Instalación de TIPS
Quimioembolización en pacientes cirróticos
Marco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. Virtudes y defectos del índice MELD
(Model for End-Stage Liver Disease), Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 4: 51
