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Expediente clínico

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Expediente clínico

  1. 1. Expediente clínico C.D. Elsa Pérez GarcíaC.D. Constanza M. Sánchez Guerra UPAEP
  2. 2. • ¿Qué es el expediente clínico?• ¿Para qué sirve el expediente clínico?• ¿cuál es su importancia clínica?• ¿Cuál es su importancia jurídica?• ¿De qué partes se compone un expediente clínico?
  3. 3. HISTORIA MÉDICA. COMUNICACIÓN.
  4. 4. Conveniente en cualquier relación interpersonal adecuada
  5. 5. ENTREVISTA.• Oportunidad excelente para establecer empatía entre: • Paciente y Odontólogo.• Si se lleva a cabo adecuadamente.
  6. 6. OBJETIVOS Y MÉTODOS.• Necesita de un medio ambiente privado, cómodo y libre de distracciones.• La obtención de la Historia inicial de una persona con padecimientos médicos puede ser muy exigente y consumir mucho tiempo.
  7. 7. • El paciente debe contar con tiempo suficiente para describir los detalles de la Historia y contestar las preguntas.
  8. 8. • LAS METAS DEL ENTREVISTADOR.1.- Obtener toda la información acerca de la salud general del paciente, que pudiera afectar la terapéutica dental.
  9. 9. ELEMENTOS ESCENCIALES.• Método sistemático y bien organizado.• NO omitir información esencial.• Debe parecer una conversación más que interrogatorio.
  10. 10. ELEMENTOS ESENCIALES.1.- Motivo de la consulta Razón principal por la cual el paciente busca atención médica o dental.2.-Historia del padecimiento actual Relato cronológico del motivo de la consulta
  11. 11. 3.-Antecedentes médicos Resumen de la salud general del paciente, antes del inicio de la queja principal. Se incluyen infecciones y enfermedades más importantes de la infancia.
  12. 12. 4.- Historia Familiar Valoración de los perfiles de salud de la familia del paciente.5.- Antecedentes sociales Evaluación de los factores personales, ocupacionales y ambientales, que pudieran afectar la salud del enfermo.
  13. 13. 6.- Revisión de sistemas Análisis de cada uno de los aparatos y sistemas orgánicos con la intención de descubrir dificultades antes no reconocidas.
  14. 14. EXÁMEN CLÍNICO.• El C.D. debe limitarse a la exploración de cabeza , cuello y partes visibles de las extremidades.• La atención de los detalles y la correlación de los resultados de los exámenes extra e intrabucales, facilitan la identificación del padecimiento.
  15. 15. EXÁMEN EXTRABUCAL.• La inspección general comienza en el momento mismo de saludar al paciente.• Atención al aspecto y la higiene globales del individuo.• El hábito corporal y el estado nutricional.
  16. 16. • Valoración de los signos vitales como parte integral del examen clínico: Temperatura Neoplasia Infección Color
  17. 17. • El examen de cabeza y cuello, debe empezar por una evaluación general del cráneo y la forma facial en cuanto a cambios evidentes en morfología y simetría.
  18. 18. <iframe width="420" height="315"src="http://www.youtube.com/embed/19uelVN6LiQ" frameborder="0"allowfullscreen></iframe>
  19. 19. • Se debe palpar bilateralmente el cuello, para detectar: Agrandamientos de ganglios linfáticos Nódulos tiroideos otras masas
  20. 20. • El examen de ojos, oídos y nariz también es importante para el odontólogo.• Es necesario revisar pelo y piel en busca de signos de pigmentos sistémicos.
  21. 21. • Valoración del aspecto y distribución de lesiones cutáneas discretas.• El examen de extremidades también pudiera revelar, signos de enfermedades Sistémicas.
  22. 22. EXAMEN INTRABUCAL.ANTES DE CONCENTRARSE EN LA DENTICIÓN...
  23. 23. • Inspección meticulosa de los tejidos blandos intrabucales.• Mucosa vestibular y labial, lengua, piso de bucal, paladar, faringe y encía.• Necesario anotar y describir claramente en el expediente.
  24. 24. • Las reacciones alérgicas locales o sistémicas ante alimentos, cosméticos o fármacos también generan cambios.• Se debe observar cuidadosamente la mucosa bucal, para descubrir candida.
  25. 25. • La evaluación de caries y enfermedad Periodontal, solo ha de efectuarse después de completar los demás aspectos del examen intraoral y anotar los datos importantes.
  26. 26. EXPLORACIÓN DE LABIOS Y COMISURA LABIAL.• El grosor de los labios varia según las razas y los individuos.• Esta exploración no se hace por inspección y palpación.• Para explorar la cara posterior, basta con invertir los labios.
  27. 27. LOS DATOS MAS IMPORTANTES QUE SE OBTIENEN SON... • Labio leporino. • Deformaciones por parálisis o contracturas. • Cianosis, • Palidez. • Ictericia.
  28. 28. BOCA.• Piso de boca• Pared superior.• Paredes laterales.• Pared anterior.• Dientes.• Lengua.• Exploración de cavidad oral.
  29. 29. MEJILLAS Y MENTÓN.• Este estudio, se hace conjunto con el de la cara.
  30. 30. RESULTADOS DE LABORATORIO.• En pacientes sistémicamente comprometidos, es necesario contar con los exámenes de laboratorio.
  31. 31. BIOMETRÍA HEMÁTICA.• Mide la cantidad y calidad de los elementos figurados de la sangre• Indica: número de eritrocitos índices de concentración de hemoglobina presencia y número de leucocitos recuento plaquetario
  32. 32. PRUEBAS DE HEMOSTASIA.• Incluyen los tiempos de:• Protrombina y parcial de tromboplastina.• La prueba del torniquete y el tiempo de hemorragia.
  33. 33. ¿Qué enfermedades debemos considerar antes de anestesiar?• Infección• La infección localizada en la región donde se va a inyectar puede propagarse al interior de los tejidos y ocasionar una celulitis o un absceso.• Inclusive sin ningún padecimiento predisponente, cualquier tipo de anestesia esta contraindicada si hay infección en el sitio de punción o área circundante
  34. 34. • Sida• Al encontrarse el virus de inmunodeficiencia adquirida invadiendo al sistema nervioso, al anestesiar se puede provocar la aceleración de la desmielinización.
  35. 35. • Desmielinización• En la evaluación diagnóstica de las neuropatías es muy importante conocer los resultados de los estudios de conducción nerviosa periférica y dentro de estos es bien conocida la utilidad que brindan variables electrofisiológicas como la latencia, velocidad de conducción y amplitud; sin embargo, dentro de las neuropatías existe un grupo (desmielinizantes adquiridas), en las que para su diagnóstico es importante definir la presencia o no de bloqueo de conducción nervioso. Para la definición de este proceso se deben tener en cuenta otros parámetros de introducción más reciente en la interpretación de estas técnicas, como son el porcentaje de caída de área y amplitud respectivamente, y la dispersión. Se discutió qué variables se deben considerar para definirlo, así como las dificultades en su confirmación. Se describió su fisiopatología y se presentaron los criterios electrofisiológicos aceptados por la Academia Americana de Neurología para el diagnóstico de la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
  36. 36. • Neuropatía periférica• Los nervios periféricos llevan información hasta y desde el cerebro. También llevan señales hasta y desde la médula espinal al resto del cuerpo.• La neuropatía periférica significa que estos nervios no funcionan apropiadamente. Esta neuropatía puede ser un daño a un solo nervio o a un grupo de nervios. También puede afectar a los nervios en todo el cuerpo.
  37. 37. • La diabetes es la causa más común de este tipo de problema neurológico y sucede cuando usted tiene niveles altos de azúcar en la sangre durante un tiempo largo.• Otros problemas médicos que pueden causar neuropatía son:• Trastornos autoinmunitarios como artritis reumatoidea o lupus.• Enfermedad renal crónica.• Infecciones tales como VIH e infecciones del hígado.• Niveles bajos de vitamina B12 u otros problemas con su dieta.• Flujo sanguíneo deficiente a las piernas.• Glándula tiroides hipoactiva.• Los fármacos y toxinas pueden dañar los nervios. Un ejemplo es el consumo excesivo de alcohol. La goma, el plomo, el mercurio y los disolventes pueden igualmente dañar los nervios.• Los fármacos para tratar infecciones, cáncer, convulsiones e hipertensión arterial pueden causar daño neurológico.• Una fractura de hueso u otro traumatismo pueden causarle daño a un nervio, al igual que exponerse a temperaturas frías durante un período de tiempo largo. La presión a raíz de yesos mal ajustados, férulas o tablillas, dispositivos ortopédicos o muletas puede causarle igualmente daño neurológico.
  38. 38. • Crisis hipertensiva• Es un aumento de la presión arterial, por lo general con presión diastólica superior a 120 mm Hg.• Tratamiento:• Nifedipino (tabletas de 10 mg) 1 tableta sublingual se puede incrementar la dosis a 20 mg. (La Nifedipina inicia su efecto a los 30 min)
  39. 39. • Si no hay Nifedipina entonces Captropil (tab de 25 mg) 1 vía oral o sublingual inicia a los 20 min.• Pueden ayudar sedantes como:• Diazepam (tab 5 mg) VO o• Clorodiazepóxido (tab de 10 mg) VO o• Diazepam (ampolleta de 10 mg) IM
  40. 40. EXPEDIENTE CLÍNICO.FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
  41. 41. FechaNombreDomicilio.TeléfonoOcupaciónSexo
  42. 42. Estado civilReligiónGrupo sanguíneoMotivo de la consulta
  43. 43. Antecedentesheredo - familiares Papas o abuelos... Infarto Angina de pecho Hipertensión Obesidad Hipertiroidismo Hipotiroidismo
  44. 44. Alergias (fármacos, asma)CáncerLupusCrisis convulsivasArtritis reumatoideHemofilia
  45. 45. Enfermedades Infectocontagiosas.SífilisTuberculosisMalformaciones físicasEnfermedades mentalesLabio y/o paladar hendidoSusceptibilidad a caries
  46. 46. Antecedentes personales nopatológicos. Lugar de nacimiento Escolaridad Calidad de alimentación Calidad de habitación Higiene personal
  47. 47. Tipo de relaciones sexualesNúmero de parejas sexuales en elúltimo añoFumaQue fumaDesde cuando
  48. 48. Toma alcoholDesde cuandoCon que frecuenciaCombina alcohol con tabacoConsume alguna droga¿Cuál?
  49. 49. Ant. Personales patológicos. ¿Ha notado cambios en su estado de salud en los últimos 6 meses o un año? ¿Esta bajo tratamiento Médico? ¿En qué fecha fue su último examen médico? ¿Qué se le detecto?
  50. 50. ¿Esta tomando algún medicamento? Nombre y dosis¿Le han realizado intervencionesquirúrgicas?¿Cuál?¿Tuvo complicaciones?
  51. 51. ¿Tuvo problemas con el cierre de suherida?¿Ha estado hospitalizado por razonesno quirúrgicas? ¿Ha subido o bajado de peso en formarápida?¿Ha tenido alguna enfermedad detransmisión sexual?
  52. 52. HISTORIA MEDICA.Aparatos y sistemas.Signos y síntomas.
  53. 53. Sistema neurológico Signos• Epilepsia• Enfermedad de Parkinson• Enfermedad Psiquiátrica• Neuralgia• Migraña
  54. 54. ParálisisHemiplejiaAccidente cerebral vascular
  55. 55. Síntomas• Cefalea• Anestesia• Desmayo• Convulsión• Vértigo• Temblor
  56. 56. Aparato Respiratorio Signos Alergias Sinusitis Enfisema pulmonar Bronquitis Tuberculosis
  57. 57. NeumoníaFaringitisLaringitisAmigdalitis
  58. 58. SíntomasObstrucción nasalRinorreaEpistaxisHemoptisisTosApnea
  59. 59. EspectoraciónDisneaCianosisInflamación de garganta
  60. 60. Aparato Cardiovascular.SignosInsuficiencia cardiacaAngina de pechoHipotensiónHipertensiónInfarto al miocardio
  61. 61. Soplos cardiacosFiebre reumáticaDefectos congénitos cardiacosAneurismaEndocarditis bacterianaIntervenciones quirúrgicas
  62. 62. SíntomasCefaleaMareosDisneaPalpitaciónDolor precordial
  63. 63. LipotimiaEdemaColor violáceo en uñasZumbido de oídos
  64. 64. Aparato Digestivo SignosUlcera gástrica/ intestinalGastritisColitisHepatitis
  65. 65. SíntomasDisfagiaNauseasVomitoDiarreaMeteorismo
  66. 66. MelenaDolor epigástricoReflujoArdor estomacalIctericia
  67. 67. Aparato GenitourinarioSignosInsuficiencia renalEnfermedad Infecciosa en riñonesTrasplante de riñonesDiálisis/hemodiálisis.
  68. 68. Ha sufrido de.SífilisGonorreaClamidia
  69. 69. Síntomas.Dolor lumbar al orinarDolor al orinarPoliuria Aumento de la cantidad de orina eliminada que se produce trashaber ingerido grandes cantidades de líquidos o a causa de alguna patologíaPiuria es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina ygeneralmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a invasiónDisuria Es cualquier dolor, molestia o sensación urente que se presentaal orinar, urgencia miccional.
  70. 70. Incontinencia urinariaUlceras genitalesVerrugas genitales
  71. 71. Gineco obstretico ¿Esta embarazada? En que trimestre ¿Tuvo abortos? ¿Cuántos? ¿Padece menorrea? ¿Toma anticonceptivos? ¿Cuál? Fecha última menstruación
  72. 72. Mucocutaneo y musculo-esquelético Signos Osteoartritis Prótesis articulares Enfermedad de la piel ¿Cuál?
  73. 73. Síntomas.Dolor articularDolor muscularInflamación articularDeformación articular
  74. 74. ENDOCRINO. SignosDiabetesHipertiroidismo.Hipotiroidismo
  75. 75. Síntomas.Perdida de peso sin causa aparenteAumento de peso en forma rápidaSudoración excesiva
  76. 76. Apetito excesivoSed excesivaOrina con frecuencia
  77. 77. Hematología Hemofilia Leucemia Anemia
  78. 78. Síntomas.Moretones frecuentes sin causaaparente.Sangrado prolongadoPalidez en piel y mucosas
  79. 79. AnorexiaAsteniaAdinamia
  80. 80. Antecedentes oncológicos Le han realizado Cirugía Radiación Quimioterapia
  81. 81. Ha presentadoNódulos en pielUlceras por mas de un mesSudoración nocturna.
  82. 82. Examen oral Examen extraoral Examen intraoral. Estudios de gabinete Examen radiográfico.
  83. 83. Signos vitales Fecha Presión arterial Pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Peso
  84. 84. ESTUDIOS DE LABORATORIO QS Química Sanguínea EGO Examen General de Orina BH Completa Biometría Hemática completa Tiempos de coagulación
  85. 85. Estudios radiográficos Fecha Periapicales Aletas de mordida Oclusal Panorámica Fotografía clínica
  86. 86. Examen clínico Extra oral.Examen de cara y cuelloAsimetríasLunaresPigmentacionesCicatricesParestesias
  87. 87. FrenteCejasOjosNarizLabiosMejillasMentón y cuello
  88. 88. Exploración de ganglios Submentonianos Submandibulares Parotideos Periauriculares Posauriculares Occipitales
  89. 89. MastoideosCervicalesSubclaviculares.
  90. 90. Glándulas salivales PAROTIDA SUBMAXILARES SUBLINGUALES ACCESORIAS.
  91. 91. Examen Clínico Intraoral Borde del bermellón superior Mucosa labial interna superior Proceso alveolar superior Paladar duro Paladar blando Mucosa yugal izquierda y derecha.
  92. 92. Istmo de las faucesDorso lingualBordes laterales de lenguaVientre de lenguaReborde alveolar inferior
  93. 93. Mucosa labial interna inferiorBorde bermellón inferiorComisuras labiales.
  94. 94. Clasificación de AngleClasificación de relación oclusalArticulación temporomandibular.
  95. 95. HISTORIA DENTAL Cuando visito al dentista por última vez. Cada que tiempo visita al dentista Le han realizado extracciones. Ha remplazado estos órganos dentarios. Ha tenido problemas con sus prótesis
  96. 96. Ha presentado en extracciones .Hemorragias, dolor prolongadoProblemas con el anestésico.(Descripción)
  97. 97. Medidas de higiene bucal Cepillo dental Pasta dental Enjuague bucal Hilo dental Con que frecuencia
  98. 98. Hábitos orales Cada que tiempo cambia su cepillo de dientes. Bricomania o bruxismo Onicofagia ( uñas) Succión digital Morder objetos
  99. 99. Odontograma inicio.Odontograma de evolución.
  100. 100. CariesObturaciones filtradasFracturadasPerdidasEndodoncias realizadas o por realizar.
  101. 101. Sondeo periodontal...Básico
  102. 102. Diagnóstico presuntivoPlan de tratamientoConsentimiento informado, firmado porel paciente.Hojas de evolución.
  103. 103. Hoja de evolución Fecha Notas completas Medicamentos si los hubieren pre-escrito Hora Interconsulta en su caso

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