Cirugía preservadora de mama

Cirugía conservadora de mama
R2CG Eugenio García Cano

• Definir la extensión requerida para tratar el
cáncer de mama invasivo sin compromiso
extenso
• Preservar la apariencia cosmética de la mama
• Terapia de radiación sin tratamiento
quirúrgico resulta en niveles altos de fracaso
Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins

• Cirugía radical del cáncer de mama
tratamiento ideal (1894-1981)
• Veronessi y Fisher (QUART)
TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR ACOSTA F,
ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180

• Milán I (1973-1980) comparó:
– Mastectomía radical Halstead Vs Cuadrantectomía +
disección axilar + radiación postquirúrgica
• Tumores ≤2cm
• Nodulos axilares clinicamente negativos
– Seguimiento a 20 años la sobrevida no tuvo
diferencias estadisticas significativas
• Cáncer mamario contralateral
• Metástasis a distancia
• Supervivencia
Recurrencia en pared torácica 8.8% vs 2.3%
.Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins
TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR
ACOSTA F, ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180

• Dr Fisher el pronóstico del cáncer de mama
“dependía de los factores biológicos del tumor
y del huésped”
TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR ACOSTA F,
ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180

• NSABP-B065 (1976)
– Sobrevida idéntica a los 5 años y recidivas locales
más frecuentes en pacientes sin RT
– ≤4 cm (Estadio I o II; T1 o T2 y N0 o N1)
– MRM vs Mastecomia segmental + ALND vs
mastectomía segmental + ALND + Radioterapia
postoperatoria
– 1,851 mujeres
– Sin diferencia en la supervivencia
– Recurrencia se observo de 14.3% (mastectomía
segmental + ALND) vs 39.2% (mastectomía
segmental)Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins
TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR
ACOSTA F, ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180

Selección de pacientes
• Indicaciones:
– T1,T2 (<4cm), N0, N1, M0
– T2 >4cm en mamas grandes
• Contraindicaciones
– T4,N2 o M1
– Pacientes que prefieren mastectomía

Estadio nódulos linfáticos axilares
• Factor pronóstico mas significativo para
recurrencia y supervivencia de pacientes con
cáncer de mama estadios iniciales
• Disección de las cadenas ganglionares proveen
excelente control regional si las metástasis se
encuentran presentes
• Permite decisiones apropiadas sobre el
tratamiento adicional
American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in
Early-Stage Breast Cancer

• Se debe realizar con incisión diferente axilar
• NIH concluyo que el retiro de los niveles
nodulares I y II deben ser rutinarios
• Solo 30% de los pacientes con cáncer tienen
compromiso nodular axilar

• Técnica biopsia ganglio centinela:
– Inyectando radioisotopo y/o tinta azul en la región
del tumor o debajo de la areola
– Se realiza disección axilar limitada
– Pueden ser identificados por inspección visual o
con el uso de contador gama
– Removidos, analizados con hematoxilina y eosina
o por inmustoquimica

• Si el nódulo centinela es libre, el resto de los
nódulos axilares también lo son
• Si es positivo se debe realizar disección axilar
completa de los niveles I y II

Excision local amplia
Cuadrantectomía
Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007
Lippincott Williams & Wilkins; Josef E.
Fischer M.D.

Técnica quirúrgica
• Marcar previamente el sitio de incisión
• La piel y el tejido subcutaneo son disecados del tejido
mamario
• Los flaps deben ser elevados 1-2cm mas allá del limite
del cáncer
• Los dedos de la mano no dominante deben ser
colocados sobre el cáncer palpable y el tejido mamario
dividido con los dedos
Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.

• La línea de incisión debe ser 1cm mas allá del limite de
la masa palpable
• No es necesario resecar la fascia del pectoral a menos
que este adherido al tumor
• Una vez tomado el tumor y el tejido mamario
circundante fuera de los músculos de la pared
abdominal , el cáncer y el tejido circundante son
tomados entre el pulgar y el índice de la mano no
dominante y la excisión es completada en los demás
margenes.

• 69 estudios comparando SNB vs ALND
• Nódulo centinela suficiente para predecir
nódulos axilares negativos
• SNB para:
– Pacientes con mastectomía con DCIS
– DCIS con microinvasión
– DCIS mayor a 5cm

• Circunstancias clínicas para SNB
– Pacientes ancianos
– Pacientes obesos
– Pacientes masculinos
– Tumores multicentricos

• Escenarios en los cuales no es recomendado
– Pacientes con nódulo axilar positivo clinicamente N1
– Pacientes embarazadas
– Posterior a terapia sistémica preoperatoria
– En pacientes con tumores mayores a 5cm

Radioterapia adyuvante
• Esencial tras terapia conservadora para
mejorar los rangos de recurrencia
Postmastectomy Radiotherapy: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical
Oncology 2005

• Early Breast Cancer Trialist´s Collaborative
Group (EBCTCG)
– 78 ensayos clinicos valoraron la extensión de la
cirugía y el uso de radiación
– 42,000 mujeres
– Demostró mejoría en supervivencia del cáncer de
mama en 15 años
Oncology 2005

• Radioterapia transoperatoria – cirugía
preservadora de mama
• Deseo de acortar el tratamiento
radioterapeutico
• 85% de la recurrencia esta confinado al mismo
cuadrante del tumor primario
Oncology 2005

Recurrencia posterior a cirugía
conservadora de mama
• La recurrencia varia en la literatura rangos de
1%
• 80% de las recurrencias proximales al sitio de
excision
• Mas común en pacientes jovénes

• 55297 mujeres con BCS
– 11032 tuvieron al menos una reintervención
– 10212 tuvieron únicamente una reintervención
– 5943 BCS
– 4269 mastectomía
Una de cinco mujeres tras BCS en Inglaterra tuvieron
recurrencia de la enfermedad con necesidad de
reintervención
BMJ. 2012; 345: e4505. Reoperation rates after breast conserving
surgery for breast cancer among women in England: retrospective
study of hospital episode statistics

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