1. Expediente clínico
C.D. Elsa Pérez García
C.D. Constanza M. Sánchez Guerra
UPAEP
2. • ¿Qué es el expediente clínico?
• ¿Para qué sirve el expediente clínico?
• ¿cuál es su importancia clínica?
• ¿Cuál es su importancia jurídica?
• ¿De qué partes se compone un expediente
clínico?
6. OBJETIVOS Y MÉTODOS.
• Necesita de un medio ambiente privado,
cómodo y libre de distracciones.
• La obtención de la Historia inicial de una
persona con padecimientos médicos
puede ser muy exigente y consumir
mucho tiempo.
7. • El paciente debe contar con tiempo suficiente
para describir los detalles de la Historia y
contestar las preguntas.
8. • LAS METAS DEL ENTREVISTADOR.
1.- Obtener toda la información acerca de la
salud general del paciente, que pudiera
afectar la terapéutica dental.
9. ELEMENTOS ESCENCIALES.
• Método sistemático y bien organizado.
• NO omitir información esencial.
• Debe parecer una conversación más que
interrogatorio.
10. ELEMENTOS ESENCIALES.
1.- Motivo de la consulta
Razón principal por la cual el paciente busca
atención médica o dental.
2.-Historia del padecimiento actual
Relato cronológico del motivo de la consulta
11. 3.-Antecedentes médicos
Resumen de la salud general del paciente,
antes del inicio de la queja principal.
Se incluyen infecciones y enfermedades más
importantes de la infancia.
12. 4.- Historia Familiar
Valoración de los perfiles de salud de la familia del
paciente.
5.- Antecedentes sociales
Evaluación de los factores personales,
ocupacionales y ambientales, que pudieran afectar
la salud del enfermo.
13. 6.- Revisión de sistemas
Análisis de cada uno de los aparatos y
sistemas orgánicos con la intención de
descubrir dificultades antes no reconocidas.
14. EXÁMEN CLÍNICO.
• El C.D. debe limitarse a la exploración de cabeza ,
cuello y partes visibles de las extremidades.
• La atención de los detalles y la correlación de los
resultados de los exámenes extra e intrabucales,
facilitan la identificación del padecimiento.
15. EXÁMEN EXTRABUCAL.
• La inspección general comienza en el
momento mismo de saludar al paciente.
• Atención al aspecto y la higiene globales del
individuo.
• El hábito corporal y el estado nutricional.
16. • Valoración de los signos vitales como parte
integral del examen clínico:
Temperatura
Neoplasia
Infección
Color
17. • El examen de cabeza y cuello, debe empezar
por una evaluación general del cráneo y la
forma facial en cuanto a cambios evidentes
en morfología y simetría.
19. • Se debe palpar bilateralmente el cuello, para
detectar:
Agrandamientos de ganglios linfáticos
Nódulos tiroideos
otras masas
20. • El examen de ojos, oídos y nariz también es
importante para el odontólogo.
• Es necesario revisar pelo y piel en busca de
signos de pigmentos sistémicos.
21. • Valoración del aspecto y distribución de
lesiones cutáneas discretas.
• El examen de extremidades también
pudiera revelar, signos de enfermedades
Sistémicas.
23. • Inspección meticulosa de los tejidos blandos
intrabucales.
• Mucosa vestibular y labial, lengua, piso de
bucal, paladar, faringe y encía.
• Necesario anotar y describir claramente en el
expediente.
24. • Las reacciones alérgicas locales o sistémicas ante
alimentos, cosméticos o fármacos también generan
cambios.
• Se debe observar cuidadosamente la mucosa
bucal, para descubrir candida.
25. • La evaluación de caries y enfermedad
Periodontal, solo ha de efectuarse después de
completar los demás aspectos del examen
intraoral y anotar los datos importantes.
26. EXPLORACIÓN DE LABIOS Y COMISURA
LABIAL.
• El grosor de los labios varia según las razas y los
individuos.
• Esta exploración no se hace por inspección y
palpación.
• Para explorar la cara posterior, basta con invertir los
labios.
27. LOS DATOS MAS IMPORTANTES QUE
SE OBTIENEN SON...
• Labio leporino.
• Deformaciones por parálisis o
contracturas.
• Cianosis,
• Palidez.
• Ictericia.
30. RESULTADOS DE LABORATORIO.
• En pacientes sistémicamente
comprometidos, es necesario contar con
los exámenes de laboratorio.
31. BIOMETRÍA HEMÁTICA.
• Mide la cantidad y calidad de los elementos
figurados de la sangre
• Indica:
número de eritrocitos
índices de concentración de hemoglobina
presencia y número de leucocitos
recuento plaquetario
32. PRUEBAS DE HEMOSTASIA.
• Incluyen los tiempos de:
• Protrombina y parcial de tromboplastina.
• La prueba del torniquete y el tiempo de
hemorragia.
33. ¿Qué enfermedades debemos
considerar antes de anestesiar?
• Infección
• La infección localizada en la región donde se
va a inyectar puede propagarse al interior de
los tejidos y ocasionar una celulitis o un
absceso.
• Inclusive sin ningún padecimiento
predisponente, cualquier tipo de anestesia
esta contraindicada si hay infección en el sitio
de punción o área circundante
34. • Sida
• Al encontrarse el virus de inmunodeficiencia
adquirida invadiendo al sistema nervioso, al
anestesiar se puede provocar la aceleración de
la desmielinización.
35. • Desmielinización
• En la evaluación diagnóstica de las neuropatías es muy importante
conocer los resultados de los estudios de conducción nerviosa
periférica y dentro de estos es bien conocida la utilidad que brindan
variables electrofisiológicas como la latencia, velocidad de
conducción y amplitud; sin embargo, dentro de las neuropatías
existe un grupo (desmielinizantes adquiridas), en las que para su
diagnóstico es importante definir la presencia o no de bloqueo de
conducción nervioso. Para la definición de este proceso se deben
tener en cuenta otros parámetros de introducción más reciente en
la interpretación de estas técnicas, como son el porcentaje de caída
de área y amplitud respectivamente, y la dispersión. Se discutió qué
variables se deben considerar para definirlo, así como las
dificultades en su confirmación. Se describió su fisiopatología y se
presentaron los criterios electrofisiológicos aceptados por la
Academia Americana de Neurología para el diagnóstico de la
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
36. • Neuropatía periférica
• Los nervios periféricos llevan información hasta y
desde el cerebro. También llevan señales hasta y
desde la médula espinal al resto del cuerpo.
• La neuropatía periférica significa que estos
nervios no funcionan apropiadamente. Esta
neuropatía puede ser un daño a un solo nervio o
a un grupo de nervios. También puede afectar a
los nervios en todo el cuerpo.
37. • La diabetes es la causa más común de este tipo de problema neurológico y
sucede cuando usted tiene niveles altos de azúcar en la sangre durante un
tiempo largo.
• Otros problemas médicos que pueden causar neuropatía son:
• Trastornos autoinmunitarios como artritis reumatoidea o lupus.
• Enfermedad renal crónica.
• Infecciones tales como VIH e infecciones del hígado.
• Niveles bajos de vitamina B12 u otros problemas con su dieta.
• Flujo sanguíneo deficiente a las piernas.
• Glándula tiroides hipoactiva.
• Los fármacos y toxinas pueden dañar los nervios. Un ejemplo es el
consumo excesivo de alcohol. La goma, el plomo, el mercurio y los
disolventes pueden igualmente dañar los nervios.
• Los fármacos para tratar infecciones, cáncer, convulsiones e hipertensión
arterial pueden causar daño neurológico.
• Una fractura de hueso u otro traumatismo pueden causarle daño a un
nervio, al igual que exponerse a temperaturas frías durante un período de
tiempo largo. La presión a raíz de yesos mal ajustados, férulas o tablillas,
dispositivos ortopédicos o muletas puede causarle igualmente daño
neurológico.
38. • Crisis hipertensiva
• Es un aumento de la presión arterial, por lo
general con presión diastólica superior a 120
mm Hg.
• Tratamiento:
• Nifedipino (tabletas de 10 mg) 1 tableta
sublingual se puede incrementar la dosis a 20
mg. (La Nifedipina inicia su efecto a los 30 min)
39. • Si no hay Nifedipina entonces Captropil (tab
de 25 mg) 1 vía oral o sublingual inicia a los 20
min.
• Pueden ayudar sedantes como:
• Diazepam (tab 5 mg) VO o
• Clorodiazepóxido (tab de 10 mg) VO o
• Diazepam (ampolleta de 10 mg) IM
49. Ant. Personales patológicos.
¿Ha notado cambios en su estado de
salud en los últimos 6 meses o un año?
¿Esta bajo tratamiento Médico?
¿En qué fecha fue su último examen
médico?
¿Qué se le detecto?
50. ¿Esta tomando algún medicamento?
Nombre y dosis
¿Le han realizado intervenciones
quirúrgicas?
¿Cuál?
¿Tuvo complicaciones?
51. ¿Tuvo problemas con el cierre de su
herida?
¿Ha estado hospitalizado por razones
no quirúrgicas?
¿Ha subido o bajado de peso en forma
rápida?
¿Ha tenido alguna enfermedad de
transmisión sexual?
69. Síntomas.
Dolor lumbar al orinar
Dolor al orinar
Poliuria Aumento de la cantidad de orina eliminada que se produce tras
haber ingerido grandes cantidades de líquidos o a causa de alguna patología
Piuria es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina y
generalmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a invasión
Disuria Es cualquier dolor, molestia o sensación urente que se presenta
al orinar, urgencia miccional.
91. Examen Clínico Intraoral
Borde del bermellón superior
Mucosa labial interna superior
Proceso alveolar superior
Paladar duro
Paladar blando
Mucosa yugal izquierda y derecha.
92. Istmo de las fauces
Dorso lingual
Bordes laterales de lengua
Vientre de lengua
Reborde alveolar inferior
95. HISTORIA DENTAL
Cuando visito al dentista por última vez.
Cada que tiempo visita al dentista
Le han realizado extracciones.
Ha remplazado estos órganos dentarios.
Ha tenido problemas con sus prótesis
96. Ha presentado en extracciones .
Hemorragias, dolor prolongado
Problemas con el anestésico.
(Descripción)
97. Medidas de higiene bucal
Cepillo dental
Pasta dental
Enjuague bucal
Hilo dental
Con que frecuencia
98. Hábitos orales
Cada que tiempo cambia su cepillo de
dientes.
Bricomania o bruxismo
Onicofagia (
uñas)
Succión digital
Morder objetos
