Este documento es un formulario de declaración bimestral de retención en la fuente para el municipio de Santa Fe de Antioquia en Colombia. El formulario requiere información sobre el periodo gravable, los datos del declarante como nombre, identificación y dirección, y los valores retenidos a título de impuesto de industria y comercio por compras, servicios y en total para el periodo. El declarante y contador deben firmar el formulario antes de su presentación a la entidad recaudadora.

1. MUNICIPIO SANTA FE DE ANTIOQUIA
DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA
SECRETARÍA DE HACIENDA
FORMULARIO DECLARACIÓN BIMESTRAL DE RETENCIÓN EN LA FUENTE
AÑO GRAVABLE
Ene-Feb.
Mar-Abr.
PERIODO GRAVABLE
May.-Jun.
Jul.-Ago
Sept.-Oct.
Nov.-Dic.
OPCIONES DE USO (Marque con X un solo periodo)
Declaración
Corrección
N° Declaración a corregir
Fecha: Año/Mes/día
Correo Electrónico
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
1. NOMBRES Y APELLIDOS o RAZÓN SOCIAL
2. IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA
C.C.
RUT.
3. TELÉFONO
Número
OTRO
4. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN
5. CIUDAD
RETENCIÓN A TÍTULO DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO
6.
BASE DE RETENCIÓN POR COMPRAS
7.
RETENCIÓN INDUSTRIA Y COMERCIO
8.
INTERESES DE MORA
9.
SANCIONES SI HAY LUGAR
10.
TOTAL A PAGAR RETENCIÓN POR COMPRAS
11.
BASE DE RETENCIÓN POR SERVICIOS
12.
RETENCIÓN INDUSTRIA Y COMERCIO
13.
INTERESES DE MORA
14.
SANCIONES SI HAY LUGAR
15.
TOTAL A PAGAR RETENCIÓN POR SERVICIOS
16.
TOTAL RETENCIONES EFECTUADAS A TÍTULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO
Espacio reservado para la Administración o Entidad Bancaria
Nombre del Banco
N° de la Cuenta
Valor
17. Información del Declarante
Firma:
……………………………………….
Nombre:
……………………………………….
EFECTIVO
Cédula:
……………………………………….
TOTAL CONSIGNACIÓN
18. Información del Contador o Revisor Fiscal
Firma:
……………………………………….
Nombre:
……………………………………….
Cédula:
Espacio para timbre y sello de la Entidad recaudadora
……………………………………….
FECHA DE PRESENTACIÓN
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS NORMAS LEGALES
Palacio Consistorial Carrera 9 No. 9-22
secretariadehacienda@santafedeantioquia-antioquia.gov.co
Tel. 853 1204 Fax 853 3073
SE DEBE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE FORMULARIO
FIRMA DEL FUNCIONARIO