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1. Clínica Mineira de Radiologia Odontológica
DR. Carlos Matheus Mangelli Júnior Dr. Marcio de Oliveira Mangelli
R.T.
Tomografias e Radiografias Odontológicas
DADOS DO PACIENTE
Nome:
Endereço
Data de Nascimento Telefone Celular
DADOS DO PROFISSIONAL
Nome: CRO
Endereço CEP
Telefone Especialidade E-mail
RADIOGRAFIAS INTRA-ORAIS CONVENCIONAIS DIGITAIS
Radiografias Periapicais V IV III II I I II III IV V
Todos os dentes irrompidos ou não 87654321 12345678
Inclusive áreas edêntulas D E
Dentes assinalados 87654321 12345678
Técnica do Paralelismo V IV III II I I II III IV V
Bite Wing D E
Radiografia Oclusal Sup. Inf. Região.
RADIOGRAFIAS EXTRA-ORAIS
Radiografia Panorâmica Telerradiografia Traçado Computadorizado S/ Traçado
Boca semi-aberta Profis Steiner-Tweed
Em oclusão Sassouni MacNamara
Traçado para implantes Bimler USP-UNICAMP
Lavergne-Petrovick Ricketts Lateral
Outro(s)
Radiografia PA AP Ricketts Frontal
Radiografia Carpal Idade Óssea Pyle Eklöff
Radiografias A.T.M 6 incidências 4 Incidências
FOTOGRAFIAS
Fotografias Extra-Orais Fotografias Intra-Orais Fotografias Oclusais
Frente Frente Superior
Perfil D o
90 45
o
Lateral direito Inferior
Perfil E 90
o
45
o
Lateral esquerdo Over-jet
Sorriso
Outras: Enviar exames em:
Papel Fotográfico
Cópia Digital ( ) CD ( ) E-mail
Modelos Ortodônticos
Enviar mais solicitações de exames
Pasta c/ Fichas clínicas
FAVOR MARCAR HORÁRIO PARA DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA

2. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXES CÔNICOS (CONE BEAM)
Observações, histórico clínico e/ou finalidade do exame
TOMOGRAFIAS - Atendimento preferencial com hora marcada.
D E
Planejamento de Implantes
Maxila completa Mandíbula completa Número de regiões/total de implantes
Regiões designadas pelo guia cirúrgico Regiões assinaladas
Avaliação de enxerto ósseo
Diagnóstico de ATM
1 Posição ( )A ( )F ( ) R 2 Posições ( )A ( )F ( ) R
3 Posições Pesquisa de fratura / patologia
Cirurgia e demais patologias
Dente incluso e/ou supranumerário Terceiros molares
(Assinalar região) Relação com o canal mandibular
Pesquisa de fratura óssea Regiões assinaladas Outros: __________________
Endodontia
Dilaceração radicular Pesquisa de fratura dentária e/ou radicular
Pesquisa de perfuração radicular Outra Pesquisa: _______________________________________
Ortodontia
Avaliação cefalométrica computadorizada Avaliação da relação dos dentes superiores com
tridimensional o seio maxilar
Avaliação das tábuas ósseas vestibular e Outros: _____________________________________________
palatina e/ou lingual
Prototipagem
Maxila Mandíbula Opaco Translúcido Obs: _______________________________________
Horário de Funcionamento:
Segunda à Sexta - 8:00 às 18:30
Clínica Mineira de Radiologia Odontológica
Sábado - 8:00 às 12:00
Tomografias e Radiografias Odontológicas
Rua Pernambuco, 989 - Sobreloja - Savassi
Belo Horizonte - MG - CEP: 30130-151
Tel: (31) 3327-6720
cmrorad@hotmail.com