Innovation Week 2013 by Philips, 25 de julio de 2013

2. Retos para alcanzar cobertura universal en salud
Dr. Eduardo González Pier
Fundación Mexicana para la Salud
Institución privada al servicio de la comunidad
Funsalud

3. Contenido
 Transición demográfica
 Transición epidemiológica
 Peso de la enfermedad
 Provisión de servicios
 Cobertura universal
 Retos financieros y legales
 Propuesta de reforma del SNS
3

4. La mayor esperanza de
vida de los mexicanos es
el resultado de los éxitos
acumulados en el sistema
nacional de salud
Transición demográfica
36.1
58.7
73.1
79.9
37.5
62.6
77.8
83.9
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Hombres Mujeres
Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Población de México. Indicadores demográficos
Esperanza de vida en México 1930-2010 y
proyección 2020-2050
4

5. Transición demográfica
El aumento de la
esperanza de vida y
la reducción de la
natalidad han
modificado la
estructura de la
población por edades
2005 2010
2030 2050
0
90 +
10
20
30
40
50
60
70
80
0
90 +
10
20
30
40
50
60
70
80
0
90 +
10
20
30
40
50
60
70
80
0
90 +
10
20
30
40
50
60
70
80
Fuente: Censo de población y vivienda 2005 y 2010. Estimaciones del Consejo Nacional
de Población 5

6. Transición demográfica
La población que
está creciendo a
un ritmo mayor
es la de los
adultos mayores
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Población infantil
Adultos mayores
Población en
edad de trabajar
Bono
demográfico
Evolución de la población por grupos de edad 1970-2050
Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Población de México.
Indicadores demográficos
Millonesdepersonas
6

7. Transición epidemiológica
1) Principales causas de mortalidad prematura: de enfermedades infecciosas
asociadas al rezago social y problemas de salud reproductiva y desnutrición, a
las enfermedades crónicas
2) Determinantes de la carga de la enfermedad: de la mortalidad a la discapacidad
como problema principal de salud de la población y a la contribución de factores
de riesgo asociados a estilos de vida
 Los problemas principales de salud se concentran en enfermedades
asociadas a la discapacidad y con mayor prevalencia en población adulta
 Estos cambios en el perfil epidemiológico implican costos mayores de
atención por cronicidad y discapacidad
Cambios importantes en el perfil de las necesidades de salud
8

8. Transición epidemiológica
La reducción de la
mortalidad de la
población adulta es
menor que la
observada en los
menores de 15 años
Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study
2010.
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
Hombres
Evolución de la mortalidad específica por
grupos de edad y sexo, México, 1990 a 2010
Porcentajededisminuciónenlatasa
demortalidadespecíficaporedad
9

9. Transición epidemiológica
El patrón de causas
de mortalidad se ha
modificado
disminuyendo las
causas infecciosas y
aumentando las
enfermedades crónicas
y no trasmisibles 0
50
100
150
200
250
1931 1950 1970 1990 2008
Miles
Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del sistema Circulatorio
Diabetes y otras enfermedades metabolicas Tumores
Causas externas
Fuente: INEGI. Estadísticas Históricas de México, 2009
Defunciones por causas seleccionadas, 1931-2008
10

10. Transición epidemiológica
 Primera causa de mortalidad
 Incremento en la prevalencia, principalmente en las mujeres
 Principal causa de eventos vasculares cerebrales, ceguera,
insuficiencia renal crónica y amputaciones no traumáticas
 90% de los casos son atribuibles al sobrepeso y obesidad
 Costos significativos para el sistema de salud:
US$ 7,734 millones/año, US$ 708/año por paciente,
75% del gasto corresponde a complicaciones tardías
Fuente: Health in value 2011; 14(Suppl 5):S85-8.
Diabetes mellitus en México
11

11. Transición epidemiológica
La prevalencia de
diabetes mellitus
en adultos en
México, 10.8%
es la más alta
entre los países
de la OCDE
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
Iceland
Norway
United…
China
SouthAfrica
Indonesia
Japan
NewZealand
Sweden
Ireland
Netherlands
Denmark
Finland
Australia
Chile
Italy
Greece
Brazil
Slovak…
Israel
Spain
France
Poland
Slovenia
India
Korea
Turkey
Germany
Canada
Portugal
UnitedStates
Mexico
Promedio OCDE 6.5
Fuente: Health at a Glance 2011: OECD Indicators
%
Prevalencia de diabetes mellitus en población entre 20 y 79
años de edad. Países de la OCDE, 2010
12

12. Transición epidemiológica
La prevalencia
de diabetes
mellitus en
adultos ha
aumentado en
todos los grupos
de edad y
principalmente
en mujeres
5.7
7
9.1
0
5
10
15
20
25
30
Mujeres Hombres Ambos sexos Todos los grupos
2000 2006 2012 2000 2006 2012 2000 2006 2012 2000 2006 2012
20-39
40-59
60 +
Total
Fuente: Encuestas Nacionales (ENSA 2000, ENSANUT 2006 Y ENSANUT 2012
%
Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en México, por
grupos de edad y sexo, 2000 – 2012
13

13. Transición epidemiológica
 30% de la población adulta en México tiene obesidad
 52 millones de mexicanos tienen sobrepeso u obesidad
 Incremento en la prevalencia, la tasa se triplicó en las últimas tres
décadas
 Factor de riesgo para diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad
cardiovascular, cáncer de mama, y cáncer de colon, entre otros
 Costos directos: $42 mil millones de pesos en 2008, equivalente al 0.5%
del PIB
Fuente: Unidad de análisis económico, Secretaría de Salud con datos del INEGI
La obesidad en México
14

14. Transición epidemiológica
La prevalencia de
obesidad en
adultos en
México es la
segunda más alta
entre los países
OCDE
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
Japan
Korea
SlovakRepublic
Finland
CzechRepublic
Luxembourg
Ireland
Canada
Australia
Chile
UnitedKingdom
NewZealand
Hungary
Mexico
UnitedStates
30.0
Fuente: OECD Health Data 2012
%
Porcentaje de población adulta con obesidad*, países
de la OCDE con información al 2010
Porcentaje del total de la población adulta con un IMC >30 kgs/m2,
basado en mediciones de peso y talla 15

15. Transición epidemiológica
La prevalencia de obesidad en México ha aumentado en todos los grupos
de edad y es mayor en mujeres en edad adulta
9.5
20.9
23.7
30.8
0
5
10
15
20
25
30
35
1988 1994 2000 2006
Prevalencia de obesidad en
México, 1988-2006
0%
20%
40%
60%
80%
100%
5-11 12-19 Adultos
Prevalencia de obesidad por
grupo de edad y sexo, México
2006
Mujeres Hombres Ambos sexos
Fuente: Encuestas Nacionales
(ENN II 1988, ENSA II 1994, ENSA III 2000, ENSANUT 2006)
%
16

16. Peso de la enfermedad
AVPMP: Años de vida
perdidos por muerte
prematura. Fuente:
IHME. Global burden of
diseases, injuries and
risk factors study 2010.
25 causas principales de años de vida perdidos por muerte prematura, México, 1990-2010
AVPMP, en miles
(% del total)
2,075 (11.2%)
2,024 (10.9%)
1,236 (6.6%)
1,080 (5.8%)
863 (4.6%)
833 (4.5%)
711 (3.8%)
713 (3.8%)
657 (3.5%)
606 (3.3%)
464 (2.5%)
452 (2.4%)
342 (1.8%)
314 (1.7%)
283 (1.5%)
294 (1.6%)
248 (1.3%)
226 (1.2%)
168 (0.9%)
164 (0.9%)
157 (0.8%)
149 (0.8%)
134 (0.7%)
123 (0.7%)
123 (0.7%)
Rango y enfermedad 1990
1 Enfermedades diarreicas
2 Infecciones respiratorias bajas
3 Complicaciones de la prematurez
4 Anomalías congénitas
5 Violencia interpersonal
6 Accidentes de tránsito
7 Enfermedad isquémica del corazón
8 Encefalopatía neonatal
9 Cirrosis
10 Diabetes
11 Desnutrición proteico calórica
12 Accidente vascular cerebral
13 Sepsis neonatal
14 Enf. pulmonar obstructiva crónica
15 Asfixia por inmersión
16 VIH/ sida
17 Enfermedad renal crónica
18 Tuberculosis
19 Leucemia
20 Meningitis
21 Causas externas
22 Abuso del alcohol
23 Cáncer cérvico uterino
24 Otras enfs. cardiovasculares
25 Lesiones autoinflingidas
26 Cáncer pulmonar
32 Enf. hipertensiva del corazón
36 Cáncer de mama
Rango y enfermedad 2010
1 Enfermedad isquémica del corazón
2 Diabetes
3 Enfermedad renal crónica
4 Violencia interpersonal
5 Cirrosis
6 Accidentes de tránsito
7 Anomalías congénitas
8 Infecciones respiratorias bajas
9 Accidente vascular cerebral
10 Complicaciones de la prematurez
11 Enf. pulmonar obstructiva crónica
12 Encefalopatía neonatal
13 Lesiones autoinflingidas
14 Asfixia por inmersión
15 Sepsis neonatal
16 Enfermedades diarreicas
17 Leucemia
18 VIH/ sida
19 Cáncer pulmonar
20 Abuso del alcohol
21 Otras enfs. cardiovasculares
22 Enf. Hipertensiva del corazón
23 Cáncer de mama
24 Desnutrición proteico calórica
25 Cáncer cérvico uterino
31 Tuberculosis
34 Causas externas
36 Meningitis
AVPMP, en miles
(% del total)
1,321 (8.2%)
1,085 (6.7%)
1,041 (6.4%)
1,030 (6.4%)
1,015 (6.3%)
930 (5.7%)
723 (4.5%)
687 (4.2%)
627 (3.9%)
569 (3.5%)
314 (1.9%)
295 (1.8%)
241 (1.5%)
217 (1.3%)
225 (1.4%)
208 (1.3%)
189 (1.2%)
233 (1.4%)
164 (1.0%)
184 (1.1%)
152 (0.9%)
151 (0.9%)
149 (0.9%)
149 (0.9%)
150 (0.9%)
%
cambio
87
76
364
14
54
14
-28
-66
40
-54
0
-59
129
-24
-34
-90
13
-29
44
-3
24
75
110
-67
2
17

17. Peso de la enfermedad
Los principales
problemas de
salud se
concentran en
enfermedades
asociadas a la
discapacidad y
con mayor
prevalencia en
población adulta
Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010.
Años vividos con discapacidad por causa y por edad, México, 2010
18

18. Peso de la enfermedad
Diabetes
Enf.isquémicadelcorazón
Enfermedadrenalcrónica
Accidentesdetránsito
Cirrosis
Anomalíascongénitas
Dolorlumbar
Depresión
Enfermedadcerebrovascular
Prematurez
Enf.musculoesquelético
Dolorcolumnacervical
EPOC
Epilepsia
Enfermedaddiarreica
Migraña
Alcoholismo
Abusodesubstancias
Ansiedad
Osteoartritis
Caídas
Desordenbipolar
Porcentajedemodificación1990-2010
Transmisible, materna, neonatal y nutricional
No transmisible
Lesiones
Fuente: IHME.
Global burden of
diseases, injuries
and risk factors
study 2010.
Años de vida ajustados por discapacidad: principales causas y modificación, México 1990-2010
Inf.Respiratoriasbajas
Encefalopatíaneonatal
19

19. Peso de la enfermedad
El 50% de la
carga de la
enfermedad es
atribuible a solo
cinco factores de
riesgo
Carga de la enfermedad atribuible a los 15 principales factores de riesgo,
México 2010
Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. 20

20. Provisión de servicios
El número de
camas censables
por mil habitantes
en México es el
más bajo de la
OCDE y tres
veces menor que
el promedio 0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
Japan
Korea
Germany
Austria
Hungary
CzechRepublic
Poland
Belgium
France
SlovakRepublic
Finland
Iceland
Luxembourg
Estonia
Switzerland
Greece
Netherlands
Slovenia
Australia
Italy
Denmark
Portugal
Israel
Norway
Canada
Spain
Ireland
UnitedStates
UnitedKingdom
NewZealand
Sweden
Turkey
Chile
Mexico
Promedio OCDE: 4.9 por mil
Fuente: OECD Health Data 2012
Número de camas censables por cada mil habitantes,
países de la OCDE 2010
21

21. Provisión de servicios
El número de
médicos por mil
habitantes en
México es menor
que el promedio de
los países de la
OCDE
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
Greece
Austria
Norway
Portugal
Switzerland
Sweden
Spain
Germany
Italy
Iceland
CzechRepublic
Israel
Denmark
SlovakRepublic
Finland
France
Estonia
Ireland
Australia
Belgium
Netherlands
Hungary
Luxembourg
UnitedKingdom
NewZealand
UnitedStates
Slovenia
Canada
Japan
Poland
Mexico
Korea
Turkey
Chile
Promedio OCDE: 3.1 por mil
Fuente: OECD Health Data 2012
Número de médicos por cada mil habitantes,
países de la OCDE 2010
22

22. Provisión de servicios
Además, los
médicos están
mal distribuidos
en el territorio
nacional con un
diferencial de
2.6 a 1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Chis
Pue
SLP
Mex
Mich
Jal
Qro
Oax
NL
Gto
Chih
BC
Yuc
Gro
Ver
Q Roo
Hgo
Tlax
Zac
Coah
Mor
Tamps
Son
Sin
Col
Dgo
Nay
Ags
Tab
BCS
Camp
DF
Médicos generales
Pediatras
Ginecólogos
Cirujanos generales
Internistas
Médicos por 10 mil habitantes Fuente: Consejo Nacional de Población
Médicos generales y de especialidades básicas por mil habitantes, por entidad federativa, 2006
23

23. Provisión de servicios
… y la formación de
especialistas
relacionados con la
atención de
enfermedades
crónicas
degenerativas sigue
siendo limitada
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Otros
Medicina nuclear
Médicos legistas
Sanitaristas
Neumólogos
Radioncólogos
Audiólogos
Genetistas
Geriatras
Epidemiólogos
Médicos del trabajo
Patólogos
Otorrinolaringólogos
Rehabilitólogos
Psiquiatras
Oftalmólogos
Traumatólogos
Urgenciólogos
Imagenólogos
Ginecobstetras
Cirujanos generales
Anestesiólogos
Pediatras
Internistas
Médicos familiares
2009
2010
2011
2012
(ND)
Fuente: ENARM Resultados 2009, 2010 y 2012
Plazas ofertadas de residencia para realizar especialidad médica, 2009-2012
24

24. Cobertura universal
El reto de la
cobertura universal
en salud es más
complejo que
solamente sumar
poblaciones
Esquema de medición de la cobertura propuesto por la OMS
25

25. Cobertura universal
En México se ha
privilegiado la cobertura
de afiliación,
quedando pendiente
el incremento de
intervenciones y
fundamentalmente
la compartición de
los costos
49% aún es
gasto de bolsillo
En población
con seguridad
social: cobertura
completa
En población
con protección
social:
intervenciones
limitadas
CAUSES: 284
G. Catastróficos:
5753 millones de personas afiliadas al IMSS
52 millones al SPSS y 12 millones al ISSSTE
(Traslape estimado 14%)
afiliación
costos
26

26. Retos financieros
El gasto en salud
como porcentaje del
ingreso asciende a
6.2%, en contraste
con 9.5% para los
países OCDE
Gasto total en salud como porcentaje del PIB, 2010
Nota: 1.2009. 2.2008. e. Estimado.
Fuente: OECD Stat 2012.
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
UnitedStates
Netherlands
France
Germany
Canada
Switzerland
Denmark
Austria
Portugal
Belgium
Greece
NewZealand
Spain
Sweden
UnitedKingdom
Japan
Norway
Iceland
Italy
Ireland
Australia
SlovakRepublic
Slovenia
Finland
Chile
Israel
Luxembourg
Hungary
CzechRepublic
Korea
Poland
Estonia
Mexico
Turkey
27

27. Retos financieros
Regla de acceso por costo efectividad: Costo/AVISA menor a 1-3 PIB/cápita
Costos mayores por tratamientos asociados a discapacidad
• Ganancias de AVISA menores con retos de salud de alta prevalencia
en población adulta
• PIB per cápita con crecimiento moderado
A falta de un proceso estructurado (y explícito) de nuevos criterios de
inclusión y ante un contexto de presupuestos públicos limitados, las
decisiones de acceso se han concentrado en la contención de los costos de
atención médica.
El desarrollo económico del país avanza más lentamente que los
cambios en las necesidades de atención a la salud
28

28. Retos financieros
El porcentaje de gasto
de bolsillo, en relación
al gasto total en salud,
sigue siendo alto a
pesar del sistema de
protección social en
salud
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
France
UnitedKingdom
NewZealand
Luxembourg
UnitedStates
Slovenia
Denmark
Germany
Canada
CzechRepublic
Norway
Japan
Sweden
Ireland
Italy
Iceland
Australia
Estonia
Finland
Belgium
Spain
Turkey
Poland
Switzerland
SlovakRepublic
Portugal
Hungary
Israel
Korea
Chile
Greece
Mexico
Promedio OCDE 20.1%
49.0 %
* Excepto Austria y Países Bajos, sin datos disponibles
Fuente: OECD Health Data 2012
Porcentaje de gasto de bolsillo en relación al gasto total en
salud, países OCDE 2010
29

29. Retos legales
• Estructuras rígidas del sector ligadas al derecho de salud como prestación
de seguridad social, más que como derecho ciudadano
• Cambio de paradigma requiere una amplia reforma legal y hacendaria
• Intereses de grupos de poder (instituciones, sindicatos, partidos políticos)
• Necesidad de separar el factor de presiones políticas de las decisiones de
cobertura sustentadas en criterios técnicos
• Uso limitado de la evidencia de evaluación económica para apoyar las
decisiones de cobertura financiera, las negociaciones de precios y las
adquisiciones de insumos para la salud
• Necesidad de formar a profesionales y académicos en las nuevas
necesidades de salud
30

30. Propuesta de reforma del SNS
Se requiere transitar de la organización del Sistema por grupos a
organización por funciones. La separación de funciones permite la
especialización y la rendición de cuentas.
Regulación Secretaría de Salud
Instituciones
de
seguridad
social
Secretaría
de Salud,
SESA’s
Instituciones
del sector
privado
Funciones
Financiamiento
Prestación
Grupos sociales
Con
Seguridad
Social
Sin Seguridad Social
SEGURO
POPULAR
Con
capacidad
de pago
Rectoría
Funciones
Población mexicana sin distinción de
grupos
Fondo unificado de salud
Secretaría de Salud
Redes plurales de atención
Instituciones públicas y privadas
Financiamiento
Rectoría
Prestación
Articulación
31

31. Propuesta de reforma del SNS
Articuladoras PSS, IMSS, ISSSTE y privadas, con representación estatal
Jurisdiccione
s Sanitarias y
Municipios
Red de
unidades
médicas
del IMSS
Red de
unidades
médicas de
ISSSTE
Red de
unidades
médicas
públicas y
privadas
Red de
unidades
médicas de
los SESA’s
Servicios
Estatales ARTICULACIÓN
PRESTACIÓN
RECTORÍA
Fondo de
salud pública FINANCIAMIENTO
Secretaría de Salud Federal y SESA’s
Fondo de aportaciones para servicios universales de salud a la persona
Acciones de salud a la persona (incluidas educación para la salud, atención
preventiva, atención medica curativa y rehabilitación)
Acciones de
salud pública,
dirigidas a la
comunidad y
el medio
ambiente
acceso sin costo a beneficios universales garantizados
acceso a otras
intervenciones
112 millones Población Mexicana Elección del
prestador
por parte del
usuario
32

32. Propuesta de reforma del SNS
1. La integración del sistema universal con prestación plural imprime equidad,
libertad de elección y promueve la calidad por competencia
2. Disociación entre el seguro de salud y otras prestaciones, en la seguridad
social
3. Demarcación del financiamiento y operación entre los bienes de salud pública
y la atención médica
4. Separación del financiamiento y la provisión de servicios
5. Unificación de fondos
6. Uniformidad mínima de la capacidad de respuesta de la oferta (recursos
humanos, infraestructura, equipamiento, capacidad gerencial / organizativa)
7. Desarrollo de la capacidad de elección del usuario / participación ciudadana
Perspectivas y factibilidad
33