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Estrabismo mm [modo de compatibilidad]

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Presentación de estrabismo para los residentes de oftalmología del Instituto de la Visión. Montemorelos

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Estrabismo mm [modo de compatibilidad]

  1. 1. Estrabismo Dr. Jesús Espinosa Galaviz, FCOVD Centro Visual Integral
  2. 2. DefiniciónD fi i ió Se denomina estrabismo al estado en el cual uno de los ojos se orienta hacia un punto fijo, mientras el otro fijo se desvía con respecto al mismo. (Lang 1978) El estrabismo es clásicamente definido como un desalineamiento de los ejes oculares. (Press 1990)
  3. 3. Posición de los jP i ió d l ojos al nacer l Muy pocos niños M iñ tienen alineados los ejes visuales al nacimiento. Sól el i i t Sólo l 22.7% mostraban alineamiento, mientras que 61.1% 61 1% mostraban exotropia, y un adicional 13% mostraban exotropia intermitente
  4. 4. EndotropiaE d t i La L endotropia al d i l nacer es muy rara por lo que su aparición casi nunca es fisiológica
  5. 5. EvoluciónE l ió El d desalineamiento li i t transitorio de la divergencia disminuye rápidamente entre los á id t t l dos y los 6 meses de edad; a los seis meses la función sensorial binocular, incluyendo estereopsis, está bien establecida. establecida
  6. 6. EvoluciónE l ió El alineamiento d l li i t de los ojos es el resultado de un proceso visual activo ti Entonces el estrabismo es una disfunción motora de ó la visión cuyo problema, en la mayoría de los casos í d l no está en los músculos
  7. 7. EnfoquesE f En Europa se usa E E todavía, mucho la ortóptica y están muy orientados a los problemas sensoriales. senso iales Las principales escuelas de ortóptica son la Suiza y la Inglesa
  8. 8. EnfoquesE f En Estados U id E E d Unidos la tendencia es motora. Hay poco interés en los aspectos sensoriales. senso iales ¿Adivine cuál es el enfoque en México?
  9. 9. EnfoquesE f Esto ha llevado a la incongruencia de decir que: “El único tratamiento para la ambliopia es cegar al ojo bueno bueno” Ex-Jefe del servicio de oftalmología del Hospital General de México
  10. 10. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) Cuando un ojo se C d j desvía hacia dentro se habla de desviación ocular interna, estrabismo est abismo convergente, endotropía o p esotropía.
  11. 11. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) Cuando un ojo se C d j desvía hacia fuera se produce una desviación ocular externa, estrabismo est abismo divergente o exotropía. p
  12. 12. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) Las desviaciones h i L d i i hacia abajo o hacia arriba provocan el estrabismo vertical o t bi ti l hipertropía. Este puede presentarse solo o en combinación con un estrabismo convergente o divergente. divergente
  13. 13. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) Cuando l C d la desviación afecta primero un ojo y luego el otro se habla de estrabismo est abismo alternante.
  14. 14. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) Cuando es C d siempre el mismo ojo se habla de estrabismo unilateral o monolateral. monolate al
  15. 15. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) El estrabismo bi puede alternarse transitoriamente en forma intermitente en oposición al estrabismo constante o permanente.
  16. 16. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) Cuando el ángulo C d lá l de desviación es el mismo para todas las direcciones de mirada se trata de un estrabismo concomitante que implica que todos los músculos os úscu os trabajan normalmente.
  17. 17. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) En l t bi E el estrabismo paralítico, el ángulo de desviación varía de acuerdo a la dirección d l di ió de la mirada y el ojo que se fije. La desviación es mayor en el campo de acción del músculo paralítico y al fijar el ojo afectado.
  18. 18. Clasificación (LCl ifi ió (Lang) ) El mantenimiento de un paralelismo total aún después de que se suspende la fusión se d denomina ortoforia. i t f i Cuando existe una pequeña desviación en estos casos se dice que hay un estrabismo latente o heteroforia, en oposición al p estrabismo manifiesto o heterotropía.
  19. 19. Clasificación (PCl ifi ió (Press) ) Cuadro Clasificación d Estrabismo C d 1 Cl ifi ió de E t biEdad de apariciónCongénito/ infantil (de post natal a 6 meses)Aparición temprana (de 6 meses a 36 meses)ConstanciaConstanteIntermitenteAcomodativoLocalizaciónLejosCercaLateralidadUnilateralAlternante
  20. 20. Clasificación (PCl ifi ió (Press) ) Cuadro Clasificación d Estrabismo C d 1 Cl ifi ió de E t biDireccionalidadEndotropia/ exotropiaHipertrofia/ hipotrofiaInciclotropia/ exiclotropiaMagnitudMicrotropia (hasta 4 DP)Estrabismo de ángulo pequeño (de 4 a 9 DP)Estrabismo de ángulo moderado (de 10 a 30 DP)Ángulo Grande (> 30 DP)CorrespondenciaConcomitanciaOrganicidad (asociado con enfermedad)
  21. 21. Edad deEd d d aparición i ió La fecha de L f h d aparición del estrabismo así como la constancia, direccionalidad di eccionalidad y ojo u ojos involucrados es muy importante
  22. 22. EndotropiaE d t i congénita é it Aparece entre el A l nacimiento y los 6 meses de edad Generalmente se acompaña de nistagmo latente, hiperfunción de oblicuos bilateral y desviación vertical disociada (DVD)
  23. 23. Endotropia CongénitaE d t i C é it La L endotropia d i aparece primero y los otros dos signos aparecen hasta los dos o cuatro c at o años
  24. 24. Otras formasOt f Síndrome de Sí d d Duane, síndrome de Brown La endotropia acomodativa aparece desde los 3 o 4 años de edad
  25. 25. ExotropiaE t i La L exotropia d l t i del nacimiento es rara y es una bandera roja para enfermedad ocular La exotropia intermitente es común principalmente la de exceso de divergencia
  26. 26. ConstanciaC t i Para d P determinar si i i el estrabismo es constante o intermitente se utiliza el cover test monocular monoc la
  27. 27. IntermitenteI t it t Si un paciente i t logra fusión en la posición primaria para lejos o cerca tiene estrabismo intermitente Si no puede lograr fusión en ninguna de estas distancias el estrabismo será constante
  28. 28. IntermitentesI t it t El 80% de las d l exotropías son intermitentes Solo el 25% de las endotropias son intermitentes La terapia funciona mejor en exotropías
  29. 29. IntermitenteI t it t Las 3 fo mas más formas comunes de estrabismo intermitente son: Exotropia intermitente por exceso de divergencia di i Exotropia intermitente por insuficiencia de convergencia y Endotropías acomodativas
  30. 30. Exceso d DiE de Divergencia i Estos pacientes E i presentan más divergencia cuando están cansados, cuando no tiene atención o cuando esta “soñando despierto”
  31. 31. Exotropia con Insuficiencia de laconvergencia Esta es E relativamente rara Generalmente el paciente demuestra mejor fusión para cerca ó que el paciente con XT de exceso de divergencia
  32. 32. Endotropia AcomodativaE d t i A d ti Esta endotropia E d i aparece como consecuencia de una hipermetropía Generalmente la corrección de la ó hipermetropía conducirá a una corrección del estrabismo
  33. 33. LateralidadL t lid d Muchos M h pacientesi t con estrabismo son capaces de fijar ya sea con el ojo derecho o con el ojo izquierdo j q El estrabismo constante unilateral esta asociado con ambliopía
  34. 34. LateralidadL t lid d Algunos pacientes Al i t alternan ya sea con un ojo o con el otro Cuando un paciente puede alternar la fijación a voluntad en el espacio libre y no ha establecido una preferencia de fijación, la li i fij ió l eliminaciónió del estrabismo es más difícil
  35. 35. LateralidadL t lid d Se S notará que á algunos pacientes tienen una preferencia de fijación por un ojo para lejos y el ojo opuesto para cerca. El estrabismo alternante no está asociado con Ambliopía
  36. 36. DireccionalidadDi i lid d La dirección predominante del estrabismo constante, aparte del periodo neonatal, es t l endotropia, por un factor de aproximadamente p 3:1. El estrabismo de aparición tardía, aquí del adulto es es, típicamente la dirección de exotropia.
  37. 37. DireccionalidadDi i lid d Todos los otros factores aparte, la endotropia puede ser más común que la exotropia debido el síndrome de la mancha ciega. Cuando el cerebro dirige el ojo desviado hacia dentro aproximadamente a 25 p DP, el escotoma de la mancha ciega representado por el nervio óptico se alinea con l proyección la ió macular del ojo contrario.
  38. 38. DireccionalidadDi i lid d Esto explica E li porque muchos pacientes con endotropia tienen un ángulo de estrabismo est abismo de 25 a 35 DP
  39. 39. DireccionalidadDi i lid d Cuando el paciente C d l i t tiene endotropia constante, un punto de d centrado debe ser t d d b investigado. Este es un punto dentro de los 40 cm convencionales de la distancia de fijación de cerca que puede ser observado para coincidencia
  40. 40. DireccionalidadDi i lid d Si esto ocurre a 10 oc e cm, no habrá movimiento en el cover test a esta distancia y el paciente está efectivamente no estrábico en este punto en el espacio. Esto proporciona una posición funcional en el espacio en la cual l i l l debe comenzar la terapia visual
  41. 41. DireccionalidadDi i lid d Todos los iñ T d l niños pequeños con endotropia debe presumirse que tienen un componente acomodativo hasta q que se p pruebe lo contrario
  42. 42. DireccionalidadDi i lid d Cuando un C d componente vertical del estrabismo es notado, debe p presumirse q que el paciente tiene un estrabismo no co co ta te concomitante hasta que se pruebe lo contrario
  43. 43. DireccionalidadDi i lid d Cuando se ha realizado cirugía de los músculos extra oculares, el balance de inervación normal d i ió l entre los músculos yunta es roto. Un ojo p puede tener aparentemente una desviación vertical mientras el ojo contrario muestra una desviación hiper o hipo
  44. 44. MagnitudM it d
  45. 45. MagnitudM it d La t L terapia funciona i f i mejor con estrabismos de hasta 30 Δ Los estrabismos menores son más fáciles de tratar á Por encima de 30 Δ disminuye la efectividad y muchos son quirúrgicos en este rango
  46. 46. MicrotropíaMi t í Es E un estrabismo de t bi d un ángulo muy pequeño que puede ser fá il fácilmente no t notado. La estéreo agudeza y la agudeza visual están reducidas de leve a moderada en un ojo. Por lo regular fallan en la estereopsis de puntos al azar
  47. 47. Prueba del iP b d l prisma d 4Δ de Una respuesta de escotoma (no movimiento) es obtenida en la prueba de 4 DP base afuera. Debido a que el ángulo endotrópico está dentro de las 4 DP, y la zona de , supresión del paciente es operativa, no se observa movimiento cuando un lente de 4 DP es sostenido base afuera enfrente del ojo desviado.
  48. 48. Prueba del iP b d l prisma d 4Δ de Cuando el mismo C d l i prisma es sostenido base afuera enfrente f f del ojo contrario, este hace un movimiento de versión de 4 DP en la dirección a d ecc ó opuesta a la base del prisma
  49. 49. Estrabismo d áE t bi de ángulo pequeño l ñ Es l té i E el término aplicado li d ángulos que no son cosméticamente notables, pero que t bl están fuera del rango de la microtropia, colocando el ángulo de aproximadamente de 4 a 10 DP.
  50. 50. Estrabismo d áE t bi de ángulo moderado l d d Un á U ángulol moderado es considerado de 10 a 30 DP
  51. 51. Estrabismo d áE t bi de ángulo grande l d Cuando excede las C d d l 30 Dioptrías Prismáticas
  52. 52. CorrespondenciaC d i
  53. 53. CorrespondenciaC d i La correspondencia anómala (CA) es definida como la condición en la cual las d fóveas l dos fó representan diferentes proyecciones espaciales. La región p g foveal de un ojo comparte una dirección visual común con la región no g foveal del ojo contrario.
  54. 54. Ángulos en el estrabismoÁ l l t bi Existen 3 á E i ángulos l que son importantes en el estrabismo: Ángulo objetivo Ángulo subjetivo Á l bj i Ángulo de anomalía
  55. 55. Angulo Obj tiA l Objetivo Es l á E el ángulo en el l l cuál la desviación es neutralizada con prismas por el especialista
  56. 56. Ángulo S bj tiÁ l Subjetivo Es l á E el ángulo en el l l cual el paciente, al cual se ha inducido la diplopía, dice que las imágenes están coincidentes
  57. 57. Ángulo d AÁ l de Anomalía lí Es la diferencia E l dif i que existe entre el ángulo objetivo y el ángulo subjetivo
  58. 58. Ángulo d AÁ l de Anomalía lí Cuando existe una C d i CSN el ángulo de anomalía es cero Pero también el ángulo de anomalía cero se í presenta en la correspondencia sensorial anómala armónica
  59. 59. CorrespondenciaC d i El paciente con estrabismo en este estado reportara cuatro puntos en la prueba de los cuatro puntos de Worth, o tres puntos en la prueba de habilidades visuales de Keystone y erróneamente se puede asumir que tiene una visión normal.
  60. 60. CorrespondenciaC d i Si todas las d l pruebas señalan en la dirección de CA, debe advertirse entonces que la q e eliminación de la CA será difícil.
  61. 61. CorrespondenciaC d i Si el paciente tiene CAA, es asintomático, y la cosmética no le importa, uno debe preguntarse si es t i valioso perturbar la eficiencia de la adaptación. p Si un paciente con CA estable tiene una descompensación, se le puede ofrecer el tratamiento que lo regrese al estado adaptado de la CAA.
  62. 62. El paciente operado i t d En el paciente que ha tenido una o más cirugías de estrabismo, puede ser encontrada una correspondencia anómala paradójica (CAP). En la CAP el ángulo subjetivo es mayor que el ángulo objetivo, pues está en la dirección opuesta (proyección subjetiva de endotropia j p con exotropia consecutiva, o viceversa)
  63. 63. El paciente operado i t d Puede P d existir una co- i ti variación de correspondencia anómala (CA) y ó l correspondencia normal (CN), donde el paciente pueda cambiar de la correspondencia retiniana normal a la correspondencia retiniana anómala.
  64. 64. El paciente operado i t d Si el paciente es un l i t exotrope consecutivo quien, por definición, tuvo una cirugía t i í anterior de endotropia, entonces el pronóstico para la curación funcional disminuye considerablemente. considerablemente
  65. 65. ConcomitanciaC it i
  66. 66. ConcomitanciaC it i Se di S dice que un estrabismo es concomitante cuando presenta la misma magnitud en todas las posiciones de mirada Existe una tolerancia de hasta 5 DP
  67. 67. No-ConcomitanciaN C it i Las des iaciones no desviaciones concomitantes deben ser sospechosas si el paciente tiene una inclinación de la cabeza, gira la cabeza, eleva o deprime la barbilla o subjetivamente reporta diplopía en algunas posiciones de la mirada pero no en otras.
  68. 68. No-ConcomitanciaN C it i El estrabismo no t bi concomitante se presenta principalmente en i i l t parálisis de los músculos extraoculares, extraoculares trastornos neurológicos, infección por virus virus, trauma craneal y tumores
  69. 69. No-ConcomitanciaN C it i La extensión de no concomitancia detectada durante las versiones puede ser calificada sobre una lifi d b escala de 1 a 4, con un positivo indicando la hiperfunción y un p negativo indicando la hipofunción. Una hiperfunción de 1+ es leve dio una hiperfunción de 4+ es severa.
  70. 70. Síndromes A y VSí d Algunos Al estrabismos muestran mayor o menor magnitud en la mirada hacia arriba a iba o en la mirada hacia abajo Esto se conoce como síndromes A yV
  71. 71. Síndromes A y VSí d El 30% d todos de d los pacientes con estrabismo tienen un componente en patrón A o V, la mayoría ma o ía de los cuales están causados por una p disfunción de los músculos oblicuos.
  72. 72. OrganicidadO i id d Siempre h Si hay que estar alertas a los posibles estrabismos derivados de problemas p oblemas orgánicos Estos tienen ciertas características
  73. 73. EvaluaciónE l ió La L evaluación d l ió de cada paciente estrábico incluye un examinaciónó dilatada del fondo, inspección del p nervio óptico y reflejos pupilares y a á ss análisis de los os movimientos oculares
  74. 74. FactoresF t Los í L orígenes miogénicos y neurasténicos del estrabismo deben siempre ser considerados conside ados y descartados por la historia, , observación o a través del examen
  75. 75. OrganicidadO i id d Entre los E t l principales elementos están: Diabetes Miastenia Grave Problemas tiroideos Parálisis de núcleos Traumatismos Tumores El Tx debe de ser médico
  76. 76. HerenciaH i ¿Es heredado el ¿E h d d l estrabismo? El estrabismo en una enfermedad multifactorial que sí, incluye el í aspecto hereditario
  77. 77. Factores que producen estrabismoF t d t bi Relación convergencia ó acomodativa/acomodación Vergencia tónica ó Estado refractivo Estrés ambiental y Otros factores de descompensación física o cognitiva
  78. 78. Efectos del estrabismo sobre lalocalización espacial Los L movimientos de los ojos están i i d l j á correlacionados con los movimientos de la cabeza, la cabeza con respecto al tórax y el cuerpo con respecto la gravedad Los dos grupos de impresiones, visual y postural, cuando son procesadas al nivel perceptual, emergen como una percepción de dirección.
  79. 79. Localización EL li ió Espacial i l Para resolver el desajuste entre la P l ld j l localización egocéntrica y la oculocéntrica, las relaciones sensoriales funcionalmente se adaptan para conformarse con la posición anormal de los ojos con disturbios es ltantes dist bios resultantes en la locali ación localización relativa. En esencia, esta es una reorientación mental en una proyección p y binocular para permitir una posición equivocada
  80. 80. Posturas y TonoP t T Las L características posturales y motoras í i l gruesas están en desequilibrio en el niño con estrabismo Cualquier alteración del tono muscular nos producirá problemas en la musculatura ocular El control y la utilización de las dos mitades del cuerpo es una habilidad de prerrequisito para el control y uso coordinado de los dos ojos
  81. 81. CriteriosC it i para el mejoramiento l j i t Flom d Fl desarrollo en ll 1954 y 1963 criterios para determinar el éxito en el tratamiento del estrabismo est abismo Se conocen como los criterios de Flom
  82. 82. Criterios de FlomC it i d Fl La cura funcional fue c a f ncional f e considerada como el mantenimiento de la fijación bifoveal en las situaciones ordinarias de la vida, a todas las direcciones de visión y en todas las posiciones de mirada Lentes correctores y "cantidad razonable " tid d bl de prisma" pueden ser necesarios
  83. 83. CasiC i curado d Casi C i curado es el d l paciente que pierde la bifijación hasta un 5% del tiempo pero que d l ti cumple el resto de los criterios de la cura funcional Lentes correctivos y "grandes cantidades de i d prisma" pueden ser " d necesarias
  84. 84. Probabilidad estimada de corrección funcional E(T)/ E(T)/ ET/ ET/ X(T)/ X(T)/ XT/ XT/ CRN CRA CRN CRA CRN CRA CRN CRA * * * * * * * * 0.60 0.50 0.30 0.10 0.80 0.70 0.50 0.40Buena Fusión +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 - - - -Historia +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 - - - - FamiliarNo Ambliopía +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0.10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10 +0 10< 20 DP - - +0.10 +0.10 - - - -Supresión -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 - - - - densaNo-concomit -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10Ambliopía -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 -0.10 densa d
  85. 85. Criterios de Von Noorden para lacuración Visión Binocular Microtropia Tropia de ángulo Subnormal pequeñoResultados de tratamiento Resultados de Resultados aceptables óptimo tratamiento Menos de 20 DPOrtotropia/ foria asintomática deseables Alto riesgo deAgudeza visual normal de Cambio no detectable en ambliopia ambos ojos el cover test 80% tieneCorrespondencia retiniana Frecuente ambliopia correspondencia normal leve retiniana anómalaAmplitudes fusionales CorrespondenciaSupresión foveal de un ojo retiniana anómalaEstereopsis reducida / ausente Amplitudes fusionalesEstabilidad de alineamiento Probable fijación excéntrica Estereopsis reducida/ ausente Alguna estabilidad de alineamiento
  86. 86. Alta i ú iAlt quirúrgica Edad Ed d Alta i ú i Al quirúrgica Porcentaje P jDe 4 meses a 2 años Optimo 24 Deseable 4 Aceptable 36 Inaceptable 36De 2 años a 4 años Optimo 15 Deseable 5 Aceptable 44 Inaceptable 36 4 años y mayores Optimo 16 Deseable 14 Aceptable 42 Inaceptable 28
  87. 87. Enfoque a la TE f l Terapia i Este es basado E b d conforme a la edad del paciente y se divide en: Infante Pre-Escolar P E l Escolar Adulto
  88. 88. InfanteI f t Requieren más de R i á d un enfoque habilitativo más que rehabilitativo Hay que propiciar las condiciones para que trabaje el reflejo de fusión
  89. 89. InfanteI f t El 85% de los d l estrabismos en el infante son endotropias por eso nos enfocaremos enfoca emos en el movimiento de abducción y conciencia periférica
  90. 90. InfanteI f t Si el estrabismo es l bi alternante la mitad de la batalla esta ganada porque hay menos posibilidades de ambliopía
  91. 91. InfanteI f t Si d después de un é d periodo de seis meses de intervención optométrica el patrón t ét i l t ó de estrabismo no ha cambiado o se ha incrementado, incrementado es prudente ofrecer a los padres una consulta con un oftalmólogo pediatra.
  92. 92. Pre-escolarP l Si h b un tiempo hubo i con visión binocular normal los resultados son mejores Se puede ofrecer una terapia conservadora no quirúrgica
  93. 93. Pre-escolarP l El padecimiento d i i más frecuente es la endotropía acomodativa
  94. 94. Pre-escolarP l Entre E t mayor sea el l ángulo de endotropia, el punto de centrado estará mas cercano a t á la nariz. La oclusión binasal, lentes positivos y prismas base afuera serán útiles para extender el rango de este centrado
  95. 95. EscolarE l El niño escolar iñ l soporta bien las etapas de la terapia p p de estrabismo Si ha tenido el estrabismo mucho tiempo es probable que tenga una CSA y una fijación excéntrica
  96. 96. EscolarE l En E esta etapa se toleran muy bien los prismas sobre correctores para el tratamiento de la CSA Esta es una decisión del optómetra
  97. 97. EscolarE l Primero se trata la P i l ambliopia y después el estrabismo Es mucho más probable también é encontrar niños operados que no han quedado bien
  98. 98. AdultoAd lt En l E el paciente i adulto se puede tomar la decisión de tratar, no tratar o re-establecer las adaptaciones sensoriales
  99. 99. AdultoAd lt Se t t S trata cuando el d l paciente quiere hacer algo por su visión y las ó posibilidades de éxito son buenas Aún cuando es una posibilidad remota hay que advertir acerca de una diplopía intratable
  100. 100. AdultoAd lt Las L mejores j posibilidades están en las exotropías intermitentes con CSN Las posibilidades disminuyen de acuerdo a la tabla anterior
  101. 101. AdultosAd lt Existen adultos E i d l estrábicos que están conformes con su adaptación o que no quieren hacer ma o hace mayor esfuerzo por mejorar su j condición, ellos no se tratan
  102. 102. AdultosAd lt Existe una pequeña proporción de pacientes que han tenido estrabismo toda t d su vida y que id presentan ambliopía, CSA, fijación excéntrica y que por q p alguna razón este ó equilibrio se descompensa. El tratamiento es regresar al punto anterior
  103. 103. LaL opción quirúrgica ió iú i No todos l N t d los pacientes i t estrábicos deben tratarse No todos son candidatos a la terapia En mi experiencia p clínica, las endotropias de 30 DP o mayores son quirúrgicas
  104. 104. LaL opción quirúrgica ió iú i Asimismo, si A i i i existe una CSA está debe de ser tratada antes de la cirugía A la mayoría de í los oftalmólogos no les interesa este aspecto
  105. 105. LaL opción quirúrgica ió iú i Aunque es difícil se A difí il puede encontrar un oftalmólogo que este conciente d l i t de las adaptaciones sensoriales, generalmente será un estrabólogo o un retinólogo No lo N l espere ded oftalmólogos generales

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