Visite: www.cicatsalud.com

1. Dra. Milagros Salazar De La Torre
msdeperalta@hotmail.com
999078979
18/09/2012 1

2. MÉTODO ENFERMERO
VALORACIÓN
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO
NANDA
NOC
NIC
EJECUCIÓN PLANEACIÓN

4. Interactivo Intencionado
Flexible
Sistemático
Base teórica Dinámico

5. VALORACION
 Es un proceso sistemático
de recolección de datos
procedentes de diferentes
fuentes para analizar la
vida de la persona usuaria,
familia y comunidad ante
una determinada situación
de salud o enfermedad,
estas se organizan para
determinar las respuestas.

6. ¿Qué tipos de datos recolectamos?
OBJETIVOS SUBJETIVOS
HISTORICOS ACTUALES

7. VALORACION
 El señor Octavio de 62 años se
encuentra hospitalizado refiere “no
tengo apetito y me da nauseas” se
observa que solo tolera el 50% de la
dieta, cuyo peso corporal de 56Kg y
talla 1.65cm, tiene antecedentes de
gastritis erosiva y DBM-II por todo
eso me siento debil

8. 3.- ORGANIZACIÓN DE DATOS
La forma en que se organicen los datos
dependerá del modelo elegido:
 Dependencia/independencia (Henderson).
 Patrones funcionales de salud (Gordon).
 Patrones de respuesta humana (NANDA)
 Dominios de Enfermería (NANDA)

9. Un dominio es una esfera de
actividad, estudio o interés
La taxonomía II esta dividido en 13
dominios, 47 clases y 205 diagnósticos.

10. DOMINIOS Y CLASES
PROMOCION ACTIVIDAD PERCEPCION
NUTRICION ELIMINACION COGNICION
DE LA SALUD REPOSO
5
Ingestión Sistema atención
Reposo/
Toma de urinario sueño
conciencia
de la Digestión
salud Sistema actividad orientación
gastrointestinal ejercicio
Absorción
Sensación/
Sistema percepción
Manejo de Equilibrio de
integumentario la energía
la salud
Metabolismo
cognición
Sistema Respuestas
Hidratación pulmonar
cardiovascular
respiratorias comunicación

11. DOMINIOS Y CLASES
Afrontamiento /
Auto percepción Rol/Relación Sexualidad Tolerancia al stress
6 7 8 9
Roles del Respuesta
Autoconcepto cuidador Identidad
pos-
sexual
traumática
Relaciones Función
Autoestima Respuesta de
familiares sexual afrontamiento
Imagen Desempeño Reproducción Estrés nero-
corporal Del rol Compor
tamental

12. PRINCIPIOS/ SEGURIDAD/ CONFORT CRECIMIENTO Y
VITALES PROTECCION DESARROLLO
10 11 12 13
Infección
Valores
Confort crecimiento
Lesión física físico
Creencias
Violencia Confort desarrollo
ambiental
Peligros
ambientales
Congruencia
De las acciones Procesos
Con los valores
defensivos Confort
Y creencias
social
termorregulación

14. DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 Es un juicio clínico acerca de la respuesta de
una persona familia o comunidad a los
problemas o procesos de vida actual o alto
riesgo. NANDA

15. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
BENEFICIOS
 Permite establecer un método de
comunicación común en la profesión.
 Permite desarrollar estándares y guías de
cuidado.
 Fortalece la base científica de la profesión.

16. TAXONOMIA
SISTEMA DE CLASIFICACION
ESTANDARIZADO
Código Enunciado Definición
00001 Desequilibrio Nutricional: por exceso Aporte de nutrientes que excede las
necesidades metabólicas
00002 Desequilibrio nutricional: por defecto Ingesta de nutrientes insuficiente para
satisfacer las necesidades
metabólicas
00003 Riesgo de desequilibrio nutricional: Riesgo de aporte de nutrientes que
por exceso exceda las necesidades metabólicas

17. DEE: ELEMENTOS
CATEGORIA DIAGNOSTICA. Enunciado que describe el
problema o necesidad de acuerdo a la taxonomía existente de
la NANDA.
Ejm. Intolerancia a la Actividad.
ETIOLOGIA. Causa del problema.
Ejm. Vida sedentaria.
Debilidad generalizada
Desbalance entre el aporte y demanda de O2
MANIFESTACIONES CLINICAS. Datos subjetivos u objetivos que
le indican a Ud. que el problema o necesidad esta presente.
Ejm. disnea/………,taquicardia/……….

18. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
ENUNCIADO ( La NANDA recomienda formato PES
elaborado por Gordon)
 CATEGORIA DIAGNOSTICA: NANDA
 ETIOLOGIA : Ejm. Relacionado con
 MANIFESTACIONES CLINICAS: manifestado por
evidenciado por

19. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
EJEMPLO
 Alteración de la integridad de la piel r/c reposo prolongado
Categoría diagnóstica etiología
m/p herida crónica en región sacra de aproximadamente 2x2
pulgadas
manifestaciones clínicas
s/a

20. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 Describe el problema o necesidad
ACTUAL que esta presente en el momento.
 La redacción incluye (PES):
- Categoría Diagnostica
- Etología
- Manifestaciones clínicas
Ejm. Dolor agudo r/a trauma en región
lumbar m/por verbalización del
paciente y facies de dolor

21. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
RIESGO
Describe un problema o necesidad que al
momento no esta presente pero para el
que el paciente posee factores de riesgo
necesarios para que se desarrolle.
La redacción incluye: Categoría Diagnóstica
Etiología
Ejm: Riesgo a daño r/con niveles de
conciencia alterado

22. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
 Describe el problema o necesidad que se
POSIBLE
sospecha podría estar presente o
desarrollándose pero para el cual se
requiere mayor información de manera que
se confirme su existencia o nó.
 Redacción Incluye: Posible
Categoría Dx
etiología
Ejm: Posible disturbio del autoconcepto r/a
pérdida reciente de su rol funcional (s/a
amputación de pierna derecha).

23. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
 Describe un grupo de problemas o
SINDROME
necesidades que están presentes o podrían
desarrollarse como consecuencia de cierto
evento o situación en la que se encuentre el
paciente.
 Redacción incluye: Categoría diagnóstica.
Ejm : Síndrome de Trauma Post Violación
- Ansiedad
- Insomnio
- Miedo
- Dolor
- Alto riesgo a patrones sexuales inefectivos
- pena o tristeza.

24. DIAGNOSTICOS DE
BIENESTAR
ENFERMERIA
 Describe una respuesta de
transición de un nivel de bienestar a otro
superior (Dx de conductas primitivas).
Redacción incluye: Categoría
diagnostica
Ejm:
 Disposición para incrementar su
fortaleza espiritual.

25. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Colaborativo
 Describe problema o necesidad que
requiere la intervención dinámica y
colaborativa de diversos profesionales de
la salud, y para el cual el foco de la
intervención de enfermería será el prevenir
su desarrollo o vigilar por cambios.
 Su redacción incluye: Problema Colaborativo
• Categoría diagnostica
• Etiología
• Ejm: Falla renal Hiperglicemia r/c ingesta
prolongada de corticosteroides

26. DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 Describe la respuesta de una persona a una enfermedad,
problema, necesidad de salud física, psicológica, espiritual y social.
 Basados en signos y síntomas.
 Provee para llevar a cabo acciones que refuercen las fortalezas del
cliente promoviendo su bienestar.
 Cambian frecuentemente.
 Inefectividad en la ejecución de su rol rc amputación de pierna
derecha manifestado por llanto continuo y aislamiento social.

27. PRACTICA DE DIAGNOSTICO
maría es una paciente asmática y fumadora desde hace
15 años. al realizar la valoración la enfermera, en la
necesidad de respirar normalmente, presenta disnea,
cianosis, sonidos respiratorios, esta agitada y produce
esputo con frecuencia.
 DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

28. Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Características definitorias:
Disminución de la presión inspiratoria/espiratoria
Disminución de la ventilación por minuto
Uso de los músculos accesorios para respirar
Aleteo nasal
Disnea
Ortopnea
Alteración de la excursión torácica
Falta de aliento
Asunción de la posición de trípode
Respiración con los labios fruncidos
Prolongación de las fases espiratorias
Aumento del diámetro anteroposterior
Frecuencia respiratoria / minuto:
Niños: < 25 ó > 60
Edad de 1-4 años: < 20 ó > 30
Edad de 5-14 años: < 14 ó >25
Adultos > 14 años: < 11 ó 24

29. Profundidad respiratoria:
Adultos: VT 500 ml en reposo
Niños: VT 6-8 ml/kg Duración de la inspiración / espiración
Factores relacionados:
Hiperventilación
Síndrome de hipoventilación
Enfermedad ósea
Dolor
Deformidad de la pared torácica
Ansiedad
Disminución de energía o fatiga
Obesidad
Disfunción neuromuscular
Deterioro musculoesquelético
Lesión médula espinal
Posición corporal
Inmadurez neurológica
Fatiga de los músculos respiratorios

30. Características definitorias:
Trastornos vitales
Disminución del dióxido de carbono
Taquicardia
Hipercapnia
Agitación
Somnolencia
Irritabilidad
Hipoxia
Confusión
Disnea
Gasometría arterial anomal
Cianosis (solo neonatos)
Color anormal de la piel (pálida, Cenicienta)
Hipoxemia

31. Cefalea al despertar
Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales
Diaforesis
pH arterial anormal
Aleteo nasal
Factores relacionados:
Desequilibrio ventilación-perfusión
Cambios de la membrana alveolo-capilar

32. PRACTICA DE DIAGNOSTICO
Adela esta recibiendo tto. Ev. c/4hrs.
Monitorización de sv c/2hrs. Cuidados del sitio de
incisión por turno , nutrición parenteral con
bomba. Durante la noche se queja de no conciliar
sueño por interrupción de los procedimientos y
por la mañana no se siente descansada.
 DISPOSICION PARA MEJORAR EL SUEÑO
 DEPRIVACION DEL SUEÑO
 DETERIORO DEL PATRON DE SUEÑO

33. CASO CLINICO
 Ana está embarazada de 28 semanas y le comenta
a la enfermera el problema que tiene en las últimas
semanas ya que al toser tiene una pequeña
pérdida de orina que le está resultando muy
molesta.
¿A qué diagnóstico enfermero pueden
conducirnos?
 Incontinencia urinaria total
 Incontinencia urinaria de urgencia
 Incontinencia urinaria funcional
 Incontinencia urinaria refleja
 Incontinencia urinaria de esfuerzo

34. CASO CLINICO
 Francisco ingresa en la Unidad por
reagudización de su EPOC, dice estar
fatigado, al realizar pequeños esfuerzos
comienza con disnea y malestar.
¿A qué diagnóstico enfermero puede
conducirnos esta valoración?
 Deterioro de la de ambulación
 Deterioro de la movilidad física
 Intolerancia a la actividad

35. CASO CLINICO
 Susana, que está diagnosticada de una artritis
reumatoide, en la consulta de enfermería comenta la
dificultad que tiene para ingerir alimentos suficientes,
no puede manejar los utensilios de cocina, casi no
puede coger los cubiertos, no puede abrir los
recipientes.
¿A qué diagnóstico enfermero pueden conducirnos
estos hallazgos?
 Déficit de autocuidado: alimentación
 Trastorno de la imagen corporal
 Desequilibrio nutricional por defect0

36. CASO CLINICO
 Patricia trabaja en un laboratorio y acude a
Urgencias porque le ha saltado al ojo un líquido
irritante. Al valorarla presenta una lesión en la
mucosa.
¿A qué diagnóstico enfermero puede
conducirnos esta valoración?
 Deterioro de la integridad cutánea
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
 Deterioro de la integridad tisular

38. NANDA NOC NIC
DOLOR AGUDO (1605) Control del (1400) Manejo del dolor
(00132) dolor Enseñar uso de técnicas no
CARACTERISTICAS Realizar diversas farmacológicas:
DEFINITORIAS: medidas para Acupresión
Informe verbal o calmar el dolor Realizar una valoración
exhaustiva del dolor.
codificado,
Asegurarse de que el paciente
gestos de dolor INDICADORES: reciba los cuidados analgésicos
160502 Reconoce correspondientes.
FACTORES el comienzo del Disminuir o eliminar los factores
RELACIONADOS que precipiten o aumenten la
dolor.
agentes lesivos experiencia del dolor(miedo,
160503 Utiliza
biológicos fatiga, monotonía y falta de
medidas conocimiento.
preventivas. Proporcionar a la persona un
160511 Refiere alivio de dolor optimo, mediante
dolor controlado. analgésicos prescritos.

39. EJES DE LA NANDA
 EJE 1. CONCEPTO DIAGNÓSTICO: El concepto
diagnóstico se define como el elemento principal o
parte esencial y fundamental, la raíz de la formulación
diagnóstica. El CD puede constar de una o más
palabras.
 Cuando se emplea más de una (intolerancia a la
actividad), cada una contribuye a dar al conjunto un
significado único, como si ambas fueran un solo
término; el significado es distinto del de ambas
palabras por separado. En algunos casos se añade un
adjetivo (espiritual) al nombre (sufrimiento) para
formar el concepto diagnóstico de sufrimiento
espiritual.

40. EJES DE LA NANDA
 EJE 2. SUJETO DE DIAGNOSTICO: Se
define como la persona o personas para la que se
formula un diagnóstico determinado. Los valores
del eje 3 son individuo:
 INDIVIDUO: ser singular.
 FAMILIA: interrupción de los procesos
familiares.
 COMUNIDAD, grupo de personas que viven en
el mismo lugar

41. EJES DE LA NANDA
EJE 5. ESTADO DE SALUD: Se define como la posición o
rango en la continuidad de la salud de bienestar a enfermedad (o
muerte). Los valores del eje 5 son bienestar, riesgo o real.
•BIENESTAR: calidad o estado de estar sano, especialmente
como resultado de un esfuerzo deliberado.
•RIESGO: vulnerabilidad, especialmente como resultado de la
exposición a factores que incrementan la posibilidad de lesión o
pérdida.
•REAL: existente de hecho o en la realidad, existente en ese
momento.

42. EJES DE LA NANDA
EJE 6. DESCRIPTOR: O modificador se define como el juicio que
limita o especifica el significado de un diagnóstico enfermero. Los
valores son:
•Alterado: Agitado, interrumpido, que ha sufrido una
interferencia.
•Comprometido: Lesionado, vulnerable a una
amenaza.
•Deteriorado: Debilitado, lesionado.
•Comprometido: Lesionado, vulnerable a una
amenaza.
•Disminuido: Reducido (en tamaño, cantidad o grado)
•Disposición para: En un estado apropiado para una
actividad o situación.
•Retrasado: Tardío, lento o pospuesto.

43. EJES DE LA NANDA
EJE 4. LOCALIZACION: Describe las partes o regiones
corporales y las funciones relacionadas: todos los tejidos,
órganos, regiones o estructuras anatómicas, son:
•Auditivo. Neurovascular periférico
•Cardiopulmonar. Olfatorio
•Cerebral. Oral
•Cutáneo. Renal
•Gastrointestinal. Táctil
•Gustativo. Urinario
•Intestinal. Vascular periférico
•Intracraneal. Visual
•Membranas Cenestesica

44. EJES DE LA NANDA
 EJE 5. EDAD: La edad se define como la
duración del tiempo o intervalo durante el
cual ha existido un individuo. Los valores
del eje 4 son:
feto Escolar
Neonato Adolescente
lactante Adulto
Niño pequeño Anciano
preescolar Anciano

45. EJES DE LA NANDA
EJE 6. TIEMPO: Describe la duración del concepto
diagnostico. Los valores de este eje son agudo, crónico,
intermitente y continuo.
•Agudo: menos de 6 meses.
•Crónico: más de 6 meses.
•Intermitente: cesa y empieza de nuevo a intervalos,
periódico, cíclico.
•Continuo: ininterrumpido, sin parar.

46. EJES DE LA NANDA
 EJE 7. ESTADO DEL DIAGNOSTICO: Se refiere a la
existencia real o potencial del problema o la categorización del
diagnóstico. Los valores del eje 3 son individuo:
 REAL: existente de hecho o en la realidad.
 PROMOCION DE LA SALUD: comportamiento motivado
por el deseo de aumentar el bienestar.
 RIESGO: vulnerabilidad, especialmente como resultado de la
exposición a factores que incrementan la posibilidad de lesión
o perdida.
 SALUD: calidad o estado de estar sano. Un diagnostico de
salud describe las respuestas humanas a niveles de bienestar
que tienen la disposición para mejorarlo.