Un caso de Ascitis

1. Trabajo Clínico-
Epidemiológico
Autor: Dra. María Navarro Agulló
Médica residente 4º año MFyC
Tutor: Dr. Javier Blanquer Gregori
Médico especialista en MFyC
Centro de Salud San Blas – Departamento Salud 19
La importancia del trabajo en equipo

2. A propósito de una caso….
El protagonista:
1. Datos sociodemográficos:
 C.P.A , Hombre de 81 años.
 Nacido en Madrid. Vive en Alicante desde
1978.
 Ocupación: Jubilado, ex- albañil.
 Nivel socioeconómico: medio
 Aficiones: fútbol y Toros.

3. 2. Entorno familiar: GENOGRAMA
REDES DE APOYO:
- Vecinos
- Familia
Test Apgar familiar: 10 pts. No disfunción.
ACONTECIMIENTOS
VITALES ESTRESANTES:
- Muerte hermanos.
- Cambios constantes
de residencia por
trabajo.

4. 3. Características de la comunidad:
Barrio San Blas
Alicante
Plaza de la Paz a 2 min andando
Plaza Juan Pablo II a 15 min andando

5. 4. Problemas de salud de nuestro paciente :
 Hipertensión arterial
 Glucosa alterada en ayunas
 Dislipemia
 Cardiopatia isquémica e hipertensiva
 Insuficiencia cardiaca crónica
 Fibrilación auricular.
 Cardioversión en 2016. Anticoagulado.
 Claudicación neurógena:
 Hernias de Schmörld en L3
 Discopatia degenerativa desde L2-3 a L4-5.
 Temblor esencial
 Pólipos en colon.
 Adenoma velloso con displasia focal alto
grado  polipectomia.
 Rectorragia post-polipectomia.
 Insuficiencia renal crónica estadio G3B-4
 Hiperplasia benigna de próstata.
 Sindrome Apnea-Hipoapnea Obstructiva del sueño
leve.
 Artritis gotosa.
 Anemia crónica
 Beta-talasemia.

6. 5. Valoración integral:
 Escala Barthel (actividades básicas de la vida diaria): 100 puntos. Totalmente independiente.
 Test pfeiffer (deterioro cognitivo): 0 errores. Normal.
 Indice Katz (dependencia física): 0 puntos. Incapacidad leve o ausente.
 Indice Lawton y Browdy (actividades instrumentales): 7 puntos, dependencia leve.
 Cuestionario de Salud general Goldberg GHQ12 (ansiedad y depresión): 0 puntos depresión, 0
puntos ansiedad.
 Identificación de Necesidades Paliativas (NECPAL): negativo, no se identifican.

7. 6. Actuaciones realizadas:
DIAGNÓSTICAS
• Analítica sanguínea.
• Rx tórax
• Polisomnografía.
• Ecocardiografía.
• Electrocardiograma.
• RM columna lumbar.
CURATIVAS
• Apendicetomía.
• Faquectomía.
• Polipectomía.
• Cardioversión
eléctrica.
PREVENTIVAS Y
PROMOCION SALUD
• Controles
semestrales de
FRCV.
• Consejo dieta
hiposódica.
• Colonoscopia
control pólipos.
DE APOYO
• Controles clínicos
enfermería y
médicos.
PALIATIVAS
• Paracentesis
evacuadora
• Darbepoyetina alfa.
• Analgésicos.
• NECPAL identifica al
paciente como no
paliativo

8. 7. Nuevas propuestas:
Adiestramiento paciente y cuidadores control tratamiento e identificar signos de alarma.
Coordinación con Trabajadora Social valorar independencia, incapacidad, prevención de caídas,
recursos cruz roja.
Extracción analíticas y realización de curas si precisa en domicilio por parte del equipo de enfemería,
consultas en domicilio médicas si lo precisa  Valorar programa PAD si precisa.
Comprobar buen manejo del dolor
Valorar si precisa oxigenoterapia en gafas nasales o CPAP en conjunto con Cardiología

9. 8. Descripción de indicadores:
 INDICADORES DE ESTRUCTURA:
• Urbanización con ascensor, cama adecuada a la altura del paciente, no articulada,
baño con ducha.
 INDICADORES DE PROCESO:
• Analítica semestral: control glucémico, dislipemia, función renal, hemograma.
• Registro ambulatorio de tensión arterial, peso, disnea, edemas.
• Vacunación antigripal anual y COVID-19.
 INDICADORES DE RESULTADOS:
• Número de descompensaciones último año: 1, por insuficiencia cardiaca.
• Número de asistencia a urgencias hospitalarias último año: 2, por rectorragia post-
polipectomía y por descompensación insuficiencia cardiaca.
• Caídas: 0
• Control del dolor: bueno.

10. 9. Actores intervinientes:
Médico de
familia y Médico
Residente
Enfermería
Médicos de
urgencias
Cardiólogos
Medicina
Digestiva
Nefrólogos
Reumatólogos

11. 10. Seguimiento que se realizada del plan de cuidados:
16/09/21 Consulta médica
descompensación IC
Rx tórax + intensificación de tto
deplectivo
20/09/21 Consulta médica,
empeoramiento clínico,
derivación SUG
Control en atención primaria
Control hospital
20/09/21 Asistencia en SUH e
ingreso en cardiología.
23/09/21 Alta de cardiología
tras paracentesis evacuadora
por parte de MDI y ajuste tto .

12. 10. Seguimiento que se realizada del plan de cuidados:
Control en atención primaria
28/09/21: Consulta médica
Estabilidad. Se solicita AS
control
8/10/21: Consulta
enfemería, control
constantes, dieta,
ejercicio,
adherencia al tto
26/10/21:
Consulta
enfermería.
Estable,
extracción AS.
28/10/21: Consulta
médica: resultados AS
y clínica estable.
Control en consultas externas Cardiología
4/11/21: Optimización
del tratamiento y
control en 6 meses.

13. 30/11/21: Consulta
médica telefónica
control.
10. Seguimiento que se realizada del plan de cuidados:
Control en atención primaria
17/11/21: Consulta
enfemería: registro de
constantes, refuerzo
cumplimiento tto hábitos,
vacunación gripe y covid.
15/12/21:
Consulta
telefónica
enfermería
control.
20/12/21: Consulta médica control
clínico, valoración de independencia,
necesidades del paciente.
Se programa cita
control tras consulta
con Nefrología y
Reumatología.

14. 11. Situación del paciente al finalizar el plazo de seguimiento por el residente:
 Adecuado control de parámetros
analíticos y clínicos.
 Buen apoyo familiar. Adherencia
adecuada al tratamiento.
Identificación signos de alarma.
 Programación visitas periódicas de
control con el equipo de atención
primaria.
 Se indica que puede solicitar ayuda en
domicilio mediante la Trabajadora
Social del Centro de Salud si precisa
apoyo extrafamiliar.

15. 12. Aprendizaje adquirido:
 Educación sanitaria y coordinación para disminuir la morbimortalidad del paciente
crónico:
 Paciente y cuidador conocedor de enfermedad, curso, tratamiento,
descompensaciones.
 Acceso a médico y enfermería de familia.
 Plan de seguimiento efectivo coordinado entre los diferentes niveles asistenciales.
Y en ENFERMEDAD

16. Muchas gracias por su atención