Directiva manejo de its sintomaticas en gestantes y mujeres lactantes

1. MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCION EJECUTIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
DIRECTIVA N° -2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01
SISTEMA DE ATENCION DE MANEJO DE CASO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA
Lima,

2. DIRECTIVA N° MINSA/DGSP-DEAIS V.01
SISTEMA DE ATENCION PARA EL MANEJO DE CASO DE INFECCIÓNES DE TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA
I.- OBJETIVOS
Establecer un sistema de atención en el manejo de caso de Infecciones de Transmisión Sexual – ITS en gestantes y mujeres durante la lactancia, a través de:
1.1 Un sistema de diagnóstico precoz, oportuno y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual, en gestantes y mujeres durante la lactancia, siguiendo los esquemas del manejo sindrómico.
1.2. Establecer el mecanismo de información, consejería, cumplimiento de tratamiento supervisado, captación de contacto/os y provisión de condones.
II.- BASE LEGAL
• Constitución Política del Perú.
• Ley General de Salud Nº 26842.
• Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Perú R.M. Nº235-96-SA/DM.
III.-AMBITO DE APLICACION
Lo establecido en la presente directiva es de aplicación y cumplimiento obligatorio de todas las Unidades Ejecutoras del pliego Presupuestal 011 – MINSA y de las Direcciones Regionales de Salud pertenecientes a diferente pliego presupuestal, a nivel nacional.
IV.-DEFINICIONES
Las Infecciones de Transmisión sexual (ITS) constituyen un importante problema de salud pública por su alta prevalencia. Así mismo, estudios recientes han demostrado que el diagnóstico y tratamiento oportuno de las ITS constituyen una estrategia fundamental de la lucha contra la diseminación del VIH/SIDA.
Se ha demostrado que las Infecciones de Transmisión Sexual en la gestante se asocian a complicaciones como aborto, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, óbito fetal, además de problemas en el puerperio como endocervicitis, endometritis post parto ó post cesárea.

3. El neonato también puede infectarse intraútero o más frecuentemente durante el parto, pudiendo presentar problemas en su desarrollo, como en el caso de la sífilis congénita, o infecciones de diversos órganos: conjuntivitis como el caso de la gonorrea y clamidia, infecciones respiratorias por clamidia etc.
El propósito de esta Directiva es uniformizar el manejo de las ITS, incorporando estrategias para el control y prevención de las mismas, integrando los servicios de atención de ITS en el primer nivel de atención, para ofertar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno utilizando el Manejo Sindrómico en este grupo poblacional.
• Manejo sindrómico: Identificación y tratamiento de un problema como el síndrome que motiva la búsqueda de atención en un establecimiento de salud.
• Síndrome. Se define como un grupo de síntomas que aquejan a un paciente y/o signos encontrados en el momento de examinarlo.
• Contacto: Se definen como contacto/os a todas las parejas sexuales de una gestante ó mujer durante la lactancia, diagnosticada con un síndrome de ITS.
• Caso índice: Es la persona que presenta la infección.
V.-DISPOSICIONES ESPECIFICAS
5.1. DE LA ATENCION DE CASO DE INFECCIÓN DE TRANSMISION SEXUAL EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA.
Los esquemas de tratamiento para las Infecciones de Transmisión Sexual en gestantes y mujeres durante la lactancia son:
5.1.1 Tratamiento del Síndrome de ÚLCERA GENITAL (UG) en la gestante o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N° 1):
Examinar la lesión y decidir:
a) Si las lesiones son vesiculares (ampollas) agrupadas, esto sugiere el diagnóstico de Herpes Simple. No se recomienda tratamiento específico durante la gestación. Tomar prueba de RPR dar tratamiento para sífilis si fuese reactiva y programarla para cesárea.
b) Si las lesiones no son vesiculares, tomar la prueba de RPR brindar el tratamiento que incluye dos antibióticos uno que cubre sífilis y otro para cubrir chancroide.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL EN LA GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía intra muscular, la mitad de la dosis en cada glúteo
más
Azitromicina* 1 gr vía oral en dosis única
(*) Con precaución en el I trimestre.

4. 5.1.2 Tratamiento del Síndrome de FLUJO VAGINAL (FV) en la gestante o mujer durante la lactancia:
El manejo de casos de Flujo Vaginal va a depender del tipo de atención que ofrece el servicio1 donde se atiende la paciente. Lo más importante es no retrasar la decisión terapéutica por demora en la entrega de resultados. El tratamiento debe de darse en la primera consulta.
a. Servicio Tipo 1: Lo conforman los servicios que no realizan los exámenes ginecológicos con espéculo o que aún haciéndolo no cuentan con facilidades para realizar coloración Gram de hisopado de endocervix y entregar los resultados en un máximo de 30 minutos (ver Fluxograma N°2).
b. Servicio Tipo 2: Lo conforman los servicios que realizan exámenes ginecológicos con espéculo y cuentan con facilidades para realizar coloración Gram de hisopado de endocérvix y entregar los resultados en un máximo de 30 minutos.
El manejo de caso de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos:
Tomar muestra de endocérvix con hisopo y enviar a laboratorio para tinción de Gram y conteo de leucocitos polimorfonucleares.
Definir:
• Si se observa menos de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloración Gram del extendido endocervical, diagnostique como Vaginitis (Vaginosis bacteriana o Tricomoniasis).
• Si se observa más de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloración Gram del extendido endocervical, diagnostique como Vaginitis más Cervicitis (ver Fluxograma N° 3).
En ambos casos, si la paciente refiere prurito genital, se dará además tratamiento para candidiasis con Clotrimazol.
TRATAMIENTO DE VAGINITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Metronidazol*2 gr. vía oral en dosis única
En caso de prurito genital dar además Clotrimazol 500 vía vaginal en dosis única
TRATAMIENTO DE VAGINITIS MÁS CERVICITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Metronidazol* 2 gr vía oral en dosis única
más
Ceftriaxona 125 mg vía intramuscular en dosis única
Más
Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única
En caso de prurito genital dar además Clotrimazol 500 vía vaginal en dosis única
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaución
durante la lactancia

5. c. Servicio Tipo 3: Lo conforman los servicios con facilidad para realizar examen con espéculo y con capacidad para realizar coloración Gram, examen directo con salino, KOH, medir pH de secreción vaginal y lectura e informe de resultados en un tiempo máximo de 45 minutos. El manejo de caso de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos:
• Medir pH vaginal.
• Tomar muestras de secreción vaginal y endocervix y enviar al laboratorio.
• Tratar de acuerdo a resultados.
a) Si se encuentra Tricomonas en el examen directo en suero salino de la secreción vaginal, dar tratamiento para Tricomoniasis.
TRATAMIENTO DE TRICOMONIASIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Metronidazol* 2 gr vía oral en dosis única
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaución
durante la lactancia
b) Si se encuentra pseudohifas en examen directo con KOH de la secreción vaginal, dar tratamiento para candidiasis.
TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS EN GESTANTE O MUJER
DURANTE LA LACTANCIA
Clotrimazol 500 mg por vía vaginal en dosis única
c) Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran tres de los cuatro criterios para diagnóstico de Vaginosis Bacteriana (ver Anexo N° 1), dar tratamiento para Vaginosis Bacteriana.
TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA EN LA GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Metronidazol* 2gr vía oral endosis única.
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaución
durante la lactancia
En el caso de Vaginosis Bacteriana en gestantes se recomienda un control laboratorial (Gram de secreción vaginal, pH vaginal, directo salino y KOH) al mes de terminado el tratamiento para asegurar la curación.
(1) La clasificación por establecimiento solo es validad para la aplicación del manejo sindrómico.

6. d) Si se observa más de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloración Gram del extendido endocervical, dar tratamiento para Cervicitis
TRATAMIENTO DE CERVICITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Ceftriaxona 125 mg vía intramuscular en dosis única
Más
Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única
5.1.3 Tratamiento del Síndrome de DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) en gestante o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N° 4):
Toda gestante que acude al servicio con dolor abdominal bajo debe ser referida para evaluación y posible hospitalización.
Toda paciente que acude con Dolor Abdominal Bajo requiere tener una buena historia clínica y examen físico completo que incluye examen bimanual de pelvis.
Si la paciente es gestante o tiene periodo menstrual atrasado; si es puérpera o ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen físico, debe ser referida para evaluación gineco obstétrica y posible hospitalización. En ausencia de algunas de las condiciones previas, si una paciente con dolor abdominal bajo presenta una temperatura mayor o igual de 38°C o dolor al examen a la movilización del cuello del útero o descenso vaginal, requiere tratamiento para Infección Inflamatoria Pélvica (EIP). La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 horas para decidir si se continua con el tratamiento ambulatorio o se refiere para su hospitalización, al centro de referencia que le corresponda.
En el caso de pacientes infectadas por el VIH e Infección Inflamatoria Pélvica (EIP) evolucionan tórpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJOINFECCIÓN INFLAMATORIA PELVICA) EN LA MUJER
DURANTE LA LACTANCIA
Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular en dosis única
más
Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas durante 14 días
más
Clindamicina 450 mg vía oral cada 6 horas durante 14 días
5.1.4 Tratamiento del sindrome de BUBÓN INGUINAL (BI) en gestante o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N° 5):
• Incluye tratamiento para Linfogranuloma venéreo.

7. TRATAMIENTO DEL SINDROME DE BUBON INGUINAL EN GESTANTE Y MUJER DURANTE LA LACTANCIA
Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas durante 21 días
5.2. Consideraciones especiales en gestante o mujer durante la lactancia:
La Ciprofloxacina y Doxiciclina están contraindicadas en el embarazo y la lactancia y en menores de 16 años.
Se recomienda el uso de un régimen alternativo con ceftriaxone, eritromicina y clindamicina.
5.3 Todos los tratamientos serán indicados por el médico o profesional de salud capacitado para realizar la evaluación del paciente con ITS. Para ello se hará uso de una “orden de tratamiento” (ver Anexo 2), en la que se marcará con un aspa el diagnóstico y con ello se definirá el tratamiento. El tratamiento será distribuido y supervisado por el personal encargado de dar la consejería, quien además hará entrega de 3 condones a cada paciente tratado.
5.4 Manejo de Contactos:
Se define como contactos a todas las parejas sexuales de una paciente diagnosticada con un síndrome de ITS.
Para efectos prácticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales:
• En los últimos 60 días para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infección por Clamidia (CL).
• En los últimos 90 días para Ulcera Genital (UG), Bubón Inguinal (BI) y
• En los últimos 12 meses para Sífilis Latente (SL).
Excepto en las gestantes con Sífilis, donde sí hay búsqueda activa de contactos (parejas sexuales), la única estrategia recomendable para la búsqueda de los mismos en ITS es que el propio paciente refiera a sus pareja(s). Para ello, toda persona diagnosticada con una ITS recibirá una tarjeta de referencia de contactos (ver Anexo N° 3), la cual deberá ser entregada a la(s) parejas sexuales lo que le permitirá el acceso a la atención y tratamiento gratuito.
El tratamiento del contacto se efectuará:
• Si se diagnostica cervicitis laboratorialmente (coloración de Gram con diplococos Gram negativos intracelulares o polimorfonucleares mayor de 10; cultivo para gonorrea positivo; ELISA para antígeno de Clamidia positivo). Se considerará como contacto a todo varón que haya tenido relaciones sexuales con la paciente en los últimos 60 días procediéndose al tratamiento recomendado para el síndrome de secreción uretral.
• En casos de diagnóstico laboratorial de tricomoniasis, se procederá al tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso índice.

8. • En caso de candidiasis, se procederá a tratar bajo el mismo esquema que el caso índice.
• En el caso síndrome abdominal bajo, se procederá tratar al contacto, procediendo al tratamiento recomendado para el síndrome de secreción uretral.
• En el caso que la paciente tenga el diagnóstico de bubón inguinal y el contacto es asintomático, este recibirá como tratamiento Azitromicina 1 gr vía oral dosis única.
• Si se diagnostica vaginosis bacteriana no se necesita tratar los contactos.
5.5 En todos los tratamientos se debe brindar al paciente información en lo referente a reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ITS y comprender su responsabilidad sobre la diseminación de las ITS incluyendo el VIH, así como la consejería - 4C:
• Consejería
• Cumplimiento de su tratamiento
• Contactos
• Condones
VI.-RESPONSABILIDADES
Las disposiciones contenidas en la presente Directiva, son de aplicación obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes, Responsables del Control de ITS, VIH/SIDA, médicos, personal asistencial, y personal administrativo que intervendrán en el proceso de atención
VII.-DISPOSICIONES FINALES
7.1. La Dirección General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10 días, se encargará de la difusión a nivel nacional de lo establecido en la presente Directiva, a las Direcciones de Salud y hospitales.
7.2. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, los Directores Ejecutivos de los hospitales a nivel nacional, en el día de recibido la presente Directiva, serán los responsables de la difusión y aplicación.
7.3. La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Estrategia Sanitaria de Control de las ITS, VIH/SIDA, será el responsable de vigilar el estricto cumplimiento de la presente Directiva a nivel nacional.

9. VIII.-ANEXOS
ANEXO N° 1
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA
• Presencia de flujo vaginal fluido y homogéneo
• PH de secreción vaginal >4.5
• Identificar 20% o más de células clave en lámina de secreción vaginal (directo en salino por lo menos 1 célula clave por cada 5 células epiteliales 40X)
• Reacción de amina positiva (agregar una gota de KOH al 105 a secreción vaginal dá olor a pescado)

10. ANEXO N° 2
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
ORDEN DE TRATAMIENTO PARA MANEJO DE CASO DE ETS EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA
Nombre:_______________________________________ ___________
H.C. N°:___________________ Fecha:__/__/__
Servicio de Origen____________________________________
Los esquemas de tratamiento para las Enfermedades de Transmisión sexual están definidos por el PROCETSS según el siguiente cuadro:
DIAGNOSTICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Marcar con (X)
N° 1
Síndrome de Úlcera Genital
Penicilina G Benz. 2.4 mlls. y
Azitromicina 1 Gr. vía oral en dosis única
N° 2
Síndrome de Flujo Vaginal
Cervicitis
Ceftriaxona 125 mg vía intramuscular dosis única y
Azitromicina 500 mg 2 tab.
Vaginitis
Metronidazol 500 mg 4 tab
Clotrimazol 500 mg tab vaginal
N° 3
Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular dosis única más
Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 14 días más
Clindamicina 450 mg vía oral cada 6 horas por 14 días
N° 4
Síndrome de Bubón Inguinal
Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 21 días
Sífilis
Gestantes
PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Puérpera
PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Recién nacido
PNC G Sódica 23 fcos
Candida
Clotrimazol 500 mg tab vaginal dosis única
Tricomoniasis
Metronidazol 500 mg. 4 tab (2 gr.) vía oral en dosis única
Vaginosis Bacteriana
Metronidazol 500 mg 4 tab (2 gr.) vía oral en dosis única
_____________________________
Firma y Sello del Responsable

11. ANEXO N° 3
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS
N° __________ Establecimiento: _________________________________________
Fecha:____/___/___ Diagnóstico: DU UG Cx DAB BI
SL TR GC CL
“Usted se ha expuesto a una Enfermedad de Transmisión Sexual o Venérea. Le recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado donde se le proporcionará tratamiento confidencial y gratuito”.
1. Establecimiento:__________________________________________________
Dirección :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________
2. Establecimiento:__________________________________________________
Dirección :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________

12. FLUXOGRAMA N° 1
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
Fluxograma de Manejo de Síndrome de Ulcera Genital
• Probable diagnóstico de Herpes.
• Tomar prueba de RPR para Sífilis
• Dar tratamiento para Sífilis si el resultado es reactivo|
¿Se objetiva presencia de vesículas agrupadas?
Paciente con queja de úlcera Genital
SI
NO
• Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide con el esquema para gestante y mujer durante la lactancia.
• Tomar prueba de RPR para Sífilis.
• Informar.
• Brindar consejería en ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Control en 7 días

13. FLUXOGRAMA N° 2
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
Fluxograma de Manejo de Síndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 1)
Paciente con queja de Flujo Vaginal
Tomar Historia Clínica
Evidencia de Flujo Vaginal anormal
• Dar tratamiento para Vaginitis.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH/SIDA.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Contacto.
• Regresar si fuera necesario.

14. FLUXOGRAMA N° 3
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
Fluxograma de Manejo de Síndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 2 y 3)
Paciente con queja de Flujo Vaginal
• Tomar historia cínica.
• Hacer examen con espéculo.
• Tomar muestra de endocervix con hisopo.
• Dar tratamiento solo para Vaginitis.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH/SIDA.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Regresar si fuese necesario.
¿Se encuentran 10 o más polimorfonucleares en Gram endocervical
• Dar tratamiento para Vaginitis y Cervicitis en gestante o mujer durante la lactancia.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento de tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones
• Referir para el tratamiento de los contactos.
• Regresar si fuera necesario
SI
NO

15. FLUXOGRAMA N° 4
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
Fluxograma de Manejo de Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
(Enfermedad Inflamatoria Pélvica.- EIP)
Examen ginecológico con espéculo bimanual
Dolor Abdominal Bajo en mujeres
Referir para hospitalización
• Dar tratamiento para EIP para la gestante o mujer durante la lactancia.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Regresar en 48 ó 72 horas para reevaluación
NO
SI
Seguimiento para ver si dolor persiste
SI
¿Tiene temperatura mayor de 38°C o dolor a la movilización del cervix o descenso vaginal
¿Es la paciente gestante o puérpera o con aborto reciente o con retraso menstrual o sangrado vaginal no menstrual o tiene rebote o abdómen en tabla o masa anexial?
NO

16. FLUXOGRAMA N° 5
MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
Fluxograma de Manejo del Bubón Inguinal
Ir al fluxograma de Ulcera Genital
¿Tiene Ucera Genital?
Bubón Inguinal
SI
NO
• Dar tratamiento para Linfogranuloma venéreo.
• Tomar prueba de RPR.
• Educar.
• Consejería ETS y VIH
• Promover y proveer condones
• Manejo de parejas.
• Regresar en 7 días